PENYAKIT GINJAL KRONIK (CKD)

Pendahuluan

Penyakit ginjal kronik adalah suatu proses patofisiologis dengan etiologi yang

beragam, mengakibatkan penurunan fungsi ginjal yang progresif dan pada umumnya

berakhir dengan gagal ginjal.1

Penelitian epidemiologi multi negara oleh The ESRD incidense Study Group

menunjukkan bahwa insiden ESRD di negara-negara Asia dan negara berkembang

lainnya adalah lebih tinggi dibandingkan negara di Eropa, meskipun lebih rendah

dibandingkan dengan insidensi ESRD di Australia dan New Zealand. Gambaran Age-

and sex standardized incidense rates (ASR) ESDR di Malaysia pada berbagai

kelompok yaitu kelompok umur 0 -14 tahun adalah 96 tiap 1 juta penduduk, 15-29

tahun adalah 26 tiap 1 juta penduduk, 30-44 tahun adalah 77 tiap 1 juta penduduk

dan 45-64 tahun adalah 306 tiap 1 juta penduduk (The ESRD Incidense Study Group,

2006).2

Sebagaimana di negara-negara berkembang lainnya, insidensi gagal ginjal

kronik di Indonesia juga cukup tinggi. Menurut data dari Persatuan Nefrologi

Indonesia (Perneftri) 2004, diperkirakan ada 70 ribu penderita gagal ginjal di

Indonesia, namun yang terdeteksi menderita gagal ginjal kronis tahap terminal dari

mereka yang menjalani cuci darah (hemodialisis) hanya sekitar empat ribu sampai

lima ribu saja. 2

Berdasarkan data yang diperoleh dari Sistem Pelaporan dan Pencatatan

Rumah Sakit (SP2RS), diperoleh gambaran bahwa penyakit gagal ginjal menduduki

peringkat ke empat dari sepuluh penyakit tidak menular yang menjadi penyebab

kematian terbanyak di rumah sakit di Indonesia dengan PMR sebesar 3,16% (3047

angka kematian).1 Sedangkan menurut data Profil Kesehatan Indonesia (2006), gagal

ginjal menempati urutan ke 6 sebagai penyebab kematian pasien yang dirawat di RS

di seluruh Indonesia, dengan PMR 2,99%.2,3

Hipertensi dan gagal ginjal kronik memiliki kaitan yang erat. Hipertensi

mungkin merupakan penyakit primer dan menyebabkan kerusakan pada ginjal.

Sebaliknya, penyakit ginjal kronik yang berat dapat menyebabkan hipertensi atau ikut

berperan dalam hipertensi melalui mekanisme retensi natrium dan air, serta dari

pengaruh vasopressor dari sistem renin angiotensin.1,3

Kasus

Nama: Tn. S

Umur: 36 tahun

Pekerjaan: TNI

Ruang: ASOKA

Tanggal MRS: 23-07-2012

Seorang pasien umur 36 tahun di rawat di RS tingkat II Pelamonia, Makassar dengan

keluhan mual (+), muntah (+), pusing (+), lemas (+), nafsu makan menurun (+), dan

nyeri pada perut bagian bawah. Pada pemeriksaan tanda-tanda vital didapatkan TD:

150/90 mmHg, nadi: 90 kali/menit, suhu: 37,8 C, dan pernapasan: 24 kali/menit.

Pemeriksaan Laboratorium; Ureum : 211 mg/dl; Kreatinin : 8.75 mg/dl ; RBC :

3.31x103/mm3; HGB : 9.4 g/dl ; HCT : 28.3g/dl ; WBC : 28.31 x 103/mm3 ; asam

urat : 7.39 mg/dl.

Riwayat pengobatan ceftriakson 10 gr/8 jam, ranitidin 1A/8 jam, PCT 3x1,

amlodipine 10 gr: 0-0-1 , meropenem/ 12 jam, dan merobat 2x1.

Selama perawatan keadaan pasien cukup menunjukkan perbaikan yang signifikan

meskipun pasien setiap hari masih sering mengeluh mual (+), muntah (+), perasaan

lemah, nafsu makan berkurang, dan nyeri perut. Pada pemeriksaan USG abdomen

didapatkan ginjal kanan mengarah ke PNC dan ginjal kiri mengalami swelling

dengan tanda-tanda hidronefrosis sinistra. setelah dirawat kurang lebih 3 minggu,

kadar ureum dan kreatinin pasien mengalami penurunan meskipun tidak pernah

mencapai nilai normal. Sehingga pasien pernah disarankan untuk hemodialisa. Tapi

keluarga pasien menolak karena alasan keluarga, penderita pulang dalam keadaan

yang cukup stabil yaitu dengan tekanan darah 120/90 mmHg pada tanggal 13 agustus

2012.

Rencana : D/ Pantau darah lengkap

Pantau kadar Ureum Creatinin

Pantau kadar asam urat

Pemeriksaan creatinin clearence

Pemeriksaan kadar albumin urin

T/ Furosemid 2x40 mg/hari

Alopurinol 100-200 mg/hari

CCB

E/ Diet rendah garam, rendah protein, diet rendah purin

Retriksi cairan

Berhenti merokok

Pada kasus diatas, masalah yang ditemukan yaitu tekanan darah yang cukup

tinggi pada pasien selain itu dilihat dari hasil pemeriksaan laboratorium didapatkan

hasil yang berarti yaitu meningkatnya kadar ureum dan kreatinin. Berdasarkan hal

tersebut pasien di diagnosis dengan CKD.

Berdasarkan klasifikasi hipertensi menurut JNC-7, tekanan darah yang

mencapai 150/90 mmHg sudah dikategorikan sebagai hipertensi derajat 1 dan hal ini

perlu penanganan segera terutama jika disertai dengan adanya gangguan ginjal.1

Hipertensi dapat mempercepat progrefitas dari CKD melalui peningkatan ekskresi

protein akibat dari tingginya tekanan darah sistolik. Beberapa penelitian

membuktikan bahwa dengan mengobati hipertensi pada CKD, dapat menghambat

laju penurunan GFR pada CKD.1,2

Penanganan hipertensi pada CKD difokuskan agar dapat mencegah

progrefitas dari CKD itu sendiri dan sebagai pencegahan komplikasi kardiovaskuler.

Oleh karena dalam hal ini, direkomendasikan obat pilhan pertama dalam penanganan

hipertensi pada CKD berupa ACEI dan ARB. Pertimbangan obat awal berupa

kombinasi ACEI dan ARB dengan thiazide pada stage CKD awal, dan dengan loop

diuretika pada stage CKD yang lebih lanjut. Bahkan pada stage lanjut dapat

digunakan sampai 4 jenis obat antihipertensi termasuk ACEI dan ARB.2

Rekomendasi penatalaksanaan hipertensi pemilihan obat anti hipertensi pada CKD

berdasarkan.8

NKF-K/DOQI (2004), JNC-7 (2003), ADA (2004)

Clinical

assessment of

kidney disease

Blood pressure

target

Preffered agents

for CKD, with or

without

hypertension

Other agent to

reduced CVD

risk, target BP

BP > 130/80

mmHg and spot

urine total protein

to creatinin ratio >

200 mg/g

<130/80 ACE inhibitor or

ARB

Diuretic preffered

then BB or CCB

BP >130/80 mmHg

and spot urine total

protein to creatinin

ratio <200 mg/g

<130/80 No preffered Diuretic, BB, or

CCB

BP ,130/80 mmHg

and spot urine total

protein to creatinin

ratio >200 mg/g

<130/80 ACE inhibitor or

ARB

Diuretic preffered

then BB or CCB

Kidney disease in

the transplant

<130/80 None preffered CCB, diuretic, BB,

recipient. ACEI, ARB

Dalam sebuah penelitian observasional yang dilakukan pada tahun 2010,

didapatkan bahwa hubungan antara tekanan darah dengan kejadian gagal ginjal

kronik meningkat secara progresif.3:7,9

Menurut National Kidney fondation, hipertensi dapat menyebabkan penyakit

ginjal kronik, sebaliknya penyakit ginjal kronik dapat pula menyebabkan hipertensi.

Penyakit jantung adalah penyebab utama kematian pada pasien dengan penyakit

ginjal kronik. 4:11

Empat penyebab utama gagal ginjal kronik adalah diabetes (34%), hipertensi

(21%), glomerulonefritis (17%), dan penyakit polikistik ginjal (3,5%). Meskipun

pengobatan gagal ginjal kronik telah maju sejak 40 tahun yang lalu, tetapi mortalitas

tinggi karena prevalensi penyakit penyebab gagal ginjal seperti diabetes dan penyakit

kardiovaskular. Penyakit ginjal adalah penyebab kematian nomor delapan di Amerika

Serikat pada tahun 1998 (U.S Renal Data System, 2000). Oleh karena itu, pada setiap

penderita dengan hipertensi lama, fungsi ginjal harus selalu di pantau.5,10

Disebut gagal ginjal apabila memenuhi beberapa kriteria dibawah in6:

1. Kerusakan ginjal yang terjadi lebih dari 3 bulan, berupa kelainan

struktural atau fungsional, dengan atau tanpa penurunan laju filtrasi

glomerulus (LFG), dengan manifestasi :

- Kelainan patologis

- Terdapat tanda kelainan ginjal, termasuk kelainan dalam

komposisi darah dan urin, atau kelainan dalam tes pencitraan.

2. LFG kurang dari 60 ml/menit/1.73 m2 selama 3 bulan dengan atau

tanpa kerusakan ginjal

Peningkatan kadar ureum kreatinin darah pada kasus ini semakin menguatkan

dugaan adanya gangguan fungsi ginjal. Menurut NKF, ada tiga pemeriksaan

sederhana untuk mendeteksi adanya penyakit ginjal kronik yaitu pengukuran tekanan

darah, pemeriksaan albumin urine, dan pemeriksaan ureum kreatinin. Selain itu,

pemeriksaan creatinin clearence juga dapat dilakukan untuk menilai LFG sehingga

membantu untuk menentukan derajat penyakit ginjal kronik.6,7

Adapun Prinsip pengobatan pada penyakit ginjal kronik dengan penyulit

hipertensi yaitu1 :

1. dasar paling tepat dilakukan pada saat sebelun terjadi penurunan

LFG, sehingga perburukan fungsi ginjal tidak terjadi.

2. Pencegahan dan terapi terhadap kondisi komorbid. Misalnya terapi

apabila terjadi hipertensi yang tidak terkontrol

3. Memperlambat perburukan fungsi ginjal dengan pembatasan asupan

protein dan pemberian obat antihipertensi. Pembatasan dapat dilakukan

pada LPG ≤ 60 ml/menit,. Protein diberikan 0.6-0.8 kg/bb/hari. ACE

inhibitor masih menjadi pilihan utama untuk antihipertensi dan

proteinuria. Target tekanan darah yang diperbolehkan untuk pasien

hipertensi dengan penyakit ginjal kronik diabetes dan non-diabetes

tanpa melihat ada tidaknya proteinuria, Sesuai panduan KDOQI

(2003), target tekanan darah pasien penyakit ginjal adalah < 130/80

mmHg.15

4. Pencegahan terhadap penyakit kardiovaskular perlu dilakukan sebab

40-45 % kematian pada gagal ginjal kronik disebabkan oleh penyakit

kardiovaskular.

5. Terapi pengganti ginjal berupa dialisis atau transplantasi ginjal.

Kesimpulan

Telah dilaporkan kasus seorang pasien yang di duga menderita penyakit ginjal

kronik (CKD), yang disertai dengan tekanan darah yang cukup tinggi (150/90

mmHg). Diagnosis ini ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisis, dan

pemeriksaan laboratorium yang ditemukan kadar ureum dan kreatinin meningkat.

Pemeriksaan penunjang lainnya yang diperlukan untuk membantu menegakkan

diagnosis penyakit ginjal kronik pada kasus ini yaitu; USG abdomen, Pemeriksaan

creatinin clearence, Pemeriksaan kadar albumin urin.

Penatalaksanaan yang dilakukan pada kasus ini yaitu dengan mengatasi

hipertensi yang dialami serta dengan mengatasi penyakit dasar yang menyebabkannya

yaitu penyakit ginjal kronik.

Daftar pustaka

1. Yogiantoro,mohammad. Hipertensi Esensial dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit

Dalam.jilid II. Ed.V. 2009. Jakarta: Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam FK

UI.

2. Ritz E. Kidney in hypertension. 3rd Asian Forum of Chronic Kidney Disease

Initiative. 2009: 18-9.

3. Lawrence, J. Appel et.al. Intensive Blood-Pressure Control in Hypertensive

Chronic Kidney Disease. 2010. N Eng J Med. Diunduh dari : www.nejm.org.

4. National Kidney fondation : Chronic Kidney disease at

http://www.kidney.org/kidneydisease/aboutckd.cfm

5. Price, A. Sylvia. Konsep klinis proses-proses penyakit. Vol. 2. Ed. 6. 2006.

Jakarta : Penerbit EGC.

6. Suwitra, Ketut. Penyakit Ginjal Kronik dalam Buku Ajar ilmu penyakit

dalam. Jilid I. Ed. IV. 2006. Jakarta : Pusat penerbitan Ilmu Penyakit dalam

FK UI.

7. Article:Creatinine–bloodat

http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/003475.htm

8. K/DOQI. Clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation,

classification, and stratification. Kidney Disease Outcome Quality Initiative.

Am J Kidney Dis 2004;45(Supp 1):1- 268. Dalam Usaha Memperlambat

Perburukan Penyakit Ginjal Kronik ke Penyakit Ginjal Stadium Akhir oleh M.

Adi Firmansyah. Diunduh dari :

http://www.kalbe.co.id/files/cdk/files/07_176Usahaperburukanpgk.pdf/

07_176Usahaperburukanpgk.pdf

9. Hopkins, Christy. Hypertensive Emergencies in Emergency Medicine; 2011.

Available in : http://emedicine.medscape.com/article/1952052-overview

10. Umri, Maddal . 2010. Karakteristik Penderita Gagal Ginjal Kronik yang

Dirawat Inap di RSU. Dr. Pirngadi Medan. Diunduh dari :

repository.usu.ac.id