15

BAB IIILAPORAN KASUSGANGGUAN AFEKTIF BIPOLAR

I. IDENTITAS PASIENNama : Eka HerawatiUmur: 40 TahunJenis Kelamin: PerempuanAgama : IslamStatus Perkawinan: MenikahPendidikan Terakhir: Warga Negara: IndonesiaPekerjaan: Alamat: Jalan Ganet Blok Tanggal Pemeriksaan:Tempat Pemeriksaan: Poli Psikiatri RUMKITAL

II. RIWAYAT PSIKIATRIKA. Keluhan Utama Sedih Kesal Suka kepikiran Sensitif Pikiran kacauB. Riwayat gangguan terdahulu AutoanamnesisTanggal 02 Januari 2014 Nyeri bekas operasi tulang belakang Kehabisan obat Ada masalah dengan suami sampai marah-marah lagi Beda pendapat dengan suami Demam kalau suami pergi bekerja

Tanggal 14 April 2014 Bercerita sam bil marah Suami pergi langsung demam (perasaan) Kalau ditinggal tidak bisa apa-apa Pernah dibohongi suami Pikiran kemana-mana

Kunjungan kerumah pasienTanggal 19 april 2014 Pasien sekarang tinggal dengan suami dan empat orang anaknya. Pada Tahun 1994 pasien pernah berobat ke RS Cipto Mitoharjo dengan dr Jamil Sp. Kj disuntik tapi tidak ada perubahan. Pasien mengaku sedih, kesal mertua cerewet, adek ipar tidak sopan, pernah dipukul suami, suami egois. Pertama mau nikah ragu, menikah 3 bulan orang tua meninggal lalu pernah ditinggal suami, pernah mau bunuh diri nyebur ke laut karena menyangka suami selingkuh. Dari Jakarta merantau sama suami. Pada tahun 2005 buka TPA, 2007 buka PAUD, 2013 menggade rumah dan berjualan sampai tidak tidur. Awal nikah bukan karena cinta, tapi sekarang sudah cinta Pernah dibohongi suami Selalu kesal sama yang menyakiti, tapi sama suami tidak Pernah merasa malas, kalau ada masalah malas ngapa-ngapain Suka menyalahkan orang (suami) Kalau capek mengamuk, ada yang membisikan kalau marah harus lempar barang Kalau marah sama suami suka memecahkan barang Kalau marah dan kesal suka gigit bibir sendiri Suka teringat sama memori mantan terdahulu Pasien mengaku tidur tidak ada masalah, kadang ada suara kalau lagi sendiri sunyi. Suka curiga, tidak pernah mimpi buruk tetapi dulu setiap malam suka mimpi mantan, tapi sekarang sudah jarang Suami pernah nikah sama cewek lain Pernah jalan kaki jauh dari rumah sampai pantai tidak terasa capek Kalau kerja tidak merasa capek karena semangat terus Pernah dioperasi tulang belakang 19 jahitan. Pada tahun 2010 jatuh, tahun 2011 dioperasi. Obsesif

A. Riwayat gangguan sebelumnya1. Riwayat gangguan psikiatrik sebelumnyaPenderita tidak pernah mengalami gangguan seperti ini sebelumnya.2. Riwayat gangguan medisPada Tahun 1994 pasien pernah berobat ke RS Cipto Mitoharjo dengan dr Jamil Sp. Kj disuntik tapi tidak ada perubahan. Pasien pernah dioperasi tulang belakang akibat kecelakaan.3. Riwayat penggunaan zat psikoaktifPenderita tidak pernah menggunakan zat-zat psikoaktif dan alkohol.

III. RIWAYAT KEDIHUPAN PRIBADI1. Riwayat prenatal dan perinatalPenderita lahir nomar dan dibantu olah bidan puskesmas. Tidak ditemukan kelainan atau cacat bawaan. Saat bayi pasien mendapatkan ASI ekslusif sampai 6 bulan. Pasien seawaktu bayi dijaga oleh orang tua pasien. Pasien adalah anak ke dua dari empat bersaudara.2. Riwayat masa kanak awal ( usia 1-3 tahun)Pertumbuhan dan perkembangan masa kanak awal sesuai dengan usia pasien. Pasien tinggal dan diasuh oleh kedua orang tuanya.3. Riwayat masa kanak pertengahan (usia 4-11 tahun)Pasien tumbuh berkembang dengan normal. Pasien bersekolah sampai tamat SD. Pasien jarang bergaul dan aga tertutup karena merasa malu.4. Riwayat masa kanak akhir dan remajaPergaulan pasien wajar. Pasien bersekolah sampai sarjana.5. Riwayat masa dewasaa. Riwayat pendidikanPenderita bersekolah sampai sarjanab. Riwayat pekerjaanSaat ini pasien bekerja jualan makanan, Pada tahun 2005 buka TPA, 2007 buka PAUD

c. Riwayat perkawinanPasien sudah menikah dan mempunyai 4 orang anak.d. Kehidupan beragamae. Aktifitas socialPenderita dikenal baik dilingkungan sekitarf. Riwayat pelanggaran hukumPasien tidak ada riwayat pelanggaran hukumg. Situasi kehidupan sekarangPasien tinggal bersama suami dan 2 orang anaknya, anak ketiga laki-laki SMA ada keluhan sama dengan pasien.h. Riwayat keluargaPasien adalah anak kedua dari empat bersaudara. Penderita hidupnya lumayan berkecukupan. Hubungan keluarga baik dan harmonis. Ayah pasien mirip dengan pasien dan pernah disandera.

Genogram

Keterangan: : laki-laki : perempuan : penderita

IV. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL A. Deskripsi umum 1) penampilanPenderita adalah seorang perempuan, usia 40 tahun, tampak sesuai dengan usia, pemapilan rapih, kulit sawo matang, berjilbab, menggunakan gamis panjang. Ekspresi wajah terlihat kadang bersedih sampai menangis kadang gembira.2) perilaku dan aktifitas psikomotorSelama wawancara, penderita duduk tenang, penderita dapat menjawab pertanyaan dengan kata-kata yang jelas dan sesekali tersenyum, pasien bisa menoleh saat dipanggil dan mampu menjawab pertanya pertanyaan yang jelas..3) sikap terhadap pemeriksaanKooperatif, penderita dapat menjawab pertanyaan pemeriksa dengan baik dan sopan.B. Mood da Afek1. Mood : baik2. Afek : mania3. Keserasiaan: tidak serasi

C. karakteristik bicaraSelama wawancara penderita dapat menjawab pertanyaan dengan baik, lancar dan cepat dan satu topik. Artikulasinya jelas, volume kuat dan intonasinya jelas, kontak mata baik.B. Gangguan persepsiTidak ada gangguan persepsi

C. PikiranBentuk pikiran : koheren dan logisIsi pikiran : D. Kesadaran dan fungsi kognitif Tingkat kesadaran : kompos mentisOrientasi : orientasi waktu, tempat dan orang baikDaya konsentrasi : ketika cemas, bingung, pasien sulit untuk berkonsentrasiPerhatian:pada saat wawancara penderita memusatkan perhatiannya tetapi dengan muka sedih dan gembira.Daya ingat : daya ingat jangka panjang : tidak terganggudaya ingat jangka pendek : tidak terganggudaya ingat segera : tidak tergangguE. Daya nilaiUji daya ingat : baik, saat ditanya riwayat terdahulu berbicara masalah mantan dari SMA.F. TilikanDerajat tilikan yaitu tilikan derajat 6. Pasien menyadari sepenuhnya tentang situasi dan mau diperbaiki.G. Taraf dapat dipercayaPada umumnya dapat dipercaya

V. PEMERIKSAAN DIAGNOSIS LEBIH LANJUT A. Pemeriksaan fisikKeadaan umum : Tampak sehatKesadaran : Compos MentisTanda vital : Tensi: 140/80 mmhg Nadi: 70 x/menit Respirasi: 26 x/menit Suhu: 36,7 oCKepala : Konjungtiva Anemis -/- Sclera ikterus -/-Thorak : rhonki -/- Wheezing -/-

Abdomen : datar, lemas, peristaltic (+) normal Hepar/lier : tidak terabaEkstramitas : edem (-) Turgor kembali cepat B. Pemeriksaan neurologisGCS: E4M6V5TRM: tidak adaMata: gerakan normal sejarah, pupil bulat isokor, refleks cahaya +/+ C. Pemeriksaan penunjangTidak dilakukan pemeriksaan

VI. IKHTISAN PENEMUAN BERMAKNATelah dilakukan seseorang penderita Ny. Eka, usia 40 tahun, agama islam, pendidikan tamat sarjana, saat ini berkerja sebagai pedagang makanan dan pemilik PAUD, tinggal di jalan ganet .Pada Tanggal 14 April 2014 Awal pasien berobat di RS TNI AL dengan keluhan kesal, sedih, marah dan demam kalau suami pergi bekerja.Pada tanggal 19 april 2014 dilakukan pemeriksa dengan kunjungan dirumah pasien keluhan utamanya sedih,kesal, bercerita sambil menangis tapi lanjut bercerita panjang lebar lagi.Pasien kesal, sedih karena mertua cerewet dan adik ipar tidak sopan. Suami egois dan pernah dipukul suami. Merasa sensitif, terlalu banyak pikiran, menyangka suami selingkuh, bercerita sambil menangis tapi tiba-tiba gembira lagi bercerita panjang lebar lagi,pernah ditinggal pergi suami, pikiran kacau, kadang ada suara (kalau lagi sendiri dan sunyi), suka curiga, kalau marah pada suami suka memecahkan barang, kalau kerja tidak merasa capek,pernah berjalan jauh tidak capek, pernah merasa malas, kalau ada masalah malas ngapa-ngapain, suka menyalahkan orang, kalau lagi capek mengamuk dan marah-marah, tidak merasa capek semangat terus dan obsesif.Hal ini disebebkan karena pasien mengaku awal menikah bukan karena cinta tapi sekarang sudah cinta dan mempunyai empat orang anak. Pasien pernah dibohongi dan menyangka suami selingkuh, kalau suami pergi bekerja pasien merasa demam dan tidak bisa melakukan aktivitas. Pada pemeriksaan status mentalis, didapatkan mood penderita baik, afek mania, keserasian tidak serasi, selama wawancara penderita dapat menjawab pertanyaan dengan baik, lancer dan cepat satu topic masalah suami. Artikulasinya jelas, volume kuat dan intonasi jelas, kontak mata baik. Pada saat pemeriksaan didaptkan waham curiga dan kadang-kadang ada halusinasi, arus piker penderita juga koheren dan logis, isi pikiran penderita hanya memikirkan masalah dengan suami. Orientasi waktu baik. Peneliaan realities baik. Jenis tilikan adalah tilikan emosinal sesungguhnya dimana terdapat kesadaran emosional tentang motif dan perasaan didalam diri penderita dan orang yang penting dalam kehidupannya, yang dpat menyebabkan perubahan dasar dalam perilaku. Derajat tilikan adalah tilikan derajat 6, dimana penderita menyadari kesadaran emosional tentang motif dan perasaan didalam diri penderita dan orang yang penting dalam kehidupannya, yang dpat menyebabkan perubahan dasar dalam perilaku, daya nilai dan fungsi kognitif penderita masih baik, dan Pasien menyadari sepenuhnya tentang situasi dan mau diperbaiki. Tidak ditemukan kelainan pada pemeriksaan neurologis dan pemeriksaan umum.

VII. FORMULASI DIAGNOSTIKDiagnosis pasien ini ditegakan berdasarkan anamesa dan pemeriksaan fisik. Dari anemesa didapatkan penderita menunjukan gejala-gejala yang berkaitan dengan gangguan AFEKTIF BIPOLAR (F.31) selama ini pada keadaan-keadaan dimna terjadi pasien sedih, kesal, marah-marah, sensitif, tidak merasa capek dan pikiran kacau. Saat menjawab bebagai pertanyaan yang diajuukan dan tidak bersifat menghindar. Dari pemeriksaan fisik tidak ditemukan adanya kelainan.Hal ini sesuai dengan kriteria diagnostik dalam PPDGJ III untuk GANGGUAN AFEKTIF BIPOLAR (F.31).

VIII. DIAGNOSIS MULTIAKSIALAksis I: gangguan Afektif bipolar (f.31)Aksis II: ciri kepribadiaan , Aksis III: pernah dibohongi suami, Aksis IV: tidak ada diagnosisAksis V: beberapa gejala ringan kesal, sedih, sensitif, bercerita sambil menangis kemudian gembira lagi dengan bercerita panjang lebar,tidak merasa capek.

IX. PROBLEMA. Organobiologi : tidak adaB. Psikososial : mood baik, afek mania, keserasiaan tidak serasi, tilikan emosi

X. TERAPIA. PsikofarmakaHaloperidolLithium