Tinjauan Klinik

TUMOR PARU

Di susun :

Rizaldi Arman J500080006

PEMBIMBING :dr. Niwan Tristanto, Sp.P

KEPAMITERAAN KESEHATAN BALAI BESAR

KESEHATAN PARU MASYARAKAT SURAKARTA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH

SURAKARTA

2013

Tinjauan Klinik

SEORANG LAKI-LAKI 55 TAHUN dengan KANKER PARU

Oleh

Rizaldi Arman , S.Ked

NIM J 500 080 006

Pembimbing

dr. Niwan Tristanto, Sp.P

BALAI BESAR KESEHATAN PARU MASYARAKAT

SURAKARTA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH

SURAKARTA

2013

Tinjauan Klinik

SEORANG LAKI-LAKI 55 TAHUN dengan KANKER PARU

DEKSTRA

OLEH :

Rizaldi Arman , S.Ked

NIM J 500 080 006

Telah disetujui dan disahkan oleh bagian Program Pendidikan Profesi Fakultas

Kedokteran Universitas Muhammadiyah Surakarta Pada hari Sabtu, 3 Agustus 2013.

Telah dipresentasikan pada hari ,2013 Dihadapan :

dr. Niwan Tristanto, Sp.P ( )

Pembimbing :

dr. Niwan Tristanto, Sp.P ( )

Disahkan Ka Program Profesi :

dr. Dewi Nirlawati ( )

BAB I

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS

• Pasien Nama : Tn. K

• Umur : 55 tahun

• Jenis kelamin : Laki-laki

• Alamat : Jepara

• Pekerjaan : Pedagang

• Status perkawinan : Menikah

• Agama : Islam

• Suku : Jawa

• Tanggal pemeriksaan : 19 Agustus 2013

II. ANAMNESIS

A. Keluhan Utama

Sesak nafas

B. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke Poliklinik Eksekutif Balai Besar Kesehatan Paru

Masyarakat Surakarta (BPKPM) pada pukul 09.30 WIB dengan keluhan sesak

nafas. Keluhan dirasakan sejak dua bulan terakhir ini dan disertai dengan rasa

berat pada dada. Keluhan sesak dan rasa berat pada dada dirasakan meningkat

terutama jika pasien sedang batuk dan beraktivitas terlalu berat. Selain itu

pasien juga mengeluhkan batuk. Batuk dengan dahak yang sulit dikeluakan .

Untuk awal keluhannya yaitu pada waktu dua bulan yang lalu pasien

merasa perutnya sering kembung dan punggungnya terasa panas. Selain itu

pasien juga merasa sesak dan disertai batuk dengan dahak yang sulit

dikeluarkan. Lalu keluhan memberat satu bulan yang lalu yang disertai dengan

rasa sesak dan rasa berat pada dada yang meningkat. Lalu oleh keluarga pasien

diantar berobat ke dokter umum. Awalnya keluhan pasien berkurang sejak

minum obat dari dokter. Hingga keluhan pasien memberat pada jangka waktu

satu bulan terakhir namun keluhan sesak dan berat pada dada pasien tidak

berkurang. Lalu satu minggu yang lalu pasien dibawa keluarganya ke RSUD

Jepara. Lalu setelah itu, pasien dirujuk untuk periksa lebih lengkap di BBKPM

Surakarta.

Untuk keluhan seperti ini pasien baru mengeluhkannya satu kali ini.

Pasien juga belum pernah dirawat inap dengan keluhan serupa. Nafsu makan

dan minum pasien juga masih dalam batas normal. Untuk aktivitas hidup

pasien sehari-hari mulai menurun sejak 2 bulan terakhir semenjak keluhan

pasien memberat.

Pusing (+), nyeri kepala (-), pandangan kabur (-), mual (-), muntah (-),

demam (-), lemas (-), leher tegang (-), batuk darah (-). BAB hitam (-), darah

(-). BAK normal, nyeri (-), darah (-), panas (-) berwarna gelap (-).

C. Riwayat penyakit dahulu

• Riwayat hipertensi disangkal

• Riwayat diabetes mellitus disangkal

• Riwayat sakit jantung disangkal

• Riwayat sakit hepar disangkal

• Riwayat asma disangkal

• Riwayat sakit ginjal disangkal

• Riwayat maag disangkal

• Riwayat alergi disangkal

• Riwayat operasi disangkal

• Riwayat opname disangkal

• Riwayat trauma disangkal

D. Riwayat Pribadi

• Merokok diakui (1 bungkus/hari) selama lebih dari 35 tahun

• Makan tidak teratur disangkal

• Makan pedas diakui

• Minum kopi diakui

• Alkohol disangkal

• Jamu disangkal

• Minuman berenergi disangkal

E. Riwayat keluarga

• Riwayat hipertensi disangkal.

• Riwayat diabetes mellitus disangkal

• Riwayat alergi obat disangkal

III. PEMERIKSAAN FISIK (13 Juli 2013)

A. Keadaan Umum

Kesadaran : Compos Mentis (GCS E4V5M6)

Keadan Umum : Baik

Vital signs :Tekanan darah 112/72 mmHg;

Nadi 76x/ menit;

Frekuensi nafas 24x/ menit;

Suhu 36,5ºC.

B. Pemeriksaan fisik :

• Kepala

Konjungtiva palpebra anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor (+/+),

sianosis (-).

• Leher

Leher simetris, deviasi trachea (-), peningkatan JVP R0, pembesaran

kelenjar limfe (-).

• Thorax :

Pulmo :

Inspeksi

Kelainan bentuk (-), simetris, tidak ada ketinggalan gerak ke dua sisi paru,

retraksi otot – otot nafas tidak ditemukan, spider nevi (-).

Palpasi :

Ketinggalan gerak :

Anterior : Posterior :

Fremitus:

Anterior : Posterior :

- -

- -

- -

↓ N

↓ N

↓ N

Perkusi

Anterior : Posterior :

Auskultasi

Anterior : Posterior :

Suara Tambahan :Wheezing (-/-) Rhonki (-/-).

Cor

Inspeksi

Iktus kordis tidak tampak di sepanjang SIC V 2 cm medial linea

midclavicula sinistra sampai SIC V linea aksilaris media.

Palpasi

Ictus kordis kuat angkat di SIC V linea aksilaris media.

Perkusi

Batas kiri jantung:

Atas : SIC III sinistra di sisi lateral linea parasternalis sinistra.

Bawah : SIC V sinistra di linea midclavicula sinistra .

Batas kanan jantung:

Atas : SIC III dextra di sisi lateral linea parasternalis dextra

Bawah : SIC IV dextra di sisi lateral linea parasternalis dextra

Auskultasi

Bunyi jantung I-II reguler, intensitas BJ I sama dengan BJ II, tidak

terdengar bising sistolik maupun diastolic, tidak ada suara tambahan.

R S

R S

R S

↓ V

↓ V

↓ V

• Abdomen :

Inspeksi : dinding perut simetris, sejajar dengan dinding dada,

distended (-), caput medusae (-).

Auskultasi : peristaltik normal, metallic sound (-)

Perkusi : timpani (pasien posisi tidur telentang)

Palpasi : Nyeri tekan (-) pada epigastrium, lien dan hepar tidak

teraba.

• Ekstremitas superior

Akral hangat, edema (-), pitting edema (-) di kedua tangan, clubbing finger

(-), palmar eritem (-).

• Ekstremitas inferior

Akral hangat, edema (-), pitting edema (-) di kedua kaki, clubbing finger (-),

palmar eritem (-),

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Foto thorax

Keterangan : Cor : TAA

Pulmo : kp aktif

DD/ condong massa?

2. CT Scan Thorax dengan kontras

Deskripsi :

- Pada madiastinum window

Tampak lesi isodens. Ireguler pada tepi main right bronchus pada segmen 3

paru kanan, yang meluas ke upper lobe bronchus kanan, dengan ukuran 6,8

X 5,2 cm. Pada post kontras lesi tampak berbatas tegas dengan pembuluh

pulmonalis yang mengalami opasifikasi. Pada pemberian kontras lesi

mengalami enhancement moderat.

Tampak atelektasis paru kanan minimal pada segmen 3 yang tidak

mengalami enhancement pada kanan

Tampak gambaran pneumobroncogram pada lobus medius paru kanan

Tampak pembesaran Nnll parahilar paru kanan dan parameiastinal kanan

Tak tampak efusi pleura

- Pada lung window

Tampak bercak infiltrat/ kesuraman disegment 2 paru kanan

Kesan :

Gambaran massa (segmen 3 paru kanan) pada tepi main right bronchus yang

meluas sampai dengan departure upper lobe bronchus kanan dengan

atelektasis minimal lobus atas paru kanan disertai post stenosis pnemonia

segmen 2 paru kanan cenderung gambaran sentral bronchial carcinoma

Pembesaran Nnll parahilar paramediastinum kanan

Tak tampak efusi pleura

V. DIAGNOSIS

Seorang Laki-Laki 55 Tahun Dengan Kanker Paru

VI. POMR

Klinis Problem Assasement P. Diagnosa P. Terapi P.

Monitoring

Anamnesis:

o Dada terasa berat

ketika batuk dan

aktivitas berat

o Sesak dan batuk

dengan berdahak

yang sulit

dikeluarkan

o Aktivitas

menurun sejak 2

bulan

o Punggung terasa

panas

o Riwayat merokok

(+)

o Umur pasien 55

tahun

Pxan Fisik:

o Fremitus (↓/N),

perkusi (R/S),

SDV (↓/+)

Pxan penunjang:

o Rontgen

didapatkan

Cor : TAA

Pulmo :

kp aktif

DD/ condong

o Dada

terasa

berat

o Dyspnea

o Batuk

produktif

o Faktor

resiko

kanker

paru

Kanker

Paru

Suspek TB

paru

o EKG

o DL

o Kimia

darah

o Foto

rontgen

torak PA

o CT Scan

thorak

o BTA SPS

o Diit tinggi

kalori tinggi

protein

o Ambroxol

3x50 mg

o Salbutamol

3x2 mg

o BD gard 1x1

caps

o Rujuk ke ahli

onkologi

oKlinis

(dada

terasa

berat,

sesak

napas,

batuk,

punggung

terasa

panas )

oVital sign

massa?

o CT Scan

Thorax dengan

kontras:

gambaran

sentral bronchial

carcinoma

BAB I

Pendahuluan

Kanker merupakan masalah kesehatan di seluruh dunia. Di Amerika

Serikat satu diantara tiga orang menderita kanker, dan kanker sebagai penyebab

kematian nomor dua setelah penyakit jantung. Angka kejadian kanker paru di

Amerika Serikat sekitar 60 kasus per 100.000 populasi. Setiap tahun terdapat sekitar

6-7 juta penderita penyakit baru dan 50% dari penderita tersebut berasal dari negara-

negara sedang berkembang. 1,2

Kanker paru merupakan penyebab kematian yang tinggi. Di AS, pada

tahun 1990 diperkirakan 102.000 laki-laki dan 55.000 wanita menderita kanker

paru, serta 142.000 kematian terjadi dengan penyebab kanker paru. Mayo Lung

Project mendapatkan kematian karena kanker paru pada orang berisiko tinggi

terhadap kanker paru. Dengan pemeriksaan sitologi sputum dan X-foto dada setiap 4

bulan didapat angka 3,1 per 1000 orang tiap bulan. 1

Kanker paru mempunyai kecenderungan meningkat, terlihat semakin

sering ditemukan di Jakarta. Saat ini kanker paru menduduki urutan ketiga atau

keempat diantara sepuluh jenis tumor ganas yang paling sering dijumpai. Penyakit

ini sering dihubungkan dengan kebiasaan merokok sebagai penyebab utamanya.

Data tahun 1985-1990; 1,04 milyar kasus baru kanker paru didiagnosa dari 12,8%

total angka kejadian kanker di dunia. Penemuan kasus baru meningkat setiap tahun,

sekitar 16%. Data RSUD Dr. Soetomo, Surabaya untuk kurun waktu 1974-1978

menunjukkan bahwa karsinoma bronkogenik menduduki urutan kelima dari seluruh

kasus kanker yang dirawat, bahkan pada penderita pria, kanker menduduki peringkat

kedua setelah kanker hati. Namun pada data tengah tahun 1984, menunjukkan

kanker paru telah menjadi peringkat pertama pada pria, dengan 23% daripada

seluruh kasus kanker pada pria. 1,3,4,5

Kanker paru sering ditemukan setelah stadium lanjut, kebanyakan didapati

pada stadium I-II hanya 10-15%, selebihnya sudah mencapai stadium IIIa atau lebih.

Diagnosis dini kanker paru dapat meningkatkan umur harapan hidup. Umur harapan

hidup 5 tahun pada kanker paru yang masih terlokalisasi 42%, sedang bila telah

bermetastase menurun menjadi 5%, dan rata-rata pada semua stadium 13%. 1

Early Lung Cancer Action Project yang dilakukan oleh Lancet pada

tahun 1999, mengungkapkan jika kanker paru ditemukan pada stadium awal, dan

jika pasien masih muda dan kuat, 5 tahun umur harapan hidup dapat meningkat

hingga 85%. 6,7,8

Untuk meningkatkan temuan kanker paru dalam stadium dini, perlu

dilakukan tindakan deteksi dini melalui penyaringan pada kelompok risiko tinggi.

Hasil terapi dan prognosis kanker paru bertambah baik bila dapat dideteksi pada

stadium dini. 1

BAB II

TINJAUAN KEPUSTAKAAN

I. Definisi 1,2

Kanker paru adalah tumor ganas paru primer yang berasal dari saluran napas

atau epitel bronkus. Terjadinya kanker ditandai dengan pertumbuhan sel yang tidak

normal, tidak terbatas, dan merusak sel-sel jaringan yang normal. Proses keganasan

pada epitel bronkus didahului oleh masa pra kanker. Perubahan pertama yang terjadi

pada masa prakanker disebut metaplasia skuamosa yang ditandai dengan perubahan

bentuk epitel dan menghilangnya silia.

II. Etiologi 1,2,6,9,10

Seperti kanker pada umumnya, etiologi yang pasti kanker paru

masih belum diketahui. Diperkirakan bahwa inhalasi jangka panjang bahan-bahan

karsinogenik merupakan faktor utama, tanpa mengesampingkan kemungkinan

peranan predisposisi hubungan keluarga, suku bangsa, ras, serta status imunologis.

Bahan inhalasi karsinogen yang banyak disorot adalah rokok

Pengaruh Rokok

Bahan-bahan karsinogenik dalam asap rokok antara lain adalah

polomium 210 dan 3,4 benzipyrene. Beberapa data epidemiologi yang

dilaporkan meningkatkan risiko kanker paru adalah:

jumlah rokok yang dikonsumsi yaitu: lebih dari 20 batang sehari

lama merokok: lebih dari 10 tahun

kebiasaan merokok: menghisap dalam-dalam

Merokok dalam jangka panjang yaitu 10-20 tahun, dengan jumlah

merokok:

1-10 batang/hari meningkatkan risiko 15 kali

20-30 batang/hari meningkatkan risiko 40-50 kali

40-50 batang/hari meningkatkan risiko 70-80 kali

Jika seseorang perokok menghentikan kebiasaan merokok, maka

penurunan risiko baru tampak setelah 3 tahun penghentian dan akan

menunjukkan risiko yang sama dengan bukan perokok setelah 10-13 tahun.

Pengaruh Paparan Industri

Bahan-bahan industri yang paling banyak dihubungkan dengan

karsinoma bronkogenik adalah asbestos. Dinyatakan bahwa asbestos dapat

meningkatkan risiko kanker 6-10 kali. Paparan industri ini baru tampak

pengaruhnya setelah 15-20 tahun.

Lapangan pekerjaan lain yang dikaitkan dengan peningkatan

risiko terhadap kemungkinan menderita kanker paru adalah penambang nikel,

industri ion exchange resin yang menggunakan klormetil eter dan bisklorometil

eter, penambang biji kromit serta industri pemakai arsenikum.

Jenis histologi karsinoma bronkogenik yang paling sering

dijumpai pada paparan industri adalah karsinoma epidermoid dan oat sel.

Tabel 1. Lung cancer risk 9

Tobacco (inhaled carcinogens) : 85-87%Second-hand passive smoke : 5 - 7 %(forced smoking!!)Others : 5 - 7 %

radon (?) marijuana asbestos beryllium therapeutic xrt uranium air pollutants:

diesel, pitch, tar,arsenic, nickel,chromium, cadmiumscar / fibrosis : 1 - 2 %

Predisposisi Karsinoma Bronkogenik Karena Penyakit Lain

Tuberkulosis paru banyak dikaitkan sebagai faktor predisposisi

karsinoma bronkogenik. Melalui mekanisme hiperplasi-metaplasi, karsinoma

insitu karsinoma bronkogenik sebagai akibat adanya jaringan parut tuberkulosis.

Data dari Aurbach (1979) menyatakan bahwa 6,9% dari kasus

karsinoma bronkogenik berasal dari jaringan parut, dan 23% dari jaringan parut

itu berasal dari bekas tuberkulosis.

Pengaruh Genetik dan Status Imunologis

Penelitian akhir-akhir ini cenderung mengungkapkan bahwa

karsinoma bronkogenik lebih banyak didapatkan pada orang dengan aktivitas

enzim Aryl Hidrokarbon Hidroksilase (AHH) yang sedang atau tinggi.

Status imunologis penderita yang dipantau dari cellular mediated

menunjukkan adanya korelasi antara derajat diferensiasi sel, stadia penyakit,

tanggapan terhadap pengobatan, serta prognosis. Penderita yang alergi umumnya

tidak memberikan respon yang baik terhadap pengobatan dan lebih cepat

meninggal.

III. Klasifikasi 9

Klasifikasi kanker paru menurut WHO, 1999

I. Karsinoma epidermoid

Papillary

Clear cell

Small cell

Basaloid

II. Karsinoma sel kecil

III. Adenokarsinoma

acinar

papillary

bronchoalveolar carcinoma

non mucinous

mucinous

mixed

solid adenocarcinoma with mucin

adenokarsinoma dengan sub tipe campuran

IV. Karsinoma sel besar

1. tumor padat dengan musin

2. tumor padat tanpa musin

3. sel raksasa

4. sel bening

V. Adenosquamous carcinoma

V. Karsinoma dengan pleomorfik, sarcomatoid

VI. Tumor karsinoid

1. Typical karsinoid

2. Atypical karsinoid

VIII. Salivary gland type carcinoma

VIII. Unclassified carcinoma

Tabel 2. Penderajatan internasional kanker paru berdasarkan sistem TNM 9

Stage : TNMoccult carcinoma : Tx , N0 , M0 0 : Tis, N0 , M0 IA : T1 , N0 , M0 IB : T2 , N0 , M0 IIA : T1 , N1 , M0IIB : T2 , N1 , M0

T3 , N0 , M0 IIIA : T1 , N2 , M0

T2 , N2 , M0T3 , N1 , M0T3 , N2 , M0

IIIB : sebarang T, N3, M0T4, sebarang N, M0

IV : sebarang T, sebarang N, M1

Tabel 3. Kategori TNM untuk kanker paru T : Tumor Primer To : Tidak ada bukti ada tumor primer Tx : Tumor primer sulit dinilai, atau tumor primer terbukti dari penemuan sel tumor

ganas pada sekret bronkopulmoner tetapi tidak tampak secara radiologis atau bronkoskopik

Tis : Karsinoma in situ T1 : Tumor dengan garis tengah terbesar tidak melebihi 3 cm, dikelilingi oleh

jaringan paru atau pleura viseral dan secara bronkoskopik invasi tidak lebih proksimal dari bronkus lobus (belum sampai ke bronkus utama). Tumor supervisial sebarang ukuran dengan komponen invasif terbatas pada dinding bronkus yang meluas ke proksimal bronkus utama

T2 : Setiap tumor dengan ukuran atau perluasan sebagai berikut: Garis tengah terbesar lebih dari 3 cm Mengenai bronkus utama sejauh 2 cm atau lebih distal dari karina, dapat

mengenai pleura viseral

Berhubungan dengan ateletaksis atau pneumonitis obstruktif yang meluas ke daerah hilus, tetapi belum mengenai seluruh paru.

T3 : Tumor sebarang ukuran, dengan perluasan langsung pada dinding dada (termasuk tumor sulkus superior), diafragma, pleura mediastinum atau tumor dalam bronkus utama yang jaraknya kurang dari 2 cm sebelah distal karina atau tumor yang berhubungan dengan ateletaksis atau pneumonitis obstruktif seluruh paru.

T4 : Tumor sebarang ukuran yang mengenai mediastinum atau jantung, pembuluh besar, trakea, esofagus, korpus vertebra, karina, tumor yang disertai dengan efusi pleura ganas atau tumor satelit nodul ipsilateral pada lobus yang sama dengan tumor primer.

N : Kelenjar getah bening regional (KGB) Nx : Kelenjar getah bening tak dapat dinilai No : Tak terbukti keterlibatan kelenjar getah bening N1 : Metastasis pada kelenjar getah bening peribronkial dan/atau hilus ipsilateral,

termasuk perluasan tumor secara langsungN2 : Metastasis pada kelenjar getah bening mediastinum ipsilateral dan/atau KGB

subrkarina N3 : Metastasis pada hilus atau mediastinum kontralateral atau KGB skalenus /

supraklavila ipsilateral / kontralateral M : Metastasis (anak sebar) jauh Mx : Metastasis tak dapat dinilai Mo : Tak ditemukan metastasis jauh M1 : Ditemukan metastasis jauh. Metastatic tumor nodule (s) ipsilateral di luar lobus

tumor primer dianggap sebagai M1

IV. Gejala Klinis 1,2,5,9,10

Manifestasi klinis karsinoma bronkogenik beraneka ragam, dapat dibagi atas:

1. Gejala intrapulmoner

Batuk lama atau berulang, batuk lebih dari 2 minggu. Keluhan batuk ini

terdapat pada 70-90% kasus

Batuk darah, pada 6-51% kasus

Nyeri dada yang biasanya unilateral, tidak berbatas tegas, terdapat pada

42-67% kasus

Sesak napas, terdapat pada 58% kasus

2. Gejala intratorasik ekstrapulmoner

Penyebaran tumor ke mediastinum akan menekan/merusak struktur-

struktur di dalam mediastinum dengan akibat antara lain:

n. phrenicus : parese/paralise diafragma

n. recurrens : paresa/paralise korda vokalis

saraf simpatik : sindroma Horner

esophagus : disfagia

vena cava superior: SVCS

Trakea/bronkus : sesak

Jantung : gangguan fungsional, terjadi efusi perikardial

3. Gejala intratorasik non-metastatik

Dapat dibagi atas:

Manifestasi neuromuskular, berupa neuropatia karsinomatosa terdiri dari

miopati, neuropati perifer, degenerasi serebellar subakut, ensefalomiopati,

dan mielopati nekrotik. Insiden ini terdapat pada 4-15% kasus.

Manifestasi endokrin metabolik, dapat berupa sindrom Cushing, sindroma

karsinoid, hiperparatiroid dengan hiperkalsemia, sekresi ADH dengan

akibat hiponatremi, sekresi insulin dengan akibat dapat terjadi

hipoglikemia, ginekomastia karena peningkatan sekresi gonadotropin,

hiperpigmentasi kulit karena sekresi MSH.

Manifestasi jaringan ikat dan tulang, yang paling terkenal yaitu

hypertropic pulmonary osteoarthropathy, gejala ini dihubungkan dengan

peningkatan growth hormone yang imunoreaktif dalam plasma.

Manifestasi vaskuler dan hematologik, tidak begitu sering didapatkan,

sering dalam bentuk migratory trombophlebitis, purpura, dan anemia.

4. Gejala intratorasik metastatik

Karsinoma bronkogenik adalah satu-satunya tumor yang mampu

berhubungan langsung dengan sirkulasi arterial, sehingga kanker tersebut

dapat menyebar hampir pada semua organ, terutama otak, hati, dan tulang.

5. Gejala sistemik

Anoreksia, berat badan menurun lebih dari 4 kg dalam kurun waktu 6

bulan, di RSUD dr. Soetomo, gejala penurunan berat badan ini mencapai

53,1%.

V. Diagnosa Kanker Paru

1. Deteksi Dini 1,2,6,11

Pada tahun 1999, di AS diduga didapati 94.000 kasus baru kanker paru

pada pria dan 77.600 pada wanita, 658.900 penderita meninggal karena kanker

paru. Melihat besarnya populasi yang menderita kanker paru maka tindakan

deteksi dini untuk mengetahui adanya kanker paru berupa skrinning (penyaringan)

perlu dilakukan.

Sasaran penyaringan penderita dengan risiko kanker paru yang tinggi,

yaitu:

Pria, survey epidemiologi kanker paru berdasarkan jenis kelamin pada

umumnya melaporkan bahwa perbandingan kasus pria dan wanita sebesar 5:1.

Umur > 40 tahun, survei epidemiologi kanker paru pada umumnya melaporkan

bahwa kurang lebih 90% kasus didapatkan pada penderita di atas usia 40 tahun.

Di AS 90% berusia diatas 40 tahun.

Perokok, beberapa data epidemiologik perihal rokok yang sudah banyak

dilaporkan. Makin banyak merokok/hari (>20 batang/hari) dan makin lama

merokok (>10-20 tahun) serta kebiasaan inhalasi dalam, penyalaan kembali

puntung rokok, akan mempertinggi risiko terkena kanker paru sebanyak 4-120

kali.

Bekerja atau berhubungan dengan asbestos (paparan asbestos akan

meningkatkan risiko 4-5 kali atau lebih banyak lagi hingga 100 kali jika

individu yang terpapar juga seorang perokok); uranium, arsenikum, nikel, coal,

tar, petroleum oil, gas mustard.

Ada riwayat penyakit paru interstitial, penyakit paru kronis obstruktif

Pasien dengan infeksi HIV dan memiliki riwayat merokok dapat terkena

kanker paru pada usia relatif muda (<50 tahun). Risiko terkena kanker paru

pada pasien ini meningkat 6,5 kali.

Mempunyai gejala klinik yang berhubungan dengan kanker paru, batuk-batuk

darah, penurunan berat badan lebih dari 4 kg/6 bulan, stridor unilateral, batuk

yang hebat serta lama atau batuk “rokok” (smoker’s cough)

2. Langkah Penyaringan2,12

Untuk penyaringan (skrinning) dilakukan pemeriksaan sitologi dan foto

thoraks, karena kedua pemeriksaan ini saling melengkapi (komplementer).

Sitologi sering lebih peka untuk kanker paru yang letaknya sentral, sedangkan foto

toraks lebih baik untuk kanker yang letaknya perifer. Interval penyaringan

dianjurkan tiap 6 bulan sekali. Hal ini berdasarkan hasil dari “Mayo Lung Project”

yang melaporkan bahwa survival rate meningkat bila kurun waktu antara foto

toraks yang negatif dengan foto toraks yang pertama menunjukkan adanya kanker

paru kurang dari setahun.

Penyaringan orang yang berisiko tinggi (laki-laki diatas usia 45 tahun

yang merokok 40 atau lebih sehari) bagi kanker paru dengan sitologi sputum dan

radiograf toraks setiap 4 bulan telah memperlihatkan angka prevalen kanker paru

pada pasien asimtomatik 4 sampai 8 kasus per 1000 orang.13

A. Pemeriksaan Sitologi 2,14,15

Pemeriksaan sitologi mampu memeriksa sel kanker sebelum

tindakan kanker bedah sehingga bermanfaat untuk deteksi pertumbuhan

kanker, bahkan sebelum timbul manfestasi klinik penyakit kanker

Dahak spontan mempunyai nilai diagnostik tinggi terutama pada

tumor dengan kecurigaan klinis yang jelas. Koleksi dahak 24 jam atau dahak

pagi sangat banyak mengandung materi semua lapisan paru bagian dalam.

Akurasi akan melebih 90% bila pemeriksaan dilakukan 3-5 kali berturut-turut.

Dahak setelah pemeriksaan bronkoskopi (post broncoscopic sputum) yaitu 2

jam sesudah atau keesokan harinya, banyak mengandung materi diagnostik

dari bagian dalam yang tinggi nilai diagnostiknya.

Untuk pengeluaran dahak yang representatif, pemberian bahan

yang menginduksi batuk dapat sangat menolong pengeluarannya, yaitu bahan

mukolitik atau salin. Kadang-kadang sekret tumor yang mengering dapat

membuntu pengeluaran dahak di bagian yang dalam, untuk itu dengan bantuan

posisi postural dan mukolitik dahak dapat keluar dengan maksimal.

Untuk tumor yang berada di perifer, materi pemeriksaan dapat

dikumpulkan dengan menggunakan alat bronkoskop fiberoptik yang fleksibel

(lentur) misalnya dengan melakukan aspirasi, bilasan dan sikatan bronkus.

Aspirat di sekitar daerah yang dicurigai adanya tumor, umumnya mengandung

sel-sel yang amat representatif dan banyak mengandung sel ganas daripada

yang terdapat pada cairan bilas atau hasil sikatan bronkus pada kasus yang

sama.

Menurut penelitian Risse dkk (1987), ada hubungan yang erat

antara hasil positif dari sitologi dahak yang mengandung darah atau bloody

sputum untuk kanker paru primer maupun sekunder. Nilai positif pada sitologi

dahak ini tinggi pada kanker primer dengan bloody sputum. Persentase

diagnosis positif benar lebih tinggi secara bermakna pada dahak post

bronkoskopi daripada prebronkoskopi, namun bila produksi dahak

mengandung darah, persentase nilai positif benar akan lebih tinggi secara

bermakna pada dahak prebronkoskopi.

Pemeriksaan sitologi sputum efektif pada tumor yang letaknya

endobronchial dan biasanya dibuat 3 contoh specimen. Keadaan ini dapat

memberikan hasil 30% pada mereka yang tanpa gejala, 50% bila adanya

riwayat batuk dan 70% bila adanya riwayat batuk darah pada mereka yang kita

curigai.16

B. Pemeriksaan foto toraks1,2,4

Meskipun banyak kemajuan yang telah dicapai pada bidang

radiologi, seperti computed tomografi, Scintigrafi, Magnetic Resonance

Imaging (MRI) dan sebagainya, namun x-foto dada yang rutin dikerjakan

masih merupakan metode yang sangat informatif pada pemeriksaan paru dan

struktur-struktur toraks. Standar pemeriksaan adalah x-foto dada posisi

postero-anterior dan lateral. Pemeriksaan radiologis idealnya memakai film

berukuran 66 x 43 cm dengan paparan sinar 140 KV (Hight KV Teknik).

Pemeriksaan ini hanya memberi radiasi yang kecil.

Penilaian bentuk kelainan radiologi thoraks dikelompokkan

berdasarkan:

1. Penilaian hilus, meliputi: Pembesaran hilus, Massa di hilus, Massa

perihilus

2. Penilaian parenkim paru meliputi: Massa, Massa apical, Massa multiple,

Emfisema, Ateletaksis, Proses konsolidasi, Pneumonitis, Kavitas

3. Penilaian ekstrapulmoner intrakranial meliputi: Pelebaran/massa di

mediastinum, Dinding toraks termasuk otot dan tulangnya, Efusi pleura,

Peninggian diafragma

Bermacam-macam gambaran radiologis tumor paru yang dapat

dijumpai yaitu:

1. Massa radiopaque di paru, densitas homogen, tepi sering irreguler.

2. Massa radiopaque di paru dengan ateletaksis.

3. Massa radiopaque di paru dengan pneumonia.

4. Pembesaran kelenjar hilus, pada stadium awal umumnya unilateral untuk

mengetahui lebih jelas pembesaran kelenjar hilus, perlu pemeriksaan

tomografi frontal atau lebih jelas lagi dengan computed tomografi.

5. Kavitasi terjadi karena nekrosis, didapatkan pada 2-16% kasus.

Lebih sering dijumpai pada squamous carcinoma. Kavitas karena proses

keganasan tidak selalu berdinding tebal, kadang-kadang berdinding tipis

akibat nekrosis pada tumor.

6. Massa dengan efusi pleura, dan bila efusi masif yang tampak sering

efusinya dahulu, setelah efusi dievakuasi baru gambaran massa tampak,

terjadi pada 8-15% kasus.

7. Jaringan paru yang kolap akibat komplikasi dari tumor.

8. Tumor Pancoast, karsinoma bronkogenik yang terdapat di superior sulcus

pulmonary, pada apeks lobus superior.

9. Kelainan pada tulang, sering berupa osteolitik, diperkirakan terdapat pada

10-20% kasus. Kadang-kadang dijumpai destruksi satu atau lebih dari

tulang iga, terutama pada tulang iga pertama sampai ketiga.

10. Elevasi unilateral dari diafragma, akibat kelumpuhan pada n. fremikus,

kelumpuhan ini akan tampak jelas bila dilakukan pemeriksaan fluroskospi,

dimana didapatkan gerakan paradok dari diafragma.

11. Perikardial efusi, terjadi bila kanker telah metastase ke perikardium.

Langkah Penyaringan (dilakukan setiap 6 bulan)

SITOLOGI SPUTUMnegatif positif

FOTO negatif A B

THORAKS positif C D

Pada kerangka prosedur skrining dapat dilihat bahwa langkah skrining dengan x-foto

dada dan sitologi sputum dapat menghasilkan 4 kemungkinan yaitu:

A. Sitologi (-) dan x-foto data (-).

B. Sitologi (+) dan x-foto data (-).

C. Sitologi (-) dan x-foto data (+).

D. Sitologi (+) dan x-foto data (+).

Untuk kelompok A tetap dilakukan langkah skrining tiap 6 bulan, sedangkan

kelompok B,C, dan D memerlukan tindakan diagnostik lebih lanjut. Untuk B dan C

guna menegakkan diagnosa, sedang untuk D guna keperluan staging yang menentukan

modalitas terapi.

3 . Tindakan Diagnostik Lebih Lanjut 1,2,6,11

Tindakan diagnostik lebih lanjut pada garis besarnya dapat dibagi 2:

1. Tindakan non invasif

a. Tomografi dan Computed Tomografi

Pada pemeriksaan tomografi untuk menentukan N, tomografi miring

(left/right inferior oblique) dapat mendeteksi lebih baik daripada tomografi

transversal. Kelenjar yang dapat dideteksi adalah kelenjar hilus, trakea, aorta dan

para aorta.

Computed tomografi adalah alat yang dapat memberi gambaran irisan

tubuh dengan bantuan komputer. Alat ini dapat menentukan nodul mulai dari

sebesar 5-6 mm atau lebih. Dalam menentukan besarnya tumor (T), CT scan

lebih peka daripada x-foto dada biasa, dalam gambar akan tampak jelas batas

dan besarnya tumor.

a. Magnetic Resonance Imaging

Keunggulan MRI dibanding CT scan, MRI dapat membedakan struktur

vaskuler atau padat tanpa perlu bahan kontras.

2. Tindakan invasif

a. Bronkografi

Beberapa laporan menyebutkan keberhasilan diagnosa kanker paru dengan

bronkografi antara 72-94%.

b. Bronkoskopi

Akurasi diagnostik bronkoskopi tergantung dari lokasi tumor, dengan

akurasi secara keseluruhan antara 60-80%. Untuk kanker paru, dengan diameter

> 2 cm dan terletak di sentral akurasi 90%, sedang untuk kanker paru dengan

diameter < 2 cm, dengan terletak di perifer akurasi hanya sekitar 15-20%.

c. Mediastinokopi

Pada penderita kanker paru yang dengan pemeriksaan non invasif

menunjukkan adanya nodul pada mediastinum, dan pada penderita ini dilakukan

mediastinokopi cervical memberikan hasil positif 85-90%, sedang dalam

mediastinokopi tersebut dilakukan rutin pada semua penderita kanker paru tanpa

dilakukan tindakan non invasif terlebih dahulu memberikan hasil positif antara

25-40%.

d. Torakosintesis dan Torakoskopi

Dengan torakosintesis, diagnosa sitologi yang dapat ditegakkan dari

berbagai penelitian didapatkan sekitar 40-75%. Apabila dikombinasi dengan

biopsi pleura didapatkan sekitar 87%.

e. Biopsi

Tindakan biopsi untuk diagnosa histologi atau sitologi pada kanker paru

dapat dilakukan melalui:

1. Biopsi kelenjar scalenus/kelenjar supra clavicula

2. Biopsi transkutaneus/transtorakal

3. Biopsi transbronkial

4. Biopsi terbuka

Bahan yang didapat dapat berupa:

a. Jaringan paru

b. Jaringan pleura

c. Kelenjar regional

VI. Terapi 1,2,9

Penentuan modalitas terapi yang akan diberikan pada penderita

tergantung pada:

1. Jenis histologi kanker paru

2. Stadium kanker

3. Status performance

4. Fasilitas dan pengalaman dokter

Pada kanker dikenal modalitas terapi, yaitu:

1. Pembedahan

Pada kasus karsinoma bronkogenik, pembedahan dapat sebagai terapi

kuratif maupun paliatif. Setiap kasus dengan karsinoma bronkogenik yang

akan dilakukan pembedahan kuratif, harus ditentukan stadium pra bedah.

Pembedahan hanya dilakukan pada penderita kanker paru stadium I, II, dan

III-a tanpa IV-2. Status faal paru penderita, serta syarat-syarat operasi besar

lainnya dikerjakan pada pra bedah. Dari faal paru pra bedah, bila FEV1

penderita 60% nilai predicted dan VC 50% atau diatas 1,7 L, umumnya

penderita tahan terhadap tindakan pneumectomi. Bila FEV1 kurang dari 40%

nilai predicted risiko terjadi gagal napas besar.

2. Radiasi

Radioterapi pada kanker paru dapat bersifat terapi kuratif atau paliatif.

Pada terapi kuratif, radioterapi menjadi bagian dari kemoterapi neo adjuvan

untuk stadium III A. Radiasi sering merupakan tindakan darurat yang harus

dilakukan untuk meringankan keluhan penderita, seperti sindrom vena kava

superior, nyeri tulang akibat invasi tumor ke dinding dada & metastasis tumor

di tulang atau otak. Dosis radiasi yang diberikan secara umum adalah 5000-

6000 cGy, dengan cara pemberian 200 cGy/kali, 5 hari seminggu.

3. Kemoterapi

Kemoterapi dapat diberikan pada semua jenis kanker paru. Syarat

utama harus ditentukan jenis histologis dan tampilan (performance status)

yang harus lebih dari dosis skala Karnofsky atau mempunyai nilai 2 menurut

skala WHO. Kemoterapi dilakukan dengan menggunakan satu jenis obat anti

kanker atau kombinasi beberapa jenis obat dalam sebuah regimen kemoterapi.

Berdasar konsensus PDPI yang telah disepakati, prinsip pemilihan jenis

panduan obat anti kanker adalah: (1) Platinum based therapy (sisplatin atau

karboplatin); (2)Respon obyektif satu obat anti kanker > 15%; (3) Toksisitas

obat tidak lebih dari grade 3 skala WHO; (4) Harus dihentikan atau diganti bila

setelah pemberian 2 siklus pada penilaian terjadi tumor progresif.

Tabel 4. Tampilan menurut skala Karnofsky dan WHO.

Nilai Skala Karnofsky

Nilai Skala WHO

Keterangan

90 - 100 0 aktivitas normal

70 – 80 1 ada keluhan tetapi masih aktif dan dapat mengurus diri sendiri

50 – 60 2 cukup aktif, namun kadang memerlukan bantuan

30 – 40 3 kurang aktif, perlu rawatan

10 – 20 4 tidak dapat meninggalkan tempat tidur, perlu rawat di rumah sakit

0 – 10 - tidak sadar

4. Hormonal

Ada beberapa cara dan obat yang dapat digunakan meskipun belum ada

hasil penelitian di Indonesia yang menyokong manfaatnya.

5. Imunoterapi

6. Teknik Gen. Teknik dan manfaat pengobatan ini masih dalam penelitian

VII. Prognosis 10

Ketahanan hidup 5 tahun (5 years survival rate)

Untuk karsinoma bronkogenik tipe small cell = 0%

Untuk karsinoma bronkogenik tipe non-small cell tergantung pentahapannya

dan dilakukan pembedahan atau tidak.

Tahap I + operasi : untuk karsinoma epidermoid = 54%

adenokarsinoma dan sel besar = 51%

Tahap II + operasi: Ca epidermoid = 35%

adenokarsinoma dan sel besar = 18%

Tanpa operasi : ketahanan hidup 5 tahun, kurang dari 10%

DAFTAR PUSTAKA

1. Alsagaf, Hood Prof dr 1995. Kanker Paru dan Terapi Paliatif, Airlangga University Press, Surabaya 1 – 60

2. Alsagaf H, Mukty A 1995. Tumor Paru dalam Alsagaf H, Mukty (Editor) Dasar-Dasar Ilmu Penyakit Paru, Airlangga University Press, 182 – 216

3. Irshad, Abid MD , Lung Cancer, Small Cell dalam http:/www……..

4. Kelainan Foto Thoraks Pada Kanker Paru dalam http:/www. Infokes.com, 2000

5. Amin, Zulkifli dan Suwondo, Aryanto, 1990. Tumor Paru dalam DR.dr Soeparman (Editor) Ilmu Penyakit Dalam Jilid II, Balai Penerbit FKUI, Jakarta 745 – 752

6. Drury, Andrea Education : Early Detection & Diagnostic Imaging dalam http:/www.alcase.org/index.html 2003

7. Robbins and Kumar 1995. Buku Ajar Patologi II, Edisi IV, EGC, Jakarta.

8. Himawan, Sutisno, 1990. Patologi. FKUI. Jakarta 174-177.

9. Jusuf, Anwar 2002 Pengobatan Kanker Paru Menurut Konsensus Bali 2001 dalam Prof.DR dr Benjamin P Margono (Editor) Pertemuan Ilmiah Paru Millenium 2002, Surabaya 11 – 12

10. Dwidjo, Sutjipto, Margono P Benyamin, Alrasyid Harun Samsul 1994 Pedoman Diagnosis dan Terapi LAB/UPK Ilmu Penyakit Paru FK UNAIR RSUD Dr Soetomo Surabaya

11. What is lung cancer dalam http:/www.ffsonline.org/ 2000

12. Nealon, Thomas F. 1936. The Lung, The Trachea and The Pleura dalam Management of The Patient with Cancer. Edisi 3. W. B. Saunders Company. Philadelpia 211-231.

13. Minna D., John. 1986. Neoplasma Paru dalam Harison’s Principles of Internal Medicine Edisi 10. Sari Ilmu Penyakit dalam Kelainan-kelainan Sistem Pernapasan. EGC. Jkarta 129-139.

14. Farber, Seymour. 1960. Diagnosis of Brichogenic Carcinoma – Cytologic dalam diagnosis and Treatment of tumor or the chest, Spain DM. London; Grone & Stratton, 67-73

15. Tjahjono, 1999. Deteksi Dini Kanker; Peran Pemeriksaan Sitologik dan Antisipasi era Pasca Genom. Majalah kedokteran Indon, Volume 49, nomor 7, Juli. Jakarta 278-290

16. Samhudi, Rivai M. 1991. Perkembangan Baru dalam Terapi Kanker Paru. Cermin No. 69. Jakarta 12-17.