RESPONSIFINNA ERNICA

07.70.0040

SUBJECTIVE

Tn. S, 43 tahun, menikah pekerjaan supir. Pasien datang tgl 25 November 2011 dengan keluhan utama lemah pada tangan dan kaki kiri setelah sholat. Kemudian, Pasien merasa bicara pelo dan lidah mencong ke kiri.

Keluhan Lain :Mbliyur (+), muntah (-), panas (-), SMRS BAB (N), BAK warna hijau.

ANAMNESA

RPD:-HT (+) sejak 2 tahun yang lalu, Tekanan darah tertinggi 250 mmHg-Diabetes Melitus (-)-Batu ginjal (?)

R.Sosial:Sering minum jamu pegal linu

OBJECTIVE

T : 200/120 mmHg Temp : 36.3 C RR : 22 x/menit HR : 72X/menit K/L : DBN Thorax : DBN Abdomen : DBN

STATUS INTERNE

STATUS NEUROLOGI

Kesadaran Kualitatif: Somnolen GCS : 3-5-6

Kesan Umum

Rangsang Selaput Otak : (-) N.I : Tidak Dilakukan N.II : Kesan Normal N.III, IV, VI : Normal N.V : Kesan Normal N.VII : Kesan Parese kiri

Pemeriksaan Neurologi

N.VII : Kesan Normal N.IX, X : Kesan Normal N.XI : Normal N.XII :

◦ Kedudukan lidah waktu istirahat miring ke kiri◦ Kedudukan lidah waktu dijulurkan miring ke kanan

Motorik : 5 / 1 Tonus : Normal/Hipotoni BPR : -/- TPR : -/- Hoffman : -/- Tromner : -/-

Extremitas Atas

Sensibilitas:◦ Eksteroseptik : Normal/tidak merasa◦ Propioseptik : Normal/tidak merasa◦ Enteroseptik : (-)◦ Rasa Kombinasi : Normal/tidak merasa

Motorik : 5 / 3 Tonus : Normal/Hipotoni KPR : -/- APR : -/- Babinsky : +/- Chaddok : -/- Openheim : -/-

Extremitas Bawah

Gordon :+/- Gonda : -/- Schaeffer : -/+ Rossolimo : -/- Mendel Bechterew : -/- Stransky : +/-

Sensibilitas:◦ Eksteroseptik : Normal/tidak merasa◦ Propioseptik : Normal/tidak merasa◦ Enteroseptik : (-)◦ Rasa Kombinasi : Normal/tidak merasa

Reflek Dinding Abdomen : +/- Reflek Primitif : (-) Fungsi Luhur :

◦ Fingeragnosia : +(N)/-

WBC / Hb/ HCT/ PLT6900 / 15.3/ 45.9 /157000

UA 8.5 (N 3.5 – 7.2)TG 776 (n 40 – 200)

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Diagnosa Klinis : Hemiparese Kiri Diagnosa Topikal : Cortikal Diagnosa Etiologi : Hipertensi + CVA

Bleeding Diagnosa Banding : CVA Infark, Oedema

Otak

ASSESMEN

Penurunan Kesadaran (+) Nyeri Kepala (-) Reflek Babinski (+)

Dua Gejala + STROKE HEMORRHAGIC

ALGORITMA GAJAH MADA

2.5 Kesadaran + 2 Muntah +2 Sakit Kepala + 0.1 Diastolik -12-3 Tanda atheroma=

(2.5 x 1) + (2 X 0) + ( 2 X 0) + (0.1 X 120) –12 – (3 X 0) =2.5 + 0+12-12-0 = 2.5STROKE HEMORRAGIC

SIRIRAJ HOSPITAL

Waktu serangan (saat aktivitas 6.5) Sakit kepala (tidak ada 0) Muntah (tidak ada 0) Kesadaran ( langsung 10) Waktu serangan (TD TINGGI 5)

TOTAL = 21.5 STROKE HEMORRAGIC

SKORING DJUNAEDI WIDJAJA

Planning Diagnosa :- CT Scan- MRI

PLANNING

Planning Terapi: Terapi Umum:

Pasang O2 bila sesak 24-48 jam pertama puasa setelah itu

diet bubur halus Pasang Dower Kateter Posisi Head Lift 45∘

Terapi Khusus:Infus RL 20 tpmInj. Brainact 3 x 500 mgInj. Kalnex 3 x 2 amplInj. Vitamin KSohobion 5000 1-0-0Nifedipine 5 mg tiap jam sampai tensi

180Konsul jantungKonsul rehabilitasi medik

Vital Sign Kesadaran, Bicara N.VII N.XII Rasa Sensibilitas Motorik Tanda – Tanda Peningkatan TIK

MONITORING

Tanggal 28 November 2011◦ S: Pusing◦ O:

GCS : 4-5-6 Somnolen T : 190/110 Temp : 37.5 Nadi : 150 x/menit Status Neuro : SDA

FOLLOW UP

Tanggal 10 Desember 2011◦ S: Tidak ada◦ O:

GCS: 4-5-6 Compos Mentis T : 140/90 Temp : 37 Nadi : 90 x/menit RR : 24 x/menit Status Neuro :

Motorik extremitas atas : 5/3 Motorik extremitas bawah : 5/4

FOLLOW UP

A : Post CVA Bleeding P :

◦ Sohobion 5000 1-0-0◦ Piracetam 800 mg 3 x 1◦ Kontrol Poli Saraf◦ Kontol Poli Rehab◦ Kontrol Poli Jantung untuk hipertensi

Kontrol Tekanan Darah Pantang makanan tinggi kolesterol Pantang makanan tinggi asam urat

Bayam

Emping

Nangka

Jeroan

Oncom ( kacang – kacangan )

Lodeh ( mengandung santan)

EDUKASI

Dubia ad bonam

PROGNOSIS

TERIMA KASIH