KANKER PARU

Septriani Bukangna

Nim 102009086

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana

Jalan Terusan Arjuna No. 6, Jakarta 11510

E-mail: anniebg@yahoo.com

A. PENDAHULUAN

Kanker paru merupakan penyakit ganas yang makin meningkat di dunia dan

biasanya timbul pada usia enam puluhan.banyak pula factor penyebab dari kanker

paru diantarannya gaya hidup masyrakat yakni merokok yang paling sering kita

lihat,lainnya adalah polusi udara yang juga merupakan factor penyebab.faktor resiko

tinggi ialah wanita atau pria yang merokok lebih dari 20 tahun dan berumur di atas 50

tahun. Karsinoma paru adalah penyakit letal. Jika sudah ada gejala atau tanda dari

penyakit 75% sudah tidak dapat sembuh lagi.Dari penderita yang sudah di diagnosis ,

ketahanan hidup satu tahun mencapai 20% dan ketahana hidup lima tahun hanya 10%.

Sekarang kanker paru merupakan kejadian epidemik pada beberapa bagian

dunia. Tumor paru merupakan kanker tersering di Amerika Serikat dan juga tersering

menyebabkan kematian dari kanker, sekitar 37.000 kematian setiap tahun. Angka

kejadian kanker paru meningkat pada wanita di Amerika Serikat, sedangkan angka

kejadiannya menurun pada laki-laki,Jumlah kasus kanker paru pada wanita adalah

40% dari semua kasus kanker paru yang ada.

Berdasarkan fakta di atas maka dapat di katakan kanker paru sangat berbahaya

dan sebenarnya dapat kita cegah dengan mengubah pola hidup kita.Oleh sebab itu

maka dalam makalah ini akan di bahas secara keseluruhan mengenai penyakit kanker

paru dan bagaimana prinsip pengelolahn serta tindakan preventif terhadap penyakit

ini.

B. Anamnesis

Anamnesa merupakan suatu bentuk wawancara antara dokter dan pasien /

keluarganya / orang yang mempunyai hubungan dekat dengan pasien dengan

memperhatikan petunjuk- petunjuk verbal dan non verbal mengenai riwayat penyakit

pasien. Pendekatan pada pasien dengan memberikan pertnayaan mengenai keluhan

utama, riwayat penyakit yang pernah diderita, kemudian review kebiasaan pribadi seperti

merokok dan lingkungan tempat tinggal/kerja.Perlu ditanyakan pula apakaah anggota

keluarga atau teman kerja ada yang merokok (untuk menentukan apakah perokok

pasif).Perntanyaan dilanjutkan dengan apakah pernah punya riwayat penyakit dahulu

(baik penyakit gangguan pernafassan ex.TBC maupun yang no infeksi) atau penyakit

lain yang melibatkan system pernapasan.

Untuk keluhan utama pasien dapat di tinjau dari gambaran klinik penyakit

kanker paru dimana tidak banyak berbeda dari penyakit paru lainnya, terdiri dari keluhan

subyektif dan gejala obyektif. Dari anamnesis akan didapat keluhan utama dan perjalanan

penyakit, serta faktor–faktor lain yang sering sangat membantu tegaknya diagnosis.

Keluhan utama dapat berupa : 1

• Batuk-batuk dengan / tanpa dahak (dahak putih, dapat juga purulen)

• Batuk darah

• Sesak napas

• Suara serak

• Sakit dada

• Sulit / sakit menelan

Gejala dan keluhan yang tidak khas seperti :

• Berat badan berkurang

• Nafsu makan hilang

• Demam hilang timbul

• Sindrom paraneoplastik, seperti "Hypertrophic pulmonary osteoartheopathy",

trombosis vena perifer dan neuropatia.

Perlu ditanya juga riwayat penyakit terdahulu :

Adakah riwayat merokok ?

Adakah pajanan asbestos ?

Pernah menjalani radio / kemoterapi ?

Riwayat / pajanan di tempat kerja ?

C. Pemeriksaan

- Pemeriksaan Fisik Paru:

Secara umum pemeriksaan umum yang generalisata tetap dilakukan seperti

pengukuran nadi, suhu, frekuensi nafas dan pemeriksaan toraks secara umum seperti

inspeksi, palpasi , perkusi dan auskultasi.2

Nama Pemeriksaan Bagian Depan Bagian Belakang

Inspeksi Perhatikan bentuk/ pergerakan

dada pasien, normal harus dalam

keadaan simetris. Lihatlah

apakah ada kelainan kulit dada

(pembengkakan, tumor, dll),

terjadi retraksi selama inspirasi,

dan kelainan lainnya.

Pasien duduk tegak

membelakangi, dan dari tengah

belakang pasien perhatikanlah

bentuk dada dan pergerakannya

saat bernafas. Perhatikan pula

adanya deformitas, retraksi

abnormal dari sela iga saat

bernafas.

Palpasi Identifikasi ada /tidaknya nyeri

dan pemeriksaan fremitus (taktil

fremitus).

Letakkan telapak tangan anda

pada bagian punggung pasien lalu

pasien menarik napas dalam-

dalam, perhatikanlah menjauhnya

ibu jari anda, ada,tidaknya simetri

tulang dada sewaktu ekspansi.

Pemeriksaan fremitus pada

punggung.

Perkusi (mengetuk) Normalnya akan terdengar suara

sonor diseluruh lapangan paru,

kecuali pada bagian kiri akan

terdengar suara pekak pada sela

iga 2-5 tepi kiri sternum (daerah

Ketuk mulai dari atas ke bawah

(secara simetris kanan kiri) dan

menghindari perkusi di atas

scapula. Kemudian lakukan pada

difragma (batas paru-hati, paru-

jantung). lambung, paru-jantung) dan

terdengar perubahan suara sonor

menjadi redup.

Auskultasi

(melihat aliran darah pada

cabang trakheo-bronkial)

Dengan stetoskop, mendengar

suara hasil pernapasan,

mendengar setiap suara

tambahan yang terjadi, jika ada

kelainan akan terdengar suara

bicara/ bisikan pasien yang

ditransmisikan pada dinding

dada.

Letakkan stetoskop seperti pada

letak perkusi. Dengarkan suara

normal yang sama dengan

dinding dada depan.

- Pemeriksaan Penunjang

Radiologi

Hasil pemeriksaan radiologis adalah salah satu pemeriksaan penunjang yang mutlak

dibutuhkan untuk menentukan lokasi tumor primer dan metastasis, serta penentuan stadium

penyakit berdasarkan system TNM. Pemeriksaan radiologi paru yaitu Foto toraks PA/lateral,

bila mungkin CT-scan toraks, bone scan, Bone survey, USG abdomen dan Brain-CT

dibutuhkan untuk menentukan letak kelainan, ukuran tumor dan metastasis.

Foto rotgen dada PA dan lateral merupakan pemeriksaan awal sederhana yang dapat

mendeteksi adanya kanker paru. Sekitar 61% tumor paru terdeteksi dalam pemeriksaanm

rutin dengan foto rontgen dada biasa.Pada kanker paru, pemeriksaan foto rotgen pada tumor

yang benign adalah lesi bulat konsentris , solid , dan ada nya kalsifikasi yang tegas.

sedangkan pemeriksaan CT scan pada torak lebih akurat dan lebih sensitive daripada

pemeriksaan foto dada biasa , karena bisa deteksi kelainan atau nodul dengan diameter 3 mm,

walaupun positif palsu untuk kelainan sebesar 25-60%.CT bisa sebagai skrining kedua

setelah foto dada biasa.Sedangkan untuk MRI tidak rutin di kerjakan oleh karna hanya

terbatas untuk menilai kelainan tumor yang menginvasi kedalam vertebra , medulla spinal,

mediatinum, dan biaya nya cukup mahal.

Yang akurat adalah Positron Emission Tomography (PET) yang dapat membedakan

tumor jinak dan ganas berdasarkan perbedaan biokimiawi dalam metabolism zat-zat seperti

glukosa, oksigen, protein , asam nukleat. Tumor yang kurang dari 1 cm agak sulit di deteksi

oleh PET karna kurang diresolusi oleh PET scanner. Sensitivitas dan spesivitas PET adalah

83-93% sensitive dan 60-90% spesifik.3

Laboratorium (sitologi)

Sitologi sputum adalah tindakan diagnostik yang paling mudah dan murah.

Kekurangan pemeriksaan ini terjadi bila tumor ada di perifer, penderita batuk kering dan

tehnik pengumpulan dan pengambilan sputum yang tidak memenuhi syarat. Dengan bantuan

inhalasi NaCl 3% untuk merangsang pengeluaran sputum dapat ditingkatkan. Semua bahan

yang diambil dengan pemeriksaan tersebut di atas harus dikirim ke laboratorium Patologi

Anatomik untuk pemeriksaan sitologi/histologi. Bahan berupa cairan harus dikirim segera

tanpa fiksasi, atau dibuat sediaan apus, lalu difiksasi dengan alkohol absolut atau minimal

alkohol 90%. Semua bahan jaringan harus difiksasi dalam formalin 4%.

Pemeriksaan sitologi sputum rutin di kerjakan terutama bila pasien ada keluahan

seperti batuk. Pemeriksaan sitologi tidak selalu positif karena ia tergantung dari :

Letak tumor terhadap bronkus

Jenis tumor

Teknik mengeluarkan sputum

Jumlah sputum (3-5 hari berturut-turut)

Waktu pemeriksaan

Pada kanker paru uan letaknya central, pemeriksaan sputum yang baik dapat memberikan

hasil positif sampai 70% pada ca sel squamosa. Pemeriksaan sputum di anjurkan rutin dan

skrining untuk diagnosis dini dari kanker paru. Pemeriksaan untuk diagnostic kanker paru

dilakukan pada cairan pleura, aspirasi kelenjar getah bening servical.supraclavikula, dan

bilasan dan sikatan bronkus pada bronkoskopy.

Histopatologi

Pemeriksaan histopatologi adalah pemeriksaan standar emas dari diagnosis kanker

paru untuk mendapatkan spesimennya dapat dengan cara biopsy melalui

Bronkoskopy

Bronkoskopi adalah pemeriksan dengan tujuan diagnostik sekaligus dapat

dihandalkan untuk dapat mengambil jaringan atau bahan agar dapat dipastikan ada tidaknya

sel ganas. Pemeriksaan ada tidaknya masa intrabronkus atau perubahan mukosa saluran

napas, seperti terlihat kelainan mukosa tumor misalnya, berbenjol-benjol, hiperemis, atau

stinosis infiltratif, mudah berdarah. Tampakan yang abnormal sebaiknya di ikuti dengan

tindakan biopsi tumor/dinding bronkus, bilasan, sikatan atau kerokan bronkus.

Ada berbagai jenis bronkoskopy salah satu diantaranya ultrasound bronkoscopy untuk

mendeteksi tumor perifer , tumor endikardial , kelenjar getah bening mediastinum dan lesi di

daerah hilus. Hasil positif pada bronkoscopy dapat mencapai 95% untuk tumor central dan

70-80 % untuk tumor perifer.

Torakoskopi

Biopsy tumor di daerah pleura memberikan hasil yang lebih baik ,dimana dengan cara

video assited thoracoscopy memiliki sensitivitas dan spesivitas hingga 100%

Serologi/ tumor marker

Beberapa tes yang dipakai adalah CEA(carcinoma Embryogenik Antigen) , NSE

(Neuron specific enolase), cyra 21-1 ( cytokeratin fragments 19). Bila pemeriksaan di gabung

maka sensitivitas bisa mencapai 78% dan saat ini uji serologi tumor marker sering di pakai

untuk evaluasi hasil pengobatan kanker paru. 3

< 2,5 : Curiga Ca Paru : Pro evaluasi setelah 6 bulan.

CEA 2,5 – 6,5 : Pasti Ca, namun diteliti ulang.

CEA > 6,5 : Pasti Ca, Pembedahan masih bermanfaat( belum

metastase)

CEA > 15 : Pasti Ca , Pembedahan tidak bermanfaat ( sudah

metastase).3

D. Differential Diagnosis

a. Tuberkulosis paru

Tuberkulosis paru adalah suatu penyakit infeksi kronik yang sudah sangat

lama dikenal pada manusia. Lingkungan hidup yang padat dan pemukiman di wilayah

perkotaan kemungkinan besar telah mempermudah proses penularan dan berperan

sekali atas peningkatan jumlah kasus TB. Proses terjadinya akibat infeksi oleh

Mycobacterium tuberculosis biasanya secara inhalasi,sehingga TB paru merupakan

manifestasi klinis yang paling sering dibanding organ lainnya. Terdapat dua macam

tuberkulosis,yaitu tuberkulosis primer dan tuberkulsis pasca primer. Tuberkulosis

pasca primer merupakan kuman yang dormant pada tuberkulosis primer akan muncul

bertahun-tahun kemudian sebagai infeksi endogen menjadi tuberkulosis

dewasa(tuberkulosis post primer=TB pasca primer=TB sekunder). Mayoritas reinfeksi

mencapai 90%. Tuberkulosis sekunder terjadi karena imunitas menurun seperti

malnutrisi alkohol,penyakit maligna,diabetes,AIDS,gagal ginjal. Tuberkulosis pasca

primer ini dimulai dengan sarang dini yang berlokasi di regio atas paru(bagian apikal-

posterior lobus superior atau inferior). Invasinya adalah ke daerah parenkim paru-paru

dan tidak ke nodus hiler paru.5

Gejala Penyakit TBC

Gejala penyakit TBC dapat dibagi menjadi gejala umum dan gejala khusus

yang timbul sesuai dengan organ yang terlibat. Gambaran secara klinis tidak terlalu

khas terutama pada kasus baru, sehingga cukup sulit untuk menegakkan diagnosa

secara klinik.

Gejala sistemik/umum

Demam tidak terlalu tinggi yang berlangsung lama, biasanya dirasakan malam

hari disertai keringat malam. Kadang-kadang serangan demam seperti influenza

dan bersifat hilang timbul.

Penurunan nafsu makan dan berat badan.

Batuk-batuk selama lebih dari 3 minggu (dapat disertai dengan darah).

Perasaan tidak enak (malaise), lemah.

Gejala khusus

Tergantung dari organ tubuh mana yang terkena, bila terjadi sumbatan sebagian

bronkus (saluran yang menuju ke paru-paru) akibat penekanan kelenjar getah

bening yang membesar, akan menimbulkan suara "mengi", suara nafas melemah

yang disertai sesak.

Kalau ada cairan dirongga pleura (pembungkus paru-paru), dapat disertai dengan

keluhan sakit dada.

Bila mengenai tulang, maka akan terjadi gejala seperti infeksi tulang yang pada

suatu saat dapat membentuk saluran dan bermuara pada kulit di atasnya, pada

muara ini akan keluar cairan nanah.

Pada anak-anak dapat mengenai otak (lapisan pembungkus otak) dan disebut

sebagai meningitis (radang selaput otak), gejalanya adalah demam tinggi, adanya

penurunan kesadaran dan kejang-kejang.6

Pada pasien anak yang tidak menimbulkan gejala, TBC dapat terdeteksi kalau

diketahui adanya kontak dengan pasien TBC dewasa. Kira-kira 30-50% anak yang

kontak dengan penderita TBC paru dewasa memberikan hasil uji tuberkulin positif.

Pada anak usia 3 bulan – 5 tahun yang tinggal serumah dengan penderita TBC paru

dewasa dengan BTA positif, dilaporkan 30% terinfeksi berdasarkan pemeriksaan

serologi/darah.

Keluhan terbanyak pada pasien TB misalnya seperti demam biasanya subfebril

menyerupai demam influenza. Tetapi kadang panas badan dapat mencapai 40-41oC.

Serangan demam pertama dapat sembuh sebentar,tetapi kemudian dapat timbul

kembali. Batuk darah juga sering ditemukan. Batik terjadi karena adanya iritasi pada

bronkus. Batuk ini diperlukan untuk membuang produk-produk radang keluar. Lalu

sesak nafas,nyeri dada,dan malaise pun sering ditemukan. Tempat kelainan lesi TB

paru yang paling dicurigai adalah bagian apeks(puncak paru). Bila dicurigai infiltrat

yang agak luas,maka didapatka perkusi yang redup dan auskultasi suara napas

bronkial. Pemeriksaan sputum adalah penting karena dengan ditemukannya kuman

BTA,diagnosis tuberkulosis sudah dapat dipastikan.

b. Bronchiectasis

Bronkiektasis merupakan dilatasi bronkus yang biasanya disertai bronchitis

kronik,.Kira- kira 50% terjaid bilateral dan kebanyakan mengenai lobus inferior.

Sering mulai dari bronchitis dan pneumonia dan penyakit anak seperti batuk

rejan.Bronkiektasis juga sering terlihat sebagai akibat atau yang menyertai penyakit

TBC paru, stenosis dari bronkus,distal dari tumor ,atau infeksi bronkus yang akut dan

kronik.Gambaran klinik dari pasien dengan bronkiektasis biasanya batuk produktif ,

kadang batuk darah dan biasanya sesak napas selama bertahun- tahun.Terutama pada

orang tua dapat terjadi hemoptisis dan sering di jumpai jari gada (clubbing

fingers) .Diagnosis dapat dipastikan dengan bronkografi. Pada rotgen foto

bronkogram tampak pelebaran bronkus berbentuk silinder atau kantung dengan

penimbunan secret.Secarsa mikroskopis terlihat ialah pelebaran cabang pembuluh

darah arteri bronkialis sebagai akibat radang

Tanda dan Gejala

1. Batuk yang menahun dengan sputum yang banyak terutama pada pagi hari, setelah

tiduran dan berbaring.

2. Batuk dengan sputum menyertai batuk pilek selama 1-2 minggu atau tidak ada

gejala sama sekali ( Bronkiektasis ringan )

3. Batuk yang terus menerus dengan sputum yang banyak kurang lebih 200 - 300 cc,

disertai demam, tidak ada nafsu makan, penurunan berat badan, anemia, nyeri

pleura, dan lemah badan kadang-kadang sesak nafas dan sianosis, sputum sering

mengandung bercak darah,dan batuk darah.

4. Ditemukan jari-jari tabuh pada 30-50 % kasus.6

E. Working Diagnosis

Kanker Paru

Keganasan di rongga torak mencakup kanker paru, tumor mediastinum,

metastasis tumor di paru dan mesotelioma ganas (kegasanan di pleura). Kasus

keganasan rongga toraks terbanyak adalah kanker paru. Di dunia, kanker paru

merupakan penyebab kematian yang paling utama di antara kematian akibat penyakit

keganasan. Laki-laki adalah kelompok kasus terbanyak meskipun angka kejadian

pada perempuan cendrung meningkat, hal itu berkaitan dengan gaya hidup (merokok).

Kanker paru dalam arti luas adalah semua penyakit keganasan di paru,

mencakup keganasan yang berasal dari paru sendiri (primer) dan metastasis tumor di

paru. Metastasis tumor di paru adalah tumor yang tumbuh sebagai akibat  penyebaran

(metastasis) dari tumor primer organ lain.  Definisi khusus untuk  kanker paru primer

yakni tumor ganas yang berasal dari epitel bronkus. Meskipun jarang dapat ditemukan

kanker paru primer yang bukan berasal dari epitel bronkus misalnya bronchial gland

tumor. Tumor paru jinak yang sering adalah hamartoma.

Faktor Risiko untuk Kanker Paru

Faktor risiko utama untuk kanker paru kira-kira 90% kasus adalah pengguna

tembakau. Kanker paru sering dihubungkan dengan bronchitis kronis, akibat factor

risiko yang bertumpah tindih serta kenyataan bahwa mucus yang berlebihan ikut

berperan menyebabkan perubahan sel epitel. Polusi udara dan pajanan terhadap zat

kimia dan debu, termasuk asbestos, juga memicu terjadinya penyakit.3,7,8

Meskipun telah diketahui lebih dari 50 karsinogen di dalam asap tembakau,

tetapi bagaiman asap rokok secara pasti menyebabkan kanker masih belum jelas.

Diperkirakan karsinogen atau metabolit lain dalam asap rokok dapat mempengaruhi

fungsi gen-gen kunci yang mengatur pertumbuhan dan perkembangan sel epitel.

Mutasi tertentu pada gen suppressor kanker tertentu telah memperlihatkan terjadi

dengan pajanan asap rokok yang lama. Apabila gen supresor tumor tidak berfungsi

dengan baik, pembelahan sel yang tidak terkendali dapat terjadi dan tumbuh kanker.8

Sel-sel epitel mengalami perubahan secara progresif seiring dengan

terbentuknya kanker paru, pertama kali memperlihatkan tanda metaplasia yang samar,

kemudia diplasia, dan akhirnya neoplasia. Keadaan yang mendahului neoplasia dapat

dilihat secara histology pada individu yang mengidap bronchitis kronik dan emfisema.

Sel-sel epitel bronkus yang tampaknya mengalami kerusakan parah akibat toksin

adalah sel terletak di bifukarsio bronkus. Kemudian terjadi akumulasi mucus dan

toksin dibagian ini, sehingga cedera palin parah terjadi pada tempat ini. Akibatnya

adalah sel-sel epitel menebal, sel penghasil mucus mengalami hipertrofi, dan terjadi

metaplasia dan diplasia. Strukur dan fungsi alveolus juga dapat berubah.

Gambaran Klinis

Sebagian besar penderita kanker paru ditemukan dalam stadium lanjut. oleh

karena itu mengarahkan upaya untuk menegakan diagnosis yang tepat pada tahap

lebih dinidengan sendirinya mejadi kunci untuk keberhasilan dalam pengobatan.2

Gejala-gejala dapat bersifat :3

Lokal (tumor tumbuh setempat) :

- Batuk baru atau batuk lebih hebat pada batuk kronis

- Hemoptisis

- Mengi (wheezing, stridor) karena ada obstruksi saluran napas

- Kadang terdapat kavitas

- Atelektasis

Invasi local :

- Nyeri dada

- Dispnea karena efusi pleura

- Invasi ke pericardium, terjadi temponade atau aritmia

- Sindrom vena cava superior

- Sindrom horner

- Suara serak, karena penekanan pada nervus laryngeal recurrent

- Sindrom pancoast, karena invasi pada pleksus brakialis dan saraf simpatis

servikalis

Gejala penyakit metastase :

- Pada tulang, hati, otak, adrenal

- Limfadenopati servikal dan supraklavikula

Sindrom paraneoplastik : terdapat pada 10% kanker paru dengan gejala :

- Sistemik : penurunan berat badan, anoreksia, demam

- Hematologi :leukositosis, anemia, hioerkoagulasi

- Hipertrofi osteoatropati

- Neuroloik : dementia, ataksia, tremor, neuropati perifer

- Neuromiopati

- Endokrin : sekresi berlebihan hormone paratiroid (hiperkalsemia)

- Dermatologik : eritema multiform, hyperkeratosis, jari tabuh

- Renal : syndrom of inappropriate andiuretic hormone (SIADH)

Asimtomatik dengan kelainan radiologis

- Sering terdapat pada perokok dengan PPOK yang terdeteksi secara

radiologis

- Kelaian berupa nodul soliter

Manifestasi klinik :

Batuk : gejala paling sering karsinoma paru, umumnya batuk kering iritatif, tanpa

sputum atau sedikit sputum mukoid putih. Batuk sering kali dikarenakan tumor

mengenai berbagai percabangan bronkus.

Hemoptisis : gejala paling khas karsinoma paru, umumnya sputum berserat darah

atau bernoda darah. Hemoptisis disebabkan kanker menginvasi kapiler mukosa

bronchial, sering bercampur dengan sel ganas yang terlepas, angka positif

pemeriksaan sitologi sputum tinggi.

Dada penuh, sakit : stadium dini hanya tampil sebagai dada terasa penuh ringan.

Ketika kanker mengenai pleura parietal atau langsung menginvasi dinding torax,

dapat timbul nyeri menetap di lokasi tersebut.

Dispnea : tumor menyumbat bronkus menimbulkan pneumonia obstruktif atau

atelektasis merupakan salah satu sebab terjadinya napas pendek pasien karsinoma

paru. Derajat dispnea bervariasi menurut lingkup obstruksi. Penyebaran karsinoma

paru ke pleura menimbulkan efusi pleural maligna juga peyebab dispnea.

Demam : pneumonia obstruktif merupakan sebab utama demam pada karsinoma

paru. Kekhasan demam adalah berkepanjangan intermiten. Selain itu demam dapat

disebabkan oleh toksin kanker atau metastasis sumsum tulang.

Gejala sistemik non spesifik : anoreksia, penurunan berat badan, kakeksia (kurus

kering) pasa stadium lanjut.

F. Etiologi

Merokok adalah faktor penyebab penyakit paling utama karsinoma paru.

Tahun 1996 hasil survey epidemiologi perilaku merokok nasional RRC menunjukan

pada tahun 1996 pria yang merokok 66,9%, wanita 4,2%, total angka merokok

terdapat 37,6%, diantara yang tidak merokok 53,48% menjadi perokok pasif. Perokok

pasif adalah orang yang tidak merokok yang setidaknya 1 hari dalam seminggu

menghirup asap yang dihembuskan perokok selama lebih dari 15 menit/hari. Hasil

survei prospektif di kalangan dokter di inggris tahun 1960an telah membuktikan

hubungan antara tembakau dan karsinoma paru. Terdapat literatur menyebutkan

indeks merokok (jumlah batang yang dihisap per hari x jumlah tahun merokok) lebih

besar dari 400 merupakan kelompok resiko tinggi karsinoma paru. Berhenti merokok

dan ridak merokok merupakan upaya preventif karsinoma paru yang terbaik.

Kontak industri. yang berhubungan dengan paparan zat karsinogen, seperti :

- Asbestos, sering menyebabkan mesotelioma

- Radiasi ion pada pekerja tambang uranium

- Radon, arsen, kromium, nikel, polikistik hidrokarbon, vinil klorida

Merupakan faktor resiko penyebab karsinoma paru. Sebuah tambang timah tua

di propinsi Yunnan RRC merupakan daerah insiden tinggi karsinoma paru, angka

kematian mencapai 151/100.000 jiwa.

Polusi udara. Termasuk polusi udara di luar maupun di dalam ruangan, gas

buangan kendaraan bermotor mengandung zat karsinogen, terutama karsinogen

benzopiren paling menonjol. Belakangan ini diperhatikan dari bahan dekorasi ruang

seperti formaldehid dan gas radon juga mungkin menjadi faktor resiko timbulnya

karsinoma paru.

Onkogen dan supresor onkogen. Mutasi gen p53 dianggap berkaitan dengan

timbulnya karsinoma paru. Pandangan mutakhir adalah karsinoma skuamosa paru

karena merokok berkaitan dengan gen ras, sedangkan adenokarsinoma paru pada non

perokok berkaitan dengan gen egfr.9

G. Patofisiologi

Mekanisme terbentuknya kanker dari asap rokok

Asap rokok mengandung sekitar 60 macam karsinogen ( benzene, nitrosamine,

dan oksidan ) yang dapat menyebabkan mutasi DNA

Dikemukakan bahwa kanker paru terjadi pada perokok yang tidak memiliki

kemampuan metabolis yaitu kemampuan men-detoksifikasi karsinogen secara adekuat

Kanker paru terjadi dari banyak pajanan karsinogen dan bukan dari satu

kejadian pencetus ; diperkirakan perlu 10-20 mutasi genetika untuk menciptakan

kanker. Beberapa mutasi :

- Penghilangan lengan pendek kromosom #3

- Aktivasi onkogen ( jun, fos, ras, dan myc )

- Inaktivasi gen suppressor tumor ( p53, RB, DKN2 )

Dalam bronkus yang terpajan karsinogen, sel displatik menjadi karsinoma in situ dan

kemudian jadi karsinoma bronkogenik

Sel kanker memproduksi factor pertumbuhan autokrin ( factor pertumbuhan epitel,

pertumbuhan jaringan, peptide pelepas gastrin, factor pertumbuhan menyerupai

insulin ) yang mendorong pertumbuhan tumor.10

Serangan berulang Faktor Pertumbuhan autokrin

↓ ↓

Asap rokok → Oksidan, NNK, Karsinogen lain → Mutasi DNA → Kanker

↓ ← detoks Metabolik ← gen suppressor tumor p53

↓ ↓

Ekskresi Apoptosis

Kanker paru biasanya primer biasanya diklasifikasikan menurut jenis

histologinya biasanya diklasifikasikan menurut jenis histologinya,semuanya memiliki

riwayat alami dan respons terhadap pengobatan yang berbeda-beda. Walaupu terdapat

lebih dari satu lusin jenis kanker paru primer,namun kanker bronkogenik(termasuk

keempat tipe sel yang pertama) merupakan 95% dari seluruh kanker paru.

Karsinoma bronkogenik biasanya dibagi menjadi kanker paru sel kecil(SCLC)

dan kanker paru sel tidak kecil(NSCLC) untuk menentukan terapi. Termasuk di dalam

golongan kanker paru sel tidak kecil adalah epidermoid,adenokarsinoma,tipe-tipe sel

besar atau campuran dari ketiganya. Pada umumnya,SCLC terutama ditangani dengan

kemoterapi,dengan atau tanpda radiasi,sedangkan NSCLC,jika pada saat diagnosis

terlokalisasi,diatasi dengan reseksi bedah. Perkiraan frekuensi dari berbagai tipe

histologi adalah sebagai berikut: epidermoid(30%),adenokarsinoma(33%),karsinoma

sel besar(10%),dan karsinoma sel kecil(18%). Sembilan puluh persen dari seluruh tipe

karsonoma bronkogenik adalah perokok,dan 10% sisanya yang bukan perokok

menderita kanker paru yang biasanya berupa adenokarsinoma.4

Karsinoma sel skwamosa(epidermoid)

Merupakan tipe histologik karsinoma bronkogenik yang paling sering

ditemukan,berasal dari permukaan epitel bronkus. Perubahan epitel termasuk

metaplasia atau displasia akibat merokok jangka panjang,secara khas mendahului

timbulnya tumor. Karsinoma sel skuamosa biasanya terletak sentral disekitar

hilus,dan menonjol ke dalam bronki besar. Diameter tumor jarang melampaui

beberapa sentimeter dan cendrung menyebar secara langsung ke kelenjar getah bening

hilus,dnding dada dan mediastinum. Karsinoma sel skuamosa seringkali disertai batuk

dan hemoptisis akibat ulserasi atau iritasi,pneumonia,dan pembentukan abses akibat

obstruksi dan infeksi sekunder. Karena tumor ini cendrung agak lamban dalam

bermetastase,maka pengobatan dini dapat memperbaiki prognosis.4

Adenokarsinoma

Sesuai dengan namanya memperlihatkan susunan selular seperti kelenjar

bronkus dan dapat mengandung mukus. Kebanyakan jenis tumor ini timbul dibagian

perifer segmen bronkus dan kadang-kadang dapat dikaitkan dengan jaringan parut

lokal pada paru dan fibrosis interstisial kronik. Lesi seringkali meluas ke pembuluh

darah dan limfe pada stadium dini,dan sering bermetastasis jauh sebelum lesi primer

menyebabkan gejala-gejala.4

Karsinoma sel bronkial alveolar

Merupakan subtipe adenokarsinoma yang jarang ditemukan dan yang berasal

dari epitel alveolus atau bronkiolus terminalis. Awitan pada umumnya tidak

nyata,disertai tanda-tanda yang menyerupai pneumonia. Pada beberapa kasus,secara

makroskopis neoplasma ini mirip konsolidasi uniform pneumonia lobaris. Secara

mikroskopis,tampak kelompok-kelompok alveolus yang dibatasi oleh sel-sel jernih

penghasil mukus,dan terdapat banyak sputum mukoid. Prognosisnya buruk kecuali

kalau dilakukan pembuangan lobus yang terserang pada saat penyakit masih dini.

Adenokarsinoma adalah satu-satunya tipe histologi kanker paru yang tidak

mempunyai kaitan jelas dengan merokok.4

Karsinoma sel besar

Sel-sel ganas yang besar dan berdiferensiasi sangat buruk dengan sitoplasma

yang besar dan ukuran inti bermacam-macam. Sel-sel ini cendrung timbul pada

jaringan paru perifer,tumbuh cepat dengan penyebaran ekstensif dan cepat ke tempat-

tempat yang jauh.4

Karsinoma sel kecil

Seperti tipe sel skuamosa,biasanya terletak ditengah disekitar percabganan

utama bronki. Tidak seperti kanker paru yang lain,jenis tumor ini timbul dari sel-sel

Kulchitsky,komponen normal bronkus. Secara mirkoskopik,tumor ini terbentuk dari

sel-sel kecil(sekitar dua kali ukuran limfosit) dengan inti hiperkromatik pekat dan

sitoplasma sedikit. Sel-sel ini sering menyerupai biji oat,sehingga diberi nama

karsinoma sel oat. Karsinoma sel kecil memiliki waktu pembelahan yang tercepat dan

prognosis yang terburuk dibandingkan dengan semua karsinoma bronkogenik.

Metastasis dini ke mediastinum dan kelenjar limfe hilus,demikian pula dengan

penyebaran hematogen ke organ-organ distal,sering dijumpai. Sekitar 70% dari semua

pasien memiliki bukti-bukti penyakit yang ekstensif(metastasis ke distal) pada saat

diagnosis,dan angka kelangsungan hidup 5 tahun lebih kecil dari 5%.4

H. Epidemiologi

Kanker paru merupakan penyebab kematian terutama pada laki-laki dan juga

perempuan. Faktor resiko terpenting untuk kanker paru adalah merokok dan semakin

banyak rokok yang di hisap maka resiko semakin besar. faktor resiko lainnya adalah

inhalasi karsinogen dari tempat kerja, maka orang yang bekerja pada pusat industry

dan pertambagan mempunyai resiko yang lebih tinggi. Pada penduduk yang tinggal

di kota diet yang kurang mengandung vit A , infeksi saluran pernapasan kronik dan

keturunan juga mempunyai resiko kanker paru. Insiden tertinggi pada usia antara 55-

65 tahun.penelitian prospektif yang melibatkan 200.000 laki-laki berusia 50-69 yang

di teliti selama 44 bulan menyatakna bahwa angka kematian akibat kanker paru per

100.000 orang adalah 3,4 diantara laki-laki yang tidak merokok, 59,3 mereka yang

merokok 10-20 batang/hari dan 217,3 orang mereka yang meroko 40 batang/hari.4

I. Penatalaksanaan

Medikamentosa

Kebanyakan obat sitostatik mempunyai aktivitas cukup baik pada NSCLC

dengan tingkat respon antara 15-33%, walaupun demikian pengunaan obat tunggal

tidak mencapai remisi komplit. Kombinasi beberapa sitostatik telah banyak diteliti

untuk meningkatkan tingkat respon yang akan berdampak pada harapan hidup. Mula-

mula-mula resimen CAMP yang terdiri dari siklofosfamid, doksorubison, metotreksat

dan prokarbamin, tingkat respon regimen ini 26%. Obat-obat baru saat ini telah

banyak dicobakan sebagai obat tunggal seperti paclitaxel, docetaxel, vinorelbine,

gemcitabine, dan irenotecan dengan hasil yang menjanjikan.

Non medikamentosa

Non Small Cell Lung Cance (NSCLC)

Terapi bedah adalah pilihan utama pada stadium I dan II pada pasien dengan

sisa cadangan parenkim parunya yang adekuat. Reseksi paru biasanya ditoleransi baik

bila prediktif “post reseksi FEV” yang didapat dari pemeriksaan spirometri

preoperatif dan kuantitatif ventilasi perfusi scanning melebihi 1000 ml. Pada stadium

IIIA masih ada kontroversial mengenai keberhasilan operasi bila kelenjar

mediastinum ipsilateral atau dinding toraks terdapat metastasis. Pada pasien IIIb dan

IV tidak dioperasi Combinasi modality therapy yaitu gabungan rediasi, khemoterapi

dengan operasi dilaporkan memperpanjang survival dari studi-studi yang masih

berlangsung.

Radioterapi. Pada beberapa kasus yang inoperable, radioterapi dilakukan

sebagai pengobatan kuratif dan bisa juga sebagai terapi adjuvan/paliatif pada tumor

dengan komplikasi seperti mengurangi efek obstruksi atau penekanan terhadap

pembuluh darah/bronkus. Efek samping yang sering adalah disfagia karena esofagitis

post radiasi, sedangkan pneumonitis post radiasi jarang terjadi. Radiasi dengan dosis

paruh yang bertujuan kuratif secara teoritis bermanfaat pada kasus yang inoperabel

tapi belum disokong data percobaan klinis yang sahih. Pasien dengan metastasis

sebatas N1-2 atau saat operasi terlihat tumor sudah merambat sebatas sayatan operasi

maka radiasi post operasi dianjurkan untuk diberikan. Radiasi preoperasi untuk

mengecilkan ukuran tumor agar misalnya pada reseksi lebih komplit pada pancoast

tumor atau stadium IIIb dilaporkan bermanfaat dari beberapa sentra kanker. Radiasi

paliatif. Pada kasus sindrom vena cava superior atau kasus dengan komplikasi dalam

rongga dada akibat kanker seperti hemoptisis, batuk, refraksi, etelektasis, mengurangi

nyeri akibat metastasis kranium dan tulang, juga amat berguna.

Kemoterapi. sel kanker memiliki sifat perputaran daur sel lebih tinggi

dibandingkan sel normal. Dengan demikian tinggi mitosis dan proliferasi tinggi.

Sitostatika kebanyakan efektif terhadap sel bermitosis. Ada beberapa hal yang dapat

mempengaruhi kegagalan pencapaian target pengobatan antara lain resistensi terhadap

sitostatika, penurunan dosis dan penurunan intensitas. Pengunaan resimen kemoterapi

dosis tinggi harus didampingi dengan resceusel induk darah yang berasal dari sumsum

tulang atau darah tepi yang akan menggantikan sel induk darah akibat mieloablatif.

Penilaian respon obat dibagi menjadi 5, yaitu :

- Remisi komplit, tidak tampak seluruh tumor terukur atau lesi terdeteksi

selama lebih dari 4 minggu

- Remisi parsial, tumoir mengecil lebih dari 50% tumor terukur atau lebih

dari 50% jumlah lesi terdeteksi menghilang.

- Stable disease pengecilan 50% atau kurang dari 25% membesar

- Prograsif tampak beberapa lesi baru atau lebih besar 25% membesar

- Lokoprograsif, tumor membesar di dalam radius tumor (lokal)

Penggunaan kemoterapi pada pasien non small cell lung cance (NSCLC) dlam

dua dekade terakhir ini sudah diteliti. Untuk pengobatan kuratif kemoterapi

dikombinasikan dengan pengobatan kanker lainnya. Kemoterapi digunakan sebagai

terapi baku untuk pasien mulai dari stadium IIIA dan untuk pengobatan paliatif.

Kemoterapi dapat diberikan mulai dari stadium II. Cara pemberian diberikan setelah

terapi lokal. Terapi defitif dengan pembendahan, radioterapi, atau keduanya diberikan

diantara siklus pemberian kemoterapi.3

Small Cell Lung Cance (SMLC)

SMLC dibagi dua, yaitu limited-stage disease yang diobati dengan tujuan

kuratif (kombinasi kemoterapi dan radiasi) dan angka keberhasilan terapi sebesar 20%

serta extensive-stage disease yang diobati dengan kemoterapi dan angka respon terapi

komplit inisial sebesar 60-70% dan angka respon terapi komplit sebesar 20-30%.

Angka median-survival time untuk limited-stage disease adalah 18 bulan dan untuk

extensive-stage disease adalah 9 bulan.3

J. Komplikasi

Komplikasi dari tumor paru adalah gejala invasi keluar dan metastasis pada organ

lain.9

Sindroma obstruksi vena cava superior

Sindroma obstruksi vena cava superior ini akibat dari karsinoma paru langsung

menginvasi atau metastasis kelenjar limfe mediastinum superior kanan mendesak

vena kava superior,manifestasinya berupa udem dibagian kepala,leher bahkan

kedua ekstremitas atas,hiperdilatasi vena dan kapiler darah daerah leher dan dada

atas,dll. Terdapat 5-10% pasien karsinoma paru datang dengan gejala pertama

demikian.

Sindroma Horner

Disebabkan karsinoma paru atau metastasis kelenjar limfe mengenai saraf

simpatis paravertebra servikal VII hingga torakal I,tampak sebagai bola mata

ipsilateral cekung ke dalam,ptosis palpebra superior, cela mata menyempit,pupil

mengecil, sisi lesi tak berkeringat.

Sindroma pancoast

Di atas dasar sindroma horner, tumor lebih lanjut mendestruksi iga I, II dan saraf

plexus brakialis, timbul nyeri extremitas atas.

Osteoartropati hipertrofik pulmonal

Umumnya pada pasien adenokarsinoma 12% disusul oleh kanker skuamosa paru.

Gejala klinis utama berupa persendian besar nyeri,jari tangan dan kaki mirip

gada,sinar X menunjukkan perosteum tulang panjang hiperplasia atau periostitis

dapat menjadi rujukan diagnosis. Artropati pulmonal dapat timbl pada stadium

awal karsinoma paru atau sebelum gejala lokal tumor muncul, bahkan dapat

menjadi keluhan tunggal utama karsinoma paru.

Sindroma karsinoid

Gejala klinis utama sebagai sakit perut,diare,muka merah,bronkospasme. Etiologi

timbulnya sindrom karsinoid adalah karena sel argentafin dalam jaringa kanker

menghasilkan senyawa amina bioaktif. Perlu dikemukakan,sidnroma karsinoid

sering ditemukan pada kanker sel kecil,sedangkan karsinoid bronkial umumnya

tidak menimbulkan sidnroma karsinoid.

Ginekomastia

Gejala klinis utama sebagai perkembangan kelenjar mamae unilateral atau

bilateral. Sebab terjadiya munbkin karsinoma paru menghasilkan gonadotropin

ektopik,sering ditemukan pada karsinoma paru sel kecil.

K. Pencegahan

Pencegahan yang paling penting adalah tidak merokok sejak usia muda.

Berhenti merokok dapat mengurangi resiko terkena kanker paru. Penelitian dari

kelompok perokok yang berusaha berhenti merokok hanya 30% yang berhasil.

Akhir-akhir ini pencegahan dengan chemoprevention banyak dilakukan,yakni

dengan memakai derivat asam retinoid , carotenoid, vitamin C, selenium, dan lain-

lain. Jika seseorang berisiko terkena kanker paru maka penggunaan beta karoten,

retinol, isotretinoin ataupun N-acetyl-cystein dapat meningkatkan resiko kanker paru

pada perokok. Untuk itu, penggunaan kemopreventif ini masih memerlukan penelitian

lebih lanjut sebelum akhirnya direkomendasikan. Hingga saat ini belum ada

konsensus yang diteruma oleh semua pihak.

L. Prognosis

Prognosis keseluruhan bagi pasien karsinoma bronkogenik adalah buruk

( kelangsungan hidup 5 tahun 14% ) dan hanya sedikit meningkat dalam beberapa

tahun terakhir meskipun telah diperkenalkan berbagai agen-agen kemoterapi yang

baru. Dengan demikian, penekanan harus diberikana pada pencegahan. Tenaga-tenaga

kesehatan harus menganjrukan masyarakat untuk tidak merokok atau hidup dalam

lingkungan yang tercemar polusi industri. Tindakan-tindakan protektif dilakukan bagi

mereka yang bekerja degan asbes, uranium, kromium, dan materi karsinogenik

lainnya.4

KESIMPULAN

Faktor risiko terpenting kanker paru adalah merokok, dan semakin banyak

rokok yang diisap, maka risiko semakin besar. Factor risiko lainnya adalah inhalasi

karsinogen pada tempat kerja, penduduk yang tinggal di kota, diet yang kurang

mengandung vitamin A, infeksi saluran pernapasan kronik, dan keturunan.

Penemuan dini pada kanker paru bertujuan menemukan kanker paru dini.

Dalam arti yang sempit, kanker paru yang dini ialah kanker yang masih terbatas pada

epitel bronkus, atau karsinoma in situ. Kanker seperti ini umumnya tidak memberikan

gejala, tidak dapat ditemukan dengan pemeriksaan fisik. Karena ukuran tumor

umumnya belum mencapai 1 cm, kelainan tidak dapat dilihat dengan foto toraks

biasa. Bahkan sulit dikenali dengan pemeriksaan radiologis. Karena itu amat sulit

ditemukan kasus kanker paru dini. Penemuan kanker paru dini seperti dimaksud

dimungkinkan melalui pemeriksaan sputum.

Tedapat empat tipe histologist kanker paru yang utama : karsinoma sel

skuamosa, adenokarsinoma, karsinoma sel besar dan karsinoma sel kecil. Sekitar 70%

kanker timbul pada bronkus utama, sedangkan 30% timbul pada saluran napas perifer

atau alveoli. Riwayat alami kanker paru tidak memungkinkan dilakukan skrining, dan

biasanya lesi telah tumbuh selama beberapa tahun sebelum timbulnya manifestasi

klinis. Penetuan stadium dan tipe hoistologis menentukan prognosis dan pengobatan

kanker paru.

DAFTAR PUSTAKA

1. Rani, A .Aziz. Panduan Pelayanan Medic. Karsinoma Paru; Jakarta:

Departemen Ilmu penyakit dalam FKUI. 2006; h 112-114.

2. Bickley, Lynn S. BATES Buku Ajar Pemeriksaan Fisik. Jakarta: EGC;

2009. hal 107-124.

3. Amin zulkifli. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Ed V. Jakarta : FKUI;

2009. hal 2254-2262

4. Price Anderson Sylvia, Wilson M Lorraine. Patofisiologi: Konsep Klinik

Proses Penyakit Edisi 6 Vol.2. Jakarta: ECG; 2006. Hal 843- 849

5. Sudoyo, Aru W. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II. Edisi IV. Jakarta : FK

UI ; 2006. h. 1005-1010

6. Masjoer, Arif. Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta: Media

Aesculapius FKUI; 2008

7. Yunus faisal, rasmin menaldi, hudoyo achmad, mulawarman achmad,

boedi swidarmoko. Pulmonologi Klinik. Jakarta : FKUI ; 2002.

8. Corwin Elizabeth. Patofisiologi. Ed III. Jakarta : EGC ; 2009

9. Desen Wan.Buku Ajar Onkologi Klinik. Edisi 2. Jakarta: FKUI;2008. hal

337-350.

10. Brashers, Valentina. Aplikasi Klinis Patofisiologi Pemeriksaan &

Manajemen. Jakarta : EGC ; 2008. h. 113-112.