JENIS JENIS HERNIA DAN PENANGANANNYA.docx
Transcript of JENIS JENIS HERNIA DAN PENANGANANNYA.docx
JENIS JENIS HERNIA DAN
PENANGANANNYA (HERNIA
AND TREATMENT)
I. PENDAHULUAN
Dari segi lughat secara umum hernia merupakan penonjolan (protrusi) isi suatu rongga
melalui defek atau bagian lemah dari dinding rongga bersangkutan. Pada umumnya hernia
abdomen dewasa, isi perut menonjol melalui defek atau bagian lemah dari lapisan muskulo-
aponeurotik dinding perut.
Berdasarkan terjadinya, hernia dibagi atas hernia bawaan atau congenital dan hernia dapatan
atau akuisita. Hernia diberi nama menurut letaknya, umpamanya diafragma, inguinal,
umbilical, femoral.
Menurut sifatnya, hernia dapat disebut hernia reponibel bila isi hernia dapat jeluar masuk.
Keluar jika berdiri atau mengedan, dan masuk lagi ketika tidur atau didorong masuk perut.
Bila isi kantong tidak dapat direposisi kembali ke dalam rongga perut, hernia disebut hernia
ireponibel. Ini biasanya disebabkan oleh perlekatan isi kantong pada peritoneum kantong
hernia. Hernia ini disebut hernia akreta. Tidak ada keluhan nyeri ataupun tanda sumbatan
usus.
Hernia disebut hernia inkarserata atau strangulate bila isinya terjepit oleh cincin hernia
sehingga isi kantong terperangkap dan tidak dapat kembali ke dalam rongga perut.
Akibatnya, sering terjadi gangguan pasase atau vaskularisasi. Secara klinis hernia inkarserata
lebih dimaksudkan untuk hernia ireponibel dengan gangguan pasase, sedangkan gangguan
vaskularisasi disebut sebagai hernia strangulata.
Hernia eksternal merupakan protrusi abnormal organ intra-abdominal melewati defek fascia
pada dinding abdominal. Hernia yang sering terjadi adalah inguinal, femoral, umbilical, dan
paraumbilikal.
Hernia inguinalis merupakan protrusi viscus (organ) dari kavum peritoneal ke dalam canalis
inguinalis.
Semua hernia terjadi melalui celah lemah atau kelemahan yang potensial pada dinding
abdomen yang dicetuskan oleh peningkatan tekanan intraabdomen yang berulang atau
berkelanjutan.
Definisi yang banyak dianut : Hernia ialah penonjolan dari suatu struktur / bentuk, viscus
atau organ dari tempat yang seharusnya1 ; protrusi atau penonjolan isi suatu rongga melalui
defek atau bagian lemah dari dinding rongga bersangkutan2.
Hernia dapat terjadi diantara dua rongga yang saling berdekatan seperti abdomen dan toraks
atau ke dalam bagian dari suatu rongga – yang demikian disebut hernia internal. Hernia yang
paling sering adalah yang eksternal dari dinding abdomen di inguinal, femoral, dan
umbilicus3. Pada hernia abdomen, isi perut menonjol melalui defek atau bagian lemah dari
lapisan muskulo-aponeurotik dinding perut2, yang normalnya tidak dapat dilewati4.
II. EPIDEMIOLOGI HERNIA
Hernia terdapat 6 kali lebih banyak pada pria dibandingkan wanita1.
Pada pria, 97 % dari hernia terjadi di daerah inguinalis, 2 % sebagai hernia femoralis dan 1%
sebagai hernia umbilicalis1. Pada wanita variasinya berbeda, yaitu 50 % terjadi pada daerah
inguinalis, 34 % pada canalis femoralis dan 16 % pada umbilicus1
Tempat umum hernia adalah lipat paha, umbilikus, linea alba, garis semilunaris dari Spiegel,
diafragma, dan insisi bedah. Tempat herniasi lain yang sebanding tetapi sangat jarang adalah
perineum, segitiga lumbal superior dari Grynfelt, segitiga lumbal inferior dari Petit, dan
foramen obturator serta skiatika dari pelvis5.
Tabel 1. Frekuensi relatif Hernia abdominal external 3
Tipe Hernia Insidens (%)
Epigastric 1
Umbilical 3
Insisional 10
Inguinal 78
Femoral 7
Lain-lain (jarang) 1
III. ETIOLOGI HERNIA
Terdapat dua faktor predisposisi utama hernia yaitu peningkatan tekanan intrakavitas dan
melemahnya dinding abdomen3.
Tekanan yang meningkat pada abdomen terjadi karena 3 :
1. Mengangkat beban berat
2. Batuk – PPOK
3. Tahanan saat miksi – BPH atau karsinoma
4. Tahanan saat defekasi – konstipasi atau obstruksi usus besar
5. Distensi abdomen – yang mungkin mengindikasikan adanya gangguan intraabdomen
6. Perubahan isi abdomen, misalnya : adanya asites, tumor jinak atau ganas, kehamilan,
lemak tubuh.
Kelemahan dinding abdomen terjadi karena 3 :
1. Umur yang semakin bertambah
2. Malnutrisi–baik makronutrien (protein, kalori) atau mikronutrien (misalnya: Vit. C)
3. Kerusakan atau paralisis dari saraf motorik
4. Abnormal metabolisme kolagen.
Seringkali, berbagai faktor terlibat. Sebagai contoh, adanya kantung kongenital yang telah
terbentuk sebelumnya mungkin tidak menyebabkan hernia sampai kelemahan dinding
abdomen akuisita atau kenaikan tekanan intraabdomen mengizinkan isi abdomen memasuki
kantong tersebut3.
IV. GAMBARAN ANATOMIS
Fundus
Isi hernia bervariasi, tetapi yang paling sering adalah organ dalam. pada abdomen isi
terbanyak adalah usus halus dan omentum majus3. Kemungkinan lainnya termasuk :
1. usus besar dan apendiks
2. Divertikulum Meckel
3. Vesica Urinaria
4. Ovarium – dengan atau tanpa tuba falopi
5. Cairan asites
Menurut kepustakaan lain, hernia terdiri atas cincin, kantong, dan isi hernia2 atau
orifisium hernia dan kantung hernia5. Orifisium adalah defek dari lapisan aponeurosis paling
dalam dari abdomen, dan sakus adalah kantung keluar dari peritoneum. Kolum dari kantung
hernia berhubungan dengan orifisium. Hernia disebut eksterna jika kantung menonjol secara
lengkap melalui dinding abdomen, dan interna jika sakus terletak di dalam kavitas viseral5.
V. KLASIFIKASI
A. Berdasarkan terjadinya, hernia dibagi atas
1. Hernia bawaan atau congenital2,3
Pada hernia congenital, sebelumnya telah terbentuk kantong yang terjadi sebagai
akibat dari perintah atau gangguan proses perkembangan intrauterine – paten prosesus
vaginalis adalah salah satu contohnya3.
2. Hernia dapatan atau akuisita2,3
Terdapat dua tipe hernia akuisita3 :
a. Hernia primer : terjadi pada titik lemah yang terjadi alamiah, seperti pada :
a.1. Struktur yang menembus dinding abdomen : seperti pembuluh darah femoralis
yang melalui kanalis femoralis.
a.2. Otot dan aponeurosis yang gagal untuk saling menutup secara normal, seperti
pada regio lumbal
a.3. Jaringan fibrosa yang secara normal berkembang untuk menutup defek, seperti
pada umbilikus
b. Hernia Sekunder : terjadi pada tempat pembedahan atau trauma pada dinding,
seperti pada laparatomi dan trauma tembus3.
B. Hernia diberi nama menurut letaknya,
Umamanya diafragma, inguinal, umbilical, femoral, dll.
C. Hernia menurut riwayat alamiah dan komplikasi yang terjadi :
Riwayat alamiah perkembangan hernia yaitu pembesaran progresif, regresi
yang tidak spontan. Pengecualian untuk hernia umbilikalis kongenital pada neonatus,
dimana orifisium dapat menutup beberapa tahun setelah lahir. Seiring berjalannya
waktu, hernia membesar dan kecenderungan untuk terjadi komplikasi yang
mengancam jiwa semakin bertambah. Hernia dapat reponibel, ireponibel, obstruksi,
strangulasi, atau terjadi inflamasi3.
1. Hernia reponibel bila isi hernia dapat keluar masuk2, tetapi kantungnya menetap3.
Isinya tidak serta merta muncul secara spontan, namun terjadi bila disokong gaya
gravitasi atau tekanan intraabdominal yang meningkat3. Usus keluar jika berdiri atau
mengedan dan masuk lagi jika berbaring atau didorong masuk perut, tidak ada keluhan
nyeri atau gejala obstruksi usus4.
Gambar 2. Hernia reponibel 2
2. Hernia Ireponibel : bila isi kantong tidak dapat direposisi kembali kedalam rongga
perut. Ini biasanya disebabkan oleh perlekatan isi kantong pada peritoneum kantong
hernia. Hernia ini disebut hernia akreta2. Dapat juga terjadi karena leher yang sempit
dengan tepi yang kaku (misalnya pada : femoral, umbilical)3. Tidak ada keluhan rasa
nyeri ataupun sumbatan usus2. Hernia ireponibel mempunyai resiko yang lebih besar
untuk terjadi obstruksi dan strangulasi daripada hernia reponibel3.
Gambar 3. Hernia Ireponibel 2
3. Hernia obstruksi
Hernia obstruksi berisi usus, dimana lumennya tertutup. Biasanya obstruksi terjadi
pada leher kantong hernia. Jika obstruksi terjadi pada kedua tepi usus, cairan
berakumulasi di dalamnya dan terjadi distensi (closed loop obstruction). Biasanya
suplai darah masih baik, tetapi lama kelamaan dapat terjadi strangulasi3.
Istilah ’inkarserata’terkadang dipakai untuk menggambarkan hernia yang
ireponibel tetapi tidak terjadi strangulasi. Oleh sebab itu, hernia ireponibel yang
mengalami obstruksi dapat juga disebut dengan inkarserata3.
Operasi darurat untuk hernia inkarserata merupakan operasi terbanyak nomor dua
operasi darurat untuk apendisitis. Selain itu, hernia inkarserata merupakan penyebab
obstruksi usus nomor satu di Indonesia2.
Gambar 4. Hernia inkarserata dengan ileus obstruksi usus2
4. Hernia Strangulata
Suplai darah untuk isi hernia terputus. Kejadian patologis selanjutnya adalah oklusi
vena dan limfe; akumulasi cairan jaringan (edema) menyebabkan pembengkakan lebih
lanjut ; dan sebagai konsekuensinya peningkatan tekanan vena. Terjadi perdarahan
vena, dan berkembang menjadi lingkaran setan, dengan pembengkakan akhirnya
mengganggu aliran arteri. Jaringannya mengalami iskemi dan nekrosis. Jika isi hernia
abdominal bukan usus, misalnya omentum, nekrosis yang terjadi bersifat steril, tetapi
strangulasi usus yang paling sering terjadi dan menyebabkan nekrosis yang terinfeksi
(gangren). Mukosa usus terlibat dan dinding usus menjadi permeabel terhadap bakteri,
yang bertranslokasi dan masuk ke dalam kantong dan dari sana menuju pembuluh
darah. Usus yang infark dan rentan, mengalami perforasi (biasanya pada leher pada
kantong hernia) dan cairan lumen yang mengandung bakteri keluar menuju rongga
peritonial menyebabkan peritonitis. Terjadi syok sepsis dengan gagal sirkulasi dan
kematian3. Bila strangulasi hanya menjepit sebagian dinding usus, hernianya disebut
hernia Richter. Ileus obstruksi mungkin parsial atau total, sedangkan benjolan hernia
tidak ditemukan dan baru terdiagnosis pada waktu laparatomi. Komplikasi hernia
Richter adalah strangulasi sehingga terjadi perforasi usus, dan pada hernia femoralis
tampak seperti abses di daerah inguinal2.
Gambar 5. Hernia Strangulata 2
5. Hernia Inflamasi
Isi hernia mengalami inflamasi dengan proses apapun sebagai penyebab pada jaringan
atau organ yang secara tidak normal mengalami hernia, misalnya3 :
1. Apendisitis akut
2. Divertikulum Meckel
3. Salpingitis akut
Hampir tidak mungkin untuk membedakan hernia yang terinflamasi dengan yang
mengalami strangulasi3.
Beberapa Tipe Khusus Hernia
1. Sliding hernia (hernia en glissade)
Hernia ini adalah dimana struktur extraperitoneal membentuk sebagian dinding kantong. 5 %
dari seluruh hernia adalah sliding hernia, dan hernia inguinalis indirek merupakan mayoritas.
Di sebelah kanan, caecum dan colon ascendens terlibat, sementara di sebelah kiri, sigmoid
dan kolon descendens ditemukan di dalam sakus. Bagian dari vesica urinaria dapat masuk ke
hernia inguinalis direk. Insidens sliding hernia bertambah dengan usia dan lamanya hernia.
Kegagalan untuk mengenali sliding hernia saat operasi dapat mengakibatkan kerusakan
struktur yang terlibat3.
2. Hernia Richter
Pada hernia tipe ini, hanya sebagian dari usus yang terperangkap (biasanya usus
halus)3. Isi dari kantung hernia terdiri dari hanya satu sisi dari dinding usus (selalu
antemesenterik)5. Bahayanya hernia ini adalah, usus dapat mengalami iskemi tanpa
perkembangan nyata dari gejala obstruksi3.
3. Hernia-en-W—Maydl’s Hernia
VI. DIAGNOSIS HERNIA
A. GEJALA
Gejala lokal termasuk :
– benjolan yang bervariasi ukurannya, dapat hilang saat berbaring, dan timbul saat
adanya tahanan3.
– nyeri tumpul lokal namun terkadang tajam3, rasa tidak enak yang selalu memburuk di
senja hari dan membaik pada malam hari, saat pasien berbaring bersandar dan hernia
berkurang5.
Secara khas, kantung hernia dengan isinya membesar dan mengirimkan impuls yang
dapat teraba jika pasien mengedan atau batuk5.
Gejala dari adanya komplikasi adalah3 :
– obstruksi usus : colic, muntah, distensi, konstipasi
– strangulasi : tambahan dari gejala obstruksi, rasa nyeri yang menetap pada hernia,
demam, takikardi.
B. TANDA/ sign
Pertama kali pasien diperiksa dalam keadaan berbaring, kemudian berdiri untuk semua hernia
abdominal eksterna3, tidak mungkin meraba suatu hernia lipat paha yang bereduksi pada saat
pasien berbaring5. Area pembengkakan di palpasi untuk menentukan posisi yang tepat dan
karakteristiknya. Benjolan dapat dikembalikan ke atau dapat semakin membesar saat batuk –
merupakan suatu yang khas. Semakin nyata saat pasien berdiri3.
Kontrol terhadap hernia untuk mencegah ia keluar adalah dengan menekannya dengan jari di
titik dimana reduksi dapat dilakukan. Pasien diminta untuk batuk : jika hernia tidak muncul,
berarti ia sudah dikendalikan dan menunjukkan letak leher dari sakus sudah tepat3.
Tanda yang berkaitan dengan adanya komplikasi
Ireponibel : benjolan yang iredusibel, tanpa rasa nyeri3.
Obstruksi : hernia tegang, lunak, dan iredusibel. Mungkin ada distensi abdomen, dan
gejala lain dari obstruksi usus3
Strangulasi : tanda-tanda dari hernia obstruksi, tetapi ketegangan semakin nyata. Kulit
diatasnya dapat hangat, inflamasi, dan berindurasi3.
Strangulasi menimbulkan nyeri hebat dalam hernia yang diikuti dengan cepat oleh nyeri
tekan, obstruksi, dan tanda atau gejala sepsis. Reduksi dari hernia strangulasi adalah
kontraindikasi jika ada sepsis atau isi dari sakus yang diperkirakan mengalami gangrenosa5.
VII. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hernia didiagnosis berdasarkan gejala klinis. Pemeriksan penunjang jarang dilakukan dan
jarang mempunyai nilai.
a. Pencitraan3
a.1. Herniografi
Teknik ini, yang melibatkan injeksi medium kontras ke dalam kavum peritoneal
dan dilakukan X-ray, sekarang jarang dilakukan pada bayi untuk mengidentifikasi
hernia kontralateral pada groin. Mungkin terkadang berguna untuk memastikan
adanya hernia pada pasien dengan nyeri kronis pada groin.
a.2. USG
Sering digunakan untuk menilai hernia yang sulit dilihat secara klinis, misalnya
pada Spigelian hernia.
a.3. CT dan MRI
Berguna untuk menentukan hernia yang jarang terjadi (misalnya : hernia obturator)
b. Laparaskopi
Hernia yang tidak diperkirakan terkadang ditemukan saat laparaskopi untuk nyeri
perut yang tidak dapat didiagnosa.
c. Operasi Eksplorasi
Pada beberapa bayi, dengan riwayat meyakinkan dari ibunya, namun tidak ditemukan
secara klinis. Operasi eksplorasi dapat dilakukan.
VIII. DIAGNOSIS DIFERENSIAL
Tabel 2. Benjolan lain yang
harus dibedakan dari hernia
pada dinding abdomen
Jaringan Benjolan
Kulit Kista sebasea atau epidermoid
Lemak Lipoma
Fasia Fibroma
Otot Tumor yang mengalami hernia melalui
pembungkusnya
Arteri Aneurisma
Vena Varikosa
Limfe Pembesaran KGB
Gonad Ektopik testis / ovarium
IX. PEMBAHASAN KHUSUS
A. HERNIA INGUINALIS
Kanalis inguinalis dibatasi di2 :
– Kraniolateral : oleh anulus inguinalis internus yang merupakan bagian terbuka dari
fasia transversalis dan aponeurosis m.transversus abdominis.
– medial bawah : di atas tuberkulum pubikum, kanal ini dibatasi oleh anulus inguinalis
eksternus, bagian terbuka dari aponeurosis m.oblikus eksternus.
– atapnya : aponeurosis m.obliqus eksternus
– dasarnya : ligamentum inguinale
Kanal berisi tali sperma pada lelaki, dan ligamentum rotundum pada perempuan. B
Gambar 9. Kanalis Inguinalis3
Lipat paha adalah daerah pada dinding abdomen yang lemah secara alami dan merupakan
tempat yang paling sering untuk herniasi. Pria 25 kali lebih sering terkena hernia inguinalis5.
Pada orang yang sehat, ada tiga mekanisme yang dapat mencegah terjadinya
hernia inguinalis, yaitu 2 :
1. kanalis inguinalis yang berjalan miring
2. adanya struktur m.oblikus internus abdominis yang menutup anulus inguinalis
internus ketika berkontraksi.
3. Adanya fascia transversa yang kuat yang menutupi trigonum Hasselbach yang
umumnya hampir tidak berotot.
Gangguan pada mekanisme di atas dapat menyebabkan hernia.
Faktor yang dipandang berperan kausal adalah 2 :
1. Adanya prosesus vaginalis yang terbuka
2. Peninggian tekanan di dalam rongga perut
3. Kelemahan otot dinding perut karena usia.
1. Adanya prosesus vaginalis yang tetap terbuka
Proses turunnya testis mengikuti prosesus vaginalis. Pada neonatus kurang lebih 90%
prosesus vaginalis tetap terbuka, sedangkan pada bayi umur satu tahun sekitar 30% prosesus
vaginalis belum tertutup Akan tetapi, kejadian hernia pada umur ini hanya beberapa persen.
Tidak sampai 10 % dengan anak dengan prosesus vaginalis paten menderita hernia. Pada
lebih dari separuh populasi anak, dapat dijumpai prosesus vaginalis paten kontralateral, tetapi
insidens hernia tidak melebih 20 %. Umumnya disimpulkan adanya prosesus vaginalis yang
paten bukan merupakan penyebab tunggal terjadinya hernia, tetapi diperlukan faktor lain,
seperti anulus inguinalis yang cukup besar2.
Insidens hernia inguinalis pada bayi dan anak antara 1 dan 2 %. Kemungkinan terjadi hernia
pada sisi kanan 60 %, sisi kiri 20-25 % dan bilateral 15 %. Kejadian hernia bilateral pada
anak perempuan dibandingkan lelaki kira-kira sama (10%) walaupun frekuensi prosesus
vaginalis yang tetap terbuka lebih tinggi pada perempuan2.
Anak yang pernah menjalani operasi hernia pada waktu bayi, mempunyai kemungkinan 16%
mendapat hernia kontralateral pada usia dewasa. Insidens hernia inguinalis pada orang
dewasa kira-kira 2 %. Kemungkinan terjadi hernia bilateral dari insidens tersebut mendekati
10 %2.
2. Peninggian tekanan intraabdomen
Tekanan intraabdomen yang meninggi secara kronik seperti batuk kronik, hipertropi prostat,
konstipasi, dan asites, sering disertai hernia inguinalis2.
Insidens hernia meningkat dengan bertambahnya umur mungkin karena meningkatnya
penyakit yang meninggikan tekanan intraabdomen dan berkurangnya kekuatan jaringan
penunjang2. Hernia dapat terjadi setelah peningkatan tekanan intra-abdominal yang tiba-tiba
dan kuat seperti waktu mengangkat barang yang sangat berat, mendorong, batuk, atau
mengejan dengan kuat pada waktu miksi atau defekasi1.
3. Kelemahan otot dinding perut karena usia.
Dalam keadaan relaksasi otot dinding perut, bagian yang membatasi anulus internus turur
kendur. Pada keadaan itu tekanan intraabdomen tidak tinggi dan kanalis inguinalis berjalan
lebih vertikal. Sebaliknya, bila otot dinding perut berkontraksi, kanalis inguinalis berjalan
lebih transversal dan anulus inguinalis tertutup sehingga dapat mencegah masuknya usus ke
dalam kanalis inguinalis. Kelemahan otot dinding perut antara lain terjadi akibat kerusakan n.
ilioinguinalis dan n.iliofemoralis setelah apendektomi2.
Diagnosis Hernia Inguinalis
a. Anamnesa
Gejala dan tanda klinis hernia banyak ditentukan oleh keadaan isi hernia. Pada hernia
reponibel keluhan satu-satunya adalah adanya benjolan di lipat paha yang muncul pada waktu
bediri, batuk, bersin, atau mengedan, dan menghilang setelah berbaring. Keluhan nyeri jarang
dijumpai; kalau ada biasanya dirasakan di darah epigastrium atau paraumbilikal berupa nyeri
viseral karena regangan pada mesenterium sewaktu satu segmen usus halus masuk ke dalam
kantong hernia. Nyeri yang disertai mual atau muntah baru timbul kalau terjadi inkarserasi
karena ileus atau strangulasi karena nekrosis atau gangren2.
b. Pemeriksaan Fisik
Tanda klinis pada pemeriksaan fisik bergantung pada isi hernia. Pada inspeksi saat pasien
mengedan, dapat dilihat hernia inguinalis lateralis muncul sebagai penonjolan di regio
inguinalis yang berjalan dari lateral atas ke medial bawah. Kantong hernia yang kosong
kadang dapat diraba pada funikulus spermatikus sebagai gesekan dari dua lapis kantong yang
memberikan sensasi gesekan dua permukaan sutera, tetapi umumnya tanda ini sukar
ditentukan. Kalau kantong hernia berisi organ, tergantung isinya, pada palpasi mungkin
teraba usus, omentum (seperti karet), atau ovarium. Dengan jari telunjuk atau jari kelingking,
pada anak, dapat dicoba mendorong isi hernia dengan menekan kulit skrotum melalui anulus
eksternus sehingga dapat ditentukan apakah isi hernia dapat direposisi atau tidak. Dalam hal
hernia dapat direposisi, pada waktu jari masih berada dalam anulus eksternus, pasien diminta
mengedan. Kalau ujung jari menyentuh hernia, berarti hernia inguinalis lateralis, dan kalau
bagian sisi jari yang menyentuhnya, berarti hernia inguinalis medialis. Isi hernia, pada bayi
perempuan, yang teraba seperti sebuah massa padat biasanya terdiri atas ovarium2.
Diagnosis ditegakkan atas dasar benjolan yang dapat direposisi, atas dasar tidak adanya
pembatasan jelas di sebelah kranial dan adanya hubungan ke kranial melalui anulus
eksternus2.
Hernia ini harus dibedakan dari hidrokel atau elefantiasis skrotum. Testis yang teraba dapat
dipakai sebagai pegangan untuk membedakannya2.
A. 1. Hernia Inguinalis Indirek
Disebut juga henia inguinalis lateralis, karena keluar dari rongga peritoneum melalui anulus
inguinalis internus yang terletak lateral dari pembuluh epigastrika inferior, kemudian hernia
masuk ke dalam kanalis inguinalis dan, jika cukup panjang, menonjol keluar dari anulus
inguinalis eksternus. Apabila hernia ini berlanjut, tonjolan akan sampai ke skrotum, ini
disebut hernia skrotalis. Kantong hernia berada di dalam m.kremaster, terletak anteromedial
terhadap vas deferens dan struktur lain dalam tali sperma2.
Hernia ini disebut lateralis karena menonjol dari perut di lateral pembuluh epigastrika
inferior. Disebut indirek karena keluar melalui dua pintu dan saluran, yaitu anulus dan kanalis
inguinalis; berbeda dengan hernia medialis yang langsung menonjol melalui segitiga
Hasselbach dan disebut sebagai hernia direk2. Kantung dari inguinalis indirek berjalan
melalui anulus inguinalis profunda, lateral pembuluh epigastrika inferior, dan akhimya ke
arah skrotum5.
Pada pemeriksaan hernia lateralis, akan tampak tonjolan berbentuk lonjong sedangkan hernia
medial berbentuk tonjolan bulat2.
Pada bayi dan anak, hernia lateralis disebabkan oleh kelainan bawaan berupa tidak
menutupnya prosesus vaginalis peritoneum sebagai akibat proses penurunan testis ke
skrotum. Hernia geser dapat terjadi di sebeblah kanan atau kiri. Hernia yng di kanan biasany
berisi sekum dan sebagian kolon ascendens, sedangkan yng di kiri berisi sebagian kolon
desendens2.
Hernia inguinalis indirecta yang merupakan hernia paling sering terjadi dan dipercaya
bersifat congenital, menonjol melalui annulus inguinalis profundus, canalis inguinalis dan
keluar melalui annulus inguinalis superficialis ke scrotum atau labium majus. Sesuai dengan
bentuk dan letaknya maka disebut juga hernia inguinalis obliqua/lateralis. Hernia inguinalis
indirecta lebih sering daripada yang directa dan dua puluh kali lebih banyak pada pria
daripada wanita, sepertiganya bilateral serta lebih sering pada sisi kanan. Sesuai dengan
mekanisme terjadinya, diselubungi oleh ketiga lapisan ductus deferens.
Ada dua macam hernia inguinalis indirecta, yaitu yang congenitalis dan acquisita (didapat).
Perbedaannya secara anatomis terletak pada apakah prosesus vaginalis telah atau belum
menutup. Pada yang congenitalis processus vaginalis belum menutup sehingga isi abdomen
(usus) dapat mengisi sampai pada cavum scroti. Pada yang acquisita (didapat) kantong hernia
tidak berhubungan dengan cavum scroti karena processus vaginalis telah menutup. Hernia
inguinalis congenitalis yang sudah terjadi sejak lahir sering tidak diketahui sampai usia anak,
atau bahkan usia dewasa. Kantong hernianya berupa peritoneum, sisa processus vaginalis
yang telah menutup (ligamentum vaginale), lapisan-lapisan fascia spermatica interna,
m.cremaster, dan fascia spermatica externa serta bagi yang congenitalis processus vaginalis
tetap terbuka1.
Pada wanita dimana processus vaginalis menetap (canalis Nucki), hernia dapat menuju
sampai labium majus. Jika tempat keluar hernia inguinalis indirecta terletak di sebelah
lateralis dari arteria epigastrica, hernia ingunalis directa menonjol keluar melalui trigonum
inguinale di sebelah medial dari arteria tersebut. Hernia inguinalis directa menembus keluar
melalui annulus inginalis superficialis yang melebar menonjol ke dinding abdomen, ada juga
yang berpendapat bahwa hernia ini tidak melalui annulus inguinalis superficialis, tetapi
menonjol melalui “conjoint tendon” dan mencapai annulus1.
Kantung hernia indirek sebenarnya adalah suatu prosesus vaginalis yang berdilatasi secara
persisten. Hernia ini berjalan melalui anulus inguinalis profunda dan mengikuti selubungnya
ke skrotum. Pada anulus profunda, kantung mengisi sisi lateral dari korda. Lemak
properitoneal sering kali berkaitan dengan kantung indirek dan dikenal sebagai lipoma dari
korda, meskipun lemak tersebut bukan tumor5.
Organ-organ retroperitoneal seperti misalnya kolon sigmoid, sekum, dan ureter dapat
tergelincir ke dalam kantung indirek. Dalam kantung itu, organ-organ tersebut menjadi
bagian dari dinding kantung dan rentan terhadap cedera selama perbaikan. Hernia sliding ini
sering kali besar dan sebagian iredusibel5.
Gambaran Klinis Hernia inguinalis indirek
Pada umumnya keluhan pada orang dewasa berupa benjolan di lipat paha yang timbul pada
waktu mengedan, batuk, atau mengangkat beban berat, dan menghilang waktu istirahat
baring. Pada bayi dan anak-anak, adanya benjolan yang hilang timbul di lipat paha biasanya
diketahui oleh orang tua. Jika hernia mengganggu dan anak atau bayi sering gelisah, banyak
menangis, dan kadang-kadang perut kembung, harus dipikirkan kemungkinan hernia
strangulata2.
Pada inspeksi diperhatikan keadaan asimetri pada kedua sisi lipat paha, skrotum, atau labia
dalam posisi berdiri dan berbaring. Pasien diminta mengedan atau batuk sehingga adanya
benjolan atau keadaan asimetri dapat dilihat. Palpasi dilakukan dalam keadaan ada benjolan
hernia, diraba konsistensinya, dan dicoba mendorong apakah benjolan dapat direposisi.
Setelah benjolan tereposisi dengan jari telunjuk atau jari kelingking pada anak-anak, kadang
cincin hernia dapat diraba berupa anulus inguinalis yang melebar2.
Pada hernia insipien tonjolan hanya dapat dirasakan menyentuh ujung jari di dalam kanalis
inguinalis dan tidak menonjol keluar. Pada bayi dan anak-anak kadang tidak terlihat adanya
benjolan pada waktu menangis, batuk, atau mengedan. Dalam hal ini perlu dilakukan palpasi
tali sperma dengan membendingkan yang kiri dan yang kanan; kadang didapatkan tanda
sarung tangan sutra2.
HERNIA SKROTALIS
Jika kantong hernia inguinalis lateralis mencapai skrotum, hernia disebut hernia skrotalis.
Diagnosis ditegakkan atas dasar benjolan yang dapat direposisi, atau jika tidak dapat
direposisi, atas dasar tidak adanya pembatasan jelas di sebelah kranial dan adanya hubungan
ke kranial melalui anulus eksternus2.
Hernia ini harus dibedakan dari hidrokel atau elefantiasis skrotum. Testis yang teraba dapat
dipakai sebagai pegangan untuk membedakannya2.
HERNIA LABIALIS
Hernia labialis ialah hernia inguinalis lateralis yang mencapai labium mayus. Secara klinis
tampak benjolan pada labium mayus yang jelas pada waktu berdiri dan mengedan, dan hilang
pada waktu berbaring. Diagnosis banding hernia labialis adalah hernia femoralis dan kista di
kanalis Nuck yang menonjol di kaudal ligamentum inguinale dan di lateral tuberkulum
pubikum. Kista kanalis Nuck teraba sebagai kista dengan batas jelas di sebelah kraniolateral
berlainan dengan hernia indirek dan tidak dapat direposisi2.
A.2 Hernia Inguinalis Direk
Disebut juga hernia inguinalis medialis, menonjol langsung ke depan melalui segitiga
Hasselbach, daerah yang dibatasi oleh ligamentum inguinale di bagian inferior, pembuluh
epigastrika inferior di bagian lateral dan tepi otot rektus di bagian medial. Dasar segitiga
hasselbach dibentuk oleh fasia transversal yang diperkuat oleh serat aponeurosis
m.transversus abdominis yang kadang-kadang tidak sempurna sehingga daerah ini potensial
untuk menjadi lemah. Hernia medialis, karena tidak keluar melalui kanalis inguinalis dan
tidak ke skrotum, umumnya tidak disertai strangulasi karena cincin hernia longgar2.
Nervus ilioinguinalis dan n.iliofemoralis mempersarafi otot di regio inguinalis, sekitar kanalis
inguinalis, dan tali sperma, serta sensibilitas kulit regio inguinalis, skrotum, dan sebagian
kecil kulit tungkai atas bagian proksimomedial2.
Hernia directa tidak begitu sering seperti hernia indirecta; kurang lebih 15 % dari seluruh
hernia inguinalis dan biasanya bilateral. Biasanya terjadi pada laki-laki berusia lebih dari 40
tahun, jarang terjadi pada wanita dan terjadi sebagai akibat kelemahan otot-otot abdomen
bagian depan, yang disertai peninggian tekanan intraabdominal. Kantong hernia terdiri dari
peritoneum dan fascia transversalis1.
Kantung dari inguinalis direk menonjol secara langsung melalui dasar kanalis inguinalis,
terhadap pembuluh epigastrika inferior, dan jarang turun ke dalam skrotum5.
Hernia inguinalis direk ini hampir selalu disebabkan peninggian tekanan intraabdomen kronik
dan kelemahan otot dinding di trigoum Hasselbach. Oleh karena itu, hernia ini umumnya
terjadi bilateral, khususnya pada lelaki tua. Hernia ini jarang, bahkan hampir tidak pernah,
mengalami inkarserasi dan strangulasi. Mungkin terjadi hernia geser yang mengandung
sebagian dinding kandung kemih. Kadang ditemukan defek kecil di m. oblikus internus
abdominis, pada segala usia, dengan cincin yang kaku dan tajam yang sering menyebabkan
strangulasi. Hernia ini banyak diderita oleh penduduk Afrika2.
Kantung hernia inguinalis direk berasal dari dasar kanalis inguinalis, yaitu segitiga
Hesselbach; menonjol secara langsung; dan kantung hernia ini tidak mengandung
aponeurosis otot obliqus ekstemus. Hanya pada keadaan yang jarang, hernia ini sedemikian
besarnya sehingga mendesak keluar melalui anulus superfisialis dan turun ke dalam skrotum.
Kandung kemih sering menjadi komponen sliding dari kantung hernia direk5.
Tabel 3. Perbedaan antara hernia inguinalis indirek dan hernia inguinalis direk
Indirek Direk
Usia pasien Usia berapapun, terutama
muda
Lebih tua
Penyebab Dapat kongenital Didapat
Bilateral 20 % 50 %
Penonjolan saat batuk Oblik Lurus
Muncul saat berdiri Tidak segera mencapai
ukuran terbesarnya
Mencapai ukuran terbesar
dengan segera
Reduksi saat berbaring Dapat tidak tereduksi segera Tereduksi segera
Penurunan ke skrotum Sering Jarang
Oklusi cincin internus Terkontrol Tidak terkontrol
Leher kantong Sempit Lebar
Strangulasi Tidak jarang Tidak biasa
Hubungan dengan pembuluh
darah epigastric inferior
Lateral Medial
Tata Laksana Hernia Inguinalis
Pengobatan konservatif terbatas pada tindakan melakukan reposisi dan pemakaian penyangga
atau penunjang utnuk mempertahankan isi hernia yang telah direposisi. Reposisi tidak
dilakukan pada hernia inguinalis strangulata, kecuali pada pasien anak-anak. Reposisi
dilakukan secara bimanual. Tangan kiri memegang isi hernia membentuk corong sedangkan
tangan kanan mendorongnya ke arah cincin hernia dengan sedikit tekanan perlahan yang
tetap sampai terjadi reposisi. Pada anak-anak inkarserasi lebih sering terjadi pada umur
dibawah dua tahun. Reposisi spontan lebih sering dan sebaliknya gangguan vitalitas isi hernia
jarang terjadi dibandingkan orang dewasa. Hal ini disebabkan oleh cincin hernia yang lebih
elastis pada anak-anak. Reposisi dilakukan dengan menidurkan anak dengan pemberian
sedatif dan kompres es di atas hernia. Bila usaha reposisi ini berhasil, anak disiapkan untuk
operasi pada hari berikutnya. Jika reposisi hernia tidak berhasil, dalam waktu 6 jam harus
dilakukan operasi segera2.
Pemakaian bantalan penyangga hanya bertujuan menahan hernia yang telah direposisi dan
tidak pernah menyembuhkan sehingga harus dipakai seumur hidup. Namun, cara yang sudah
berumur lebih dari 4000 tahun ini masih saja dipakai sampai sekarang. Sebaiknya cara ini
tidak dianjurkan karena menimbulkan komplikasi, antara lain merusak kulit dan tonus otot
dinding perut di daerah yang tertekan sedangkan strangulasi tetap mengancam. Pada anak-
anak cara ini dapat menimbulkan atrofi testis karena tekanan pada tali sperma yang
mengandung pembuluh darah testis2.
Pengobatan operatif merupakan satu-satunya pengobatan rasional hernia inguinalis. Indikasi
operasi sudah ada begitu diagnosa ditegakkan. Prinsip dasar operasi hernia terdiri atas
herniotomi dan hernioplastik2.
Pada herniotomi dilakukan pembebasan kantong hernia sampai ke lehernya, kantong dibuka
dan isi hernia dibebaskan kalau ada perlekatan, kemudian direposisi. Kantong hernia dijahit
ikat setinggi mungkin lalu dipotong2.
Pada hernioplastik dilakukan tindakan memperkecil anulus inguinalis internus dan
memperkuat dinding belakang kanalis inguinalis. Hernioplastik lebih penting dalam
mencegah terjadinya residif dibandingkan dengan herniotomi. Dikenal berbagai metode
hernioplastik, seperti memperkecil anulus inguinalis internus dengan jahitan terputus,
menutup dan memperkuat fasia transversa, dan menjahitkan pertemuan m.transversus
internus abdominis dan m.obliqus obliqus internus abdominis yang dikenal dengan nama
conjoint tendon ke ligamentum inguinale Poupart menurut metode Bassini, atau menjahitkan
fasia transversa, m.transversus abdominis, m. obliqus internus abdominis ke ligamentum
Cooper pada metode McVay2.
Metode Bassini merupakan teknik herniorafi yang pertama dipublikasi tahun 1887. Setelah
diseksi kanalis inguinalis, dilakukan rekonstruksi dasar lipat paha dengan cara
mengaproksimasi muskulus obliqus internus, muskulus transversus abdominis, dan fasia
transversalis dengan traktus iliopubik dan ligamentum inguinale. Teknik dapat diterapkan,
baik pada hernia direk maupun indirek2.
Kelemahan teknik Bassini dan teknik lain yang berupa variasi teknik herniotomi Bassini
adalah terdapatnya regangan berlebihan dari otot-otot yang dijahit. Untuk mengatasi masalah
ini, pada tahun delapan puluhan dipopulerkan pendekatan operasi bebas regangan. Pada
teknik itu digunakan prostesis mesh untuk memperkuat fasia transversalis yang membentuk
dasar kanalis inguinalis tanpa menjahitkan otot-otot ke inguinal2.
Pada hernia kongenital pada bayi dan anak-anak yang faktor penyebabnya adalah prosesus
vaginalis yang tidak menutup hanya dilakukan herniotomi karena anulus inguinalis internus
cukup elastis dan dinding belakang kanalis cukup kuat2.
Terapi operatif hernia bilateral pada bayi dan anak dilakukan dalam satu tahap. Mengingat
kejadian hernia bilateral cukup tinggi pada anak, kadang dianjurkan eksplorasi kontralateral
secara rutin, terutama pada hernia inguinalis sisnistra. Hernia bilateral pada orang dewasa,
dinajurkan melakukan operasi dalam satu tahap,kecuali jika ada kontraindikasi2.
Kadang ditemukan insufisiensi dinding belakang kanalis inguinalis dengan hernia inguinalis
medialis besar yang biasanya bilateral. Dalam hal ini, diperlukan hernioplastik yang
dilakukan secara cermat dan teliti. Tidak satu pun teknik yang dapat menjamin bahwa tidak
akan terjadi residif. Yang penting diperhatikan ialah mencegah terjadinya tegangan pada
jahitan dan kerusakan pada jaringan. Umumnya dibutukan plastik dengan bahan prostesis
mesh misalnya2.
Terjadinya residif lebih banyak dipengaruhi oleh teknik reparasi dibandingkan dengan faktor
konstitusi.Pada hernia inguinalis lateralis penyebab resididf yang paling sering ialah
penutupan anulus inguinalis internus yang tidak memadai, di antaranya karena diseksi
kantong yang kurang sempurna, adanya lipoma preperitoneal, atau kantung hernia tidak
ditemukan. Pada hernia inguinalis medialis penyebab residif umumnya karena tegangan yang
berlebihan pada jahitan plastik atau kekurangan lain dalam teknik2.
Pada operasi hernia secara laparoskopi diletakkan prostesis mesh di bawah peritoneum
dinding perut2.
B. Hernia Femoralis
KANALIS FEMORALIS
Kanalis femoralis terletak medial dari v. femoralis di dalam lakuna vasorum, dorsal dari
ligamentum inguinalis, tempat v. safena magna bermuara di dalam v. femoralis. Foramen ini
sempit dan dibatasi oleh tepi yang keras dan tajam. Batas kranioventral dibentuk oleh
ligamentum inguinalis, kaudodorsal oleh pinggir os pubis dari ligamentum iliopektineale
(ligamentum Cooper), sebelah lateral oleh (sarung) v.femoralis, dan di sebelah medial oleh
ligamentum lakunare Gimbernati. Hernia femoralis keluar melalui lakuna vasorum kaudal
dari ligamentum inguinale. Keadaan anatomi ini mengakibatkan inkarserasi hernia femoralis.
B
Hernia femoralis umumnya dijumpai pada perempuan tua, kejadian pada perempuan kira-kira
4 kali lelaki2.
Keluhan biasanya berupa benjolan di lipat paha yang muncul terutama pada waktu
melakukan kegiatan yang menaikkan tekanan intraabdomen seperti mengangkat barang atau
batuk. Benjolan ini hilang pada waktu berbaring. Sering penderita ke dokter atau rumah sakit
dengan hernia strangulata. Pada pemeriksaan fisik ditemukan benjolan lunak di lipat paha di
bawah ligamentum inguinale di medial v. Femoralis dan lateral tuberkulum pubikum. Tidak
jarang yang lebih jelas adalah tanda sumbatan usus, sedangkan benjolan di lipat paha tidak
ditemukan, karena kecilnya, atau karena penderita gemuk2.
Pintu masuk hernia femoralis adalah anulus femoralis. Selanjutnya, isi hernia masuk ke
dalam kanalis femoralis yang berbentuk corong sejajar dengan v.Femoralis sepanjang kurang
lebih 2 cm dan keluar pada fosa ovalis di lipat paha2.
Hernia femoralis hampir selalu terlihat sebagai massa yang iredusibel, meskipun kantungnya
mungkin kosong, karena lemak dan kelenjar limfe dari kanalis melingkari kantung. Kelenjar
limfe tunggal yang membesar dapat meniru hernia femoralis dengan sangat tepat5.
Kantung hernia femoralis berasal dari kanalis femoralis melalui suatu defek pada sisi
medial sarung femoralis (femoral sheath). Kanalis femoralis berisi satu atau dua kelenjar
limfe, yang terbesar disebut dengan Cloquet. Nodus-nodus ini didesak keluar dari kanalis
femoralis oleh suatu penonjolan peritoenal dan seringkali membentuk massa yang dapat
dipalpasi2.
Pada pria, lewatnya testikel melalui dinding abdomen selama tahap embrionik, melemahkan
dan memperbesar orifisium miopektineal di atas ligamentum inguinalis dan merupakan
predisposisi terhadap hernia inguinalis indirek dan direk. Pada wanita, diameter pelvis sejati
yang membesar, bila dibandingkan dengan pria, secara proporsional memperbesar kanalis
femoralis dan mungkin merupakan predisposisi dari hernia femoralis2.
Patofisiologi Hernia Femoralis
Secara patofisiologi peninggian tekanan intraabdomen akan mendorong lemak preperitoneal
ke dalam kanalis femoralis yang akan menjadi pembuka jalan terjadinya hernia. Faktor
penyebab lainnya adalah kehamilan multipara, obesitas, dan degenerasi jaringan ikat karena
usia lanjut. Hernia femoralis sekunder dapat terjadi sebagai komplikasi herniorafi pada hernia
inguinallis, terutama yang memakai teknik Bassini atau Shouldice yang menyebabkan fasia
transversa dan ligamentum inguinale tergeser ke ventrokranial sehingga kanalis femoralis
lebih luas2.
Komplikasi yang paling sering adalah strangulasi dengan segala akibatnya.
Hernia femoralis keluar di sebelah ligamntum inginale pada fosa ovalis. Kadang-kadang
hernia femoralis tidak teraba dari luar, terutama bila merupakan Hernia Richter.
Diagnosa Banding Hernia Femoralis
Diagnosis banding hernia femoralis, antara lain limfadenitis yang disertai tanda radang lokal
umum dengan sumber infeksi di tungkai bawah, perineum, anus, atau kulit tubuh kaudal dari
tingkat umbilikus2.
Lipoma kadang tidak dapat dibedakan dari benjolan jaringan lemak preperitoneal pada hernia
femoralis2.
Diagnosis banding lain adalah variks tunggal di muara v.safena magna dengan atau tanpa
varises pada tungkai. Konsistensi variks tunggal di fosa ovalis lunak. Ketika batuk atau
mengedan benjolan variks membesar dengan “gelombang” dan mudah dihilangkan dengan
tekanan2.
Abses dingin yang berasal dari spondilitis torakolumbalis dapat menonjol di fosa ovalis.
Tidak jarang hernia Richter dengan strangulasi yang telah mengalami gangguan vitalitas isi
hernia, memberikan gambaran seperti abses. Setelah dilakukan tindakan insisi, ternyata yang
keluar adalah isi usus, bukan nanah2.
Untuk membedakannya, perlu diketahui bahwa munculnya hernia erat hubungannya dengan
aktivitas, seperti mengedan, batuk, dan gerak lain yang disertai dengan peninggian tekanan
intraabdomen, sedangkan penyakit lain, seperti torsio testis atau limfedenitis femoralis, tidak
berhubungan dengan aktivitas demikian2.
Tata laksana Hernia Femoralis
Operasi terdiri atas herniotomi disusul dengan hernioplastik dengan tujuan menjepit anulus
femoralis2.
Hernia femoralis dapat didekati dari krural, inguinal, atau kombinasi keduanya. Pendekatan
krural tanpa membuka kanalis inguinalis dipilih pada perempuan. Pendekatan inguinal
dengan membuka kanalis inguinalis sambil menginspeksi dinding posteriornya biasanya
dilakukan pada lelaki karena hernia femoralis pada lelaki lebih sering disertai hernia
inguinalis medialis. Pendekatan kombinasi dapat dipilih pada hernia femoralis inkarserata,
hernia residif, atau kombinasi dengan hernia inguinalis2.
Pada pendekatan krural, hernioplastik dapat dilakukan dengan menjahitkan ligamentum
inguinale ke ligamentum Cooper2.
Pada teknik Bassini melalui regio inguinalis, ligamentum inguinale dijahitkan ke ligamentum
lakunare Gimbernati2.
Cara Membedakan hernia inguinalis dan hernia femoralis
Untuk membedakan hernia inguinalis dan hernia femoralis dipakai sebagai patokan
ligamentum inguinale. Yang di atas ligamentum adalah hernia inguinalis dan yang di bawah
hernia femoralis1. Hernia yang timbul di atas lipatan abdominokrural adalah hernia inguinalis
dan yang timbul di bawah lipatan adalah hernia femoralis5.
C. HERNIA LAINNYA
C.1. HERNIA UMBILIKALIS
Merupakan hernia kongenital pada umbilikus yang hanya tertutup peritoneum
dan kulit. Hernia ini terdapat pada kira-kira 20 % bayi dan angka ini lebih tinggi lagi pada
bayi prematur. Tidak ada perbedaan angka kejadian antara bayi lelaki dan perempuan2.
Umbilikalis adalah tempat umum hemiasi. Hernia umbilikalis terjadi lebih sering pada
wanita. Kegemukan dengan kehamilan berulang-ulang merupakan prekursor yang umum.
Asites selalu mengeksaserbasi masalah ini. Strangulasi kolon dan omentum umum terjadi.
Ruptura terjadi dalam sirosis asitik kronis, suatu kasus dimana diperlukan segera dekompresi
portal atau pintas nevus peritoneal secara darurat.
Gejala klinis Hernia Umbilikalis
Hernia umbilikalis merupakan penonjolan yang mengandung isi rongga perut yang
masuk melalui cincin umbilikus akibat peninggian tekanan intraabdomen, biasanya ketika
bayi menangis. Hernia umumnya tidak menimbulkan nyeri dan sangat jarang terjadi
inkarserasi2.
Gambar 11. Hernia Umbilikalis3
Tata laksana Hernia Umbilikalis
Bila cincin hernia kurang dari 2 cm; umumnya regresi spontan akan terjadi sebelum bayi
berumur 6 bulan; kadang cincin baru tertutup setelah satu tahun. Usaha untuk mempercepat
penutupan dapat dikerjakan dengan mendekatkan tepi kiri dan kanan, kemudian
memancangnya dengan pita perekat (plester) untuk 2-3 minggu. Dapat pula digunakan uang
logam yang dipancangkan di umbilikus untuk mencegah penonjolan isi rongga perut. Bila
sampai usia satu setengah tahun hernia masih menonjol, umumnya diperlukan koreksi
operasi. Pada cincin hernia yang melebihi 2 cm jarang terjadi regresi spontan dan lebih sukar
diperoleh pentupan dengan tindakan konservatif. B
Hernia umbilikalis umum pada bayi dan menutup secara spontan tanpa terapi khusus jika
defek aponeurosis berukuran 1,5 cm atau kurang. Perbaikan diindikasikan dalam bayi dengan
defek hernia yang diameternya lebih besar dari 2,0 cm, dan dalam semua anak dengan hernia
umbilikalis yang masih tetap ada pada usia 3 atau 4 tahun.
Perbaikan klasik untuk hernia umbilikalis adalah hernioplasti Mayo. Operasi terdiri dari
imbrikasi vest-over-pants dari segmen aponeurosis superior dan inferior. Hernia umbilikalis
besar, lebih suka ditangani dengan prostesis yang mirip dengan perbaikan prostesis untuk
hernia insisional. C
Hernia umbilikalis pada orang dewasa merupakan lanjutan hernia umbilikalis pada anak.
Peninggian tekanan karena kehamilan, obesitas, atau asites merupakan faktor predisposisi.
Perbandingan antara lelaki dan perempuan kira-kira 1:3. Diagnosis mudah dibuat seperti
halnya pada anak-anak. Inkarserasi lebih sering terjadi dibandingkan dengan anak-anak.
Terapi hernia umbilkalis pada orang dewasa hanya operatif. B
C.2. HERNIA PARA-UMBILIKALIS
Hernia para-umbilikalis merupakan hernia melalui suatu celah di garis tengah di tepi
kranial umbilikus, jarang terjadi di tepi kaudalnya. Penutupan secara spontan jarang
terjadi sehingga umumnya diperlukan operasi koreksi. B
Gambar 12. Hernia para-umbilikal
C.3. HERNIA EPIGASTRIKA
Anatomi
Linea alba adalah raphe yang dibentuk oleh sambungan pembungkus rektus dan persilangan
serat-serat mereka melewati garis tengah; terbentang dari processus xiphoideus ke simfisis
pubis. Pada bagian tengah atas, lebarnya 1-3 cm dan fibrous, tetapi di bawah umbilkus ia
mempunyai bagian yang menyempit3.
Hernia epigastrika atau hernia alba adalah hernia yang keluar melalui defek di
linea alba antara umbilikus dan processus xiphoideus. Isi hernia terdiri atas penonjolan
jaringan lemak preperitoneal dengan atau tanpa kantong peritoneum2.
Hernia ini biasanya kecil dan kebanyakan terjadi pada bagian paling lebar dari linea alba
antara processus xiphoideus dan umbilicus. Hernia ini biasanya kecil dan kebanyakan terjadi
pada pekerja manual usia pertengahan1.
Linea alba dibentuk oleh anyaman serabut aponeurosis lamina anterior dan
posterior sarung m.rektus. Anyaman ini sering hanya satu lapis. Selain itu, linea alba di
sebelah kranial umbilikus lebih lebar dibandingkan dengan yang sebelah kaudal sehingga
merupakan predisposisi terjadinya hernia epigastrika. Hernia epigastrika muncul sebagai
tonjolan lunak di linea alba yang merupakan “lipoma” preperitoneal. Kalau defek linea alba
melebar, baru kemudian keluar kantong peritoneum yang dapat kosong atau berisi
omentum. Jarang ditemukan usus halus atau usus besar di dalam hernia epigastrika. Hernia
ini ditutupi oleh kulit, lemak subkutis, lemak preperitoneal, dan peritoneum. Sering
ditemukan hernia multipel.
Gambaran Klinis
Penderita sering mengeluh perut kurang enak dan mual, mirip keluhan pada kelainan
kandung empedu, tukak peptik, atau hernia hiatus esofagus. Keluhan yang samar ini terutama
terjadi bila hernia kecil dan sukar diraba.
¾ nya asimptomatik dan ditemukan secara tidak sengaja pada pemeriksaan fisik.
Saat adanya gejala, terjadi dua tipe :
– nyeri lokal – sering dicetuskan oleh aktivitas fisik yang berlebihan
– rasa sakit yang dapat didefinisikan berlokasi di epigestrium, sering memburuk setelah
makan (tegangan pada perut dapat menstrangulasi isinya), dan gambaran klinis dapat
menyerupai ulkus peptikum3.
Tanda
Hernia dapat dilihat jika pasien diletakkan dalam posisi sedikit oblik. Teraba pembengakakan
pada daerah garis tengah dan biasanya lunak dan ireponibel.
Pasien yang datang dengan gejala pada abdomen atas dan pada pasien yang ditemukan
epigastrik hernia harus diteliti untuk kemungkinannya menderita ulkus peptikum, penyakit
kandung empedu atau penyakit pankreas sebelum gejalanya ditetapkan pada hernia3.
Gambaran patologis
Linea dapat menjadi dilemahkan, karena adanya kelemahan kongenital pada struktur
Latticenya. Adanya bundel neurovaskular kecil yang berpenetrasi juga merupakan titik
hilangnya tahanan. Herniasi dari lemak ekstraperitoneal melalui linea ini biasanya terjadi
pada setengah atas linea. Ditemukan pada 7 % populasi dewasa ke atas. laki-laki tiga kali
lebih sering daripada wanita, dan protrusi bersifat multipel pada 20 % kasus.
Awalnya terjadi protrusi lemak ekstraperitoneal, yang dapat diikuti oleh pembentukan
kantung peritoneal, dan omentum dapat memasukinya (jarang berisi usus). Lemak
ekstraperitoneal atau omentum seringkali mengalami inkarserasi dan dapat strangulasi3.
Manajemen
Pasien dengan hernia yang simptomatis ditawarkan untuk diperbaiki. Lemak yang mengalami
hernia dieksisi. Jika terdapat kantung, isinya direduksi dan sakusnya di eksisi. Defek dari
fasianya ditutup dengan jahitan3. Terapi bedah merupakan reposisi isi hernia dan penutupan
defek di linea alba.
C.4. HERNIA VENTRALIS
Hernia ventralis adalah nama umum untuk semua hernia di dinding perut bagian
anterolateral seperti hernia sikatriks2.
C.5. HERNIA LUMBALIS
Hernia ini dapat3 :
1. Kongenital
2. Didapat Primer
3. Didapat Sekunder – dari insisi bedah.
Hernia didapat melalui insisi pada pendekatan lumbal menuju ginjal adalah hal yang tidak
jarang terjadi; bagaimanapun juga, dengan penurunan bedah ginjal terbuka, hal ini menjadi
berkurang3. Hernia ini, yang terjadi melalui titik anatomis yang lemah pada regio lumbalis –
segitiga lumbal superior dan inferior – adalah jarang.
Hernia lumbalis jarang terjadi dan menonjol melalui trigonum lubale Petiti. A. Di daerah
lumbal antara iga XII dan krista iliaka, ada dua buah trigonum masing-masing trigonum
kostolumbalis superior (Grijnfelt) berbentuk segitiga terbalik dan trigonum kostolumbalis
inferior atau trigonum iliolumbalis (Petit) berbentuk segitiga. Trigonum Grijnfelt dibatasi di
kranial oleh iga XII, di anterior oleh tepi bebas m.oblikus internus abdominis, di posterior
oleh tepi bebas m.sakrospinalis. Dasarnya adalah aponeurosis m.transversus abdominis,
sedangkan tutupnya m.latissimus dorsi. Trigonum Petit dibatasi di kaudal oleh krista iliaka, di
anterior oleh tepi bebas m.oblikus eksternus abdominis, dan di posterior oleh tepi bebas
m.latissimus dorsi. Dasar segitiga ini adalah m.oblikus internus abdominis dan tutupnya
adalah fasia superfisialis2.
Hernia pada kedua trigonum ini jarang dijumpai. Pada pemeriksaan fisik tampak dan teraba
benjolan di pinggang dan tepi bawah tulang rusuk XII (Grijnfelt) atau di tepi kranial panggul
dorsal2.
Hernia lumbalis menempati dinding perut bagian lateral, contohnya hernia sikatriks pada
bekas luka operasi ginjal, hernia di trigonum lumbale inferior Petit, dan trigonum lumbale
superior Grijnfelt. Hernia di trigonum lumbale jarang ditemukan3.
Gambaran Klinis
Diagnosis ditegakkan dengan memeriksa pintu hernia. Diagnosis banding adalah hematoma,
abses dingin, atau tumor jaringan lunak. Pengelolaannya terdiri atas herniotomi dan
hernioplastik. Pada hernioplastik dilakukan juga penutupan defek2.
Kebanyakan datang dengan pembengkakan atau gumpalan di daerah lumbal, yang
berhubungan dengan rasa sakit yang tidak nyaman. Biasanya ada rangasangan dari batuk dan
massa yang reponibel. Isinya, yang paling sering adalah usus besar dan usus kecil – sangat
jarang sekali ginjal. Beberapa – sekitar 20 % menjadi inkarserasi dan 10 % menjadi
strangulasi.
Hernia lumbalis yang irreponibel harus dapat dibedakan dengan3 :
1. Lipoma
2. Soft-tissue tumour
3. Haematoma
4. Abses dingin tuberkulosa
5. Tumor ginjal
Manajemen
Hernia primer ditangani dengan penutupan langsung dari defek yang ada. Hernia insisional
yang besar membutuhkan mesh buatan3.
C.6. HERNIA LITTRE
Hernia Littre adalah hernia yang isinya divertikulum Meckel. Hernia yang sangat jarang
dijumpai ini merupakan hernia yang mengandung divertikulum Meckel. Sampai dikenalnya
divertikulum Meckel, hernia Littre dianggap sebagai hernia sebagian dinding usus yang pada
waktu itu belum disebut sebagai hernia Littre2.
C.7. HERNIA SPIEGHEL2 / HERNIA LINEA SEMILUNARIS1
Hernia spigelian adalah hernia ventralis yang terjadi sepanjang bagian subumbilikal dari garis
semilunaris Spieghel dan melalui fasia Spieghel5. Hernia Spieghel yang muncul melalui
tempat lemah di antara tepi lateral m. rektus abdominis dengan linea semisirkularis2. Hernia
Spieghel ialah hernia interstitial dengan atau tanpa isinya melalui fasia Spieghel2. Ini adalah
hernia interparietal pada garis linea semilunaris (batas lateral dari pembungkus rektus,
berjalan dari tip kartilago kosta ke-9 menuju krista pubikum). Hernia biasanya setinggi garis
arkuata, dibawah dimana semua lapisan aponeurotik berefleksi di anterior terhadap otot
rektus. Penyebabnya berkaitan dengan susunan aponeurotic, yang menghasilkan area yang
lemah dimana serat dari aponeurosis transversus berfusi dengan serat dari oblikus eksternus3.
Hernia spigelian jarang ditemukan dan, kecuali jika besar, sulit didiagnosa karena letaknya
interparietal dan diliputi oleh aponeurosis muskulus obliqus eksterna. Sonogram dan sken
tomografi komputer sering menemukan hernia spigelian yang asimtomatik, yang terlalu kecil
untuk dapat dideteksi secara klinis5.
Hernia spigelian yang besar dapat dikacaukan dengan sarkoma dinding abdomen. Fasia
Spieghel terdiri dari fusi aponeurosis dari muskulus obliqus internus dan muskulus
transversus abdominalis di antara venter dari otot-otot ini di lateral dan muskulus rektus di
medial. Di bawah umbilikus serat-serat lebih kurang sejajar dan mungkin memisah,
memungkinkan peritoneum dan lemak properitoneal menonjol melalui suatu defek seperti
celah, tetapi sebenarnya merupakan aponeurosis di atas muskulus obliqus abdominus
eksternus5.
Hernia spigelian paling umum di daerah antara umbilikus dan garis yang menghubungkan
spina iliaka superior anterior di bawah linea arkuata dan di arc pembuluh epigastrika
inferior5. Hernia ini menonjol melalui aponeuresis m. transversus abdominis tepat di lateral
dari pinggir lateral vagina m. recti abdominis. Letaknya biasanya tepat di bawah umbilicus2.
Biasanya dijumpai pada usia 40-70 tahun, tanpa perbedaan antara lelaki dan perempuan,
biasanya terjadi di kanan, dan jarang bilateral. Tidak ada faktor patogenesis yang spesisfik2.
Gambaran Klinis
Gejala3
– nyeri lokal yang memburuk dengan pertahanan
– gumpalan
– rasa tidak nyaman pada kuadran bawah yang tidak khas yang harus ditelitilagi
– tanda-tanda obstruksi atau strangulasi
Tanda3 :
– rasa lunak pad tempat orifisium hernia
– gumpalan yang mungkin sulit atau bahkan tidak mungkin untuk dirasakan.
Diagnosis ditegakkan dengan ditemukannya benjolan di sebelah atas titik McBurney kanan
atau kiri, pada tepi lateral m.rektus abdominis. Isi hernia dapat terdiri dari usus, omentum,
atau ovarium2. Inkarserasi jarang terjadi2.
Investigasi dan Manajemen
Sebagai pemeriksaan penunjang dapat dilakukan ultrasonografi2. Baru-baru ini, USG telah
terbukti bermanfaat untuk mendemonstrasikan hernia pada pasien dengan riwayat yang
meyakinkan tetapi kurang gejala klinis. Perbaikan adalah hal yang mudah yaitu dengan
mengeksisi sakus dan menutup defeknya3. Hernia spigelian kecil dapat ditutup secara
sederhana, tetapi hernia spigelian besar dalam otot, membutuhkan suatu prostesis5.
Pengelolaan terdiri atas herniotomi dan hernioplastik dengan menutup defek pada
m.transversus abdominis dan m. abdominis internus abdominis2.
C.8. HERNIA OBTURATORIA
Hernia obturatoria ialah hernia hernia melalui foramen obturatorium2.
Kanalis obturatorium merupakan saluran yang berjalan miring ke kaudal yang dibatasi di
kranial dan lateral oleh sulkus obturatorius os pubis, di kaudal oleh tepi bebas membran
obturatoria, m.obturatorius internus dan eksternus. Di dalam kanalis obturatorius berjalan
saraf, arteri, dan vena obturatoria2. Pada kondisi ini, herniasi terjadi sepanjang kanalis
obturatorium, yang membawa Nervus obturaorium dan pembuluh darah keluar dari pelvis. Ini
paling sering terjadi pada perempuan tua yang frail. Hernia bermula sebagai sumbat pre-
peritonium dan secara bertahap memebesar, membawa serta sakus peritonium bersamanya.
Loop usus dapat masuk ke dalam sakus peritoneum bersamanya. Secara
bersamaan knuckle gagal untuk direduksi secara spontan. Lebih banyak loop dapat turut serta.
Strangulasi Richter sering terjadi3.
Hernia obturatoria dapat berlangsung dalam empat tahap. Mula-mula tonjolan lemak
retroperitoneal masuk ke dalam kanalis obturatorius (tahap I), disusul oleh tonjolan
peritoneum parietale (tahap 2). Kantong hernia ini mungkin dibatasi oleh lekuk usus (tahap 3)
yang dapat mengalami inkarserasi parsial, sering secara Richter atau total2.
Gambar 14. Hernia Obturatorium3
Gambaran Klinis
Gejala
Terletak dalam pada pektineus, hernia ini kebanyakan asimptomatik samapi terjadi
komplikasi karena obstruksi intestinal atau strangulasi. Seringkali terdapat riwayat gejala
obstruksi yang intermiten. Sekitar 50 % mungkin terdapat keluhan sakit sepanjang sisi medial
atas dari paha yang menjalar ke bawah menuju lutut, yang disebabkan oleh tekanan pada
nervus obturatorium. Meskipun ada, kebanyakan keluhan ini tidak terjadi3.
Tanda
Jarang sekali terdapat tanda-tanda, kecuali pada yang obstruksi atau strangulasi. Diagnosa
kebanyakan dibuat saat laparatomi untuk obstruksi usus halus terhadap penyebab yang tidak
diketahui. Dengan adanya tekanan pada nervus obturator, pasien memegang kaki dalam
posisi fleksi agar dapat mengurangi nyeri. Pada 20 % pasien, sakus hernia keluar secara
medial di sekitar pektineus dan tampak sebagai pembengkakan yang teraba di segitiga
femoral. Pemeriksaan rektum dan vagina dapat menyerupai pembengkakan pada regio
foramen obturatorium3.
Diagnosis dapat ditegakkan atas dasar adanya keluhan nyeri seperti ditusuk-tusuk dan
parestesia di daerah panggul, lutut, dan bagian medial paha akibat penekanan pada
n.obturatorius (tanda Howship-Romberg) yang patognomonik. Pada colok dubur atau
pemeriksaan vaginal dapat ditemukan tonjolan hernia yang nyeri yang merupakan tanda
Howship-Romberg2.
Manajemen
Pengelolaan bedah dilakukan dengan pendekatan transperitoneal dan preperitoneal2.
Jika ditemukan saat laparatomi, usus halusnya di reduksi, sakusnya withdrawn dan defeknya
ditutup. Jika diagnosis dibuat secara klinis, prosedur elektif dengan pendekatan retropubis,
pre-peritonium dapat dilakukan3.
C.9. HERNIA PERINEALIS
Hernia ini dapat3 :
– Kongenital
– Didapat primer
– Insisional
Hernia didapat primer terjadi pada wanita multipara, usia pertengahan. Pelvis yang luas dan
efek dari melemahnya otot karena melahirkan anak menyebabkan herniasi melalui dasar
pelvis. Hernia perineum insisional mengikuti 1% eksisi kombinasi abdominoperineal
rektum3.
Hernia perinealis merupakan tonjolan hernia pada perineum melalui defek dasar panggul
yang dapat terjadi secara primer pada perempuan multipara, atau sekunder setelah operasi
melalui perineum seperti prostatektomi atau reseksi rektum secara abdominoperineal. Hernia
keluar melalui dasar panggul yang terdiri atas m.levator anus dan m.sakrokoksigeus beserta
fasianya dan dapat terjadi pada semua daerah dasar panggul. Hernia perinealis biasanya
dibagi atas hernia anterior dan hernia posterior. Hernia labialis yang bukan merupakan hernia
inguinalis lateralis, hernia pudendalis, dan hernia vaginolabialis, termasuk hernia perinealis
anterior, sedangkan hernia isiorektalis dan hernia retrorektalis termasuk hernia perinealis
posterior2.
Gambaran Klinis
Biasanya ada pembengkakan perineum dan rasa tidak nyaman saat duduk. Massa yang lunak
ditemukan pada perineum, yang biasanya reponibel. Leher hernia yang luas mempunyai tepi
elastis. Hernia ini jarang mempunyai komplikasi yang berbahaya3.
Diagnosis ditegakkan dengan anamnesis dan pemeriksaan. Tampak dan teraba benjolan di
perineum yang mudah keluar masuk dan jarang mengalami inkarserasi. Pintu hernia dapat
diraba secara bimanual dengan pemeriksaan rektovaginal. Dalam keadaan ragu-ragu dapat
dilakukan pemeriksaan ultrasonografi2.
Gambar 15. Hernia Perinealis3
Manajemen
Biasanya pengelolaan operatif dianjurkan dengan pendekatan transperitoneal, perineal, atau
kombinasi abdominal dan perinea2l.
Perbaikan merupakan kombinasi dari pendekatan abdominal dan pelvis. Melalui pendekatan
hernia dari bawah, kantungnya dibebaskan dan direduksi ke dalam rongga abdomen.
Dilakukan laparatomi dan dasar pelvis diperbaiki dari bawah3.
C.10. HERNIA PANTALON
Hernia pantalon merupakan kombinasi hernia inguinalis lateralis dan medialis pada satu sisi.
Kedua kantong hernia dipisah oleh vasa epigastrika inferior sehingga berbentuk seperti
celana. Keadaan ini ditemukan kira-kira 15 % dari kasus hernia inguinalis3.
Diagnosis umumnya sukar ditegakkan dengan pemeriksaan klinis, dan biasanya baru
ditemukan sewaktu operasi. Pengelolaan seperti biasanya pada hernia inguinalis dan
hernioplastik3.
C.11. HERNIA PARASTOMAL
Hernia melalui lubang fasia yang sama, yang dibentuk oleh kolostomi atau ileostomi disebut
sebagai hernia parastomal. Hernia ini timbul lebih lazim pada orang yang gemuk dan pada
yang kolostominya terletak lateral terhadap muskulus rektus atau melalui insisi operasi awal.
Dalam membicarakan pencegahan hernia, maka tempat ideal untuk kolostomi adalah melalui
muskulus rektus. Indikasi bagi perbaikan parastomal mencakup4 :
1. Stoma yang tak memuaskan, yang memerlukan penempatan pada sisi lain
2. Striktur atau prolapsus stoma
3. Hernia berukuran besar
4. Adanya cacat fasia kecil di sekeliling hernia
5. Inkarserasi atau strangulasi hernia
6. Perbaikan kosmetik
Hernia parastomal mengganggu irigasi kolostomi dan perlekatan dari stoma. Hernia
parakolostomi lebih umum daripada hernia paraileostomi dan keduanya lebih cenderung
terjadi jika stoma muncul melalui garis semilunaris daripada melalui sarung rektus. Oleh
karena itu, hernia parastomal biasanya lateral dari ostomi. Memindahkan stoma ke lokasi
yang baru lebih disukai daripada perbaikan lokal. Perbaikan lokal sering gagal, karena sabuk
muskulus lateral dari ostomi, kekurangan aponeurosis yang cukup. Teknik implantasi
prostesis di sekeliling stoma dalam jaringan subkutan dan pada dinding abdomen, merupakan
subyek dari komplikasi septik. Perbaikan defek fasia dari dalam abdomen dengan suatu
prostesis, merupakan cara terpilih jika hernia parastoma membutuhkan perbaikan dan tidak
dapat dipindahkan ke lokasi yang baru, karena hal ini tidak mengganggu stoma dan tanpa
bahaya kontaminasi septik5.
C.12. HERNIA INSISIONAL
Hernia insisional adalah masalah bedah yang serius. Obesitas dan infeksi merupakan dua
penyebab utama dari keadaan ini. Berat dari panikuli di lateral, menandakan insisi bedah dan
infeksi mempersulit penyembuhan luka. Suatu hernia insisional yang besar menimbulkan
gerakan pernapasan abdominal paradoks lama seperti flail chest. Fungsi diafragma menjadi
tidak efisien. Diafragma tidak lagi berkontraksi melawan visera abdomen dan sebaliknya
mendorongnya untuk masuk ke dalam kantung hernia. Perlu untuk menilai fungsi pernapasan
dan gas darah. Visera kehilangan tempatnya yang benar dalam abdomen dalam hernia
insisional yang sudah lama. Dalam kasus ini, reduksi visera saat operasi dapat menyebabkan
kematian akibat kompresi vena kava inferior dan gagal pernapasan akibat elevasi paksa dan
imobilisasi dari diafragma5.
Hernia insisonal terjadi melalui luka pada operasi sebelumnya. Hernia ini mempunyai
penampilan yang sama dengan hernia yang tidak disebabkan oleh trauma pembedahan pada
dinding abdomen3.
Merupakan hal yang realistis untuk memperkirakan bahwa 1% insisi abdomen transparietal
diikuti dengan hernia. Hernia ini mencakup 10 % dari total hernia3.
Hernia incisional terjadi postoperative karena perlu memotong suatu saraf segmental yang
mempersarafi otot dinding abdomen atau jiga sebagai akibat infeksi dan necrosis (mati
jaringan)1.
Etiologi
Dehisensi parsial dari sebagian atau seluruh lapisan fasia yang lebih dalam, tetapi kulit masih
utuh atau pada akhirnya dapat menyembuh. Hernia insisional adalah komplikasi
postoperative dan, seperti semua komplikasi, penyebabnya dapat dipertimbangkan dari 3
faktor : preoperative, operative, postopeartive3.
Faktor Pre-operatif 3
1. Usia
Jaringan orang yang lebih tua mengalami penyembuhan tidak sebaik pada usia muda.
2. Malnutrisi- malnutrisi energi protein, defisiensi vitamin (Vitamin C penting untuk
pematangan kolagen) dan defisiensi logam (Zinc berperan untuk epitelisasi)
3. Sepsis
Memperburuk malnutrisi dan keterlambatan anabolisme
4. Uremia
Menghambat pembelahan fibroblas
5. Ikterik
impedes maturasi kolagen .
6. Obesitas
predisposisi untuk infeksi luka, seroma, dan hematom.
7. Diabetes Mellitus
predisposisi untuk infeksi luka
8. Steroid
Mempunyai efek proteolitik umum
9. Kontaminasi peritoneal (peritonitis)
predisposisi untuk infeksi luka
Faktor Operatif 3
1. Tipe insisi
Insisi vertikal cenderung lebih prone untuk hernia dibandingkan insisi transversal.
2. Teknik dan bahan-bahan
Tegangan pada penutupan impedes suplai darah untuk luka ; ikatan yang buruk ;
penutupan dengan bahan benang yang diabsorpsi dengan cepat gagal untuk
menyokong dinding abdomen untuk waktu yang cukup untuk mengizinkan penyatuan
yang baik.
3. Tipe Operasi
Operasi yang melibatkan usus besar atau traktus urinarius cenderung mudah terjadi
infeksi.
4. Drains
drain yang melewati luka sering menjadi hernia.
Faktor Postoperative 3
1. Infeksi luka
Sama pentingnya dengan pemilihan bahan benang yang salah : terdapat destruksi
enzimatik terhadap penyembuhan jaringan.
2. Distensi abdomen
ileus posoperative meningkatkan tegangan di luka. Jahitan dapat terbuka.
3. Batuk
menyebabkan tegangan pada luka.
Gambaran patologis
Kebanyakan hernia insisional ditemukan dalam 1 tahun setelah operasi, dan suatu hal yang
jarang terjadi hernia setelah 3 tahun operasi jika sebelumnya penutupan baik3.
Hernia insisional sangat bervariasi. Mereka dapat mempunyai leher yang lebar atau sempit;
seringkali karena akumulasi isi hernia, terjadi adhesi pada sakus, dan pada leher, sehingga
hernia menjadi ireponibel. Inkareserasi dan strangulasi menjadi suatu hal yang sangat
berbahaya. Sakus dapat melibatkan proporsi yang luas, akhirnya melibatkan banyak isi
intraperitoneal3.
Gambaran Klinis
Gejala
Keluhannya adalah penonojolan pada scar. Ketika hernia membesar, gejala obstruksi usus
subakut umum terjadi. Hernia dapat memberikan rasa tidak nyaman di daerah tersebut. Kulit
yang menutupinya dapat menjadi tipis dan atrofi; akhirnya terjadi ulkus dan bahkan rupture
dapat terjadi. Strangulasi merupakan kegawatan bedah3.
Tanda
Pemeriksaan biasanya ireponibel, hernia dengan rangsangan batuk pada tempat scar yang
telah lama. Jika hernia rumit, banyak ikatan fibrosa yang dapat dirasakan melewati diantara
tepi-tepi dari defek. Saat pasien berbaring, hernia ini terlihat kecil, namun manuver apa pun
yang meningkatkan tekanan intra abdomen membuat hernia3.
Manajemen
Bahkan hernia berukuran kecil dengan gejala harus diperbaiki lebih dini. Pada hernia yang
asimptomatik, resiko dari obstruksi intestinal, strangulasi, dan ulkus pada kulit seperti halnya
perbaikannya, bahkan pada pasien yang lebih tua, juga dianjurkan. Observasi saja dapat
membuat hernia ukurannya menjadi bertambah besar, dan perbaikan lebih lanjut menjadi
lebih dulit dan berbahaya. Teknik bedah yang dilakukan adalah sama seperti untuk hernia
para-umbilikal, tetapi hernia yang lebih besar mungkin membutuhkan mesh buatan untuk
rekonstruksi pada dinding abdomen3.
Pneumoperitoneum progresif adalah teknik yang bermanfaat dalam mem persiapkan pasien
untuk hernioplasti insisional karena hal ini mengatasi beberapa gangguan dari penyakit
karena pengeluaran alat-alat dalam (eventration). Pneu moperitoneum menarik dinding
abdomen dan perlekatan intrabdomen, mempcrcepat kembalinya visera ke abdomen, dan
memperbaiki fungsi diafragma. Keba nyakan hernia insisional kecil ditangani dengan
penutupan sederhana dari defek aponeurosis. Tetapi, hernia insisional besar dengan defek
aponeurosis yang lebih besar dari 10 cm, mempunyai angka kekambuhan sebesar 50%.
Akibatnya, kebanyakan hernia insisional, dan semua hernia insisional rekuren, membutuhkan
prostesis untuk keberhasilan dari terapi. Hernioplasti Stoppa lebih disukai dalam melakukan
hernioplasti insisional. Dapat digunakan pada semua tipe hernia insisional di abdomen,
mencakup hernia lumbalis pascanefrektomi5.
Hernioplasti Stoppa terdiri dari prostesis Mersilene yang sangat besar yang diimplantasikan
dalam pada muskulus dari dinding abdomen di puncak sarung rektus posterior atau
peritoneum. Prostesis memanjang sampai jauh di bawah batas defek mioaponeurosis dan
dengan erat difiksasi di tempat oleh tekanan intraabdomen dan kemudian oleh jaringan
fibrosa yang tumbuh. Prostesis mencegah eventrasi peritoneum dengan membuat kantung
viseral tidak dapat berdistensi dan dengan menyatukan secara padat serta mengkonsolidasi
dinding abdomen5.
Penutupan aponeurosis dari defek parietal adalah penting. Penutupan garis tengah dapat
menahan tegangan lebih besar karena prostesis, bukannya garis jahitan, akhirnya bersatu
dengan abdomen. Jika perlu, tegangan dapat dikurangi dengan insisi relaksasi vertikal dalam
sarung rektus. Pendekatan aponeurosis biasanya dapat dicapai, tetapi jika tidak, prostesis
kedua yang dapat atau tidak dapat diabsorpsi, yang diletakkan pada defek aponeurotik, akan
memastikan stabilitas dari dinding abdomen selama proses penyembuhan. Biasanya ini
terjadi dalam regio xiphoid atau simfisis. Ruang mati yang dibentuk oleh prostesis besar
selalu membutuhkan drainase isapan tertutup untuk mencegah seroma dan hematoma dan
untuk memungkinkan inkorporasi cepat dari fibrosa prostesis dalam dinding abdomen5.
Hasil
Hasil pembedahan tidak sebaik pada hernia primer. Hernia insisional yang kecil mempunyai
nilai kekambuhan 2-5 %, sedangkan untuk yang besar sebesar 10 – 20 %3.
C.13. HERNIA SKIATIKA
Hernia skiatika adalah penonjolan kantung peritoneum pada pelvis melalui foramen
skiatika mayor atau minor3.
Gambaran Klinis
Pasien datang dengan rasa tidak nyaman dan pembengkakan pada bokong, dan mungkin
terdapat gejala dari penekanan N. skiatika. Jika hernia lebar, akan terdapat massa yang
reponibel di pada daerah gluteus, yang semakin bertambah besar saat berdiri. Herniasi dari
ureter dapat menyebabkan gejala urinaria. Kemungkinan dapat terjadi strangulasi3.
Manajemen
Terapinya adalah dengan eksisi sakus dan penutupan defek dengan pendekatan
transabdominal atau transgluteal3.
C.14. Hernia Interparietal
Pada hernia ini sakus hernia terbentang diantara lapisan-lapisan pada dinding abdomen.
Penyebabnya dapat kongenital, berkaitan dengan adanya abnormalitas penurunan testis, atau
didapat pada area yang lemah pada aspek lateral pada cincin inguinal dalam dan kanalis
inguinalis (saat sakus biasanya berhubungan dengan hernia inguinalis indirek yang
konkomitan)3.
Gambar 17. Hernia Interparietal 3
Klasifikasi dari hernia tersebut tergantung pada posisi anatomis dari sakus3 :
1. Properitoneal (20%)
2. Interstitial (60%)
3. Superfisial (20 %)
Gambaran Klinis
Hernia tipe properitoneal tidak dapat dipalpasi. Tipe interstitial dan superfisial sering hadir
dengan pembengkakan kecil diatas dan sebelah lateral dari kanalis inguinalis dan cincin
dalam. Penampakan lokal yang penting tersebut, sering diabaikan oleh pasien, dan 90 % dari
hernia ini hadir dengan obstruksi usus yang berkulminasi pada strangulasi. Kunci untuk
diagnosis awal adalah dengan mempertimbangkan tipe hernia ini pada pasien apapun yang
hadir dengan obstruksi usus (simpel atau dengan strangulasi) dengan massa yang dapat di
palpasi di sebelah dari cincin dalam dan testis yang terletak abnormal3.
Manajemen
Operasi (biasanya sebuah laparatomi emergensi utnuk obstruksi strangulasi karena sebab
yang tidak diketahui) menyerupai sakus hernia, yang dieksisi dan perbaikan defek fasial3.
C.15. Hernia diafragmatika
Melalui foramen Bochdalek di diafragma.
X. KOMPLIKASI HERNIA
Komplikasi hernia bergantung pada keadaan yang dialami oleh isi hernia. Isi hernia dapat
tertahan dalam kantong hernia pada hernia ireponibel; ini dapat terjadi kalau isi hernia terlalu
besar, misalnya terdiri atas omentum, organ ekstraperitoneal (hernia geser) atau merupakan
hernia akreta. Di sini tidak timbul gejala klinis kecuali berupa benjolan. Dapat pula terjadi isi
hernia tercekik oleh cincin hernia sehingga terjadi hernia strangulata yang menimbulkan
gejala obstruksi usus yang sederhana. Sumbatan dapat terjadi total atau parsial seperti pada
hernia Richter. Bila cincin hernia sempit, kurang elastis, atau lebih kaku seperti pada hernia
femoralis dan hernia obturatoria, lebih sering terjadi jepitan parsial. Jarang terjadi inkarserasi
retrograd, yaitu dua segmen usus terperangkap di dalam kantung hernia dan satu segmen
lainnya berada dalam rongga peritoneum seperti huruf W2.
Jepitan cincin hernia akan menyebabkan gangguan perfusi jaringan isi hernia. Pada
permulaan terjadi bendungan vena sehingga terjadi udem organ atau struktur di dalam hernia
dan transudasi ke dalam kantong hernia. Timbulnya udem menyebabkan jepitan pada cincin
hernia makin bertambah sehingga akhirnya peredaran darah jaringan terganggu. Isi hernia
menjadi nekrosis dan kantong hernia akan berisi transudat berupa cairan serosanguinus.
Kalau isi hernia terdiri atas usus, dapat terjadi perforasi yang akhirnya dapat menimbulkan
abses lokal, fistel, atau peritonitis jika terjadi hubungan dengan rongga perut2.
Gambaran klinis hernia inkarserata yang mengandung usus dimulai dengan gambaran
obstruksi usus dengan gangguan keseimbangan cairan, elektrolit, dan asam basa. Bila telah
terjadi strangulasi karena gangguan vaskularisasi, terjadi keadaan toksik akibat gangren dan
gambaran klinis menjadi kompleks dan sangat serius. Penderita mengeluh nyri lebih berat di
tempat hernia. Nyeri akan menetap karena rangsangan peritoneal2.
Pada pemeriksaan lokal ditemukan benjolan yang tidak dapat dimasukkan kembali disertai
nyeri tekan dan, tergantung keadaan isi hernia, dapat dijumpai tanda peritonitis atau abses
lokal. Hernia strangulata merupakan keadaan gawat darurat. Oleh karena itu, perlu mendapat
pertolongan segera2.
XI. TERAPI HERNIA
Indikasi Pembedahan
Pada umumnya, semua hernia harus diperbaiki, kecuali jika ada keadaan lokal atau sistemik
dari pasien yang tidak memungkinkan hasil yang aman. Pengecualian yang mungkin dari hal
umum ini adalah hernia dengan leher lebar dan kantung dangkal yang diantisipasi membesar
secara perlahan. Bebatan atau sabuk bedah bermanfaat dalam penatalaksanaan hernia kecil
jika operasi merupakan kontraindikasi, tetapi bebatan merupakan kontraindikasi untuk pasien
dengan hernia femoralis5.
Terapi Umum
Terapi konservatif sambil menunggu penyembuhan melalui proses alami dapat dilakukan
pada hernia umbilikalis sebelum anak berumur dua tahun. Terapi konservatif berupa
penggunaan alat penyangga dapat digunakan sebagai pengelolaan sementara, misalnya
pemakaian korset pada hernia ventralis. Sementara itu, pada hernia inguinalis pemakaian
korset tidak dianjurkan karena selain tidak menyembuhkan, alat ini dapat melemahkan
dinding perut2.
Umumnya terapi operatif merupakan terapi satu-satunya yang rasional. Usia lanjut tidak
merupakan kontraindikasi operasi elektif. Kalau pasien dengan hernia inkarserata tidak
menunjukkan gejala sistemik dapat dicoba melakukan reposisi postural. Jika usaha reposisi
berhasil, dapat dilakukan operasi herniorafi elektif setelah 2-3 hari setelah udem jaringan
hilang dan keadaan umum pasien sudah lebih baik2.
Pada hernia inkarserata, apalagi pada hernia strangulata, kemungkinan pulihnya isi henia
harus dinilai saat operasi. Bila isi hernia sudah nekrotik, dilakukan reseksi. Kalau sewaktu
operasi daya pulih isi hernia diragukan, diberikan kompres hangat dan setelah lima menit
dievaluasi kembali warna, peristaltis, dan pulsasi pada a. arkuata pada usus2.
Jika ternyata pada operasi dinding perut kurang kuat, yang memang terjadi pada hernia direk,
sebaiknya digunakan marleks untuk menguatkan dinding perut setempat2.
Herniorafi elektif pada umumnya memperlihatkan morbiditas dan mortalitas yang rendah,
sedangkan herniorafi akut pada hernia inkarserata atau strangulata menunjukkan morbiditas
dan mortalitas yang tidak dapat diabaikan2.
Komplikasi operasi hernia dapat berupa cedera V. femoralis, N. ilioinguinalis, N.
iliofemoralis, duktus deferens, atau buli-buli bila masuk pada hernia geser2.
Komplikasi dini beberapa hari setelah herniorafi dapat pula terjadi berupa hematoma, infeksi
luka, bendungan V. Femoralis, terutama pada operasi hernia femoralis, fistel urin atau feses,
dan hernia residif2.
Komplikasi lanjut berupa atrofi testes karena lesi A.spermatika atau bendungan pleksus
pampiniformis, dan komplikasi yang paling penting adalah hernia residif2.
Insidens dari residif bergantung pada umur pasien, letak hernia, teknik hernioplastik yang
dipilih dan cara melakukannya. Hernia inguinalis indirek pada bayi sangat jarang residif.
Angka residif hernia inguinalis indirek pada segala umur lebih rendah dibandingkan dengan
hernia inguinalis direk atau hernia femoralis. Hernia ventralis menunjukkan angka residif
yang relatif lebih tinggi. Reparasi pertama memberikan tingkat keberhasilan yang paling
tinggi, sedangkan operasi pada kambuhan memberikan angka residif sangat tinggi. 2
Dasar dari Perbaikan Hernia Lipat Paha
Obyek dari hernioplasti inguinalis adalah untuk mencegah penonjolan peritoneum melalui
defek dinding abdomen. Integritas dari dinding abdomen dipulihkan dalam satu atau dua
cara: (1) penutupan aponeurosis dari defek hernia, bila perlu penutupan diperpanjang, atau (2)
penggantian dari fasia transversalis yang mengalami defek dengan prostesis sintetik yang
besar. Dua metode tersebut kadang-kadang dikombinasikan5.
Hernia diperbaiki dari anterior melalui insisi lipat paha atau dari posterior melalui insisi
abdomen. Pendekatan anterior merupakan insisi yang paling popular untuk hernioplasti
inguinalis. Perbaikan hernia dari posterior disebut hernioplasti properitoneal5.
Tegangan merupakan penyebab prinsip dari kegagalan semua hernioplasti yang menutup
orifisium miopektineal melalui pendekatan aponeurosis. Pencegahan tegangan pada garis
jahitan adalah penting, dan jahitan harus tidak ditarik atau diiikat terlalu kencang, karena
dapat menyebabkan nekrosis. Lebih disukai jahitan dengan benang sintetik permanen5.
Prostesis sintetik pada saat ini memainkan peranan penting dalam penatalaksanaan hernia
inguinalis. Pada umumnya, perbaikan prostesis dicadangkan untuk pasien dengan risiko
tinggi kekambuhan setelah hernioplasti klasik. Meskipun begitu, penggunaan rutin dari
perbaikan hernia primer tetap meningkat5.
Hernioplasti Lipat Paha Anterior Klasik
Tiga hernioplasti anterior klasik yang digunakan pada saat ini adalah: penutupan anulus
sederhana dari Marcy, operasi Bassini, dan perbaikan ligamentum Cooper cara McVay-
Lotheissen. Semua prosedur hasilnya sama memuaskan dalam hernia primer jika
diindikasikan dengan benar dan dapat dilakukan dengan mudah di bawah anestesi lokal pada
orang dewasa. Hernia inguinalis rekuren difiksasi dengan perbaikan klasik, tetapi sekarang
teknik prostetik lebih disukai karena hasilnya secara jelas lebih baik. Hernioplasti klasik
terdiri dari tiga bagian: diseksi kanalis inguinalis, perbaikan orifisium miopektineal, dan
penutupan kanalis inguinalis5.
I. Perbaikan Marcy dari orifisium miopektineal terdiri dari pengetatan anulus profunda yang
membesar. Hal ini umumnya disebut sebagai penutupan cincin sederhana dan hanya
diindikasikan pada pria dan wanita yang mempunyai hernia indirek dengan kerusakan
minimal dari anulus profundus. Operasi memulihkan anatomi dari anulus profunda dengan
memasang satu atau dua jahitan pada arkus aponeurosis transversal dan traktus iliopubika
tepat di medial dari korda spermatika5.
II. Hernioplasti Bassini-Shouldice memperbaiki orifisium miopektineal, superior dari
ligamentum inguinalis, yaitu, anulus profunda dan segitiga Hesselbach, dan oleh karena itu,
diindikasikan dalam semua hernia inguinalis direk dan indirek. Di Amerika utara, perbaikan
Bassini terdiri dari ligasi tinggi dari kantung dan pendekatan dari conjoined tendon dan otot
obliqus abdominis interna ke tepi susunan ligamentum inguinalis dan jahitan terputus5.
III. Hernioplasti ligamentum Cooper cars McVay-Lotheissen memperbaiki tiga area yang
paling rentan terhadap herniasi dalam orifisium miopektineal, yaitu anulus profunda, segitiga
Hesselbach, dan kanalis femoralis. Dalam perbaikan McVayLotheissen, arkus aponeurosis
transversal dijahit ke ligamentum Cooper di medial dan ke saroug femoralis di lateral. Insisi
relaksasi merupakan suatu keharusaa karena bila tidak dibuat, akan timbul tegangan yang
terlalul besar pada garis jahitan5.
Hernia femoralis dengan orifisium yang kecil pada wanita, hanya diperbaiki dari bawah
ligamentum inguinalis dengan sedikit jahitan atau disumbat dengan sumbat silindris dari
Marlex, karena hernia ini jarang berkaitan dengan hernia di atas ligamentum inguinalis.
Hernia femoralis yang besar pada wanita dan semua hernia femoralis pada pria,
bagaimanapun juga, diperbaiki dengan perbaikan ligamentum Cooper McVay-Lotheissen.
Hernia femoralis strangulata lebih baik dadekati secara properitoneal, karena ini memberikan
jalur langsung ke orifisium hernia femoralis yang berkonstriksi, usus yang terjebak mudah
dilepaskan dengan insisi traktus iliopubik dan ligamentum lakunaris, dan tersedia ruang yang
luas untuk reseksi usus5.
Dalam bayi perempuan, tuba fallopii dan ovarium mungkin ada dalam kantung hernia.
Feminisasi testikular ditemukan dalam 1% wanita dengan hernia, terutama dalam kasus
hernia bilateral. Pasien ini harus menjalani uji apusan bukal untuk kromatin. Pada wanita
dimana ditemukan gonad dalam kantung hernia tanpa tuba fallopii, harus menjalani biopsi
untuk identifikasi5.
Materi Prostesis untuk Hernioplasti
Prostesis.sintetik untuk perbaikan hernia adalah Marlex, Prolene, Surgipro, Mersilene, dan
Gore-Tex. Marlex dan Prolene terdiri dari serat monofilamen yang dirajut dari polipropilen
dan mirip satu sama lainnya. Keduanya berpori-pori dan agak kaku, mengandung memori
plastik, dan melengkung bila dibengkokkan dalam dua arah pada saat yang sama. Prostesis
surgipro terdiri dari rajutan anyaman benang polipropilen. Mersilene adalah prostesis rajutan
terbuka yang terdiri dari anyaman serat poliester Dacron. Berpori-pori dan lebih lemas,
mempunyai tekstur berbutir-butir untuk mencegah penggelinciran, dan hanya mempunyai
kecenderungan minimal untuk melengkung jika dibengkokkan ke dua arah sekaligus5.
Hernioplasti Bebas-Tegangan
Potongan jaringan lunak prostetik telah digunakan selama bertahun-tahun untuk melakukan
perbaikan klasik, tetapi hasil tidak membaik secara bermakna. Jika prostesis diimplantasi
tanpa perbaikan formal, akan meniadakan tegangan, sehingga terjadi perbaikan hasil yang
dramatik. Lichenstein merupakan ahli dalam hernioplasti bebas tegangan dan melaporkan
hasil yang sangat baik dalam sejumlah besar pasien. Perbaikan potongan prostesis bebas
tegangan tidak direkomendasikan untuk hernia rekuren, karenaa potongan prostesis tersebut
tidak dapat mencegah penonjolan peritoneum melalui defek fibrosis yang mendasari dan
karena remobilisasi dari korda spermatika dapat menyebabkan atrofi testis. Teknik sumbatan
tidak membutuhkan remobilisasi dari korda spermatika dan hanya memerlukan insisi kecil
pada lipat paha anterior, secara langsung di atas defek aponeurosis. Hernia rekuren yang
besar dan hernia dengan defek aponeurosis multipel tidak sesuai untuk teknik sumbatan dan
paling baik ditangani dengan perbaikan prostesis properitoneal permanen5.
Hernioplasti Lipat Paha Properitoneal
Ruangan properitoneal merupakan tempat alternatif bagi implantasi prostesis. Prostesis
dipasang di tempatnya melalui tekanan intrabdomen. Defek hernia dapat ditambal atau
disumbat dan hernioplasti dilakukan dengan prostesis melalui pcndekatan posterior, seperti
pada pendekatan interior. Teknik prostesis properitoneal inovatif, diperkenalkan oleh R.
Stoppa pada tahun 1969. la menawarkan penanganan hernia inguinalis dengan prostesis besar
yang tidak dapat diserap, yang berfungsi menggantikan fasia transversalis. Prostesis melekat
ke kantung viseral dan membuat peritoneum tidak bisa keluar melalui orifisium miopektineal
atau daerah lemah lainnya di dekatnya; perbaikan defek pada dinding abdomen tidak perlu.
Operasi ini secara teknik dikenal dengan kalimat yang menggambarkan ’pemasangan
prostesis raksasa pada kantung viseralis” (giant prosthetic reinforcement of the visceral sac =
GPRVS), tetapi umumnya disebut sebagai prosedur Stoppa. GPRVS merupakan perbaikan
yang efisien, anatomik, dan bebas tegangan. Ini mungkin merupakan hernioplasti paling baik.
Jika dilakukan dengan benar, dapat menyembuhkan semua hernia inguinalis, bahkan juga
hernia femoralis pravaskular. Pemulihan sangat cepat dan hanya menimbulkan sedikit rasa
tidak nyaman5.
Perbaikan Laparoskopik
Perbaikan posterior dari hernia dengan laparoskop, pada saat ini sedang sangat diminati.
Hampir semua teknik laparoskopik menanamkan suatu prostesis sintetik. Pendekatan
laparoskopik untuk perbaikan hernia inguinalis dapat dilakukan secara transperitoneal atau
ekstraperitoneal. Ruang properitoneal dari lipat paha dan orifisium hernia dipajankan.
Kantung hernia indirek dipisahkan pada lehernya dan kantung distal dibiarkan tetap in situ.
Prostesis ditanamkan untuk menutup ori fisium hernia. Pada praktiknya, ahli bedah dapat
melakukan hernioplasti laparos kopik tanpa dibantu dalam jumlah yang waktu yang sama
dengan yang dibutuhkan untuk melakukan prosedur konvensional. Lebih banyak pengalaman
yang dibutuhkan sebelum evaluasi yang jelas dimungkinkan. Kerugian penting dari
hernioplati laparoskopik adalah biayanya yang lebih mahal daripada hernioplasti
konvensional karena prosedur ini membutuhkan anestesi umum dan peralatan yang mahal.
Satu-atunya keuntungan yang dapat diterima adalah bahwa prosedur ini hanya sedikit
menimbulkan rasa tidak nyaman akibat insisi; apakah pasien pulih segeraa atau tidak, masih
belum pasti. Pada saat ini hernioplasti konvensional yang dilakukan dengan anestesi lokal
dalam pembedahan di hari yang sama, tetap merupakan pilihan terbaik bagi mayoritas pasien
dengan hernia primer5.
Komplikasi Hernioplasti Lipat Paha
Orkitis iskemik, dengan gejala sisanya, atrofi testis, dan neuralgia residual merupakan dua
komplikasi unik yang penting, meskipun tidak umum, dari hernioplasti lipat paha. Terjadi
lebih sering setelah hernioplasti lipat paha anterior karena saraf-saraf dan korda spermatika
harus didiseksi dan dimobilisasi. Kekambuhan juga merupakan bagian komplikasi dari
hernioplasti lipat paha, meskipun ahli bedah secara tradisional tidak mengkategorikannya
seperti demikian5.
Perbaikan klasik memberikan angka kekambuhan sekitar 1%-3% dalam
waktu 10 tahun kemudian. Kekambuhan disebabkan oleh tegangan yang berlebihan pada saat
perbaikan, jaringan yang kurang, hernioplasti yang tidak adekuat, dan hernia yang terabaikan.
Kekambuhan, yang sudah diperkirakan, lebih umum dalam pasien dengan hernia direk,
khususnya hernia inguinalis direk bilateral. Kekambuhan tidak langsung biasanya akibat
eksisi yang tidak adekuat dari ujung proksimal kantung. Kebanyakan kekambuhan adalah
langsung dan biasanya dalam regio tuberkulum pubikum, dimana tegangan garis jahitan
adalah yang terbesar5.
Insisi relaksasi selalu membantu. Perbaikan hernia inguinalis bilateral secara bersamaan tidak
meningkatkan tegangan jahitan dan bukan merupakan penyebab kekambuhan seperti yang
dipercaya sebelumnya. Hernia rekuren membutuhkan prostesis untuk perbaikan yang
berhasil. Kekambuhan setelah hernioplasti protesis anterior paling baik dilakukan dengan
pendekatan properitoneal atau secara anterior dengan sumbat prostesis5.
Hernioplasti Endoskopik
Hernioplastik endoskopik merupakan pendekatan dengan penderita berbaring dalam posisi
Trendelenburg 40 derajat. Digunakan tiga trokar, yang pertama di garis tengah dekat
umbilikus, dan dua lainnya di lateral2.
Biasanya isi hernia tereposisi sendiri setelah rongga perut diisi oleh gas CO2 karena usus
akan jatuh ke arah kranial. Dinding perut bagian pelvis dan inguinal kelihatan baik.
Peritoneum parietal dibuka dan dilepaskan di sekitar daerah hernia; kantong hernia dibiarkan
di tempatnya2.
Daerah anulus internus, segitiga Hasselbach, dan lakuna vasorum, artinya pintu masuk hernia
indirek, hernia direk, dan hernia femoralis, sekaligus ditampilkan. Daerah tersebut ditutupi
dengan selembar bahan sintetis prolen yang diletakkan di belakang pembuluh epigastrika
inferior yang dipancang dengan klip di sebelah kaudal ligamentum Cooper. Peritoneum
ditutup kembali dan dipancang dengan klip2.
Keuntungan metode ini ialah morbiditas ringan, penderita kurang merasa nyeri, dan keadaan
umum kurang terganggu dibandingkan dengan operasi dari luar. Penderita dapat pulang ke
rumah setelah satu hari dan bekerja kembali setelah satu minggu. Pendekatan hernia dari
dalam tentu lebih rasional. Penyulit terdiri atas perdarahan atu infeksi. Umumnya, perdarahan
mudah diatasi sewaktu operasi endoskopi dengan memasang klip. Cedera pada buli-buli atau
usus jarang terjadi. Metode ini sangat dianjurkan untuk hernia residif dan hernia bilateral2.
Hernioplasti bagi hernia inguinalis indirek yang besar
dan hernia direk ; a. Memotong bagian lemah dinding
inguinalis posterior pada hernia inguinalis indirek
yang besar ; b. Dinding inguinalis posterior yang
lemah yang akan disingkirkan pada hernia inguinalis
direk ; c sampai f. Tahapan yang selanjutnya secara
berurutan pada rekonstruksi dinding inguinalis
posterior. Hernioplasti untuk hernia inguinalis
indirek yang besar dan direk. (Dari McVay, C.B :
Pada Davis, L (Ed) : Christopher’s Text – Book of
Surgery, 9th ed. Philadelphia, W.B. Saunders
Company, 1968).
DAFTAR PUSTAKA
1. Widjaja, H, Anatomi abdomen, Jakarta, EGC, 2007, Hal : 21-25.
2. Sjamsuhidayat R, Wim de Jong, 2005, Buku Ajar Ilmu Bedah, Edisi 2, Jakarta, EGC,
Hal: 523-537
3. Henry MM, Thompson JN , 2005, Principles of Surgery, 2nd edition, Elsevier
Saunders, page 431-445.
4. Sabiston, Buku Ajar Ilmu Bedah, bagian I, cetakan ke-dua, EGC, Jakarta, 1995. Hal :
228, 243.
5. Schwartz, Shires, Spencer, Intisari Prinsip-prinsip Ilmu Bedah, Edisi 6, EGC, Jakarta,
Hal : 509 – 517.
6. McVay, C.B : Pada Davis, L (Ed) : Christopher’s Text – Book of Surgery,
9th ed. Philadelphia, W.B. Saunders Company, 1968.