KARSINOMA LARING

Karsinoma laring adalah tumor ganas kepala leher yang sering ditemukan.

Belakangan ini angka kejadiannya cenderung naik. Terapi kanker laring terutama

dengan operasi dan radiasi. Pada waktu terapi radikal kanker laring harus

diupayakan menjaga atau merekonstruksi fungsi vokal pasien. Meningkatkan

kualitas hidup.

Anatomi dan faal

Laring adalah saluran pernapasan dan organ produksi suara terletak ditengah

depan leher pada tingkatan vertebra cervikal ke 4-5. Ke atas melalui apertura

laring berhubungan dengan faring.kebawah berhubungan dengan trakea. Di

depannya terdapat kulit, fasia superficial, facia profunda coli dan kelompok otot

subhioid yang menutupinya. Di kedua sisinya bersentuhan dengan pembuluh

darah, saraf dan lobus lateral kelenjar tiroid leher.

Perbatasan leher

Batas superior : facies lingual epiglotik, margo bebas epiglotik, plika ari-

epiglotik bilateral, area kartilago aritenoid bilateral.

Batas inferior : margo inferior kartilago krikoid.

Batas anterior : membran tirohioidea, pars anterior kartilago tiroidea, membran

krikotiroidea, arkus kartilago krikoidea.

Batas posterior: area inter-aritenoidea, lamina kartilago krikoidea.

Batas lateral : margo lateral kartilago epiglotik, plika ari-epiglotik, setengah

bagian depan lamina kartilago tiroidea, mukosa dinding medial resesus piriformis

bilateral.

Pembagian area anatomis laring

Secara anatomis laring dibagi menjadi area supraglotis, area glotis dan area

subglotis.

Area supraglotis : dari margo superior laring sampai margo superior pita

suara adalah area supraglotis, mencakup facies lingual epiglotis, margo bebas

epiglotis, facies laringea epiglotis, plika ari-epiglotik bilateral, area kartilago

aritenoid bilateral, plika ventrikular bilateral dan ventrikulus laringeus bilateral.

Area glotis : mencakup kedua suara, komisura anterior dan posterior.

Area subglotis : area ini mencakup antara margo inferior pita suara dan

margo inferior kartilago krikoidea.

Struktur laring

Struktur laring relatif rumit, dibentuk dari kartilago, persendian, ligamen, otot dan

mukosa.

Kartilago laring : kerangka penyangga terbentuk dari kartilago tiroidea,

kartilago krikoidea dan kartilago epiglotik yang tidak berpasangan. Selain itu

terdapat pasangan aritenoidea, kartilago kornikulata dan kartilago kuneata yang

melekat pada kerangka tersebut.

Persendian dan ligamen laring : mencakup pertautan antara kartilago laring dan

antara kartilago dan os hioid, trakea. Persendiannya terdapat sendi krikoaritenoid,

sendi krikotiroidea. Ligamen laring terdapat konus elastikus (membrana

krikotiroidea), membrana kuadrangularis, membrana tiroioidea dan ligamen

krikotrakeale.

Otot laring : terutama terdapat otot intralaring dan otot ekstralaring

Rongga laring : rongga laring adalah rongga yang dibatasi oleh dinding laring,

sebelah dalam dilapisi mukosa, keatas berhubungan dengan mukosa laringo-

faring, kebawah berhubungan dengan mukosa trakea.

Celah laring : laring memiliki 3 celah yaitu celah pre-epiglotik, celah paraglotik

dan celah rathke.

Pasokan darah laring : pasokan darah laring berasal dari percabangan arteri

tiroidea superior yaitu arteri krikotiroidea dan arteri laringea superior dan cabang

arteri laringea superior yaitu arteri laringea inferior.

Persarafan laring : saraf ke laring berasal dari nervus vagus yaitu nervus

laringea superior dan nervus rekuren laringea.

Epidemiologi

Belakangan ini jumlah pasien karsinoma laring cenderung meningkat. Insiden

kanker laring bervariasi menurut tempat. Laporan dari China, insiden di kawasan

Timur Laut lebih tinggi, di perkotaan lebih tinggi dari perdesaan, kota industri

berat lebih tinggi dari kota industri ringan.

Kanker laring umumnya terjadi pada usia 50-69 tahun, pria jauh lebih tinggi dari

wanita.

Etiologi

Hingga kini etiologi kanker laring belum sepenuhnya dipahami, umumnya

dianggap kanker laring berkaitan dengan faktor di bawah ini :

1. Merokok

Yang paling erat dengan kejadian kanker laring adalah merokok, dari pasien

kanker laring yang merokok sekitar 95%, usia terjadinya penyakit di kalangan

pasien kanker laring dengan riwayat merokok dibandingkan yang tidak

merokok lebih kecil sekitar 10 tahun.

2. Infeksi virus

Kejadian kanker laring mungkin berkaitan dengan infeksi virus papiloma

humanus (HPV).

3. Onkogen, gen supresor tumor

Riset genetik kanker laring menunjukkan, timbul dan berkembangnya kanker

laring berkaitan dengan mutasi, replika onkogen ras, myc dll dan inaktivasi

supresor gen P53.

4. Hormon kelamin

Ratio pasien pria:wanita kanker laring adalah 5-10:1, reseptor hormon

estrogen ER jaringan kanker laring terdeteksi positif pada 68-80%, angka

positif reseptor testosteron adalah 50-100%, pertanda timbul dan

berkembangnya kanker laring berkaitan dengan hormon kelamin.

Patologi

Klasifikasi Patologi

Klasifikasi tipe patologi umum kanker laring dapat dibagi menjadi tipe ulserasi,

kembang kol, nodular dan plakat. Lebih dari 90% kanker laring adalah karsinoma

sel skuamosa, kemudian karsinoma in situ, adenokarsinoma, sarkoma, dll.

Metastasis

1. Metastasis kelenjar limfe : berkaitan dengan lokasi lesi primer kanker

laring.

2. Metastasis jauh : metastasis sistemik 1-4%. Metastasis jauh

yang dilaporkan RS Kanker Universitas Medis Zhongshan adalah 8,6%.

Lokasinya terbanyak ke paru, berikut berturut-turut adalah hati, tulang,

kulit. Dari laporan autopsi angka metastasis jauh dapat mencapai 30%.

Kekhasan Klinis

Manifestasi klinis utama ketika pasien kanker laring berkonsultasi adalah : suara

parau, terasa benda asing di tenggorokan, batuk dan hemoptisis, sukar bernafas,

tumor di leher, dll. Manifestasi itu bervariasi menurut lokasi dan stadiumnya.

1. Kanker area supraglotis

Pada fase dini dapat asimtomatik atau hanya rasa tak enak di tekak, rasa benda

asing di tenggorokan. Dengan berkembangnya penyakit dapat timbul nyeri

tekak, lebih hebat waktu menelan, menggangu makan, menjalar ke telinga dan

ipsilateral. Membesarnya tumor menimbulkan luka, timbul batuk dan

hemoptisis. Bila tumor infiltrasi ke bawah ke area glotis timbul suara serak.

Pasien stadium lanjut menderita gangguan menelan, sulit nafas dan gejala lain.

2. Kanker area glotis

Pada stadium awal timbul suara serak, secara progresif bertambah parah,

karena area glotis merupakan tempat tersempit di laring, maka ketika kanker

membesar sampe batas tertentu timbul stridor laring dan dispnea inspiratorik.

Pasien stadium lanjut dapat timbul sakit tekak, hemoptisis dan gejala lain.

3. Kanker area subglotik

Gejala awal tidak menonjol. Ketika tumor membesar, mengalami ulserasi

maka timbul batuk, hemoptisis dll. Bila tumor mengenai pita suara timbul

suara serak. Bila tumor mengobstruksi jalan nafas, timbul sesak nafas.

Diagnosis

Suara serak atau terasa benda asing di tekak tanpa sebab jelas, setelah diobati

gejalanya keluhan tidak berkurang, usia pasien diatas 40 tahun, dengan riwayat

merokok harus difikirkan kemungkinan kanker laring. Setelah anamnesis cermat,

harus dilakukan pemeriksaan berikut ini :

1. Pemeriksaan klinis

a. Penampilan luar laring : kanker laring dini morfologi tidak berubah,

pada stadium lanjut tumor mendesak atau menginfiltrasi kartilago

tiroidea hingga morfologi laring bertambah lebar, deformasi dan

insisura kartilago tiroidea superior lenyap.

b. Pemeriksaan kelenjar limfe leher : perhatikan untaian kelenjar limfe

jugularis interna kedua sisi dan kelenjar limfe laring, pretrakea apakah

membesar.

2. Pemeriksaan laringoskop

a. Laringoskopi indirek : metode pemeriksaan paling sering dan dasar.

Bila ditemukan tumor dapat dijepit jaringan untuk pemeriksaan

patologi atau apusan untuk pemeriksaan sitologi.

b. Laringoskopi serat optik : dapat melihat jelas bagian yang sulit dilihat

dengan laringoskop indirek ; dapat direkam, difoto untuk di

dokumentasikan ; dapat dijepit jaringan untuk pemeriksaan patologi,

merupakan pemeriksaan standar kanker laring.

3. Pemeriksaan sinar X

a. Rontgen polos laring frontal, lateral : dapat melihat lokasi, lingkup

tumor, kondisi saluran nafas, ada tidaknya destruksi kartilago tiroidea

dan ada tidaknya penebalan bayangan jaringan lunak prevertebral dll.

b. Foto menelan barium : terutama untuk memahami kondisi hipofaring

dan aditus esofagus. Kini pemeriksaan sinar X laring sudah jarang

digunakan.

4. Pemeriksaan CT dan MRI

CT laring dapat secara lebih baik menunjukkan keberadaan tumor, tepinya,

lokasinya, lingkup invasinya, jaringan lunak atau kartikago serta infiltrasi

ke kelenjar limfe, dll. Berguna meningkatkan akurasi penentuan stadium

TNM klinis. Kelebihan MRI laring adalah daya beda terhadap jaringan

lunak lebih tinggi dari CT.

5. Pemeriksaan Patologi

Pemeriksaan patologi merupakan pemeriksaan penentu sifat kanker laring,

termasuk pemeriksaan sitologi deskuamasi dan pemeriksaan biopsi.

Penentuan Tipe dan Stadium Klinis

Klasifikasi Kinis

Klasifikasi klinis TNM kanker laring menurut UICC tahun 2002 :

T : tumor primer

TX : tumor primer tak dapat dinilai

T 0 : tidak ada bukti tumor primer

Tis : karsinoma in situ

Area supraglotis :

T1 : tumor terbatas pada suatu subarea di area supraglotis, gerakan pita suara

normal.

T2 : tumor infiltrasi >1 subarea di supraglotis, glotis atau area diluar area

supraglotis, tanpa fiksasi laring.

T3 : tumor terbatas di dalam laring, di sertai fiksasi pita suara dan/atau

infiltrasi kemanapun dari struktur berikut : area posterior krikoid, celah anterior

epiglotis, bagian dalam pangkal lidah.

T4 : tumor menembus kartilago tiroidea dan/atau mengenai jaringan lunak

leher, kelenjar tiroid, esofagus.

Area glotis :

T1 : tumor terbatas pada pita suara , gerakan pita suara normal.

T1a : tumor terbatas di pita suara satu sisi.

T1b : tumor mengenai pita suara di kedua sisi.

T2 : tumor ekspansi ke supraglotis atau subglotis, dan/atau gerakan pita suara

terbatas.

T3 : tumor terbatas di dalam laring, pita suara terfiksasi.

T4 : tumor menembus kartilago tiroidea, dan/atau sampai ke luar laring,

misal, trakea, jaringan lunak leher, kelenjar tiroid, faring.

Area subglotis :

T1 : tumor terbatas pada area subglotis.

T2 : tumor mengenai pita suara, gerakan pita suara normal atau terbatas.

T3 : tumor terbatas dalam laring, pita suara terfiksasi.

T4 : tumor menembus kartilago krikoidea atau kartilago tiroidea, mengenai

jaringan luar laring, seperti ; trakea, jaringan lunak leher, kelenjar tiroid, esofagus.

N : kelenjar limfe regional.

NX : tidak dapat menilai adanya metastasis kelenjar limfe lokal.

N0 : tidak ada metastasis kelenjar limfe lokal.

N1 : metastasis ke satu kelenjar limfe ipsilateral, diameter ≤ 3 cm.

N2 : metastasis ke satu kelenjar limfe ipsilateral, diameter > 3 cm, ≤ 6 cm;

atau metastasis ke banyak kelenjar limfe ipsilateral, namun diameter terbesar < 6

cm; atau metastasis kelenjar limfe bilateral atau kontralateral, diameter terbesar ≤

6 cm.

N2a : metastasis ke satu kelenjar limfe ipsilateral, diameter terbesar > 3 cm, ≤ 6

cm;

N2b : metastasis ke kelenjar limfe bilateral atau kontralateral, diameter terbesar

≤ 6 cm.

N3 : kelenjar limfe metastasis berdiameter terbesar > 6 cm.

M : metastasis sistemik.

MX : tidak dapat menilai ada tidaknya metastasis jauh.

M1 : ada metastasis jauh.

Penggolongan stadium klinis :

Stadium 0 : Tis, N0, M0

Stadium I : T1, N0, M0

Stadium II : T2, N0, M0

Stadium III : T3, N0, M0

T1-T3, N1, M0

Stadium IVA : T4, N0, M0

T4, N1, M0

T apapun, N2, M0

Stadium IVB : T apapun, N3, M0

Stadium IVC : T apapun, N apapun, M1.

TERAPI

Prinsip dalam memilih metode terapi

Terapi kanker laring terutama dengan operasi dan radioterapi. Prinsip umum

terapi kanker laring adalah pada stadium dini lokal (lesi T1 dan T2) terutama

dengan operasi dan radioterapi; stadium lanjut lokal (lesi T3 dan T4) dengan

terapi kombinasi operasi dan radiokemoterapi.

Radioterapi

1. Indikasi :

Keunggulan radioterapi adalah dapat mempertahankan fungsi vokalisasi pasien,

merupakan salah satu cara terapi efektif terhadap kanker laring stadium dini (T1).

Indikasinya meliputi : kelainan T1 kanker laring, patologi berupa kanker

diferensiasi buruk, kasus terapi perpaduan radioterapi dan operasi, tumor rekuren

pasca operasi dan residif, terapi paliatif kasus stadium lanjut. Setiap tumor dengan

nekrosis, infeksi, pasien dispnea, tidak boleh di radioterapi. Adenokarsinoma

tidak sensitif dengan radioterapi. Lesi metastasis kelenjar limfe leher kanker laring

dengan radioterapi hasilnya kurang baik.

2. Perencanaan radioterapi

Untuk mencapai hasil yang diharapkan radioterapi harus direncanakan dengan

baik. Isinya mencakup : penentuan lokasi, posisi tubuh, medan penyinaran dan

dosis.

3. Radioterapi pra-operasi, pasca operasi

Radioterapi pra-operasi sesuai untuk pasien stadium lanjut, tujuannya dengan

radioterapi membuat volumo tumor mengecil, barulah direseksi dengan operasi,

secara tuntas membersihkan lesi. Setelah radioterapi selesai 3-4 minggu dilakukan

operasi. Radioterapi pasca operasi umumnya untuk kasus yang tidak bersih

direseksi dengan operasi.

Terapi operasi

Operasi merupakan cara utama terapi kanker laring, tetapi setelah laringektomi

total pasien sama sekali kehilangan suara dan saluran nafas normal pun berubah.

Belakangan ini dengan meluasnya laringektomi parsial, semakin banyak pasien

kanker laring selain menjalani terapi kuratif tumornya dapat mempertahankan

fungsi bersuara dan jalan nafas normal.

Metode operasi untuk kanker laring terutama adalah :

1. Operasi lewat laringoskop penyangga

2. Laringektomi parsial

3. Laringektomi total

4. Penanganan kelenjar limfe leher pada kanker laring

5. Rekonstruksi vokalisasi pasca laringektomi total

Prognosis

Hasil terapi kanker laring cukup baik, semakin dini stadium klinis, prognosis

semakin baik. Kanker laring stadium dini dan sedang setelah diterapi secara sesuai

angka survival 5 tahun berkisar 70-80%. Kanker laring area glotis dibandingkan

area supraglotis prognosisnya lebih baik. Selain itu, seleksi metode terapi yang

tepat juga merupakan faktor penting peningkat efektivitas terapi kanker laring.