Responsi

Perdarahan Uterus Disfungsional pada usia

Perimenopause Dengan Anemia

Oleh :

Faradillah Rahmy Savitri

G 000 6076

Pembimbing :

dr. M. Adriannes B., Sp.OG

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEBIDANAN DAN KANDUNGAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDI

SURAKARTA

2010

ABSTRAK

Datang seorang P4A1, 47 tahun, dengan keluhan perdarahan dari jalan lahir.

Keluhan dirasakan sejak 2 minggu ini. Perdarahan keluar banyak mrongkol-

mrongkol, ganti pembalut > 10 x/hari, nyeri perut tidak dirasakan. Pasien sudah

merasakan gangguan haid sejak 1 tahun yang lalu, Mual (-), Muntah (-), pasien

tidak merasa ada benjolan di perut. Riwayat keputihan (-), contact bleeding (-),

demam (-), BAB dan BAK baik.

Perdarahan abnormal dari jalan lahir yang terjadi pada pasien ini tidak

disertai rasa nyeri pada perut bagian bawah. Dari pemeriksaan USG didapatkan

VU terisi cukup, tampak uterus membesar ukuran 7,6 x 6,2 x 4,5 cm3, tidak

tampak kelainan pada adneksa dan parametrium kiri dan kanan. Kesan : tidak

ditemukan kelainan ginekologi.

____________________________________________________________________ _____

Kata kunci : AUB, perimenopause

2

BAB I

PENDAHULUAN

Perdarahan uterus disfungsional merupakan kelainan pada wanita yang

bisa dihadapi oleh tenaga medik dari bidan, dokter umum, spesialis maupun

spesialis konsultan. Penyakit ini bisa ringan sampai berat yang memerlukan

penanganan segera. Perdarahan ini bisa rancu dengan penyakit yang disebabkan

oleh neoplasma, keganasan bahkan penyakit kelainan pembekuan darah. Oleh

sebab itu amatlah tepat jika sebagai dokter umum mengetahui pedoman

penanganannya.

Perdarahan abnormal terjadi saat periode menstruasi tidak teratur, saat

perdarahan berlangsung lebih lama dan lebih banyak dibandingkan normal, atau

saat terjadinya perubahan pola haid. Abnormal uterine bleeding meliputi

dysfunctional uterine bleeding dan perdarahan akibat kelainan struktural.

Dysfunctional bleeding dapat berupa anovulatoar, berupa perdarahan

irreguler secara tiba-tiba, atau ovulatoar dimana jumlah perdarahan lebih banyak

tetapi mempunyai periode yang reguler (menoragia). Penyebab struktural meliputi

fibroid, polip, ca endometrium, dan komplikasi kehamilan, dapat pula karena

metode kontrasepsi.

3

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

Perdarahan Uterus Disfungsional

Perdarahan abnormal terjadi saat periode menstruasi tidak teratur, saat

perdarahan berlangsung lebih lama dan lebih banyak dibandingkan normal, atau

saat terjadinya perubahan pola haid. Abnormal uterine bleeding adalah

permasalahan yang umum terjadi dan mempunyai manajemen penatalaksanaan

yang kompleks.2

Siklus perdarahan yang normal mempunyai interval waktu 21-35 hari dan

berlangsung selama 2-7 hari. Volume darah yang keluar bervariasi dari 35-150

ml. Perubahan interval atau lamanya haid penting. Hipermenorea (menorhagia)

adalah perdarahan yang berlebihan dengan interval normal. Polimenorea

(metroragia) adalah perdarahan irreguler atau terlalu sering.2

Abnormal uterine bleeding meliputi dysfunctional uterine bleeding dan

perdarahan akibat kelainan struktural. Terminologi yang digunakan untuk

menggambarkan pola abnormal uterine bleeding adalah berdasarkan dari periode

dan kuantitas jumlah perdarahan (tabel 1). Dysfunctional bleeding dapat berupa

anovulatoar, berupa perdarahan irreguler secara tiba-tiba, atau ovulatoar dimana

jumlah perdarahan lebih banyak tetapi mempunyai periode yang reguler

(menoragia). Penyebab struktural meliputi fibroid, polip, ca endometrium, dan

komplikasi kehamilan, dapat pula karena metode kontrasepsi.4

Tabel 1

Terminologi yang digunakan untuk menggambarkan Abnormal Uterine

Bleeding4

Terminologi Definisi

Menorhagia Perdarahan yang lama dan berlebihan dengan interval normal/reguler

Metrorhagia Irregular, perdarahan uterus yang sering tetapi tidak

4

Menometrorrhagia Perdarahan yang lama atau berlebihan dengan interval normal/reguler

Polymenorrhea Perdarahan reguler dengan interval kurang dari 21 hari

Oligomenorrhea Interval perdarahan lebih dari 35 hari

Amenorrhea Tidak ada perdarahan uterus kurang lebih selama 6 bulan

Intermenstrual Perdarahan uterus diantara siklus reguler

Sebab-sebab Perdarahan Uterus Abnormal

Komplikasi-komplikasi kehamilan adalah penyebab yang umum dari

perdarahan abnormal. Abortus inkomplitus atau abortus yang mengancam dan

kehamilan ektopik bisa menyebabkan perdarahan abnormal. Pertumbuhan jinak

dalam rongga rahim (seperti polip atau mioma), keganasan pada saluran

reproduksi, servisitis, endometritis, salphingitis, endometriosis, adenomiosis,

kista-kista fungsional, dan AKDR (alat kontrasepsi dalam rahim), keganasan pada

serviks maupun uterus bisa menimbulkan perdarahan abnormal.

Penyakit-penyakit sistemik yang bisa menyebabkan perdarahan abnormal

termasuk penyakit perdarahan seperti trombositopenia. Pada kelompok usia

reproduksi, purpura trombositopenia idiopatik (PTI). Pada remaja, perdarahan

abnormal yang disertai oleh trombositopenia disebabkan oleh leukemia akut.

Hipotiroidisme atau hipertiroidisme bisa menyebabkan perdarahan abnormal.

Penyakit hati dapat menyebabkan perdarahan uterus abnormal (PUA) dengan

mengganggu metabolisme estrogen yang beredar dalam sirkulasi. Diabetes,

hipertensi, dan gangguan fungsi adrenal bisa disertai oleh PUA.2

Diagnosis

Diagnosis dimulai dengan anamnesis dan pemeriksaan fisik yang teliti.

Kehamilan, penyakit tirod, dan penyakit darah harus disingkirkan. Pemeriksaan

panggul harus dilakukan terlepas apakah pasien sedang mengalami perdarahan

atau tidak. Suatu penundaan sampai perdarahan berhenti bisa memperlambat

diagnosis keganasan dalam panggul. Pemeriksaan Pap smear harus dibuat. Sonde

uterus dan pengambilan sample endometrium dalam paruh kedua siklus haid bisa

menolong diagnosis patologi dalam rongga rahim, menyingkirkan kanker

5

endometrium, atau memastikan ovulasi. Harus dipertimbangkan membuat

histeroskopi atau histerosalpingografi (HSG) bila pemeriksaan pelvis normal dan

ovulasi telah dipastikan atau pasien tidak berhasil dengan terapi hormone.

Pemeriksaan uktrasonografi membantu mengkonfirmasi adanya fibroid atau

patologi lain.2

Algoritma Penegakkan Diagnosis Abnormal Uterine Bleeding pada Pasien usia Perimenopause4

(CBC = complete blood count; ß-HCG = beta human chorionic gonadotropin; D&C = dilatation and curettage)

Algoritma Penegakkan Diagnosis Abnormal Uterine Bleeding pada Wanita Usia

Reproduksi5

Anamnesis dan pemeriksaan fisik

6

TidakYa

TidakYa

TidakYa

TidakYa

Hamil/Tidak

Hamil Iatrogenik ?

Herbal dan Suplemen Kondisi sistemik?

Medikamentosa Patologi traktus genitalis ?

Management lebih lanjut PUD

Cervical Polip Endocervix Pembesaran uterus/ Trauma CervicitisDisplasia massa di adneksa

Kolposkopi Polipektomi USG : Terapi yang tepat AB KET, leiomioma, termasuk intervensi tumor ovarium/ psikososial tumor endometrium

Differensial Diagnosis4

Kehamilan dan kondisi yang berhubungan dengan kehamilan

Patologi traktus genitalis

Infeksi : Cervicitis, endometritis,

7

Kehamilan Intra uteriKETAbortusPTGPlacenta previa

Pengobatan/iatrogenik Alat intrauteri Hormones (kontrasepsi oral, estrogen, progesterone) Herbal dan suplemen : ginseng, kedelaiKortikosteroidAntikoagulanAntipsikotikSSRI’sTamoksifen

Penyakit Sistemik Hiperplasi adrenal dan Cushing sindromKoagulopati TrombositopeniLeukemiaPenyakit HatiPolikistik ovarii sindromPenyakit GinjalPenyakit Tiroid

myometritis, salphingitisKeganasanKelainan abnormal jinak : adenomyosis, leiomiomata, polip pada cervix atau endometrium,Lesi premaligna : displasia cervix, hiperplasia endometriumLesi maligna : Ca Cervix squamous cell, adenokarsinoma endometrium

Trauma

Benda asing, abrasi, laserasi, pelecehan seksual

DUB (diagnosis eksklusi)

Pengobatan

Selama perdarahan yang terjadi tidak berbahaya, atau tidak mengganggu

keadaan pasien, maka tidak perlu dilakukan tindakan apapun. Pada keadaan tang

tidak akut dapat diberikan antiprostaglandin, antiinflamasi nonsteroird, atau asam

tranexamat. Pemberian tablet esterogen-progesteron kombinasi, atau tablet

progesteron saja maupun analog GnRH (agonis atau antagonis) hanya bila dengan

obat-obat tersebut di atas tidak memperlihatkan perbaikan. Pada keadaan akut,

dimana Hb sampai< 8 gr %, maka pasien harus dirawat dan diberikan transfusi

darah.

8

Pengobatan harus diarahkan pada diagnosis yang spesifik. Observasi dan

memberi keterangan yang menyenangkan adalah terapi terbaik pada remaja yang

mengalami perdarahan irregular yang tidak banyak. Dapat dipakai kontrasepsi

oral, akan tetapi ini bisa memperberat penekanan terhadap sumbu hypothalamus

ovarium yang telah ada. Regulasi hormonal mempunyai angka kesembuhan 90 %

pada pasien-pasien anovulasi.

Eksisi polip endometrium atau leiomioma submukosum efektif dalam

menangani perdarahan abnormal pada rahim. Histerektomi hanya dipakai sebagai

tindakan terakhir. Perdarahan yang cukup berat yang dapat menyebabkan anemia

sedang, dan tidak terkendali dengan hormon atau terapi lain, membenarkan

pertimbangan untuk histerektomi.2

ABNORMAL UTERINE BLEEDING pada usia perimenopause

Perimenopause adalah usia antara masa pramenopause dan

pascamenopause, yaitu sekitar menopause (usia 40-50 tahun). PUD pada usia ini

hampir 95 % terjadi siklus yang tidak berovulasi (folikel persisten). PUD akut

pada usia perimenopause penanganannya sama dengan PUD akut yang terjadi

pada usia reproduksi. Namun setelah keadaan akut teratsi, maka tetap harus

dilakukan D&C. Penanganan selanjutnya sangat tergantung dari hasil patologi

anatomi yang diperoleh.

BAB III

STATUS PENDERITA

9

A. ANAMNESIS

Tanggal 19 Desember 2010 jam 14.00 WIB

1. Identitas Penderita

Nama : Ny. Sri Lestari

Umur : 47 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Agama : Islam

Alamat : Nanasan, RT 7/ III, Ml jiman, Colomadu

Status Perkawinan : Kawin 1 kali dengan suami 23 tahun

Tanggal Masuk : 19 Desember 2010

No.CM : 01 04 2629

2. Keluhan Utama

Perdarahan dari jalan lahir

3. Riwayat Penyakit Sekarang

Datang seorang P4A1, 47 tahun, dengan keluhan perdarahan dari

jalan lahir. Keluhan dirasakan sejak 2 minggu ini. Perdarahan keluar

banyak mrongkol-mrongkol, ganti pembalut > 10 x/hari, nyeri perut tidak

dirasakan. Pasien sudah merasakan gangguan haid sejak 1 tahun yang

lalu, Mual (-), Muntah (-), pasien tidak merasa ada benjolan di perut.

Riwayat keputihan (-), contact bleeding (-), demam (-), BAB dan BAK

baik.

4. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat sesak nafas : Disangkal

Riwayat Hipertensi : Disangkal

Riwayat Penyakit Jantung : Disangkal

Riwayat DM : Disangkal

Riwayat Asma : Disangkal

Riwayat Alergi Obat/makanan : Disangkal

10

5. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat Mondok : Disangkal

Riwayat Hipertensi : Disangkal

Riwayat Penyakit Jantung : Disangkal

Riwayat DM : Disangkal

Riwayat Asma : Disangkal

Riwayat Alergi Obat/makanan : Disangkal

6. Rsiwayat Fertilitas

Baik

7. Riwayat Obstetri

I. Laki-laki, meninggal, 1 tahun

II. Perempuan, 22 tahun

III. Laki-laki, 20 tahun

IV. Abortus, 2 bulan, kuretase

V. Laki-laki, 11 tahun

8. Riwayat Haid

- Menarche : 14 tahun

- Lama menstruasi : 7 hari

- Siklus menstruasi : 28 hari

-

9. Riwayat Perkawinan

Menikah 1 kali ( umur 23 tahun )

11

10. Riwayat Keluarga Berencana

-

B. PEMERIKSAAN FISIK

1. Status Interna

Keadaan Umum : Sedang, CM, Gizi cukup

Tanda Vital :

Tensi : 110/80 mmHg

Nadi : 94 x / menit

Respiratory Rate : 22 x/menit

Suhu : 36,8 0C

Kepala : Mesocephal

Mata : Conjuctiva anemis (-/-), Sklera Ikterik (-/-)

THT : Tonsil tidak membesar, Pharynx hiperemis (-)

Leher : Pembesaran kelenjar tiroid (-)

Thorax : Gld. Mammae dalam batas normal

Cor :

Inspeksi : IC tidak tampak

Palpasi : IC tidak kuat angkat

Perkusi : Batas jantung kesan tidak melebar

Auskultasi : Bunyi jantung I-II intensitas normal, reguler, bising (-)

Pulmo :

Inspeksi : Pengembangan dada ka = ki

Palpasi : Fremitus raba dada ka = ki

Perkusi : Sonor/Sonor

Auskultasi : Suara dasar vesikuler (+/+), Ronki basah kasar (-/-)

Abdomen:

Inspeksi : Dinding perut = dinding dada

12

Palpasi : Supel, NT (-), hepar lien tidak membesar, TFU tidak

teraba, massa (-)

Perkusi : Tympani

Auskultasi : Peristaltik (+) normal

Ekstremitas : Oedema

- -

- -

Akral dingin

- -

- -

2. Status Ginekologi

Inspeksi

Kepala : Mesocephal

Mata : Conjungtiva Anemis (-/-), sclera ikterik (-/-)

Wajah : Kloasma gravidarum (+)

Thorax : Glandula mammae hipertrofi (+), aerola mammae

hiperpigmentasi (+)

Abdomen :

Inspeksi : Dinding perut = dinding dada

Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), nyeri lepas (-), TFU tidak

teraba, massa (-)

Inspekulo

VU tenang, dinding vagina dalam batas normal, portio utuh,

mencucu, tampak darah mengalir keluar dari OUE, darah (+),

discharge (-)

Pemeriksaan Dalam :

13

VT : vulva / uretra tenang, dinding vagina dalam batas normal,

portio kenyal, licin, OUE tertutup, corpus uteri sebesar

telur bebek, adneksa dan parametrium kiri dan kanan

dalam batas normal (tidak ditemukan kelainan), darah (+),

discharge (-)

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Laboratorium Darah tanggal 19 Desember 2010 :

Hemoglobin : 7,5 gr/dl

Hematokrit : 22,4 %

Antal Eritrosit : 2,65 x 103/uL

Antal Leukosit : 8,2 x 103/uL

Antal Trombosit : 317 x 103/uL

Golongan Darah : O

GDS : 135 mg/dL

Ureum : 30 mg/dL

Creatinin : 0,4 mg/dL

SGOT : 24 u/L

SGPT : 23 u/L

HbS Ag : negatif

Nitrazin Test : (-) positif

Albumin : 4,2

PT : 14,0

APTT : 23,6

PP Test : Negatif

HbsAg : Negatif

2. Ultrasonografi (USG) tanggal 19 Desember 2010 :

VU terisi cukup, tampak uterus membesar ukuran 7,6 x 6,2 x 4,5 cm3,

tidak tampak kelainan pada adneksa dan parametrium kiri dan kanan.

Kesan : tidak ditemukan kelainan ginekologi.

14

D. DIAGNOSA AWAL

Abnormal Uterine Bleeding pada usia perimenopause dengan anemia (Hb:

7,5 g/dl)

E. PROGNOSA

Baik

F. TERAPI

- Mondok bangsal

- Perbaikan KU transfusi s/d Hb > 10 g/dl

- Cek darah lengkap

- Inj. Cefotaxim 1 gr/12 jam

- Inj. As. Tranexamat 50 gr/8 jam

- Usul kuretase diagnostik/terapeutik (jika KU baik)

- Usul pemeriksaan staff bangsal

BAB IV

ANALISA KASUS

15

Analisa Diagnosis

Abnormal Uterine Bleeding (AUB)

Diagnosis AUB dimulai dengan anamnesis dan pemeriksaan fisik yang

teliti. Kehamilan, penyakit tirod, dan penyakit darah harus disingkirkan. Pada

pasien ini didapatkan adanya keluhan perdarahan dari jalan lahir tanpa adanya

tanda-tanda kehamilan (PP Test negatif), penyakit tiroid (tidak ada gejala khas),

dan penyakit perdarahan (trombosit, PT, APTT dalam batas normal), serta tidak

ditemukan juga penyakit hati (kadar SGOT dan SGPT dalam batas normal)

Analisis Penatalaksanaan

Pada keadaan akut, dimana Hb < 8 gr %, maka pasien harus dirawat dan

diberikan transfusi darah. Pada pasien ini, Hb 7,5 gr %, sehingga dilakukan

perbaikan KU dengan usulan mondok bangsal dan perbaikan KU dengan transfusi

darah hingga Hb > 10 gr %. Untuk membantu menghentikan perdarahan

digunakan antifibrinolitik dengan digunakan asam tranexamat secara injeksi.

Pada setiap kasus perdarahan abnormal perlu kita cari penyebabnya, adakah

kelainan struktural dari uterus maupun tidak. Kelainan pada uterus dapat diketahui

melalui pemeriksaan patologi anatomi. Pada pasien ini dilakukan tindakan dilatasi

dan kuretase, tindakan tersebut sudah tepat untuk mengetahui apakah perdarahan

abnormal dari jalan lahir yang menjadi keluhan pasien ini disebabkan karena

kelainan struktural dari uterus (mioma uteri).

16

DAFTAR PUSTAKA

1. Hanafiah Jusuf, Wibowo B. Mioma Uteri. Ilmu Kebidanan. Edisi Ketiga

Cetakan Ketujuh. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo: Jakarta.

2005 : 421-23

2. Rayburn WF, Carey JC, Chalik TMA. Menstruasi Normal dan Abnormal.

Obstetri dan Ginekologi. Jakarta : Widya Medika, 2001 : 309-11

3. Albers JR, Hull SK, Wesley RM. Abnormal Uterine Bleeding. American

Academy Family Physician. 1999.

http://www.aafp.org/afp/991001ap/1371.html

4. Oriel KA, Schrager S. Abnormal Uterine Bleeding. American Academy

Family Physician. 2004. http://www.aafp.org/afp

17