* Tumor ParuTerbagi atas : Tumor Jinak

Tumor Ganas : Kanker paru

CA PARU*

*1Tumor Ganas Paru

Bronhogenic Carcinoma

Lung Carcinoma

Kanker Paru

*PendahuluanKanker paru atau Karsinoma bronkus ,tumor primer paru yang paling sering ,hampir 95 %

Banyak faktor penyebab ,terutama asap rokok

Kanker paru bersifat fatal, Penyebab kematian utama pada laki laki dan Penyebab kematian nomor tiga pada perempuan

*Pendahuluan

Diagnosis sering terlambat atau Inoperable Stage , maka prognosanya jelek dan survival rate rendah.

Keluhan dan gejala hampir sama dengan penyakit paru lain, sehingga sering tidak terpikirkan.

Meningkatnya ilmu,ketrampilan dokter,alat diagnostik dan perhatian penderita diagnosis semakin cepat.

Penatalaksanaan baik penderitaan berkurang ,kualitas hidup meningkat dan ketahanan hidup lebih baik.

Deteksi dini sangat penting dan perlu di usahakan.

*K a n k e rNama umum untuk neoplasma ganas Carcinoma : Neoplasma ganas sel epithelialSarcoma : Neoplasma ganas dari jaringan atau mesenkhimEtiologi pasti belum diketahui Multi faktorial : Eksogen (karsinogen) dan Endogen (genetik) Perubahan ditingkat DNA akibat paparan karsinogen bertahap dan waktu yang lama neoplasma

*K a n k e r P a r uDefinisi: Semua keganasan mengenai paru, baik berasal dari paru sendiri maupun dari tempat lain yang ber metastasis ke paru

Asal terutama dari epitel bronkus ( 90 95 % )

Karsinoma bronkus

*Macamnya Kanker ParuPrimer : Berasal dari organ paru sendiri

Metastase : Berasal dari organ di luar paru seperti : - Mamma - Ginjal - Ovarium - Testis - Usus dll

*EpidemiologiDikenal sudah lama, sejak abad ke 15

Meningkat sejak hampir satu abad yang lalu

Banyak faktor diperkirakan sebagai penyebab

Bersifat fatal dengan 5` SR kurang dari 15 %

Kejadian Laki laki : Perempuan : 3 : 1 atau 6: 1

Umur sering dikenai di atas 40 tahun

*Insidens dan MortalitasKanker paru meningkat di seluruh dunia: Tiap tahun terdapat lebih 1,3 juta kasus dengan angka kematian 1,1 juta.Menurut National Cancer Institute di USA, tahun 2008 terdapat 215.000 kasus dan kematian 161.840.Di Indonesia, peringkat ke 4 terbanyakPenyebab utama kematian , masalah klinik dan sosial masyarakat di masa datang

*I.Merupakan penyakit di dunia yang belum bisa disembuhkan ( WHO )

II. Penyebab kematian utama, karena kanker

III. Penderita datang 80 - 90% sudah stadium lanjut

IV. Angka tahan hidup 5 th paling rendah

V. Angka tahan hidup 5 tahun stadium I = 70%5 FAKTA TENTANG KANKER PARU

*Epidemiologi Kanker Paru Dunia Dibandingkan Indonesia Dunia Indonesia

Jenis kelamin Lk > Pr Idem

Staging Late stage >>> Idem

Jenis KPKBSK Idem

Terapi Multimodaliti Idem

Prognosis Buruk Idem

*Epidemiologi kanker paru Dunia VS Indonesia Dunia Indonesia

Mortaliti Ranking I ?!

Prevalensi Me ?!

Perokok aktif 85% 92% *

Perokok pasif OR 2,4 - 3,4 OR 2,7

Genetik ? ?

*1Etiologi Tidak jelas, belum diketahui secara pasti Faktor : Bahan karsinogen ( Enviromental diseases ) Asap rokok5 10 kali3,4 BenzpyrenePolonium 210 Zat kimia6 10 kaliAsbesChromiumArsenBesiUraniumNikelFibrosis paru : 7 % Ca Jaringan parut 23,2 % Jaringan parut TBC

*1 Resiko Kanker Paru Akibat RokokMerokok :

1 10 batang / hari resiko meningkat 15 kali

20 30 batang / hari resiko meningkat 40 - 50 kali

40 50 batang / hari resiko meningkat 70 - 80 kali

*Karsinogen Dalam RokokFase Partikulat : Netral fraksi : Benzpyrene Dibenzanthracene Benzofluoranthenes Basik fraksi : Nitrosamines Asidik fraksi : Tumor promoting agent Residual fraksi : Nikel, cadmium, Polonium 210 Nitrogen oksida

*Karsinogen Dalam Rokok

Fase uap : : Nikel karbonyl Hydrazin Vinyl chlorida Nitrogen oksida Nitrosodiethylamine

*Patogenesis kanker paruKanker adalah penyakit gen

*CancerNormalOnkogenProliferasiGen tumor supresorApoptosisk-rasmyc

P 53rbSiklus selfaktor pertumbuhanSiklus selp53bcl2

*Multi-Step Karsinogenesis Kanker ParunormalkankerdisplasiametaplasiaTIS metastasis

*1Diagnosis

Anamnesa : - Keluhan - Kebiasaan - Pekerjaan - Riwayat penyakit

*Gambaran Klinik

Tidak banyak berbeda dari penyakit paru lainTerdiri dari keluhan subyektif dan temuan obyektif

Dari anamnesa didapatkan : Keluhan utama sangat beragam

Sering juga yang pertama terlihat adalah gejala akibat metastasis dan keluhan akibat perjalanan penyakit

Ada pula gelaja yang tidak khas , seperti : ** Berat badan berkurang ** Demam hilang timbul serta ** Nafsu makan menurun ** Gejala paraneoplatik

*Gambaran Klinik

Pengaruh kanker terhadap saluran nafas :

** Berupa iritasi dan gangguan mekanik, Batuk-batuk kronis , Hemoptysis

** Infeksi paru / pneumonitis berulang

** Obstruksi saluran nafas Sesak nafas Atelektasis

*Gambaran Klinik

2. Penekanan sekitar / infiltrasi :Vena cava superior sindromaDispagia ( gangguan menelan )Kelumpuhan diaphragma pita suara N. brachialisDeviasi Trachea

*Gambaran Klinik 3. Metastasis : Gejala sesuai dimana terjadi metastasis KGB hilus / mediastinum Tulang

Otak, Dan lain lain 4. Non metastasis extra pulmonary manifestation of bronchogenic carcinoma atau sindrom paraneoplastik Hypertropic osteoathropaty Neurophati

*Pemeriksaan - Keadaan umum : Bervariasi tergantung keadaan penyakit

- Gejala atau Gambaran Klinik : Sangat bervariasi - Radiologi : Rontgen foto toraks PA / Lateral Computerized Tomography ( CT )-Scan toraks CT Otak, Bone survey ,Bone Scan ,Ultrasonography dll

*1 Gejala klinik :

Asimetris wajah

Bengkak atau sembab muka dan leher

Suara serak

Sembab lengan dengan rasa nyeri

Pelebaran vena pada leher / dada Kelainan bentuk torak : Hidrotoraks Atelektasis

*

Perubahan sendi kecil kecil

Pembesaran kelenjar leher, axila,subclavicula, supraclavicula, dll

Kelainan pemeriksaan fisik paru

Kelainan alat-alat lain

*Pemeriksaan Laboratorium: Rutin

Histopatologi , Sitologi dari :

Sputum , Bilasan bronkus Sikatan bronkus Cairan Pleura Bahan biopsi aspirasi kelenjar dan tumor

*1 Pemeriksaan Penunjang - Bronkoskopi - Biopsi aspirasi trantorakal- Punksi dan biopsi pleura- CT scanning- Biopsi kelenjar getah bening- Mediastinoskopi- Torakotomi explorasi- Tumor marker

*Deteksi / Diagnosa DiniDeteksi dini sangat di harapkan,terutama pada orang yang patut dipertimbangkan.

Penatalaksanaan kasus yang masih dini : ** Memberi harapan hidup yang baik ** Mengurangi penderitaan dan ** Meningkatkan kualitas hidup

Untuk itu perlu : Perhatian para dokter untuk mengusahakan pembuktian sesegera mungkin ada atau tidak adanya kanker paru pada seseorang yang di curigai

*1Diagnosa Dini Tujuan :Menemukan kanker paru dini atau masih Karsinoma insitu

Pertumbuhan sel kanker masih terbatas pada epitel dan belum menembus membran basalis. Merupakan stadium awal dari suatu karsinoma

*Golongan Yang di CurigaiGolongan Resiko Tinggi ( GRT ) adalah :

Laki-laki

Umur 40 tahun

Perokok berat / sedang

Terpapar zat karsinogen

*Golongan Lain yang Perlu di Waspadai

Perempuan perokok pasif disertai salah satu gejala atau keluhan respiratorik dan berat badan menurun

Sesorang dengan gejala klinik respiratorik dan penurunan berat badan tanpa penyakit yang jelas

Seseorang yang mempuyai riwayat ,tentang adanya keluarga dekat yang menderita kanker paru

*Diagnosa Dini

Tumor 1 cm ( 10 mm) -- 25 - 30 Doubling time -- 7 - 590 hari -- 60 -- 70 % umur nya

Ikeda : Tumor < 20 mm 0,9 % metastase ke KGB Tumor 20 30 mm 35 % metastase ke KGB

*Alur Deteksi Dini Kanker Paru

Deteksi Dini Kanker Paru (Skrining)

Golongan Risiko Tinggi Bukan GRT dengan gejala batuk (GRT) kronik, sesak nafas batuk darah, berat badan turun

Foto toraks, sitologi sputum dan bronkoskopi autoflouresen Diagnostik dan terapi penyakit paru non kanker

Semua hasil (- ) Ada hasil yang (+) Curiga kanker paru

Re-skrining Teruskan prosedur Teruskan prosedur 4 6 bulan diagnostik kanker paru diagnostik kanker paru

*1Pemeriksaaan saringan untuk G.R.TTDK : Tindakan Diaknostik Khusus

*1Tindakan Diagnostik Khusus

Foto toraks lateralTomografiBronkhoskopiBiopsi transbronkialBiopsi transtorakalMediastinoskopiBila perlu torakotomi

* Pengobatan Kanker Paru

*Modaliti Pengobatan Utama Kanker Paru

Operasi atau Pembedahan

Radioterapi

Kemoterapi

*Modaliti Lain Pengobatan Kanker ParuImunoterapi , mamfaat belum jelasTerapi hormon , belum ada hasil penelitian di IndonesiaTerapi target, belum memuaskan karena : Masih banyak pertimbangan, respon terbatas kasus-kasus tertentu, obat masih mahal dan Respon baik pada perempuan, tidak merokok, karsinoma jenis adeno dan bangsa Asia

*Pedoman pengobatanJenis histologis

Derajat atau Stadium klinis penyakit

Tampilan atau Performace status

Faktor nonmedis : Fasiliti di rumah sakit, Kondisi ekonomi penderita ( Indonesia )

*Jenis Histologis Klasifikasi histologis WHO 1. Karsinoma epidermoid atau Karsinoma sel skuamosa ( Squamous cell ca )

2. Karsinoma sel kecil ( Small cell ca )

3. Adeno karsinoma ( Adeno ca )

4. Karsinoma sel besar ( Large cell ca )

*Pembagian lain

1. Kanker paru jenis karsinoma sel kecil ( K P K S K ) atau Small cell lung cancer ( S C L C )

2. Kanker paru jenis bukan karsinoma sel kecil (K P B K S K ) atau Non small cell lung cancer ( N S C L C )

*Stadium Kanker Paru Jenis Bukan Karsinoma Sel kecil Derajat nya berdasarkan : T, N, M.

T : Tumor primer

N : Nodul, telibatnya kelenjar getah bening regional M : Metastasis ada atau tidak

*Kategori T , N , M Kanker paru T : Tumor primer

To : Tidak terbukti adanya tumor primer atau Tumor ( - )

Tx : Tumor ( - ), Sitologi ( + )

Tis : Karsinoma insitu

T1 : Tumor < 3 cm, masih dalam bronkus lobus

T2 : Tumor > 3 cm, mengenai bronkus utama lebih jauh 2 cm dari karina . Mengenai pleura visceral , atelektasis dan pneumonitis obstruktif yang meluas hanya ke daerah hilus.

*

T3 : Sebarang ukuran , mengenai dinding dada, diafragma, pleura mediastinum atau tumor dalam bronkus utama kurang dari 2cm sebelah distal karina, atelektasis dan pneumonitis seluruh paruT4 : Sebarang ukuran , mengenai mediastinum, jantung, pembuluh besar, trakea, esofagus, korpus vertebra, karina, efusi pleura ganas dan tumor satelit ipsilateral pada lobus yang sama ,

*N : Kelenjar getah bening ( KGB ) regionalNx : Kelenjar tidak dapat dinilaiNo : Tidak terbukti keterlibatan kelenjar N1 : Didapatkan keterlibatan KGB peribronkial dan / atau hilus ipsilateralN2 : Didapatkan keterlibatan KGB mediastinum ipsi lateral dan / atau KGB subkarinaN3 : Didapatkan keterlibatan KGB hilus atau mediastinum kontralateral , skalenus , supraklavikula ipsilateral dan kontralateral

*M : Metastasis ( Anak sebar ) jauh

Mx : Tidak dapat dinilai adanya metastasis jauh

Mo : Tidak ditemukan adanya metastasis jauh

M1 : Ditemukan adanya metastasis jauh Metastatic tumor nodule ( s ) ipsilateral di luar lobus tumor primer.

*Penderajatan kanker paru

StageT N MOccult cancerT xN0M0

Derajat 0TisN0M0

Derajat I AT1N0M0Derajat I BT2N0M0Derajat II AT1N1M0Derajat II BT2T3N1N0M0M0

*Penderajatan kanker paru

Derajat III AT1T2T3T3 N2N2N1N2M0M0M0M0Derajat III BSebarang TT 4 N3Sebarang NM0M0Derajat IVSebarang TSebarang NM1

StageT N M

*Staging Kanker ParuJenis Karsinoma Sel KecilLimited / Tingkatan terbatas ; - Tumor ditemukan dalam satu paru - Penjalaran ke kelejar getah bening paru yang sama.

Extensive / Tingkatan luas ; - Tumor telah menyebar keluar dari satu paru atau ke organ lain di luar paru

* Tampilan Menurut Skala Karnofsky dan WHO

Nilai Skala KarnofskyNilai skal WHOKeterangan 90 -1000Aktifiti normal70 801Ada keluhan,tetapi masih aktif dan dapat mengurus diri sendiri50 602 Cukup aktif, namun kadang kadang memerlukan bantuan 30 403Kurang aktif, , perlu rawatan10 - 204Tidak dapat meninggalkan tempat tidur , perlu rawat di rumah sakit0 - 10-Tidak sadar

*Pengobatan Kanker ParuPengobatan Standar selama ini adalah : Pembedahan, Radioterapi, Kemoterapi Terapi tersebut biasanya diberikan secara bersama atau Multi-modality

Pendekatan pengobatan lain yaitu terapi pendukung dikenal dengan BSC atau Best Supportive Care

*Hasil Pengobatan Kanker ParuHasil pengobatan umumnya belum memuaskan

Perlu suatu strategi baru dan penelitian

Ilmu telah berkembang dengan pesat

Survival masih belum banyak berobah

5 Year survival rate masih rendah, < 15%

Hasil Pengobatan Kanker ParuMasa tengah tahan hidup ( MTTH ) atau Median survival : Kanker paru yang tidak bisa diobati lagi adalah 4 - 5 bulan dan Angka tahan hidup satu tahun nya rata- rata 10%

*Hasil Pengobatan Kanker Paru

Kanker paru yang potensial masih dapat dilakukan terapi bedah belum mencapai angka 100 %.Stadium I A : 67 % , I B : 57 % , II A : 55 %, II B : 39 % dan III A : 23 %

*Pengobatan Kanker ParuTerutama tergantung : *** Jenis Histopatologik *** Stadium ( Stage ) atau derajat penyakit

Jenis sel kecil : Kemoterapi

Jenis bukan sel kecil : Tergantung stadium

* PENGOBATAN KANKER PARU JENIS KARSINOMA BUKAN SEL KECIL

** Stadium I dan II : - Pilihan adalah pembedahan

- Jumlah sedikit 5 - 10 %

- Angka Tahan Hidup ( ATH ),

5 tahun , terutama stadium I ada

yang sampai 70%

* Stadum III A, pilihan adalah terapi : Neoajuvan, dilanjutkan dengan Operasi , kemudian dilanjutkan lagi dengan Ajuvan

Stadium III B dan IV pilihan adalah terapi : Kemoterapi di kombinasi dengan Radioterapi Angka tahan hidup 5 tahun hanya 5 10 % Masa tengah tahan hidup , rata-rata 9 bulan

*PembedahanCara yang terbaik

Kuratif : Tumor terlokalisir / dini , derajat I dan II

Paliatif : Tumor telah lanjut

Konta indikasi pembedahan :

** Metastasis sudah terjadi** Faal paru jelek** Penyakit berat / Jantung** Jenis Oat cell carsinoma

*Prinsip Terapi Pembedahan Mengangkat tumor secara lengkap~ Lobektomi / pneumonektomi, termasuk KGB intrapulmoner~ Segmentektomi : bila faal paru tidak memadai~ KGB mediastinum : diseksi sistematik~ Batas sayatan harus bebas tumor (potong beku)

*Toleransi bedahToleransi diukur dengan uji faal paru Alternatif : Analisis gas darah

KVP paru kontralateral baik VEP1 > 60% ------------- Risiko ringan untuk pneumonektomi

KVP paru kontralateral < 35 % VEP1 < 60% -------------- Risiko sedang untuk pneumonektomi

*RadioterapiPilihan ke II sesudah pembedahanEfektif pada jenis anaplastikKurang efektif pada jenis epidermoid dan adeno karsinomaTujuan paliatif adalah membantu keadaan seperti :** Obstruksi vena cava superior** Metastasis ke tulang / Nyeri** Massa besar** Pasca bedah

*Radioterapi Kuratif : Untuk keadaan baik atau favourable group dapat : ~ Merupakan bagian kemoterapi neoadjuvan untuk stage IIIA ~ Kadang-kadang menjadi alternatif terhadap modaliti lain

Paliatif : Untuk keadaan kurang baik atau unfavourable group, yaitu

Tampilan < 70 % Penurunan BB 2 bulan terakhir > 5%

Faal paru buruk

Radioterapi ~ Dosis radiasi : Umumnya 5000 - 6000 cGy Dengan cara pemberian 200 cGx / kali, 5 hari / minggu

~ Syarat standar pemberian radioterapi adalah : Hb > 10 g%, trombosit > 100.000 / mm3 dan leukosit > 3000 / dl

*KemoterapiBila tumor sudah luas , telah terdapat metastasis atau tumor in operabel

Hasil belum memuaskanTujuan :** Melepaskan penderitaan** Meningkatkan kualitas hidup

*Kemoterapi Dapat diberikan pada semua kasus Memberi kemungkinan reduksi tumor (% response rate) dan perbaikan prognosis (1 - 2 years survival rate, median survival time, median time to progression atau waktu rekurensi ) Kewenangan dokter spesialis paru

*Pemilihan Paduan Obat Platinum based ( Sisplatin atau Karboplatin ) Umumnya kombinasi 2 obat anti-kanker Respon objektif masing-masing obat > 15% Efek samping ( Toksisiti ) obat yang minimal Stop atau diganti bila progresif setelah 3 siklus

Paduan Obat Untuk KPKBSKCAP II : Sisplatin, Adriamisin dan Siklofosfamid PE : Sisplatin atau karboplatin + EtoposidTax - PC : Paklitaksel + Karboplatin atau Sisplatin Gem - P : Gemsitabin + Sisplatin atau KarboplatinDose-P : Dosetaksel + sisplatin atau Karboplatin Terapi target (Gefitinib oral) sebagai ajuvant ,kombinasikan dengan yang lain

*Paduan Obat Lain 1. Cyclofosfamid , Adriamisin dan Vinkristin ( CAV ), untuk karsinoma sel kecil ( KPKSK )

2. 5 Fluorourasil , Adrimisin / Epirubisin dan Mitomisin C ( FAM ) untuk KPBKSK

*Ketentuan KemoterapiKonfirmasi diagnosis histologis Tampilan > 70 Hb > 10 g% Trombosit > 100.000 / m2 Leukosit (PMN) > 1.500 Faal ginjal CCT > 70 mg/menit Faal hati baik

*Dosis obat

Dosis obat dihitungan berdasarkan ketentuan farmakologik masin-masing :

Dosis biasa dihitung sesuai dengan ~ Luas Permukaan Badan LPB ( m2 ) ~ Rumusan AUC atau Area Under the Curve

Siklus umumnya 6 x, bila respon memadai

*Evaluasi Hasil Pengobatan Sesudah siklus ke - 2 dengan foto toraks Bila mungkin setelah siklus ke-4 dengan CT Scan

Respon subyektif : Menilai perobahan keluhan awal Respon semisubyektif : Menilai perobahan tampilan dan berat badan Respon obyektif : Menilai hasil foto toraks / CT Scan toraks, ukuran tumor, apakah terjadi lesi baru ? Efek samping obat, toksisiti

* Respons obyektif

Respon komplit (complete response, CR) Tumor menghilang 100%, lebih dari 4 minggu

Respon sebagian (partial response, PR) Pengecilan ukuran tumor terjadi > 50% , tetapi < 100%

Respons obyektifMenetap (stable disease, SD) Ukuran tumor tidak bertambah atau pengecilan tumor > 25% tetapi < 50%

Tumor progresif (progressive disease, PD) Ukuran tumor bertambah > 25% atau muncul lesi baru di paru / di tempat lain atau terjadi metastasis

*Immuterapi Meningkatkan daya tahan

Meningkatkan hasil terapi lain ( Post operatif )

Obatnya antara lain : Vaksin BCG Corine bacterium pavum Levamisol, 3x 50 mg 2 x / minggu - 3==6 bulan

*PencegahanMungkinkah kanker paru dapat dicegah ? Insidens kanker paru:

Pada perokok : 3 / 1000 perokok / tahun

Pada bukan perokok : 7 / 100.000 penduduk Dengan tidak merokok maka insidens kanker paru :

Dimungkinkan akan dapat di turunkan

*Konsep Pencegahan * ** Primer : Menghentikan Merokok dan Mencegah menjadi perokok

Strategis Stop merokok

Mudah, murah, menguntungkan dan rasional

** Sekunder : Penemuan kasus dini

Hasilnya tidak positif

*Langkah - Langkah StrategisPusat dataPusat informasiPendidikan masyarakatPP & UU pembatasan rokokAktiviti membantu berhenti merokok (klinik berhenti merokok)

*Fenomena - Berhenti MerokokTanpa intervensi apapun : 1%

Sekedar anjuran Dr/ Zr : 5%

Tenaga kesehatan di tambah dengan metode yang baik : 50 - 60%

*Tujuan Kampanye Anti Rokok Mencegah remaja / anak menjadi perokok ( Murid SD kelas. V & VI : 12% ; Pemula: 14% )

Mengubah sikap dan perilaku perokok

Melestarikan Budaya Tidak Merokok menjadi Norma Sosial

*Hasil belum memuaskan, karena :Komitmen pemerintah kurangFaktor sosial - budaya Kepedulian tenaga kesehatan kurang Faktor ekonomi

*Pencegahan SekunderSkrining, yaitu pemeriksaan berkalaFoto Ro toraks x / 4 bulanSitologi sputumx / 6 bulanGold standard : Penurunan mortaliti ,efektiviti dan efisiensi (?)

*Re-definisi golongan risiko tinggiPengembangan teknologi pemeriksaan sputumPeningkatan teknik pemeriksaan endobronkialPeningkatan teknik pemeriksaan radiologiPeningkatan terapi endobronkial :BrakiterapiKauterisasi Uni-polarTerapi laserKrioterapi

*Wassalamualaikum Barakallah T E R I M A K A S I H