KASUS KECIL

KASUS KECIL

SEORANG LAKI-LAKI USIA 50 TAHUN DENGAN HEPATITIS AKUTOleh:

Tatas Bayu Mursito G99191191 Pembimbing

dr. Soemardjo, Sp.PD

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR. MOEWARDI

SURAKARTA2015

HALAMAN PENGESAHANLaporan Kasus Kecil Ilmu Penyakit Dalam dengan judul :SEORANG LAKI-LAKI USIA 50 TAHUN DENGAN HEPATITIS AKUTOleh :

Tatas Bayu Mursito G99191191Telah disetujui untuk dipresentasikan pada tanggal :

dr. Soemardjo Sp.PD STATUS PENDERITAI. ANAMNESISA. Identitas Penderita :Nama

: Tn. H

Umur

: 50 tahun

Jenis kelamin: Laki-laki

Agama

: IslamStatus

: Menikah Pekerjaan: SwastaAlamat

: Teras, BoyolaliNo RM: 01-28-50-83Masuk RS: 19 Maret 2015Pemeriksaan: 20 Maret 2015B. Keluhan UtamaMata KuningC. Riwayat Penyakit Sekarang :

Dua minggu SMRS penderita mengetahui kedua matanya terlihat kuning. Keluhan disertai dengan buang air kecil seperti teh pekat. Buang air besar berwarna putih seperti dempul tidak ada. Keluhan tidak disertai dengan gatal-gatal di seluruh tubuh. Keluhan tidak disertai dengan nyeri di perut kanan atas, demam, mata kemerahan, adanya bintik-bintik perdarahan di kulit ataupun nyeri di otot betis..

Satu minggu SMRS pasien mengeluh BAK seperti teh dan mata kuning , penderita mengeluh demam yang tidak terlalu tinggi, dirasakan terus menerus siang dan malam selama 1 hari. Demam tidak disertai dengan menggigil. Penderita juga merasakan badan menjadi lemah, nyeri kepala, pegal-pegal, nafsu makan berkurang, mual dan muntah sebanyak satu kali berisi cairan dan sisa makanan. Penderita membeli Parasetamol dan merasa demam dan sakit kepala agak berkurang namun keluhan lainnya tidak berkurang sampai timbul keluhan mata kuning.

Penderita baru pertama kali mengalami mata kuning.

Riwayat kontak dengan penderita sakit kuning sebelumnya tidak ada. Riwayat mendapat transfusi tidak ada. Pasien ruttin mengkonsumsi jamu sachet 2 minggu sekali, Adanya riwayat sering lemah, mudah lelah, lesu, pandangan mata berkunang-kunang, pusing, jantung berdebar-debar tidak ada. Riwayat berpergian ke daerah endemis malaria tidak ada. Riwayat penurunan berat badan yang nyata tidak ada. Muntah darah dan buang air besar seperti aspal disangkal. Riwayat sering nyeri atau perih di ulu hati yang disertai mual dan muntah terutama bila terlambat makan tidak ada.

Riwayat Penyakit Dahulu :

1. Riwayat sakit gula

: disangkal2. Riwayat sakit darah tinggi

:disangkal 3. Riwayat sakit jantung

: disangkal4. Riwayat asma

: disangkal5. Riwayat sakit ginjal

: disangkal 6. Riwayat sakit kuning

: disangkal7. Riwayat transfusi

: disangkal8. Riwayat mondok

: disangkal D. Riwayat Penyakit Keluarga

1. Riwayat sakit gula

: disangkal

2. Riwayat sakit darah tinggi

: disangkal3. Riwayat keluhan serupa

: disangkal

4. Riwayat sakit kuning

: disangkal

5. Riwayat sakit jantung

: disangkal

Keterangan:

P = Pasien

X= Meninggal

E. Riwayat Kebiasaan

1. Riwayat merokok

: Merokok sejak 20 tahun yang lalu, sehari 1 bungkus2. Riwayat minum alkohol

: disangkal3. Riwayat minum obat bebas

: disangkalF. Riwayat AlergiRiwayat Alergi

TahunBahan/ObatGejala

---

G. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien adalah seorang laki-laki usia 50 tahun dengan 3 orang anak. Pasien menggunakan fasilitas bpjs dalam pembiayaan rumah sakit. H. Anamnesis Sistemik 1. Keluhan Utama : Mata Kuning2. Kulit

: Kering (-), gatal (-), luka (-), kuning (+)3. Kepala :Pusing (-), leher cengeng (-), rambut mudah dicabut (-)4. Mata

: Mata kuning (+/+)5. Hidung: Pilek (-), mimisan (-), tersumbat (-), gatal (-)

6. Telinga: Berdenging (-), keluar cairan (-), darah (-)7. Mulut : Gusi berdarah (-), sariawan (-), mulut kering (-), luka pada sudut bibir (-), gigi goyah (-), sulit berbicara (-), gigi berlubang (-)8. Tenggorokan

: Sakit menelan (-), gatal (-), suara serak (-)

9. Sistem Respirasi: Sesak nafas (-), batuk dahak (-), darah (-), mengi (-), tidur mendengkur (-)

10. Sistem Cardiovaskuler

: Nyeri dada (-), rasa berdebar (-), sesak nafas karena aktivitas (-)11. Sistem Gastrointestinal

: Mual (-), muntah (-), nyeri ulu hati (-), nafsu makan menurun (+), BAB warna hitam (-), lendir (-), darah (-), perut mrongkol (-), sebah (-)12. Sistem Muskuloskeletal :

Badan lemas (+), nyeri otot (-), nyeri sendi (-), bengkak (-), kaku (-)

13. Sistem Genitourinaria

: BAK darah (-), batu (-), pasir (-), nyeri saat BAK (-), anyang-anyangan (-), BAK warna seperti teh (+)14. Ekstremitas

Atas

:luka (-/-), kesemutan (-/-), tremor (-/-), ujung jari terasa dingin (-/-), bengkak (-/-), lemah (-/-).

Bawah

:luka (-/-), kesemutan (-/-), tremor (-/-), ujung jari terasa dingin (-/-), bengkak (-/-), lemah (-/-).

II. PEMERIKSAAN FISIK1. 1. Keadaan Umum

Tampak lemas, gizi kesan cukup, kesadaran compos mentis (E4V5M6)

B2. Status giziBB = 68 kg

TB = 174 cm

BMI = 22,52 kg/m2Kesan : normoweight

3. Tanda VitalTekanan darah: 120/80 mmHg

Nadi: 84 x/menit, irama reguler, isi dan tegangan cukup

Frekuensi respirasi: 20 x/menit

Suhu : 36.4 0C, per axillar

C4. KulitWarna sawo matang, turgor baik, ikterik (+)

D5. KepalaBentuk mesocephal, rambut warna hitam, mudah rontok (-), luka (-)

E6. Wajah7. MataBengkak pada muka (-), moon face (-), atrofi musculus temporalis (-)Konjunctiva pucat (-/-), sklera ikterik (+/+), pupil isokor (3/3 mm), reflek cahaya (+/+)

F8. TelingaMembran timpani intak, sekret (-), darah (-)

G9. HidungNafas cuping hidung (-), sekret (-), darah (-)

H10. MulutSianosis (-), pucat (-), papil lidah atrofi (-)

I11. LeherJVP R+2 cm, trakea di tengah, simetris, KGB tidak membesar

J12. ThoraxNormochest, simetris, retraksi intercostal (-), spider nevi (-)

13. Jantung :

InspeksiIctus cordis tidak tampak

Palpasi

Perkusi

Ictus cordis tidak kuat angkat, teraba di SIC V 1 cm medial linea medioclavicularis sinistraBatas jantung kanan atas: Spatium intercostale II linea parasternalis dextra

Batas jantung kanan bawah: Spatium intercostale IV linea parasternalis dextra

Batas jantung kiri atas: Spatium intercostale II linea parasternalis sinistra

Batas jantung kiri bawah: Spatium intercostale V 1 cm medial linea medioclavicularis sinistraKesan: batas jantung tidak melebar

Auskultasi

14. PulmoHR: 84 x/menit, reguler. Bunyi jantung I-II murni, intensitas normal, reguler, bising (-)

Depan

InspeksiStatisNormochest, simetris, sela iga tidak melebar.

DinamisPengembangan dada kanan = kiri

PalpasiStatisSimetris.

DinamisPergerakan dada kanan = kiri, Fremitus raba kanan = kiri

PerkusiKa / KiSonor / Sonor

Auskultasi Ka / KiSuara dasar vesikuler intensitas normal, suara tambahan wheezing (-), ronchi basah kasar (-), ronchi basah halus (-)

Belakang

InspeksiStatisNormochest, simetris

DinamisPengembangan dada simetris kanan = kiri,

PalpasiStatisSimetris

DinamisPergerakan kanan = kiri, simetris, fremitus raba kanan = kiri.

PerkusiKa / KiSonor / Sonor.

AuskultasiKa / KiSuara dasar vesikuler normal, suara tambahan wheezing (-), ronchi basah kasar (-), ronchi basah halus (-)

15. PunggungKifosis (-), lordosis (-), skoliosis (-), nyeri ketok kostovertebra (-)

16. Abdomen

InspeksiDinding perut sejajar dinding dada, sikatrik (-), striae (-), caput medusae (-)

AuskultasiPeristaltik usus (+) normal, 16 x/menit

Palpasinyeri tekan (-), hepar teraba 1 jari di bawah arkus kostae kanan, tepi tajam, permukaan rata, konsistensi kenyal, nyeri tekan (-). Lien tidak teraba

Perkusi: pekak alih (-), liver span 14 cm

17. GenitourinariaUlkus (-), tanda-tanda radang (-)

18. Ekstremitas

Superior Ka/KiEdema (-), sianosis (-), pucat (-), akral dingin (-), luka (-), kuku pucat (-), spoon nail (-), deformitas (-)

Inferior Ka/KiEdema (-), sianosis (-), pucat (-), akral dingin (-), luka (-), kuku pucat (-), spoon nail (-), deformitas (-)

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. Pemeriksaan Laboratorium Darah

20/3/2015Satuan Nilai rujukan

Hb11.3gr/dL12,1-17,6

Hct32%33-45

AE11,7106/ul4,5-11.0

AL4.8103/uL4.5-11.0

AT157103/uL150-450

Gol DarahO

GDS109mg/dL60-140

SGOT90u/l0-35

SGPT74u/l0-45

Ur30Mg/dl