Tinjauan Klinik
TUMOR PARU
Di susun :
Rizaldi Arman J500080006
PEMBIMBING :dr. Niwan Tristanto, Sp.P
KEPAMITERAAN KESEHATAN BALAI BESAR
KESEHATAN PARU MASYARAKAT SURAKARTA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA
2013
Tinjauan Klinik
SEORANG LAKI-LAKI 55 TAHUN dengan KANKER PARU
Oleh
Rizaldi Arman , S.Ked
NIM J 500 080 006
Pembimbing
dr. Niwan Tristanto, Sp.P
BALAI BESAR KESEHATAN PARU MASYARAKAT
SURAKARTA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA
2013
Tinjauan Klinik
SEORANG LAKI-LAKI 55 TAHUN dengan KANKER PARU
DEKSTRA
OLEH :
Rizaldi Arman , S.Ked
NIM J 500 080 006
Telah disetujui dan disahkan oleh bagian Program Pendidikan Profesi Fakultas
Kedokteran Universitas Muhammadiyah Surakarta Pada hari Sabtu, 3 Agustus 2013.
Telah dipresentasikan pada hari ,2013 Dihadapan :
dr. Niwan Tristanto, Sp.P ( )
Pembimbing :
dr. Niwan Tristanto, Sp.P ( )
Disahkan Ka Program Profesi :
dr. Dewi Nirlawati ( )
BAB I
LAPORAN KASUS
I. IDENTITAS
• Pasien Nama : Tn. K
• Umur : 55 tahun
• Jenis kelamin : Laki-laki
• Alamat : Jepara
• Pekerjaan : Pedagang
• Status perkawinan : Menikah
• Agama : Islam
• Suku : Jawa
• Tanggal pemeriksaan : 19 Agustus 2013
II. ANAMNESIS
A. Keluhan Utama
Sesak nafas
B. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke Poliklinik Eksekutif Balai Besar Kesehatan Paru
Masyarakat Surakarta (BPKPM) pada pukul 09.30 WIB dengan keluhan sesak
nafas. Keluhan dirasakan sejak dua bulan terakhir ini dan disertai dengan rasa
berat pada dada. Keluhan sesak dan rasa berat pada dada dirasakan meningkat
terutama jika pasien sedang batuk dan beraktivitas terlalu berat. Selain itu
pasien juga mengeluhkan batuk. Batuk dengan dahak yang sulit dikeluakan .
Untuk awal keluhannya yaitu pada waktu dua bulan yang lalu pasien
merasa perutnya sering kembung dan punggungnya terasa panas. Selain itu
pasien juga merasa sesak dan disertai batuk dengan dahak yang sulit
dikeluarkan. Lalu keluhan memberat satu bulan yang lalu yang disertai dengan
rasa sesak dan rasa berat pada dada yang meningkat. Lalu oleh keluarga pasien
diantar berobat ke dokter umum. Awalnya keluhan pasien berkurang sejak
minum obat dari dokter. Hingga keluhan pasien memberat pada jangka waktu
satu bulan terakhir namun keluhan sesak dan berat pada dada pasien tidak
berkurang. Lalu satu minggu yang lalu pasien dibawa keluarganya ke RSUD
Jepara. Lalu setelah itu, pasien dirujuk untuk periksa lebih lengkap di BBKPM
Surakarta.
Untuk keluhan seperti ini pasien baru mengeluhkannya satu kali ini.
Pasien juga belum pernah dirawat inap dengan keluhan serupa. Nafsu makan
dan minum pasien juga masih dalam batas normal. Untuk aktivitas hidup
pasien sehari-hari mulai menurun sejak 2 bulan terakhir semenjak keluhan
pasien memberat.
Pusing (+), nyeri kepala (-), pandangan kabur (-), mual (-), muntah (-),
demam (-), lemas (-), leher tegang (-), batuk darah (-). BAB hitam (-), darah
(-). BAK normal, nyeri (-), darah (-), panas (-) berwarna gelap (-).
C. Riwayat penyakit dahulu
• Riwayat hipertensi disangkal
• Riwayat diabetes mellitus disangkal
• Riwayat sakit jantung disangkal
• Riwayat sakit hepar disangkal
• Riwayat asma disangkal
• Riwayat sakit ginjal disangkal
• Riwayat maag disangkal
• Riwayat alergi disangkal
• Riwayat operasi disangkal
• Riwayat opname disangkal
• Riwayat trauma disangkal
D. Riwayat Pribadi
• Merokok diakui (1 bungkus/hari) selama lebih dari 35 tahun
• Makan tidak teratur disangkal
• Makan pedas diakui
• Minum kopi diakui
• Alkohol disangkal
• Jamu disangkal
• Minuman berenergi disangkal
E. Riwayat keluarga
• Riwayat hipertensi disangkal.
• Riwayat diabetes mellitus disangkal
• Riwayat alergi obat disangkal
III. PEMERIKSAAN FISIK (13 Juli 2013)
A. Keadaan Umum
Kesadaran : Compos Mentis (GCS E4V5M6)
Keadan Umum : Baik
Vital signs :Tekanan darah 112/72 mmHg;
Nadi 76x/ menit;
Frekuensi nafas 24x/ menit;
Suhu 36,5ºC.
B. Pemeriksaan fisik :
• Kepala
Konjungtiva palpebra anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor (+/+),
sianosis (-).
• Leher
Leher simetris, deviasi trachea (-), peningkatan JVP R0, pembesaran
kelenjar limfe (-).
• Thorax :
Pulmo :
Inspeksi
Kelainan bentuk (-), simetris, tidak ada ketinggalan gerak ke dua sisi paru,
retraksi otot – otot nafas tidak ditemukan, spider nevi (-).
Palpasi :
Ketinggalan gerak :
Anterior : Posterior :
Fremitus:
Anterior : Posterior :
- -
- -
- -
↓ N
↓ N
↓ N
Perkusi
Anterior : Posterior :
Auskultasi
Anterior : Posterior :
Suara Tambahan :Wheezing (-/-) Rhonki (-/-).
Cor
Inspeksi
Iktus kordis tidak tampak di sepanjang SIC V 2 cm medial linea
midclavicula sinistra sampai SIC V linea aksilaris media.
Palpasi
Ictus kordis kuat angkat di SIC V linea aksilaris media.
Perkusi
Batas kiri jantung:
Atas : SIC III sinistra di sisi lateral linea parasternalis sinistra.
Bawah : SIC V sinistra di linea midclavicula sinistra .
Batas kanan jantung:
Atas : SIC III dextra di sisi lateral linea parasternalis dextra
Bawah : SIC IV dextra di sisi lateral linea parasternalis dextra
Auskultasi
Bunyi jantung I-II reguler, intensitas BJ I sama dengan BJ II, tidak
terdengar bising sistolik maupun diastolic, tidak ada suara tambahan.
R S
R S
R S
↓ V
↓ V
↓ V
• Abdomen :
Inspeksi : dinding perut simetris, sejajar dengan dinding dada,
distended (-), caput medusae (-).
Auskultasi : peristaltik normal, metallic sound (-)
Perkusi : timpani (pasien posisi tidur telentang)
Palpasi : Nyeri tekan (-) pada epigastrium, lien dan hepar tidak
teraba.
• Ekstremitas superior
Akral hangat, edema (-), pitting edema (-) di kedua tangan, clubbing finger
(-), palmar eritem (-).
• Ekstremitas inferior
Akral hangat, edema (-), pitting edema (-) di kedua kaki, clubbing finger (-),
palmar eritem (-),
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Foto thorax
Keterangan : Cor : TAA
Pulmo : kp aktif
DD/ condong massa?
2. CT Scan Thorax dengan kontras
Deskripsi :
- Pada madiastinum window
Tampak lesi isodens. Ireguler pada tepi main right bronchus pada segmen 3
paru kanan, yang meluas ke upper lobe bronchus kanan, dengan ukuran 6,8
X 5,2 cm. Pada post kontras lesi tampak berbatas tegas dengan pembuluh
pulmonalis yang mengalami opasifikasi. Pada pemberian kontras lesi
mengalami enhancement moderat.
Tampak atelektasis paru kanan minimal pada segmen 3 yang tidak
mengalami enhancement pada kanan
Tampak gambaran pneumobroncogram pada lobus medius paru kanan
Tampak pembesaran Nnll parahilar paru kanan dan parameiastinal kanan
Tak tampak efusi pleura
- Pada lung window
Tampak bercak infiltrat/ kesuraman disegment 2 paru kanan
Kesan :
Gambaran massa (segmen 3 paru kanan) pada tepi main right bronchus yang
meluas sampai dengan departure upper lobe bronchus kanan dengan
atelektasis minimal lobus atas paru kanan disertai post stenosis pnemonia
segmen 2 paru kanan cenderung gambaran sentral bronchial carcinoma
Pembesaran Nnll parahilar paramediastinum kanan
Tak tampak efusi pleura
V. DIAGNOSIS
Seorang Laki-Laki 55 Tahun Dengan Kanker Paru
VI. POMR
Klinis Problem Assasement P. Diagnosa P. Terapi P.
Monitoring
Anamnesis:
o Dada terasa berat
ketika batuk dan
aktivitas berat
o Sesak dan batuk
dengan berdahak
yang sulit
dikeluarkan
o Aktivitas
menurun sejak 2
bulan
o Punggung terasa
panas
o Riwayat merokok
(+)
o Umur pasien 55
tahun
Pxan Fisik:
o Fremitus (↓/N),
perkusi (R/S),
SDV (↓/+)
Pxan penunjang:
o Rontgen
didapatkan
Cor : TAA
Pulmo :
kp aktif
DD/ condong
o Dada
terasa
berat
o Dyspnea
o Batuk
produktif
o Faktor
resiko
kanker
paru
Kanker
Paru
Suspek TB
paru
o EKG
o DL
o Kimia
darah
o Foto
rontgen
torak PA
o CT Scan
thorak
o BTA SPS
o Diit tinggi
kalori tinggi
protein
o Ambroxol
3x50 mg
o Salbutamol
3x2 mg
o BD gard 1x1
caps
o Rujuk ke ahli
onkologi
oKlinis
(dada
terasa
berat,
sesak
napas,
batuk,
punggung
terasa
panas )
oVital sign
massa?
o CT Scan
Thorax dengan
kontras:
gambaran
sentral bronchial
carcinoma
BAB I
Pendahuluan
Kanker merupakan masalah kesehatan di seluruh dunia. Di Amerika
Serikat satu diantara tiga orang menderita kanker, dan kanker sebagai penyebab
kematian nomor dua setelah penyakit jantung. Angka kejadian kanker paru di
Amerika Serikat sekitar 60 kasus per 100.000 populasi. Setiap tahun terdapat sekitar
6-7 juta penderita penyakit baru dan 50% dari penderita tersebut berasal dari negara-
negara sedang berkembang. 1,2
Kanker paru merupakan penyebab kematian yang tinggi. Di AS, pada
tahun 1990 diperkirakan 102.000 laki-laki dan 55.000 wanita menderita kanker
paru, serta 142.000 kematian terjadi dengan penyebab kanker paru. Mayo Lung
Project mendapatkan kematian karena kanker paru pada orang berisiko tinggi
terhadap kanker paru. Dengan pemeriksaan sitologi sputum dan X-foto dada setiap 4
bulan didapat angka 3,1 per 1000 orang tiap bulan. 1
Kanker paru mempunyai kecenderungan meningkat, terlihat semakin
sering ditemukan di Jakarta. Saat ini kanker paru menduduki urutan ketiga atau
keempat diantara sepuluh jenis tumor ganas yang paling sering dijumpai. Penyakit
ini sering dihubungkan dengan kebiasaan merokok sebagai penyebab utamanya.
Data tahun 1985-1990; 1,04 milyar kasus baru kanker paru didiagnosa dari 12,8%
total angka kejadian kanker di dunia. Penemuan kasus baru meningkat setiap tahun,
sekitar 16%. Data RSUD Dr. Soetomo, Surabaya untuk kurun waktu 1974-1978
menunjukkan bahwa karsinoma bronkogenik menduduki urutan kelima dari seluruh
kasus kanker yang dirawat, bahkan pada penderita pria, kanker menduduki peringkat
kedua setelah kanker hati. Namun pada data tengah tahun 1984, menunjukkan
kanker paru telah menjadi peringkat pertama pada pria, dengan 23% daripada
seluruh kasus kanker pada pria. 1,3,4,5
Kanker paru sering ditemukan setelah stadium lanjut, kebanyakan didapati
pada stadium I-II hanya 10-15%, selebihnya sudah mencapai stadium IIIa atau lebih.
Diagnosis dini kanker paru dapat meningkatkan umur harapan hidup. Umur harapan
hidup 5 tahun pada kanker paru yang masih terlokalisasi 42%, sedang bila telah
bermetastase menurun menjadi 5%, dan rata-rata pada semua stadium 13%. 1
Early Lung Cancer Action Project yang dilakukan oleh Lancet pada
tahun 1999, mengungkapkan jika kanker paru ditemukan pada stadium awal, dan
jika pasien masih muda dan kuat, 5 tahun umur harapan hidup dapat meningkat
hingga 85%. 6,7,8
Untuk meningkatkan temuan kanker paru dalam stadium dini, perlu
dilakukan tindakan deteksi dini melalui penyaringan pada kelompok risiko tinggi.
Hasil terapi dan prognosis kanker paru bertambah baik bila dapat dideteksi pada
stadium dini. 1
BAB II
TINJAUAN KEPUSTAKAAN
I. Definisi 1,2
Kanker paru adalah tumor ganas paru primer yang berasal dari saluran napas
atau epitel bronkus. Terjadinya kanker ditandai dengan pertumbuhan sel yang tidak
normal, tidak terbatas, dan merusak sel-sel jaringan yang normal. Proses keganasan
pada epitel bronkus didahului oleh masa pra kanker. Perubahan pertama yang terjadi
pada masa prakanker disebut metaplasia skuamosa yang ditandai dengan perubahan
bentuk epitel dan menghilangnya silia.
II. Etiologi 1,2,6,9,10
Seperti kanker pada umumnya, etiologi yang pasti kanker paru
masih belum diketahui. Diperkirakan bahwa inhalasi jangka panjang bahan-bahan
karsinogenik merupakan faktor utama, tanpa mengesampingkan kemungkinan
peranan predisposisi hubungan keluarga, suku bangsa, ras, serta status imunologis.
Bahan inhalasi karsinogen yang banyak disorot adalah rokok
Pengaruh Rokok
Bahan-bahan karsinogenik dalam asap rokok antara lain adalah
polomium 210 dan 3,4 benzipyrene. Beberapa data epidemiologi yang
dilaporkan meningkatkan risiko kanker paru adalah:
jumlah rokok yang dikonsumsi yaitu: lebih dari 20 batang sehari
lama merokok: lebih dari 10 tahun
kebiasaan merokok: menghisap dalam-dalam
Merokok dalam jangka panjang yaitu 10-20 tahun, dengan jumlah
merokok:
1-10 batang/hari meningkatkan risiko 15 kali
20-30 batang/hari meningkatkan risiko 40-50 kali
40-50 batang/hari meningkatkan risiko 70-80 kali
Jika seseorang perokok menghentikan kebiasaan merokok, maka
penurunan risiko baru tampak setelah 3 tahun penghentian dan akan
menunjukkan risiko yang sama dengan bukan perokok setelah 10-13 tahun.
Pengaruh Paparan Industri
Bahan-bahan industri yang paling banyak dihubungkan dengan
karsinoma bronkogenik adalah asbestos. Dinyatakan bahwa asbestos dapat
meningkatkan risiko kanker 6-10 kali. Paparan industri ini baru tampak
pengaruhnya setelah 15-20 tahun.
Lapangan pekerjaan lain yang dikaitkan dengan peningkatan
risiko terhadap kemungkinan menderita kanker paru adalah penambang nikel,
industri ion exchange resin yang menggunakan klormetil eter dan bisklorometil
eter, penambang biji kromit serta industri pemakai arsenikum.
Jenis histologi karsinoma bronkogenik yang paling sering
dijumpai pada paparan industri adalah karsinoma epidermoid dan oat sel.
Tabel 1. Lung cancer risk 9
Tobacco (inhaled carcinogens) : 85-87%Second-hand passive smoke : 5 - 7 %(forced smoking!!)Others : 5 - 7 %
radon (?) marijuana asbestos beryllium therapeutic xrt uranium air pollutants:
diesel, pitch, tar,arsenic, nickel,chromium, cadmiumscar / fibrosis : 1 - 2 %
Predisposisi Karsinoma Bronkogenik Karena Penyakit Lain
Tuberkulosis paru banyak dikaitkan sebagai faktor predisposisi
karsinoma bronkogenik. Melalui mekanisme hiperplasi-metaplasi, karsinoma
insitu karsinoma bronkogenik sebagai akibat adanya jaringan parut tuberkulosis.
Data dari Aurbach (1979) menyatakan bahwa 6,9% dari kasus
karsinoma bronkogenik berasal dari jaringan parut, dan 23% dari jaringan parut
itu berasal dari bekas tuberkulosis.
Pengaruh Genetik dan Status Imunologis
Penelitian akhir-akhir ini cenderung mengungkapkan bahwa
karsinoma bronkogenik lebih banyak didapatkan pada orang dengan aktivitas
enzim Aryl Hidrokarbon Hidroksilase (AHH) yang sedang atau tinggi.
Status imunologis penderita yang dipantau dari cellular mediated
menunjukkan adanya korelasi antara derajat diferensiasi sel, stadia penyakit,
tanggapan terhadap pengobatan, serta prognosis. Penderita yang alergi umumnya
tidak memberikan respon yang baik terhadap pengobatan dan lebih cepat
meninggal.
III. Klasifikasi 9
Klasifikasi kanker paru menurut WHO, 1999
I. Karsinoma epidermoid
Papillary
Clear cell
Small cell
Basaloid
II. Karsinoma sel kecil
III. Adenokarsinoma
acinar
papillary
bronchoalveolar carcinoma
non mucinous
mucinous
mixed
solid adenocarcinoma with mucin
adenokarsinoma dengan sub tipe campuran
IV. Karsinoma sel besar
1. tumor padat dengan musin
2. tumor padat tanpa musin
3. sel raksasa
4. sel bening
V. Adenosquamous carcinoma
V. Karsinoma dengan pleomorfik, sarcomatoid
VI. Tumor karsinoid
1. Typical karsinoid
2. Atypical karsinoid
VIII. Salivary gland type carcinoma
VIII. Unclassified carcinoma
Tabel 2. Penderajatan internasional kanker paru berdasarkan sistem TNM 9
Stage : TNMoccult carcinoma : Tx , N0 , M0 0 : Tis, N0 , M0 IA : T1 , N0 , M0 IB : T2 , N0 , M0 IIA : T1 , N1 , M0IIB : T2 , N1 , M0
T3 , N0 , M0 IIIA : T1 , N2 , M0
T2 , N2 , M0T3 , N1 , M0T3 , N2 , M0
IIIB : sebarang T, N3, M0T4, sebarang N, M0
IV : sebarang T, sebarang N, M1
Tabel 3. Kategori TNM untuk kanker paru T : Tumor Primer To : Tidak ada bukti ada tumor primer Tx : Tumor primer sulit dinilai, atau tumor primer terbukti dari penemuan sel tumor
ganas pada sekret bronkopulmoner tetapi tidak tampak secara radiologis atau bronkoskopik
Tis : Karsinoma in situ T1 : Tumor dengan garis tengah terbesar tidak melebihi 3 cm, dikelilingi oleh
jaringan paru atau pleura viseral dan secara bronkoskopik invasi tidak lebih proksimal dari bronkus lobus (belum sampai ke bronkus utama). Tumor supervisial sebarang ukuran dengan komponen invasif terbatas pada dinding bronkus yang meluas ke proksimal bronkus utama
T2 : Setiap tumor dengan ukuran atau perluasan sebagai berikut: Garis tengah terbesar lebih dari 3 cm Mengenai bronkus utama sejauh 2 cm atau lebih distal dari karina, dapat
mengenai pleura viseral
Berhubungan dengan ateletaksis atau pneumonitis obstruktif yang meluas ke daerah hilus, tetapi belum mengenai seluruh paru.
T3 : Tumor sebarang ukuran, dengan perluasan langsung pada dinding dada (termasuk tumor sulkus superior), diafragma, pleura mediastinum atau tumor dalam bronkus utama yang jaraknya kurang dari 2 cm sebelah distal karina atau tumor yang berhubungan dengan ateletaksis atau pneumonitis obstruktif seluruh paru.
T4 : Tumor sebarang ukuran yang mengenai mediastinum atau jantung, pembuluh besar, trakea, esofagus, korpus vertebra, karina, tumor yang disertai dengan efusi pleura ganas atau tumor satelit nodul ipsilateral pada lobus yang sama dengan tumor primer.
N : Kelenjar getah bening regional (KGB) Nx : Kelenjar getah bening tak dapat dinilai No : Tak terbukti keterlibatan kelenjar getah bening N1 : Metastasis pada kelenjar getah bening peribronkial dan/atau hilus ipsilateral,
termasuk perluasan tumor secara langsungN2 : Metastasis pada kelenjar getah bening mediastinum ipsilateral dan/atau KGB
subrkarina N3 : Metastasis pada hilus atau mediastinum kontralateral atau KGB skalenus /
supraklavila ipsilateral / kontralateral M : Metastasis (anak sebar) jauh Mx : Metastasis tak dapat dinilai Mo : Tak ditemukan metastasis jauh M1 : Ditemukan metastasis jauh. Metastatic tumor nodule (s) ipsilateral di luar lobus
tumor primer dianggap sebagai M1
IV. Gejala Klinis 1,2,5,9,10
Manifestasi klinis karsinoma bronkogenik beraneka ragam, dapat dibagi atas:
1. Gejala intrapulmoner
Batuk lama atau berulang, batuk lebih dari 2 minggu. Keluhan batuk ini
terdapat pada 70-90% kasus
Batuk darah, pada 6-51% kasus
Nyeri dada yang biasanya unilateral, tidak berbatas tegas, terdapat pada
42-67% kasus
Sesak napas, terdapat pada 58% kasus
2. Gejala intratorasik ekstrapulmoner
Penyebaran tumor ke mediastinum akan menekan/merusak struktur-
struktur di dalam mediastinum dengan akibat antara lain:
n. phrenicus : parese/paralise diafragma
n. recurrens : paresa/paralise korda vokalis
saraf simpatik : sindroma Horner
esophagus : disfagia
vena cava superior: SVCS
Trakea/bronkus : sesak
Jantung : gangguan fungsional, terjadi efusi perikardial
3. Gejala intratorasik non-metastatik
Dapat dibagi atas:
Manifestasi neuromuskular, berupa neuropatia karsinomatosa terdiri dari
miopati, neuropati perifer, degenerasi serebellar subakut, ensefalomiopati,
dan mielopati nekrotik. Insiden ini terdapat pada 4-15% kasus.
Manifestasi endokrin metabolik, dapat berupa sindrom Cushing, sindroma
karsinoid, hiperparatiroid dengan hiperkalsemia, sekresi ADH dengan
akibat hiponatremi, sekresi insulin dengan akibat dapat terjadi
hipoglikemia, ginekomastia karena peningkatan sekresi gonadotropin,
hiperpigmentasi kulit karena sekresi MSH.
Manifestasi jaringan ikat dan tulang, yang paling terkenal yaitu
hypertropic pulmonary osteoarthropathy, gejala ini dihubungkan dengan
peningkatan growth hormone yang imunoreaktif dalam plasma.
Manifestasi vaskuler dan hematologik, tidak begitu sering didapatkan,
sering dalam bentuk migratory trombophlebitis, purpura, dan anemia.
4. Gejala intratorasik metastatik
Karsinoma bronkogenik adalah satu-satunya tumor yang mampu
berhubungan langsung dengan sirkulasi arterial, sehingga kanker tersebut
dapat menyebar hampir pada semua organ, terutama otak, hati, dan tulang.
5. Gejala sistemik
Anoreksia, berat badan menurun lebih dari 4 kg dalam kurun waktu 6
bulan, di RSUD dr. Soetomo, gejala penurunan berat badan ini mencapai
53,1%.
V. Diagnosa Kanker Paru
1. Deteksi Dini 1,2,6,11
Pada tahun 1999, di AS diduga didapati 94.000 kasus baru kanker paru
pada pria dan 77.600 pada wanita, 658.900 penderita meninggal karena kanker
paru. Melihat besarnya populasi yang menderita kanker paru maka tindakan
deteksi dini untuk mengetahui adanya kanker paru berupa skrinning (penyaringan)
perlu dilakukan.
Sasaran penyaringan penderita dengan risiko kanker paru yang tinggi,
yaitu:
Pria, survey epidemiologi kanker paru berdasarkan jenis kelamin pada
umumnya melaporkan bahwa perbandingan kasus pria dan wanita sebesar 5:1.
Umur > 40 tahun, survei epidemiologi kanker paru pada umumnya melaporkan
bahwa kurang lebih 90% kasus didapatkan pada penderita di atas usia 40 tahun.
Di AS 90% berusia diatas 40 tahun.
Perokok, beberapa data epidemiologik perihal rokok yang sudah banyak
dilaporkan. Makin banyak merokok/hari (>20 batang/hari) dan makin lama
merokok (>10-20 tahun) serta kebiasaan inhalasi dalam, penyalaan kembali
puntung rokok, akan mempertinggi risiko terkena kanker paru sebanyak 4-120
kali.
Bekerja atau berhubungan dengan asbestos (paparan asbestos akan
meningkatkan risiko 4-5 kali atau lebih banyak lagi hingga 100 kali jika
individu yang terpapar juga seorang perokok); uranium, arsenikum, nikel, coal,
tar, petroleum oil, gas mustard.
Ada riwayat penyakit paru interstitial, penyakit paru kronis obstruktif
Pasien dengan infeksi HIV dan memiliki riwayat merokok dapat terkena
kanker paru pada usia relatif muda (<50 tahun). Risiko terkena kanker paru
pada pasien ini meningkat 6,5 kali.
Mempunyai gejala klinik yang berhubungan dengan kanker paru, batuk-batuk
darah, penurunan berat badan lebih dari 4 kg/6 bulan, stridor unilateral, batuk
yang hebat serta lama atau batuk “rokok” (smoker’s cough)
2. Langkah Penyaringan2,12
Untuk penyaringan (skrinning) dilakukan pemeriksaan sitologi dan foto
thoraks, karena kedua pemeriksaan ini saling melengkapi (komplementer).
Sitologi sering lebih peka untuk kanker paru yang letaknya sentral, sedangkan foto
toraks lebih baik untuk kanker yang letaknya perifer. Interval penyaringan
dianjurkan tiap 6 bulan sekali. Hal ini berdasarkan hasil dari “Mayo Lung Project”
yang melaporkan bahwa survival rate meningkat bila kurun waktu antara foto
toraks yang negatif dengan foto toraks yang pertama menunjukkan adanya kanker
paru kurang dari setahun.
Penyaringan orang yang berisiko tinggi (laki-laki diatas usia 45 tahun
yang merokok 40 atau lebih sehari) bagi kanker paru dengan sitologi sputum dan
radiograf toraks setiap 4 bulan telah memperlihatkan angka prevalen kanker paru
pada pasien asimtomatik 4 sampai 8 kasus per 1000 orang.13
A. Pemeriksaan Sitologi 2,14,15
Pemeriksaan sitologi mampu memeriksa sel kanker sebelum
tindakan kanker bedah sehingga bermanfaat untuk deteksi pertumbuhan
kanker, bahkan sebelum timbul manfestasi klinik penyakit kanker
Dahak spontan mempunyai nilai diagnostik tinggi terutama pada
tumor dengan kecurigaan klinis yang jelas. Koleksi dahak 24 jam atau dahak
pagi sangat banyak mengandung materi semua lapisan paru bagian dalam.
Akurasi akan melebih 90% bila pemeriksaan dilakukan 3-5 kali berturut-turut.
Dahak setelah pemeriksaan bronkoskopi (post broncoscopic sputum) yaitu 2
jam sesudah atau keesokan harinya, banyak mengandung materi diagnostik
dari bagian dalam yang tinggi nilai diagnostiknya.
Untuk pengeluaran dahak yang representatif, pemberian bahan
yang menginduksi batuk dapat sangat menolong pengeluarannya, yaitu bahan
mukolitik atau salin. Kadang-kadang sekret tumor yang mengering dapat
membuntu pengeluaran dahak di bagian yang dalam, untuk itu dengan bantuan
posisi postural dan mukolitik dahak dapat keluar dengan maksimal.
Untuk tumor yang berada di perifer, materi pemeriksaan dapat
dikumpulkan dengan menggunakan alat bronkoskop fiberoptik yang fleksibel
(lentur) misalnya dengan melakukan aspirasi, bilasan dan sikatan bronkus.
Aspirat di sekitar daerah yang dicurigai adanya tumor, umumnya mengandung
sel-sel yang amat representatif dan banyak mengandung sel ganas daripada
yang terdapat pada cairan bilas atau hasil sikatan bronkus pada kasus yang
sama.
Menurut penelitian Risse dkk (1987), ada hubungan yang erat
antara hasil positif dari sitologi dahak yang mengandung darah atau bloody
sputum untuk kanker paru primer maupun sekunder. Nilai positif pada sitologi
dahak ini tinggi pada kanker primer dengan bloody sputum. Persentase
diagnosis positif benar lebih tinggi secara bermakna pada dahak post
bronkoskopi daripada prebronkoskopi, namun bila produksi dahak
mengandung darah, persentase nilai positif benar akan lebih tinggi secara
bermakna pada dahak prebronkoskopi.
Pemeriksaan sitologi sputum efektif pada tumor yang letaknya
endobronchial dan biasanya dibuat 3 contoh specimen. Keadaan ini dapat
memberikan hasil 30% pada mereka yang tanpa gejala, 50% bila adanya
riwayat batuk dan 70% bila adanya riwayat batuk darah pada mereka yang kita
curigai.16
B. Pemeriksaan foto toraks1,2,4
Meskipun banyak kemajuan yang telah dicapai pada bidang
radiologi, seperti computed tomografi, Scintigrafi, Magnetic Resonance
Imaging (MRI) dan sebagainya, namun x-foto dada yang rutin dikerjakan
masih merupakan metode yang sangat informatif pada pemeriksaan paru dan
struktur-struktur toraks. Standar pemeriksaan adalah x-foto dada posisi
postero-anterior dan lateral. Pemeriksaan radiologis idealnya memakai film
berukuran 66 x 43 cm dengan paparan sinar 140 KV (Hight KV Teknik).
Pemeriksaan ini hanya memberi radiasi yang kecil.
Penilaian bentuk kelainan radiologi thoraks dikelompokkan
berdasarkan:
1. Penilaian hilus, meliputi: Pembesaran hilus, Massa di hilus, Massa
perihilus
2. Penilaian parenkim paru meliputi: Massa, Massa apical, Massa multiple,
Emfisema, Ateletaksis, Proses konsolidasi, Pneumonitis, Kavitas
3. Penilaian ekstrapulmoner intrakranial meliputi: Pelebaran/massa di
mediastinum, Dinding toraks termasuk otot dan tulangnya, Efusi pleura,
Peninggian diafragma
Bermacam-macam gambaran radiologis tumor paru yang dapat
dijumpai yaitu:
1. Massa radiopaque di paru, densitas homogen, tepi sering irreguler.
2. Massa radiopaque di paru dengan ateletaksis.
3. Massa radiopaque di paru dengan pneumonia.
4. Pembesaran kelenjar hilus, pada stadium awal umumnya unilateral untuk
mengetahui lebih jelas pembesaran kelenjar hilus, perlu pemeriksaan
tomografi frontal atau lebih jelas lagi dengan computed tomografi.
5. Kavitasi terjadi karena nekrosis, didapatkan pada 2-16% kasus.
Lebih sering dijumpai pada squamous carcinoma. Kavitas karena proses
keganasan tidak selalu berdinding tebal, kadang-kadang berdinding tipis
akibat nekrosis pada tumor.
6. Massa dengan efusi pleura, dan bila efusi masif yang tampak sering
efusinya dahulu, setelah efusi dievakuasi baru gambaran massa tampak,
terjadi pada 8-15% kasus.
7. Jaringan paru yang kolap akibat komplikasi dari tumor.
8. Tumor Pancoast, karsinoma bronkogenik yang terdapat di superior sulcus
pulmonary, pada apeks lobus superior.
9. Kelainan pada tulang, sering berupa osteolitik, diperkirakan terdapat pada
10-20% kasus. Kadang-kadang dijumpai destruksi satu atau lebih dari
tulang iga, terutama pada tulang iga pertama sampai ketiga.
10. Elevasi unilateral dari diafragma, akibat kelumpuhan pada n. fremikus,
kelumpuhan ini akan tampak jelas bila dilakukan pemeriksaan fluroskospi,
dimana didapatkan gerakan paradok dari diafragma.
11. Perikardial efusi, terjadi bila kanker telah metastase ke perikardium.
Langkah Penyaringan (dilakukan setiap 6 bulan)
SITOLOGI SPUTUMnegatif positif
FOTO negatif A B
THORAKS positif C D
Pada kerangka prosedur skrining dapat dilihat bahwa langkah skrining dengan x-foto
dada dan sitologi sputum dapat menghasilkan 4 kemungkinan yaitu:
A. Sitologi (-) dan x-foto data (-).
B. Sitologi (+) dan x-foto data (-).
C. Sitologi (-) dan x-foto data (+).
D. Sitologi (+) dan x-foto data (+).
Untuk kelompok A tetap dilakukan langkah skrining tiap 6 bulan, sedangkan
kelompok B,C, dan D memerlukan tindakan diagnostik lebih lanjut. Untuk B dan C
guna menegakkan diagnosa, sedang untuk D guna keperluan staging yang menentukan
modalitas terapi.
3 . Tindakan Diagnostik Lebih Lanjut 1,2,6,11
Tindakan diagnostik lebih lanjut pada garis besarnya dapat dibagi 2:
1. Tindakan non invasif
a. Tomografi dan Computed Tomografi
Pada pemeriksaan tomografi untuk menentukan N, tomografi miring
(left/right inferior oblique) dapat mendeteksi lebih baik daripada tomografi
transversal. Kelenjar yang dapat dideteksi adalah kelenjar hilus, trakea, aorta dan
para aorta.
Computed tomografi adalah alat yang dapat memberi gambaran irisan
tubuh dengan bantuan komputer. Alat ini dapat menentukan nodul mulai dari
sebesar 5-6 mm atau lebih. Dalam menentukan besarnya tumor (T), CT scan
lebih peka daripada x-foto dada biasa, dalam gambar akan tampak jelas batas
dan besarnya tumor.
a. Magnetic Resonance Imaging
Keunggulan MRI dibanding CT scan, MRI dapat membedakan struktur
vaskuler atau padat tanpa perlu bahan kontras.
2. Tindakan invasif
a. Bronkografi
Beberapa laporan menyebutkan keberhasilan diagnosa kanker paru dengan
bronkografi antara 72-94%.
b. Bronkoskopi
Akurasi diagnostik bronkoskopi tergantung dari lokasi tumor, dengan
akurasi secara keseluruhan antara 60-80%. Untuk kanker paru, dengan diameter
> 2 cm dan terletak di sentral akurasi 90%, sedang untuk kanker paru dengan
diameter < 2 cm, dengan terletak di perifer akurasi hanya sekitar 15-20%.
c. Mediastinokopi
Pada penderita kanker paru yang dengan pemeriksaan non invasif
menunjukkan adanya nodul pada mediastinum, dan pada penderita ini dilakukan
mediastinokopi cervical memberikan hasil positif 85-90%, sedang dalam
mediastinokopi tersebut dilakukan rutin pada semua penderita kanker paru tanpa
dilakukan tindakan non invasif terlebih dahulu memberikan hasil positif antara
25-40%.
d. Torakosintesis dan Torakoskopi
Dengan torakosintesis, diagnosa sitologi yang dapat ditegakkan dari
berbagai penelitian didapatkan sekitar 40-75%. Apabila dikombinasi dengan
biopsi pleura didapatkan sekitar 87%.
e. Biopsi
Tindakan biopsi untuk diagnosa histologi atau sitologi pada kanker paru
dapat dilakukan melalui:
1. Biopsi kelenjar scalenus/kelenjar supra clavicula
2. Biopsi transkutaneus/transtorakal
3. Biopsi transbronkial
4. Biopsi terbuka
Bahan yang didapat dapat berupa:
a. Jaringan paru
b. Jaringan pleura
c. Kelenjar regional
VI. Terapi 1,2,9
Penentuan modalitas terapi yang akan diberikan pada penderita
tergantung pada:
1. Jenis histologi kanker paru
2. Stadium kanker
3. Status performance
4. Fasilitas dan pengalaman dokter
Pada kanker dikenal modalitas terapi, yaitu:
1. Pembedahan
Pada kasus karsinoma bronkogenik, pembedahan dapat sebagai terapi
kuratif maupun paliatif. Setiap kasus dengan karsinoma bronkogenik yang
akan dilakukan pembedahan kuratif, harus ditentukan stadium pra bedah.
Pembedahan hanya dilakukan pada penderita kanker paru stadium I, II, dan
III-a tanpa IV-2. Status faal paru penderita, serta syarat-syarat operasi besar
lainnya dikerjakan pada pra bedah. Dari faal paru pra bedah, bila FEV1
penderita 60% nilai predicted dan VC 50% atau diatas 1,7 L, umumnya
penderita tahan terhadap tindakan pneumectomi. Bila FEV1 kurang dari 40%
nilai predicted risiko terjadi gagal napas besar.
2. Radiasi
Radioterapi pada kanker paru dapat bersifat terapi kuratif atau paliatif.
Pada terapi kuratif, radioterapi menjadi bagian dari kemoterapi neo adjuvan
untuk stadium III A. Radiasi sering merupakan tindakan darurat yang harus
dilakukan untuk meringankan keluhan penderita, seperti sindrom vena kava
superior, nyeri tulang akibat invasi tumor ke dinding dada & metastasis tumor
di tulang atau otak. Dosis radiasi yang diberikan secara umum adalah 5000-
6000 cGy, dengan cara pemberian 200 cGy/kali, 5 hari seminggu.
3. Kemoterapi
Kemoterapi dapat diberikan pada semua jenis kanker paru. Syarat
utama harus ditentukan jenis histologis dan tampilan (performance status)
yang harus lebih dari dosis skala Karnofsky atau mempunyai nilai 2 menurut
skala WHO. Kemoterapi dilakukan dengan menggunakan satu jenis obat anti
kanker atau kombinasi beberapa jenis obat dalam sebuah regimen kemoterapi.
Berdasar konsensus PDPI yang telah disepakati, prinsip pemilihan jenis
panduan obat anti kanker adalah: (1) Platinum based therapy (sisplatin atau
karboplatin); (2)Respon obyektif satu obat anti kanker > 15%; (3) Toksisitas
obat tidak lebih dari grade 3 skala WHO; (4) Harus dihentikan atau diganti bila
setelah pemberian 2 siklus pada penilaian terjadi tumor progresif.
Tabel 4. Tampilan menurut skala Karnofsky dan WHO.
Nilai Skala Karnofsky
Nilai Skala WHO
Keterangan
90 - 100 0 aktivitas normal
70 – 80 1 ada keluhan tetapi masih aktif dan dapat mengurus diri sendiri
50 – 60 2 cukup aktif, namun kadang memerlukan bantuan
30 – 40 3 kurang aktif, perlu rawatan
10 – 20 4 tidak dapat meninggalkan tempat tidur, perlu rawat di rumah sakit
0 – 10 - tidak sadar
4. Hormonal
Ada beberapa cara dan obat yang dapat digunakan meskipun belum ada
hasil penelitian di Indonesia yang menyokong manfaatnya.
5. Imunoterapi
6. Teknik Gen. Teknik dan manfaat pengobatan ini masih dalam penelitian
VII. Prognosis 10
Ketahanan hidup 5 tahun (5 years survival rate)
Untuk karsinoma bronkogenik tipe small cell = 0%
Untuk karsinoma bronkogenik tipe non-small cell tergantung pentahapannya
dan dilakukan pembedahan atau tidak.
Tahap I + operasi : untuk karsinoma epidermoid = 54%
adenokarsinoma dan sel besar = 51%
Tahap II + operasi: Ca epidermoid = 35%
adenokarsinoma dan sel besar = 18%
Tanpa operasi : ketahanan hidup 5 tahun, kurang dari 10%
DAFTAR PUSTAKA
1. Alsagaf, Hood Prof dr 1995. Kanker Paru dan Terapi Paliatif, Airlangga University Press, Surabaya 1 – 60
2. Alsagaf H, Mukty A 1995. Tumor Paru dalam Alsagaf H, Mukty (Editor) Dasar-Dasar Ilmu Penyakit Paru, Airlangga University Press, 182 – 216
3. Irshad, Abid MD , Lung Cancer, Small Cell dalam http:/www……..
4. Kelainan Foto Thoraks Pada Kanker Paru dalam http:/www. Infokes.com, 2000
5. Amin, Zulkifli dan Suwondo, Aryanto, 1990. Tumor Paru dalam DR.dr Soeparman (Editor) Ilmu Penyakit Dalam Jilid II, Balai Penerbit FKUI, Jakarta 745 – 752
6. Drury, Andrea Education : Early Detection & Diagnostic Imaging dalam http:/www.alcase.org/index.html 2003
7. Robbins and Kumar 1995. Buku Ajar Patologi II, Edisi IV, EGC, Jakarta.
8. Himawan, Sutisno, 1990. Patologi. FKUI. Jakarta 174-177.
9. Jusuf, Anwar 2002 Pengobatan Kanker Paru Menurut Konsensus Bali 2001 dalam Prof.DR dr Benjamin P Margono (Editor) Pertemuan Ilmiah Paru Millenium 2002, Surabaya 11 – 12
10. Dwidjo, Sutjipto, Margono P Benyamin, Alrasyid Harun Samsul 1994 Pedoman Diagnosis dan Terapi LAB/UPK Ilmu Penyakit Paru FK UNAIR RSUD Dr Soetomo Surabaya
11. What is lung cancer dalam http:/www.ffsonline.org/ 2000
12. Nealon, Thomas F. 1936. The Lung, The Trachea and The Pleura dalam Management of The Patient with Cancer. Edisi 3. W. B. Saunders Company. Philadelpia 211-231.
13. Minna D., John. 1986. Neoplasma Paru dalam Harison’s Principles of Internal Medicine Edisi 10. Sari Ilmu Penyakit dalam Kelainan-kelainan Sistem Pernapasan. EGC. Jkarta 129-139.
14. Farber, Seymour. 1960. Diagnosis of Brichogenic Carcinoma – Cytologic dalam diagnosis and Treatment of tumor or the chest, Spain DM. London; Grone & Stratton, 67-73
15. Tjahjono, 1999. Deteksi Dini Kanker; Peran Pemeriksaan Sitologik dan Antisipasi era Pasca Genom. Majalah kedokteran Indon, Volume 49, nomor 7, Juli. Jakarta 278-290
16. Samhudi, Rivai M. 1991. Perkembangan Baru dalam Terapi Kanker Paru. Cermin No. 69. Jakarta 12-17.
Top Related