Gastrointestinal Bleeding (Perdarahan Gastrointestinal)

download Gastrointestinal Bleeding (Perdarahan Gastrointestinal)

of 20

  • date post

    17-Dec-2015
  • Category

    Documents

  • view

    29
  • download

    5

Embed Size (px)

description

Gastrointestinal Bleeding (Perdarahan Gastrointestinal)

Transcript of Gastrointestinal Bleeding (Perdarahan Gastrointestinal)

BAB 89Pendarahan Gastrointestinal

Pendarahan Gastrointestinal (GI) pada populasi anak dapat terjadi tiba-tiba dengan sumbernya yang mudah diidentifikasi atau halus, memerlukan sebuah evaluasi yang ekstensif dalam mengidentifikasi sumber kehilangan darah. Meskipun beragam dalam presentasinya, pengetahuan yang mendalam tentang patologi potensinya akan memberikan pada dokter kesempatan terbaik untuk diagnosis yang akurat dan pengobatan yang efektif. Kebanyakan perdarahan GI dikaitkan dengan patologi yang jinak dan membatasi dengan sendirinya, tetapi diperkirakan jumlahnya diatas 10 % sampai 15 % dari rujukan-rujuka ke ahli gastroenterologis pediatrik.1 Frekuensi ini membutuhkan sebuah pendekatan sistematis yang berfokus pada lokasi perdarahan dan kelompok usia, sebaik rekognisi dimana adanya tumpang tindih yang signifikan di antara kelompok-kelompok umur (Tabel 89-1 dan 89-2).

Resusitasi dan EvaluasiEvaluasi awal terhadap seorang pasien dengan suspek pendarahan gastrointestinal membutuhkan pengasuh yang tidak hanya mengkonfirmasi keberadaan perdarahan, tetapi juga menilai dan me-resusitasi/menyadarkan pasien secara tepat. Evaluasi awal harus melipuit status jalan napas , pernapasan, dan sirkulasi pasien. Pemeriksaan fisik dilakukan untuk mengidentifikasi sumber pendarahan yang potensial. Pada anak-anak kecil, volume darah adalah terbatas, memerlukan rekognisi dan tindakan cepat dalam kondisi di mana memperoleh akses vena bisa menjadi sulit. Takikardia sering menjadi tanda pertama bahwa anak telah kehilangan volume yang signifikan dan, secara sesuai, penurunan denyut jantung adalah tanda bahwa resusitasi cairan yang adekuat sedang berlangsung . Resusitasi cairan awal dimulai dengan saline normal atau cairan Ringer laktat diberikan dengani sebuah bolus 20 mL / kg. Jika tidak ada perbaikan dalam tanda-tanda vital atau perfusi, sebuah bolus kedua kristaloid diberikan dengan transfusi dipertimbangkan jika ada bukti berlanjutnya perdarahan dan/atau tingkat hematokrit yang kurang dari 20 %.

Dengan resusitasi yang berlangsung, sebuah manuver sederhana dapat dilakukan untuk mengidentifikasi lokasi perdarahan GI dan membedakan antara sumber atas dan bawah. Dalam rangka untuk membedakan antara sumber perdarahan GI atas dan bawah, sebuah tabung nasogastrik (NG) ditempatkan dan lavage lambung dapat digunakan untuk membantu mengetahui apakah ada perdarahan GI atas (UGI ) yang sedang berlangsung. Kembalinya materi yang muncul seperti bubuk kopi atau darah merah terang melalui tabung nasogastrik adalah penanda baik bahwa perdarahan adalah proksimal ke ligamentum Treitz. Meskipun kembalinya isi yang jelas dalam tabung NG tidak sepenuhnya mengesampingkan sebuah sumber UGI, dalam konteks pendarahan GI hal tersebut biasanya menandakan GI berdarah lebih distal atau lebih rendah. Meskipun pemeriksaan pada popok bayi atau anak yang berusia muda dapat mengungkapkan kotoran klasik seperti kismis jelly yang terlihat dengan intususepsi (Gambar 89-1), pemeriksaan dubur juga harus dilakukan untuk kehadiran darah, dan verifikasi pendarahan dapat dicapai dengan pengujian tinja atau muntah darah. Meskipun sumber yang paling mungkin dari pendarahan GI sering dapat diketahui berdasarkan usia pasien, namun ada tumpang tindih yang signifikan antara kelompok usia ketika merumuskan diagnosis diferensial. Dengan demikian, pemanfaatan algoritma diagnostik dapat membantu pengasuh dalam mengidentifikasi lokasi pendarahan GI (Gambar 89-2 dan 89-3).

Dalam mengetahui apakah emesis atau kotoran yang muncul berdarah bangku benar-benar mewakili perdarahan GI dapat menjadi perkara yang menantang. Beberapa obat yang telah ditelan dapat menyebabkan perdarahan GI; Namun, makanan atau obat-obatan yang baru saja tertelan juga dapat menyebabkan tinja berwarna merah yang dapat dengan mudah meniru seperti darah.2 Oleh karena itu pemeriksaa pasien secara menyeluruh dan riwayat keluarga termasuk riwayat gangguan perdarahan, perjalanan baru-baru ini, kontak sakit, dan obat-obatan yang dapat mempengaruhi fungsi trombosit atau koagulasi adalah hal yang sangat penting. Selain itu, riwayat makanan yang baru ditelan adalah penting. Makanan yang biasa dikonsumsi dapat mensimulasikan baik darah merah (misalnya, pewarna makanan, gelatin berwarna atau minuman anak-anak, permen merah, bit, kulit tomat, sirup antibiotik) maupun tinja gelap meniru melena (misalnya, bismut atau zat besi olahan, daging merah, bayam, blueberry, anggur, licorice) . Selain itu, zat besi dalam makanan (daging merah atau bayam) atau suplemen vitamin dapat menyebabkan tinja gelap dan dapat dibingungkan dengan melena.3 , 4 Obat termasuk rifampisin, sirup diazepam, ampisilin, dan fenolftalein (ditemukan di beberapa obat pencahar) juga dapat menyebabkan tinja berwarna merah yang menyerupai tinja berdarah.2 Karena beragam variabel yang terlibat, maka diperlukan pengujian kimia untuk mengetahui adanya darah dalam tinja atau emesis. Uji guaiac yang banyak tersedia adalah metode kualitatif yang saat ini direkomendasikan untuk mengkonfirmasi adanya darah kotor atau di emesis atau kotoran.4 Untuk tes ini, tinja atau emesis diperoleh dan diuji untuk kehadiran darah dengan pengamatan konversi guaiac dari penampilan berwarna menjadi warna biru bila dikombinasikan dengan sampel tinja. Guaiac menggunakan aktivitas peroksidase - seperti yang ditemukan dalam hemoglobin untuk menghasilkan reaksi oksidatif dengan reagen untuk menghasilkan warna biru. Karena uji guaiac bergantung pada aktivitas peroksidase, substansiapapun yang memiliki aktivitas peroksidase dapat menyebabkan hasil positif yang palsu termasuk daging langka merah, lobak, tomat , dan ceri merah segar.2

Tertelan Darah IbuDalam evaluasi pasien dengan perdarahan GI, penekanan khusus harus diarahkan pada evaluasi bayi yang baru lahir dengan hematemesis. Dalam diagnosis banding kita harus mempertimbangkan bahwa bayi mungkin telah menelan darah ibu selama persalinan. Pemanfaatan uji alum - toksoid yang diendapkan (APT) diperlukan untuk mengevaluasi bayi yang baru lahir dalam situasi ini. Tes ini, yang mencampur darah yang mengandung emesis dengan 1 % natrium hidroksida, membedakan darah berdasarkan dengan kemampuan pengurangan hemoglobin. Hemoglobin janin, tahan terhadap pengurangan, tetap menjadi warna merah muda atau terang, mengkonfirmasikan diagnosis hematemesis. Sebaliknya, hemoglobin ibu berkurang selama tes ini, mengubah darah berwarna coklat atau berkarat. Jika hematemesis diketahui karena telah menelan darah ibu, perhatian untuk perdarahan GI pada dasarnya dihilangkan dan tidak ada penyelidikan tambahan atau pengobatan tambahan yang diperlukan.1 , 3

Sumber-sumber Pendarahan Gastrointestinal Atas

PENYAKIT PENDARAHAN DARI BAYI YANG BARU LAHIRPenyakit hemoragik bayi yang baru lahir (HDN) adalah gangguan yang dihasilkan dari kekurangan vitamin K. Namun , sejak diperkenalkannya pemberian vitamin K secara rutin dengan segera setelah lahir, kondisi ini hampir tidak ada. Di antara bayi yang menerima profilaksis yang benar, kejadian diperkirakan 0,4-0,07 per 100.000 bayi yang baru lahir per tahun.5 , 6 Vitamin K adalah sebuah kofaktor yang diperlukan dalam kaskade pembekuan yang penting untuk sintesis faktor II, VII, IX, X, protein C, dan protein S. Selain kekurangan vitamin K secara relatif saat lahir, bayi-bayi yang berada pada peningkatan risiko atas perkembangan penyakit ini adalah meliputi bayi prematur, mereka dengan flora usus yang berubah sebagai hasil dari antibiotik, mereka dengan malabsorpsi lemak, dan bayi yang menyusui. Sepsis bayi yang baru lahir, sama dengan cedera pada hati metabolik atau iskemik, juga dapat menyebabkan sebuah defisiensi dalam faktor pembekuan yang mengakibatkan perdarahan GI. 6 Juga menjadi perhatian adalah kecil namun subset pertumbuhan dari bayi yang berasal dari orang tua yang menjalani perawatan medis tradisional dan menolak vitamin K. bayi ini mengalami peningkatan risiko dan orang tua mereka harus diberitahu tentang risiko potensialnya terhadap bayi.7 Rekomendasi-rekomendasi terkini dari semua bayi adalah pemberian 1 mg vitamin K intramuskular saat lahir dengan pemberian intravena jika perlu. (vitamin K secara parenteral saat lahir adalah efektif dalam mencegah semua bentuk HDN.) Jika rute oral yang dipilih, dosis multipel dianjurkan dengan dosis yang diberikan saat lahir, usia 1 minggu, dan usia 4 sampai 6 minggu.7

GASTRITISAspirasi lambung kopi bubuk pada neonatus adalah kemungkinan besar karena stres gastritis. Terutama berisiko pada bayi yang prematur, telah mengalami persalinan yang penuh stres, atau sedang menjalani ventilasi mekanis. Hubungan antara gastritis dan etiologinya tidak sepenuhnya jelas, tetapi jenis pendarahan ini dapat mempengaruhi hingga 20 % dari pasien yang dalam unit perawatan intensif neonatal.8 Manajemen awal terdiri dari tabung irigasi nasogastrik dan penilaian darah ibu yang terelan (uji Apt) dan koagulopati sebagai penyebabnya. Bayi-bayi kemudian dirawat dengan blokade H2 intravena atau inhibitor pompa proton. Pada periode bayi yang baru lahir, jika perdarahan dikontrol dengan langkah-langkah yang telah disebutkan sebelumnya, maka endoskopi tidak diperlukan.

Pada pasien yang lebih tua, gastritis dan penyakit ulkus peptikum dapat berhubungan dengan infeksi Helicobacter pylori. Timbulnya H. pylori dapat menyebabkan gastritis, pendarahan UGI , dan anemia. Meskipun mekanisme definitifnya tidak sepenuhnya dipahami, sebuah peningkatan badan dari literatur yang mendukung hubungan antara infeksi H. pylori dan anemia defisiensi besi pada anak.9 Populasi anak-anak yang tampaknya menjadi paling berisiko untuk memperoleh H. pylori meliputi anak-anak yang tinggal di sosial ekonomi rendah, kondisi yang penuh sesak dengan anggota rumah tangga yang terinfeksi. Selain itu, remaja, khususnya perempuan, tampaknya lebih rentan terhadap infeksi H. pylori dan anemia berikutnya.10,11 Seiring dengan stres gastritis yang terlihat pada bayi