PNEUMOTORAKSRizma Alfiani Rachmi,S.Ked (J51010024)Nourma Yustia Sari,S.Ked (J51010045)Sandhya Putri Arisanti,S.Ked (J51010022)Safira Tsaqifani Lathifah,S.Ked (J51010044)Pembimbing : dr.Ratna,Sp.PKEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT PARUFAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA2015

PendahuluanPneumotoraks dikarakteristikkan sebagai sesak nafas (dyspnea) dan nyeri dada yang berasal dari paru dan dinding dada yang dapat mengganggu pernafasan yang normal karena adanya gelembung gas di dalam cavum pleura atau retensi gas didalam rongga pleura yang kemudian diikuti dengan rupturnya bullae.Pneumotoraks dapat dikategorikan menjadi paru kolaps yang terjadi secara spontan tanpa adanya sebab dan paru kolaps yang diinduksi oleh adanya trauma.

Pneumotoraks spontan dapat dibagi menjadi dua, yaitu :1.Pneumotoraks Primer -> terjadinya ruptur bullae pada orang yang sehat tanpa disertai adanya penyakit paru yang menyertainya.2.Pneumotoraks Sekunder-> disebabkan oleh rupturnya jaringan paru yang rusak dan timbul terutama pada pasien yang telah didiagnosis penyakit paru contohnya emfisema pulmonal.

PatofisiologiPada orang yang sehat , tekanan pleura akan tetap negatif berhubungan dengan tekanan atmosfer yang melewati seluruh siklus respirasi. Perbedaan tekanan antara alveoli pulmonal dan cavum pleura ini disebut tekanan transpulmonal . Tekanan inilah yang menyebabkan adanya elastisitas dari paru.

Pada pneumothorax, alveoli pulmonal atau saluran nafas menjadi terhubung dengan cavum pleura sehingga tekanan pada kedua area menjadi sama. Ketika udara terdapat pada cavum pleura, maka kapasitas vital pulmonal akan berkurang hingga 33%. Ruangan untuk aliran masuk udara dicavum pleura dibentuk dengan mengompresi paru. Adanya perubahan tekanan intra-pleura akan menyebabkan peningkatan volume thorak dan pendataran dari diafragma.

Patofisiologi (lanjutan)Perubahan fisiologi utama pada pneumotoraks adalah penurunan tekanan oksigen arteri sebagai akibat dari penurunan kapasitas vital.

Pada pasien pneumotoraks primer, penurunan kapasitas vital relatif baik. Berbeda dengan pasien yang menderita pneumotoraks sekunder yang disertai penyakit pumonal, dimana penurunan kapasitas vital dapat menyebabkan hipoventilasi alveolar dan gagal nafas

Penyebab dan Faktor RisikoPneumotoraks Spontan Primer (PSP)Laki-laki KurusUsia 10-30 tahunRiwayat MerokokGenetik : HLA haplotype A2B40, alpha-1 antitrypsin phenotypes M1M2, mutasi genetik FBN1 Dapat timbul pada pasien yang mempunyai penyakit paru yang mendasari seperti : Asma, pneumonia, abses pulmonar, pertussis, sindrom marfan dan kanker paru.

( lanjutan )Mekanisme PSP

Kebanyakan kasus pada PSP disebabkan oleh adanya ruptur spontan dari sub-pleura bleb atau bulla. Bleb atau bulla adalah kantong udara kecil yang terbentuk antara jaringan paru dan pleura yang merupakan pelebaran dari alveoli pulmonal yang biasa berkembang pada area apikal paru.

Terdapat 2 mekanisme untuk terbentuknya bleb atau bulla :1. Mekanisme KongenitalLobus bagian paru atas mengalami pertumbuhan lebih cepat daripada vaskularisasinya -> penurunan suplai darah -> pembentukan bulla.

2. Mekanisme yang berhubungan dengan tekanan cavum pleura

Tekanan pada cavum pleura menjadi lebih negatif pada lobus atas paru. Pada seseorang yang tinggi, tekanan negatif pada cavum pleura di lobus atas paru seringkali meningkat.

2. Pneumotoraks Spontan Sekunder (SSP)

Timbul pada pasien yang terdiagnosis dengan penyakit paru. Penyebab yang paling sering adalah Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK) .

Manifestasi KlinisNyeri dada akut yang diikuti dengan pemendekan nafasNyeri dapat bertambah berat ketika dilakukan inhalasiNyeri terdapat pada lokasi pneumotoraks berkembangDyspneaDapat asimptomatik pada pasien dengan kondisi sistemik yang burukBiasanya timbul saat istirahatPada PSP : nyeri dan dyspnea dapat teratasi setelah 24 jam. Tidak mudah untuk terjadinya hipoksemia.

Evaluasi pneumotoraks SpontanMnurut panduan American College of Chest Physicians (ACCP)

Pneumotoraks KecilPenurunan panjang apikal

( lanjutan )Menurut panduan The British Thoracic Society (BTS)

-Pneumotoraks Kecil ( Small Pneumothorax )BTS menunjuk kedalaman marjinal diukur dari dinding dada ke tepi paru luar kurang dari 2 cm sebagai pneumotoraks kecil.-Pneumotoraks Lebar ( Large Pneumothorax )Kedalaman marijinal lebih dari 2 cm.

Keterangan:Pasien dikatakan stabil jika tidak terdapat gangguan respirasi lagi.

Thoracic Computed Topography (CT) efektif dalam mengidentifikasi penyebab dari pneumotoraks spontan.

Pengobatan pneumotoraks SpontanTerapi OksigenGas dalam cavum pleura diabsorbsi melalui diffusi dan dapat difasilitasi dengan mengganti komposisi dari gas cavum intrapleura. Oksigen akan mengabsorpsi 62x lebih cepat dari nitrogen. Ketika pasien menghirup 100% oksigen , nitrogen akan menghilang dari cavum pleura dan hanya meninggalkan oksigen yang mana akan terserap cepat dari cavum pleura menuju vena.Dengan kontras, ketika pasien menerima suplementasi oksigen, tingkat absorpsi akan mempercepat hingga 3-4 kali, efek ini akan sangat menonjol ketika terdapat volume gas yang besar pada cavum pleura.BTS merokomendasikan penggunan high-flow oxygen (10 L/min) pada pasien yang simptomatik.

( lanjutan )2. ObservasiDapat dilakukan pada kasus PSP dan SSP. ACCP dan BTS merekomendasikan observasi hanya dilakukan pada pasien yang secara klinis stabil dan terdiagnosis dengan pneumotoraks kecil. Di observasi selama 3-6 jam dan dapat dipulangkan jika hasil pengulangan radiografi dada menunjukkan tidak ada progresi dari pneumotoraks yang menandakan lesi penyebab telah tertutup.

3. Aspirasi SederhanaMenggunakan kateter kecil. Kateter dimasukkan ke cavum pleura dan dapat langsung dilepas setelah evakuasi udara atau ditinggal sementara pasien diobservasi.

( lanjutan )Pneumotoraks Spontan PrimerACCP merekomendasikan penggunaan aspirasi sederhana pada pasien PSP dengan klinis yang stabil. Akan tetapi, BTS merekomendasikan penggunaan aspirasi sederhana pada semua pasien yang terdiagnosis PSP yang memerlukan intervensi. Hal ini berdasarkan penelitian oleh Noppen et al dimana hasil klinis pasien yang menerima aspirasi sederhana dengan 16G IV kateter dan chest tube insertion (16F atau 20F) tidak ada perbedaan keefektifan keduanya. Namun, lama rawat inap terkurangi pada pasien yang menerima aspirasi sederhana.

( lanjutan )Pneumotoraks Spontan SekunderTingkat kegagalan tinggi pada pasien dengan usia 50 tahun. Penggantian Chest Tube

PSP : ACCP merokomendasikan penggantian chest tube pada pneumotoraks yang lebar, tanpa memperhatikan pasien dalam keadaan stabil atau tidak stabil. Sedangkan BTS merekomendasikan penggantian chest tube ketika prosedur aspirasi sederhana gagal untuk memperbaiki pneumotoraks. SSP : ACCP merekomendasikan pada pasien dengan klinis stabil yang terdiagnosis pneumotoraks kecil dan lebar serta pasien dengan klinis yang tidak stabil. BTS juga merekomendasikan demikian, kecuali pada pasien yang terdiagnosis dengan pneumotoraks yang sangat kecil.

( lanjutan )5. Manajemen Chest Tube

-Ketebalan dari Chest TubeTidak direkomendasikan menggunakan chest tube yang tebal (24 s/d 28 F). ACCP -> 14 s/d 22F ( pada pasien PSP stabil ). BTS -> 14F chest tube.

-Suction of the Chest Tube / Penyedotan pada Chest TubeSuction hanya dilakukan jika kebocoran udara 48 jam dan tidak ada tanda pengembangan paru kembali setelah penggantian dengan chest tube . BTS juga merekomendasikan untuk melakukan suction pada kecepatan yang tinggi dan tekanan yang rendah (-10 s/d -20cm H20)

( lanjutan )-Pelepasan dari Chest TubeChest tube dilepaskan hanya ketika hasil radiografi dada menunjukkan re-ekspansi dari paru, resolusi komplit dari pneumotoraks dan tidak ada bukti klinis dari kebocoran udara

6. Definisi dari kebocoran udara yang persistenIntervensi untuk mengeliminasi dari kebocoran yang ada dianjurkan jika kebocoran telah berlangsung selama 2 s/d 14 hari. ACCP merekomendasi intervensi jika kebocoran udara berlansung melebihi 4 hari pada kasus PSP dan lebih dari 5 hari pada kasus SSP. BTS merekomendasikan operasi thorak jika kebocoran udara telah berlangsung melebihi 2 hari atau jika paru tidak mengembang.

( lanjutan )7. Prosedur Intervensi untuk pencegahan dari kekambuhan dan kebocoran udara

OperasiUntuk mencegah kekambuhan atau menghentikan kebocoran udara. ACCP merekomendasikan parietal pleurectomy dan bullectomy atau parietal pleural abrasion dan bullectomy.

2) Pleurodesis dan Heimlich ValveACCP merekomendasikan melakukan pleurodesis , menggunakan medikasi seperti talc dan doxycycline yang dimasukkan melalui chest tube pada pasien PSP dan SSP yang menolak intervesi dengan operasi dan tidak sesuai sebagai kandidat operasi. Dengan ukuran yang tepat, talc dapat mengurangi resiko gagal nafas.

( lanjutan )3. Waktu untuk intervensi untuk pencegahan kekambuhan dari pneumotoraks spontan

ACCP -> Intervensi dengan operasi direkomendasikan pada kekambuhan yang kedua kalinya pada PSP

BTS -> tindakan operasi diperlukan jika pneumotoraks muncul untuk kejadian yang kedua pada sisi yang sama, pada kejadian pertama pada arah sebaliknya dan pada kasus pneumotoraks bilateral.

Thank You