JAGA 11 April 2015

Nama: Ny SSUmur: 45 TahunAlamat: SemarangNo. CM: C529795MRS: 11 April 2015 19.00Ruang: R.2A

ANAMNESISKeluhan Utama: Penurunan KesadaranRPS:pk 17.00, pasien mengeluh lemas. Keluarga mengaku pasien tidak sadar, tidak bisa diajak komunikasi, tidak dapat dibangunkan. Saat perjalanan ke RS, pasien sempat kejang 2x@2menit disekujur tubuh, kejang berhenti sendiri, setelah kejang pasien tidak sadar. Demam (-), Batuk (+) 1 minggu ini, dahak (-), sesak nafas (+). Pusing (+), mual (-), muntah(-), BAK/BAB tidak keluhan. Nafsu makan baik, pasien makan seperti biasa. Riwayat trauma kepala sebelumnya (-).*

*RPDRiwayat kencing manis (+) 13 tahun ini, obat dengan glibenklamid 1mg/hari dan metformin 500 mg/8jam, sudah 1 minggu ini tidak minum obat.Riwayat kejang (-).Riwayat tekanan darah tinggi (-).Riwayat Penyakit keluargaRiwayat kencing manis (-)Riwayat kejang (-)Riwayat tekanan darah tinggi (-)Riwayat PsikososialPasien adalah seorang ibu rumah tangga, memiliki 3 orang anak yang telah mandiri. Biaya pengobatan dengan BPJS

Kepala:Mata:konj palpebra pucat (-/-), sklera ikterik (-) pupil isokor 4/4. Ref cahaya (+/+)Leher:trakea di tengah, JVP tak tampak, kaku kuduk (-) Paru depan dan belakang:I : Simetris statis dan dinamisPa : Stem fremitus kanan=kiriPe : Sonor paru kanan kiriAu : SIC VI kebawah paru kanan: Suara dasar bronkial, suara tambahan: RBK (+)Jantung : I : IC tak tampakP : IC teraba di SIC V 1cm med LMCS. pulsasi epigastrial(-),pulsasi parasternal (-), sternal lift(-), thrill(-)P : batas atas: SIC II LPS batas kanan: LPD batas kiri: sesuai ictus cordis Pinggang jantung cekungA : HR 100x/m reguler, BJ I-II murni, bising(-), gallop (-) Abdomen : I:tampak datar. Au:Bising usus (+) normalPe:Timpani, PS (+) n, PA (-), area traube tympaniPa:Supel, nyeri tekan (-), H/L tak terabaEkstremitas Superior InferiorEdema -/- -/- Lateralisasi (-)Akral dingin(-)Turgorkembali cepat

KU: lemah, terpasang O2 nasal kanul 3 lpm, terpasang Nacl 0,9% 30 pm, sp insulin 3cc/jamKes: Composmentis, GCS: E4M6V5TD: 120/70 mmhgN : 100x/mnt, reguler, isi dan tegangan cukupRR: 20x/mnt, kussmaul (-) T : 36C axilerSpO2: 100%PEMERIKSAAN FISIK

PEMERIKSAAN PENUNJANG : Laboratorium

HEMATOLOGI11/04/2015SATUANNILAI NORMALHemoglobin 14,4gr%12.00 15.00Hematokrit41,2%35.0 47.0 Eritrosit4,8Juta/mmk3.90 5.60Mch29,8MCV85,6MCHC34,8Leukosit21,7ribu/mmk4.00 11.00Trombosit373,8ribu/mmk150.0 400.0GDS617Mg/dL80-160Ureum34Mg/dL15-39Kreatinin1,38Mg/dL0,6-1,3Natrium142Mmol/L136-145Kalium3,9Mmol/L3,5-5,1Chlorida97Mmol/l98-107

HASIL BGA 11/4/2015 di UGD

PEMERIKSAANHASILSATUANNILAI NORMALTemperatur36,5oCHb14,4g/dLFiO260.0%pH7.127,35-7,45pCO236mmHg35-45pO2262mmHg83-108HCO311,7mmol/L18-23Base Excess-17,6-2,0-3,0BE Effective-16,7O2 Saturasi100%95-98A-ADO2124RI0,5Asidosis metabolik

*

*

IramaSinus rhythmFrekuensi100 bpmAxisNormoaxisZona transisiV4Gel p0,08 detik, p mitral (-), p pulmonal (-)PR interval0,12 detikGel QRS0,08 detikGel TT inverted (-)Segmen STElevasi (-), depresi (-)KesanNormal sinus rhythm

DAFTAR ABNORMALITASRiwayat penurunan kesadaranRiwayat kejangPusingBatukSesak nafasInfiltrat paru kananLeukositosisHiperglikemiaAsidosis metabolik

*

Daftar Masalah*

NOMasalah AktifTglNoMasalah Non AktifTgl1Ketoasidosis Diabetikum11-4-20152CAP CURB 65-011-4-20153Riwayat Penurunan Kesadaran11-4-20154DM Type 2 non Obese 13 th11-4-20155

Problem 1. Ketoasidosis DiabetikumAssessment :Kendali GlukosaKendali HidrasiRencana AwalDx :Urine lengkap, Rx :Inf NaCl 0,9% 30 tpmInsulin novorapid i.v syr pump sesuai sliding scale:

Mx :KUTV/8jam, Diuresis/6jam, BC/6jam. GDS/2jam, elektrolitEx :Tampung urineGula darah akan sering diperiksa berkala.

GDSUnitInfus>3505NaCL 0,9%300-3504NaCL 0,9%250-3003NaCL 0,9%200-2502NaCL 0,9%150-2001NaCL 0,9%

*

JamGDSKesdiuresis20.00297CM0 cc22.00165CM80 cc24.00121CM03.00136CM07.00109CM325 cc=0,9/kgbb/jam

Problem 2. CAP CURB 65-0Assessment :Etiologi kuman spesifik kuman non spesifikRencana AwalDx :Sputum BTA 3x, gram, jamur, kultur sputumRx :Inj ceftriaxon 2gr/24jam ivAmbroxol 30 mg/8jam POMx :Rr, SpO2/8jam. Kualitas dahakEx :Tampung dahak untuk diperiksa kuman penyebab sesak nafas

Problem 3. Riwayat Penurunan Kesadaran+KejangAssessment :Ekstracranial: KADIntracranial: TIA? SNH?Rencana AwalDx :Konsul neuroRx :TS Neurology:Ass: suspek Stroke Infark dd Stroke Perdarahan SOLDx: EEG Rutin, MSCT kepala polosTx: inj diazepam 5mg iv bila kejang Paracetamol 500 mg/8jam PO Fenitoin 100 mg/12jam POMx :GCS, kejangEx :Akan dikonsulkan ke bagian dokter saraf untuk meyakinkan kemungkinan kejang yang lain.

Problem 4. DM Type 2 Non Obese 13 thAssessment :Status glikemiaKomplikasi retinopathy, neuropathyRencana AwalDx :HbA1C, funduscopyRx :Diet DM 1500 kkalInf NaCl 0,9% 30 tpmInsulin novorapid i.v syr pump sesuai sliding scale:

Mx :GDS/2jamEx :Gula darah akan sering diperiksa berkala.

GDSUnitInfus>3505NaCL 0,9%300-3504NaCL 0,9%250-3003NaCL 0,9%200-2502NaCL 0,9%150-2001NaCL 0,9%

**