Pencitraan pada Karsinoma ProstatPenulis: Geert M Villeirs, MD, PhD Departemen Radiologi, RS Universitas Ghent, Belgia

Radiografi

Radiografi polos panggul tidak dapat digunakan untuk menunjukkan penyakit lokal di prostat, dan mereka umumnya hanya diperlukan dalam evaluasi penyakit metastasis. Kebanyakan metastase tulang dari kanker prostat (sekitar 85%) adalah osteoblastik dan terlihat sebagai daerah aktivitas tracer yang abnormal pada scan tulang radionuklida. Dalam kasus yang meragukan, pencitraan yang ditargetkan dengan radiografi tulang dapat membantu membedakan daerah metastasis dari penyakit degeneratif. Gambar di bawah ini menggambarkan metastase kanker prostat pada radiografi.

Radiografi panggul menunjukkan luas, osteoblastik, metastasis sklerotik dari kanker prostat.

Sebuah rontgen dada dapat digunakan dalam mengevaluasi pasien dengan kanker prostat yang diketahui untuk menilai gejala pada dada, penurunan berat badan, nyeri tulang lokal, atau gejala dasar.Computed Tomography

CT scan memiliki sedikit kelebihan dalam menunjukkan patologi intraprostatik dan dalam penentuan stadium lokal. Bagaimanapun, CT membantu dalam mendeteksi penyakit metastasis, seperti keterlibatan kelenjar getah bening atau metastasis tulang.Stadium nodal diindikasikan pada pasien dengan nilai Prostate-specific Antigen (PSA) 20 ng/ mL atau lebih, stadium klinis T2b atau lebih, dan skor Gleason 7 atau lebih. CT atau MRI scan menggambarkan pembesaran kelenjar getah bening dan memiliki akurasi yang sama untuk evaluasi metastasis kelenjar getah bening. Bagaimanapun, stadium nodal bergantung pada penilaian ukuran kelenjar getah bening, dan CT scan atau MRI tidak dapat menunjukkan kanker di dalam kelenjar getah bening yang tidak membesar.

Dalam kasus dimana aktivitas tracer radionuklida meragukan, pencitraan yang ditargetkan dengan CT scan dapat membantu dalam mendiagnosis osteoblastik dan metastase tulang osteolitik.

CT scan juga dapat digunakan untuk menggambarkan metastase jaringan lunak di tempat lain dalam tubuh. CT scan di bawah ini menggambarkan kanker prostat metastatik.

Computed tomography (CT) scan aksial pada level ginjal menunjukkan limfadenopati para-aorta yang meluas (panah), yang disebabkan oleh kanker prostat.

Kanker prostat metastatik (panah) melibatkan jaringan lunak di sisi kanan dasar tengkorak. Pasien menunjukkan kelumpuhan saraf kranial XII bagian kanan.

Magnetic Resonance Imaging

Perkembangan MRI saat ini terdiri dari morfologis (T1 dan pencitraan pembobotan T2), dilengkapi dengan satu teknik fungsional atau lebih (pencitraan pembobotan-difus, dynamic contrast-enhanced MRI, dan/ atau spektroskopi). Oleh karena itu teknik tersebut disebut MRI multiparametrik (mpMRI).Peran potensial dari MRI dalam membimbing biopsi prostat, penentuan stadium lokal kanker yang dibuktikan dengan biopsi, perencanaan perawatan, dan pengawasan pasca perawatan.Morfologi MRI (pencitraan pembobotan T1 dan T2)

Pada citra pembobotan T1, prostat muncul homogen dengan intensitas sinyal sedang; anatomi zonal atau patologi intraprostatik tidak ditampilkan, tetapi jika MRI dilakukan setelah biopsi, perdarahan postbiopsy dapat diidentifikasi sebagai area dengan intensitas sinyal T1 yang tinggi.Urutan pembobotan T2 secara jelas menggambarkan anatomi zonal prostat. Kelenjar pusat biasanya terdiri dari daerah nodular dari berbagai intensitas sinyal, tergantung pada jumlah relatif hipointens stroma dan elemen glandular hiperintens. Zona perifer normal memiliki intensitas sinyal yang tinggi (karena terdiri dari berbagai duktal dan elemen acinar dengan sekresi hiperintens).Sebagian besar kanker prostat dapat divisualisasikan sebagai daerah dengan sinyal intensitas rendah yang berada dibagian dalam jaringan normal dengan sinyal intensitas yang tinggi dari zona perifer. Karena sekitar 70% dari semua kanker prostat terjadi dalam zona perifer, sehingga morfologi pencitraan pembobotan T2 dapat menggambarkan hampir semua kanker prostat. Di sisi lain, tumor dengan sinyal intensitas yang rendah didalam kelenjar sentral biasanya dibedakan dari hyperplasia stomal hipointens yang umum. Oleh karena itu, tumor kelenjar sentral lebih sulit dideteksi daripada kanker zona perifer.

Pencitraan pembobotan T2 dapat dilakukan pada bagian 1,5 Tesla, sebaiknya dengan menggunakan kumparan endorektal, atau pada bagian 3 Tesla. Sensitivitas (22-85%) dan spesifisitas (50-99%) yang dilaporkan sangat bervariasi, yang pada akhirnya menggambarkan fakta bahwa daerah-sinyal intensitas rendah tidak berarti spesifik untuk kanker prostat, karena kondisi jinak seperti prostatitis, perdarahan, nodul hiperplastik, atau perubahan pasca-perawatan (hormon atau iradiasi) mungkin secara sama dapat menunjukkan intensitas sinyal yang rendah, seperti yang ditunjukkan pada gambar di bawah.

Studi MRI pembobotan T2 koronal dari kelenjar prostat didapatkan dengan menggunakan kumparan eksternal. Intensitas sinyal yang rendah (panah) terlihat pada sisi kiri prostat dari lokasi kanker prostat yang telah terbukti dengan biopsi.

Pemindaian MRI pembobotan T2 endorektal, aksial, pada pasien dengan kadar PSA 8 ng/ ml dan kanker prostat dibagian kiri. Intensitas sinyal yang rendah ditunjukkan di zona perifer kanan (panah).

Peran penting dari morfologi MRI dengan pembobotan T2 adalah penilaian ekstensi ekstrakapsular lokal dan invasi vesikula seminalis pada pasien tanpa metastasis jauh yang terdokumentasikan. Tanda-tanda penyebaran ekstrakapsular mencakup (1) menggembung tidak beraturan dari garis prostat (lihat gambar di bawah), (2) menembus kapsul dengan infiltrasi lemak periprostatik, (3) bundel asimetri neurovaskular, dan (4) hilangnya sudut rektoprostatik. Invasi vesikula seminal dapat diduga dengan adanya intensitas sinyal rendah yang tidak normal dalam lumen dari vesikula seminalis atau penebalan fokal dinding vesikula seminalis.

Pasien dengan kanker prostat yang telah tebukti dengan biopsy. Pemindaian MRI aksial dengan pembobotan T1 dari pelvis menunjukkan pemebesaran nodul obturator kiri (panah).

Kepekaan yang dilaporkan dan spesifisitas untuk rentang staging lokal masing-masing 14-100% dan 67-100%. Karena MRI tidak dapat mendeteksi invasi mikroskopis, nilai sensitivitas rendah tidak terduga. Indikasi utama untuk staging MRI lokal, bagaimanapun, adalah penilaian kapsuler dan integritas vesikular pada pasien secara klinis diukur sebagai T1c atau T2c. Pasien seperti ini jelas tidak boleh distaging secara tidak tepat oleh MRI dan oleh karena itu pendekatan konservatif diadopsi di mana hanya kapsuler tegas atau ekstensi vesikular yang ditugaskan pada status T3. Hal ini berarti pembacaan spesifisitas yang tinggi (tidak ada positif palsu) dengan mengorbankan sensitivitas yang lebih rendah.MRI Fungsional

Untuk meningkatkan sensitifitas dan spesifisitas dari MRI dalam mendeteksi kanker prostat, beberapa teknik fungsional dapat ditambahkan. Hal ini memanfaatkan berbagai fenotipe tumor, seperti kepadatan seluler (pencitraan diffusion-weighted), angiogenesis (dynamic contrast-enhanced MRI), dan tumor metabolisme (magnetic resonance spectroscopy).

Pencitraan dengan pembobotan difus

Pencitraan dengan pembobotan difus memberikan informasi tentang jumlah gerakan Brownian acak dari molekul air. Proton sangat mobile pada jaringan kelenjar kaya air yang normal, tetapi gerakan mereka terbatas dalam jaringan padat yang sedikit air seperti di area tumor, dimana berisi banyak membran-membran sel hidrofobik. Sebagai konsekuensinya, kanker prostat di kedua zona perifer dan zona transisi menampilkan difusi yang rendah dibandingkan dengan jaringan prostatik jinak.

Pencitraan dengan pembobotan difus pada prostat adalah teknik yang cepat dan mudah yang dengan cepat mendapatkan popularitas. Meskipun menghasilkan resolusi spasial yang buruk dibandingkan dengan citra-citra pembobotan T2, pencitraan ini berguna sebagai teknik tambahan dalam menggali perhatian terhadap daerah-daerah yang dicurigai pada 1,5 Tesla dan 3 Tesla, sehingga meningkatkan akurasi morfologi pencitraan pembobotan T2. Selanjutnya, korelasi yang menarik tampaknya ada diantara derajat pembatasan difusi dan agresivitas tumor (skor Gleason).

Dynamic contrast-enhanced imaging

Setelah suntikan bolus intravena 0,1 mmol/ kg agen kontras gadolinium, prostat secara bertahap dicitrakan dengan urutan pembobotan T1 setiap 2-5 detik. Sebagian besar karsinoma prostat tampak lebih cepat dan peningkatan kontras lebih jelas, meskipun beberapa tumpang tindih masih terlihat dalam pola peningkatan antara tumor dan kondisi jinak seperti prostatitis, perdarahan post-biopsi, dan hiperplasia prostat jinak. Akurasi 70-90% telah dilaporkan untuk MRI dinamis dengan kontras yang ditingkatkan dalam diagnosis primer karsinoma prostat di zona perifer. Peran MRI dengan kontras yang ditingkatkan terutama untuk meningkatkan spesifisitas, karena MRI pembobotan T2 lebih sensitif. Lihat gambar di bawah ini.

Pemindaian MRI dinamis dengan kontras yang ditingkatkan pada pasien dengan kanker prostat yang ditingkatkan secara ekstensif pada setengah bagian kanan prostat.

Magnetic resonance spectroscopy

Magnetic resonance spectroscopy memebrikan informasi tentang konsentrasi relatif dari metabolit seluler di prostat, seperti sitrat dan kolin. Sitrat merupakan penanda jaringan prostat normal, sedangkan peningkatan konsentrasi kolin adalah sugestif dari lesi tumor. Perubahan komplementer dari kedua metabolit digunakan untuk memprediksi ada tidaknya kanker prostat.

Ketika digunakan dalam kombinasi dengan citra pembobotan T2, sensitivitas dan spesifitas dilaporkan masing-masing berkisar 59-94% dan 80-95%. Sebuah korelasi yang berguna antara rasio kolin-ke-sitrat dan agresivitas tumor (skor Gleason) juga ditunjukkan, dan nilai prediktif negatif yang sangat tinggi ditemukan pada kanker prostat stadium yang tinggi (yaitu, Gleason 4 + 3 atau stadium yang lebih tinggi) pada pria yang mengalami peningkatan nilai PSA.

Pada pembahasan sistematik pada 2013, magnetic resonance spectroscopy memiliki sensitivitas yang tertinggi (92%) dari teknik-teknik MRI lainnya, serta spesifisitas yang lebih tinggi dari MRI pembobotan T2.

Lihat gambar dibawah ini.

Spektrum resonansi magnet proton dalam voxel normal (gambar kiri: puncak sitrat tinggi dan puncak kolin rendah) dan voxel kanker (gambar kanan: sitrat rendah dan puncak kolin yang tinggi).Nodal StagingStaging nodal bergantung pada penilaian ukuran kelenjar getah bening, dan CT scan atau MRI tidak dapat menunjukkan kanker di dalam kelenjar getah bening yang tidak membesar. Sebuah teknik untuk mendeteksi okultisme metastasis klinis kelenjar getah bening menggunakan MR limfografi dengan agen kontras MR yang sangat lymphotropik pernah dilaporkan. Nanopartikel paramagnetik lymphotropic dari oksida besi diberikan secara intravena, dan pasien diperiksa menggunakan MRI 24 jam setelah pemberian kontras. Metastasis kelenjar getah bening kecil diidentifikasi dengan sensitivitas yang lebih tinggi dibandingkan dengan MRI konvensional. Namun, produk ini sedang tidak tersedia secara komersial lagi.Ultrasonografi

Transrectal Ultrasonography (TRUS)

TRUS tersedia secara luas, ditoleransi dengan baik oleh pasien, dan relatif murah. Hal ini secara optimal dilakukan dengan probe TRUS frekuensi tinggi dan seluruh prostat dicitrakan dalam melintang dan bidang sagital. Volume prostat dapat diperkirakan dengan mengalikan ketinggian, kedalaman, dan lebar prostat dengan 0.52 (rumus ellipsoid yang tersebar luas).

Dengan TRUS, prostat terbukti dibagi menjadi zona perifer isoechoic dan kelenjar sentral lebih heterogen, terdiri dari zona transisi. Kalsifikasi (corpora amylacea) adalah umum pada batas antara zona perifer dan kelenjar pusat. Vesikula seminalis dapat divisualisasikan sebagai struktur kistik hypoechoic berbelit-belit. Lihat gambar di bawah ini.

Pemindaian aksial ultrasonografi transrektal menunjukkan daerah hypoechoic luas (panah) di zona perifer yang tepat. Biopsi mengungkapkan adenokarsinoma prostat.TRUS dalam diagnosisKanker prostat dapat divisualisasikan sebagai nodul hypoechoic dalam zona perifer isoechoic normal, tetapi mereka mungkin isoechoic, hyperechoic, atau multifokal juga, jadi TRUS memiliki keterbatasan utama dalam menunjukkan secara penuh kanker prostat. Selain itu, TRUS memiliki kekhususan yang rendah karena banyak kondisi nonmalignant (misalnya, prostatitis, atrofi prostat, infark, prostatitis granulomatosa) mungkin muncul sebagai daerah yang sama dengan hypoechoic di zona perifer prostat. Untuk alasan ini, sensitivitas dan spesifisitas TRUS terlalu rendah untuk skrining sonografi kanker prostat dan peran utama TRUS mengukur volume prostat (untuk estimasi densitas PSA) dan memberikan bimbingan untuk biopsi prostat.Lihat gambar di bawah.Pemindaian ultrasonografi transrektal aksial menunjukkan area hypoechoic di kiri zona perifer dan area hypoechoic kecil di zona perifer kanan (panah). Biopsi mengungkapkan sebuah adenokarsinoma (Gleason grade 6).

Sonogram transrektal aksial pada pasien dengan hasil normal selama pemeriksaan colok dubur dan kadar PSA 9 ng/ mL. Citra menunjukkan bilateral yang ekstensif, tetapi cenderung pada bagian kiri, daerah hypoechoic di zona perifer (panah). Biopsi mengkonfirmasi kanker prostat grade 8. Kapsular kecil yang tidak beraturan tampak pada bagian kiri; hal ini konsisten dengan tumor T3.

Alat sonografi tambahan dapat meningkatkan kinerja diagnostik TRUS sampai batas tertentu .

Warna atau daya ultrasonografi Doppler dapat menunjukkan peningkatan vaskularisasi di daerah kanker, tetapi berbagai akurasi diagnostik telah dilaporkan. Tidak ada pola aliran-kanker tertentu telah diidentifikasi, dan beberapa jenis kanker tidak menunjukkan hypervascularity fokus. Lihat gambar di bawah ini.

Pemindaian ultrasonografi transrektal aksial daya Doppler pada pasien yang sama seperti pada gambar sebelumnya. Pasien memiliki hasil yang normal dengan pemeriksaan colok dubur dan kadar PSA 9 ng/ mL. Peningkatan umum dalam vaskularisasi tercatat dalam aspek posterior daro prostat (panah). Bagaimanapun, temuan ini tidak spesifik untuk daerah hypoechoic di zona perifer kiri, yang menggambarkan kesukara dalam menggunakan teknik Doppler dalam penilaian kanker prostat.

Dalam elastografi, kanker prostat muncul sebagai bagian dengan penurunan elastisitas (peningkatan kekakuan) dan kedua metode kualitatif dan kuantitatif telah dikembangkan untuk menilai elastisitas jaringan. Sensitifitas dan spesifitas masing-masing berkisar 71-82% dan 60-95%. Biopsi transrektal yang dipandu dengan elastografi juga telah terbukti dua kali lipat mendeteksi kanker dibandingkan dengan strategi biopsi sistematis standar. Lihat gambar di bawah ini.

Pemindaian ultrasonografi transrektal aksial pada pasien dengan BPH klinis dan kadar PSA 11 ng/ mL. Pemebesaran zona transisi ditemukan, tetapi tidak ada kelainan fokal yang diamati di zona perifer. Secara sistematis, biopsi 6 lapis mengungkapkan adanya adenokarsinoma dari kedua lobus prostat (yaitu, ini adalah tumor isoechoic di zona perifer dari kedua lobus prostat.

Teknik untuk meneliti lainnya adalah Histoscanning, yang mengintegrasikan cirri khas akustik dari jenis-jenis jaringan yang berbeda (misalnya, morfologi yang tidak teratur, peningkatan vaskularisasi, modifikasi pada kekakuan) menjadi algoritma untuk mendeteksi dan melokalisasi kanker prostat dan memungkinkan penargetan biopsy transrektal.

TRUS dalam staging

TRUS dapat menunjukkan tonjolan dari garis kapsuler prostat atau ekstensi ekstrakapsular yang jelas. Zona perifer tumor yang melebihi 2,3 cm yang mengenai rim fibromuskular sekitar prostat dapat berhubungan dengan invasi ekstrakapsular. Namun demikian, temuan TRUS umumnya ditemukan tidak akurat dalam staging kanker prostat lokal.

Biopsi yang dipandu dengan TRUSSampel harus mencakup lapisan yang diperoleh selama biopsi sistematis, tetapi mereka dapat dilengkapi dengan lapisan yang diarahkan ke fokus abnormal yang terdeteksi pada TRUS atau MRI.

Pendekatan sistematis asli untuk biopsi termasuk akuisisi 6 lapisan, dengan 1 inti diambil secara bilateral di bagian dasar, tengah kelenkar, dan puncak didalam parasagital (yaitu, biopsi "sextant"). Praktek pada saat ini adalah untuk mendapatkan 10-12 lapisan, termasuk lapisan dari zona perifer serta dari pusat kelenjar. Beberapa penulis menggambarkan pendekatan biopsi saturasi di mana sebanyak 40 lapisan diperoleh dengan anestesi umum atau sedasi. Pendekatan biopsi yang tepat harus dirancang secara individual atas dasar gambaran klinis pasien.Pencitraan Nuklir

Pemindaian tulang radionuklida setelah diinjeksi dengan tracer teknesium-99m (99mTc) adalah standar pada saat ini untuk menilai metastase tulang yang potensial dari kanker prostat pada pasien dengan nilai PSA di atas 20 ng/ mL, total Gleason 4+3 atau lebih, atau dengan gejala yang mungkin timbul berkaitan dengan metastasis tulang yang potensial. Pemindaian tulang memiliki sensitivitas yang tinggi tetapi spesifisitas yang rendah untuk kanker prostat metastatik. Dalam hal yang meragukan (misalnya degeneratif vs penyakit metastasis), pencitraan yang ditargetkan dengan foto polos, CT scan, atau MRI mungkin diperlukan. Dengan metastase tulang yang difus, pada "superscan" dapat terlihat; superscan ini menunjukkan serapan tinggi pada seluruh kerangka, dengan ekskresi tracer dari ginjal yang buruk atau tidak ada sama sekali.

Pemindaian tulang memiliki sensitivitas yang tinggi tetapi spesifisitas rendah untuk kanker prostat metastatik. Pemindaian isotopik tulang yang mengungkapkan kanker prostat metastatik ditunjukkan di bawah ini.

Pemindaian isotopik tulang menunjukkan daerah dimana terjadi peningkatan aktivitas tracer dari metastatis kanker prostat.

Pemindaian isotopik tulang. Metastasis difus menunjukkan penampakan superscan. Perhatikan bahwa tidak ada ekskresi tracer radioaktif dari ginjal yang ditunjukkan.

Pemindaian Positron Emission Tomography (PET) dengan fluorodeoxyglucose (FDG) memiliki nilai yang sangat kecil dalam mendeteksi metastasis kelenjar getah bening atau metastase tulang dari kanker prostat. Di sisi lain, 11C-choline tampaknya menjadi pelacak terbaik untuk mendeteksi metastasis kelenjar getah bening dan juga menjanjikan dalam mengidentifikasi metastase tulang. Sayangnya, waktu paruh radionuklida ini sangat singkat, sehingga hanya dapat digunakan di bagian pusat dengan siklotron on-site. Sebuah alternatif yang mungkin memecahkan masalah ini (18F-fluorocholine) saat ini sedang diselidiki. Tracer potensial berguna yang lainnya adalah 11C-asetat dan 18F-fluoroacetate untuk metastasis kelenjar getah bening dan 11C-asetat, 11C-metionin, dan 18F-fluoride untuk metastase tulang.Referensi:

1. McNeal JE. Normal histology of the prostate. Am J Surg Pathol. Aug 1988;12(8):619-33. [Medline]. 2. Coakley FV, Hricak H. Radiologic anatomy of the prostate gland: a clinical approach. Radiol Clin North Am. Jan 2000;38(1):15-30. [Medline]. 3. Janus C, Lippert M. Benign prostatic hyperplasia: appearance on magnetic resonance imaging. Urology. Dec 1992;40(6):539-41. [Medline]. 4. Pollack HM. Imaging of the prostate gland. Eur Urol. 1991;20 Suppl 1:50-8. [Medline]. 5. Ayala AG, Ro JY, Babaian R, Troncoso P, Grignon DJ. The prostatic capsule: does it exist? Its importance in the staging and treatment of prostatic carcinoma. Am J Surg Pathol. Jan 1989;13(1):21-7. [Medline]. 6. Myers RP, Goellner JR, Cahill DR. Prostate shape, external striated urethral sphincter and radical prostatectomy: the apical dissection. J Urol. Sep 1987;138(3):543-50. [Medline]. 7. Tombal B. Toward the end of blind prostate biopsies?. Eur Urol. Dec 2012;62(6):997-8; discussion 999- 1000. [Medline]. 8. Heidenreich A, Bellmunt J, Bolla M, Joniau S, Mason M, Matveev V. EAU guidelines on prostate cancer. Part 1: screening, diagnosis, and treatment of clinically localised disease. Eur Urol. Jan 2011;59(1):61-71. [Medline]. 9. Hovels AM, Heesakkers RA, Adang EM, Jager GJ, Strum S, Hoogeveen YL. The diagnostic accuracy of CT and MRI in the staging of pelvic lymph nodes in patients with prostate cancer: a meta-analysis. Clin Radiol. Apr 2008;63(4):387-95. [Medline]. 10. Barentsz JO, Richenberg J, Clements R, Choyke P, Verma S, Villeirs G. ESUR prostate MR guidelines 2012. Eur Radiol. Apr 2012;22(4):746-57. [Medline]. 11. Murphy G, Haider M, Ghai S, Sreeharsha B. The expanding role of MRI in prostate cancer. AJR Am J Roentgenol. Dec 2013;201(6):1229-38. [Medline]. 12. McNeal JE, Redwine EA, Freiha FS, Stamey TA. Zonal distribution of prostatic adenocarcinoma. Correlation with histologic pattern and direction of spread. Am J Surg Pathol. Dec 1988;12(12):897-906. [Medline]. 13. Akin O, Sala E, Moskowitz CS, Kuroiwa K, Ishill NM, Pucar D. Transition zone prostate cancers: features, detection, localization, and staging at endorectal MR imaging. Radiology. Jun 2006;239(3):784-92. [Medline]. 14. Li H, Sugimura K, Kaji Y, Kitamura Y, Fujii M, Hara I. Conventional MRI capabilities in the diagnosis of prostate cancer in the transition zone. AJR Am J Roentgenol. Mar 2006;186(3):729-42. [Medline]. 15. Turkbey B, Albert PS, Kurdziel K, Choyke PL. Imaging localized prostate cancer: current approaches and new developments. AJR Am J Roentgenol. Jun 2009;192(6):1471-80. [Medline]. 16. Outwater EK, Petersen RO, Siegelman ES, Gomella LG, Chernesky CE, Mitchell DG. Prostate carcinoma: assessment of diagnostic criteria for capsular penetration on endorectal coil MR images. Radiology. Nov 1994;193(2):333-9. [Medline]. 17. Yu KK, Hricak H, Alagappan R, Chernoff DM, Bacchetti P, Zaloudek CJ. Detection of extracapsular extension of prostate carcinoma with endorectal and phased-array coil MR imaging: multivariate feature analysis. Radiology. Mar 1997;202(3):697-702. [Medline]. 18. Sala E, Akin O, Moskowitz CS, Eisenberg HF, Kuroiwa K, Ishill NM. Endorectal MR imaging in the evaluation of seminal vesicle invasion: diagnostic accuracy and multivariate feature analysis. Radiology. Mar 2006;238(3):929-37. [Medline]. 19. Somford DM, Futterer JJ, Hambrock T, Barentsz JO. Diffusion and perfusion MR imaging of the prostate. Magn Reson Imaging Clin N Am. Nov 2008;16(4):685-95, ix. [Medline]. 20. Hambrock T, Hoeks C, Hulsbergen-van de Kaa C, Scheenen T, Futterer J, Bouwense S. Prospective assessment of prostate cancer aggressiveness using 3-T diffusion-weighted magnetic resonance imaging-guided biopsies versus a systematic 10-core transrectal ultrasound prostate biopsy cohort. Eur Urol. Jan 2012;61(1):177-84. [Medline]. 21. McMahon CJ, Bloch BN, Lenkinski RE, Rofsky NM. Dynamic contrast-enhanced MR imaging in the evaluation of patients with prostate cancer. Magn Reson Imaging Clin N Am. May 2009;17(2):363-83. [Medline]. 22. Ocak I, Bernardo M, Metzger G, Barrett T, Pinto P, Albert PS. Dynamic contrast-enhanced MRI of prostate cancer at 3 T: a study of pharmacokinetic parameters. AJR Am J Roentgenol. Oct 2007;189(4):849. [Medline]. 23. Westphalen AC, Coakley FV, Qayyum A, et al. Peripheral zone prostate cancer: accuracy of different interpretative approaches with MR and MR spectroscopic imaging. Radiology. Jan 2008;246(1):177-84. [Medline]. 24. Umbehr M, Bachmann LM, Held U, et al. Combined magnetic resonance imaging and magnetic resonance spectroscopy imaging in the diagnosis of prostate cancer: a systematic review and meta- analysis. Eur Urol. Mar 2009;55(3):575-90. [Medline]. [Full Text]. 25. Zakian KL, Sircar K, Hricak H, Chen HN, Shukla-Dave A, Eberhardt S. Correlation of proton MR spectroscopic imaging with gleason score based on step-section pathologic analysis after radical prostatectomy. Radiology. Mar 2005;234(3):804-14. [Medline]. 26. Villeirs GM, De Meerleer GO, De Visschere PJ, Fonteyne VH, Verbaeys AC, Oosterlinck W. Combined magnetic resonance imaging and spectroscopy in the assessment of high grade prostate carcinoma in patients with elevated PSA: a single-institution experience of 356 patients. Eur J Radiol. Feb 2011;77(2):340-5. [Medline]. 27. Mowatt G, Scotland G, Boachie C, Cruickshank M, Ford JA, Fraser C, et al. The diagnostic accuracy and cost-effectiveness of magnetic resonance spectroscopy and enhanced magnetic resonance imaging techniques in aiding the localisation of prostate abnormalities for biopsy: a systematic review and economic evaluation. Health Technol Assess. May 2013;17(20):vii-xix, 1-281. [Medline]. 28. Harisinghani MG, Barentsz J, Hahn PF, Deserno WM, Tabatabaei S, van de Kaa CH. Noninvasive detection of clinically occult lymph-node metastases in prostate cancer. N Engl J Med. Jun 19 2003;348(25):2491-9. [Medline]. 29. Smeenge M, de la Rosette JJ, Wijkstra H. Current status of transrectal ultrasound techniques in prostate cancer. Curr Opin Urol. Jul 2012;22(4):297-302. [Medline]. 30. Aboumarzouk OM, Ogston S, Huang Z, Evans A, Melzer A, Stolzenberg JU. Diagnostic accuracy of transrectal elastosonography (TRES) imaging for the diagnosis of prostate cancer: a systematic review and meta-analysis. BJU Int. Nov 2012;110(10):1414-23; discussion 1423. [Medline]. 31. Pallwein L, Mitterberger M, Struve P, Horninger W, Aigner F, Bartsch G. Comparison of sonoelastography guided biopsy with systematic biopsy: impact on prostate cancer detection. Eur Radiol. Sep 2007;17(9):2278-85. [Medline]. 32. Jadvar H. Prostate cancer: PET with 18F-FDG, 18F- or 11C-acetate, and 18F- or 11C-choline. J Nucl Med. Jan 2011;52(1):81-9. [Medline].