INTRAUTERINE GROWTH RESTRICTION

Muhammad Rizal Ardiansyah, dr. Indra Magda Tiara, Sp.OG

A. PENDAHULUAN

Bayi dengan berat badan rendah yang kecil masa kehamilan sering mengalami

hambatan pertumbuhan janin. Istilah retardasi pertumbuhan janin sudah tidak

terpakai, karena “retardasi” menyiratkan fungsi mental yang abnormal, yang

bukan maksud sebenarnya. Diperkirakan 3-10% janin mengalami hambatan

pertumbuhan.1

Pertumbuhan janin terhambat (PJT) kini merupakan suatu entitas penyakit

yang membutuhkan perhatian bagi kalangan luas, mengingat dampak yang

ditimbulkan jangka pendek berupa risiko kematian 6-10 kali lebih tinggi jika

dibandingkan bayi normal. Dalam jangka panjang terdapat dampak berupa

hipertensi arteriosklerosis, stroke, diabetes, obesitas, resistensi insulin, kanker dan

sebagainya. Hal tersebut terkenal dengan Barker hipotesis yaitu penyakit pada

orang dewasa telah terprogram sejak dalam uterus.2

Kini WHO menganjurkan agar memperhatikan masalah ini karena akan

memberikan beban ganda. Di Jakarta dalam suatu survey ditemukan pada

golongan ekonomi rendah, prevalensi PJT lebih tinggi (14%) jika dibandingkan

dengan golongan ekonomi menengah atas (5%).2

Intrauterine Growth Retardation (IUGR) adalah suatu kondisi di mana janin

tidak dapat mencapai ukuran yang sesuai secara potensial. Definisi ini tidak

termasuk Dalam janin yang kecil untuk usia kehamilan (SGA) tetapi tidak kecil

secara patologis. SGA didefinisikan sebagai pertumbuhan pada persentil ke-10

atau kurang untuk semua berat janin pada usia kehamilan tersebut. Tidak semua

janin yang SGA merupakan pertumbuhan janin terhambat.3

B. DEFINISI

1

Pada tahun 1963, Lubchenco dkk, mempublikasikan perbandingan secara

detail berbagai usia kehamilan dengan berat badan lahir sebagai upaya untuk

memperoleh aturan perkiraan ukuran janin pada tiap minggu usia kehamilan yang

ditentukan. Battalgia dan Lubchenco (1967) kemudian mengklasifikasikan bayi

yang kecil masa kehamilan (KMK), yaitu bayi yang memiliki berat dibawah

persentil ke-10 berdasarkan usia kehamilan. Bayi-bayi tersebut berisiko tinggi

mengalami kematian neonatal. Sebagai contoh, angka kematian bayi KMK yang

lahir saat 38 minggu adalah sekitar 1 persen dibandingkan dengan 0,2 persen pada

bayi-bayi dengan berat yang sesuai.1

Namun, banyak bayi dengan berat badan lahir kurang dari persentil ke-10

tidak mengalami hambatan pertumbuhan patologis, tetapi cukup kecil karena

memang disebabkan faktor biologis yang normal. Namun, Manningdan Hohler

(1991) dan Gardosi, dkk (1992) menyimpulkan bahwa 25 hingga 60 persen bayi

KMK ternyata tumbuh secara wajar ketika aspek-aspek maternal seperti kelompok

etnik, paritas, berat, dan tinggi badan turut dipertimbangkan.1

C. KLASIFIKASI

Klasifikasi PJT dibagi menjadi 2, yaitu simetris dan asimetris. PJT dikatakan

simetris bila ukuran badannya kecil secara proposional, gangguan pertumbuhan

janin terjadi sebelum umur kehamilan 20 minggu, sering disebabkan oleh kelainan

kromosom atau infeksi. PJT asimetris bila ukuran badannya tidak proposional,

gangguan pertumbuhan janin terjadi pada kehamilan trimester ke-3, sering

disebabkan oleh insufisiensi plasenta.4

Setelah janin ditemukan PJT, parameter biometri individu dapat dibandingkan

satu sama lain untuk menilai janin kecil simetris atau asimetris. Rasio HC/AC

adalah cara untuk menentukan derajat disproporsi kepala terhadap baddan yang

dengan mencerminkan berbagi darah dengan otak (brain sparing), akan

mengarahkan ke PJT yang diperantarai plasenta. Rasio AC/FL menurut Hadlock

secara sederhana merupakan adaptasi “indeks ponderal” neonates untuk

menunjukkan tipe PJT.4

2

PJT simetris merupakan deskripsi yang diberikan jika kecepatan tumbuh

berkurang ekuivalen pada lingkar kepala dan lingkar perut. Pada kebanyakan

kasus, rasio H:A akan berada dalam rentang normal dan akan menunjukkan janin

yang kecil secara konstitusional. Untuk keadaan PJT yang simetris jarang terjadi

pada kehamilan patologis/yang disertai kelainan medis. Pada kasus tersebut,

gangguan telah terjadi pada awal kehamilan dan menyebabkan PJT berat dan

prognosis kehamilan yang sangat buruk.4

Janin yang kecil secara konstitusional, kecepatan tumbuh pada kehamilan ini

berlanjut sepanjang sentil yang sama. Tidak ada cirri insufisiensi uteroplasenta

ataupun abnormalitas janin pada USG. Sebagai tambahan, nilai Doppler untuk

uterus, umbilicus, dan janin berada dalam rentang normal. Keadaan ini terjadi

pada ibu dengan postur tubuh yang kecil.4

PJT asimetris adalah deskripsi yang diberikan jika kecepatan tumbuh kepala

janin yang berkurang tidak sama dengan lingkar abdomennya. Pada kebanyakan

kasus, PJT asimetris adalah akibat dari insufisiensi uteroplasenta. Cirri

insufisiensi uteroplasenta yang ditemukan pada USG meliputi abnormalitas

plasenta dan berkurangnya volume cairan amnion. Ciri pada janin meliputi

kardiomegali ringan, usus hyperechoic, dan dilatasi usus halus. Adanya ciri-ciri

ini akan menunjang diagnosis insufisensi uteroplasenta.4

D. EPIDEMIOLOGI

Prevalensi pertumbuhan janin terhambat diketahui sekitar 10%. Insiden

pertumbuhan janin terhambat bervariasi tergantung pada populasi yang berada di

negara-negara berkembang dan negara-negara maju dengan tingkat kejadian 6-

30% untuk 2-5% di masing-masing negara-negara tersebut. Prevalensi tertinggi

pertumbuhan janin terhambat ditemukan di Asia, khususnya di Asia Tenggara,

diikuti oleh Afrika dan Amerika Latin. Statistik ini membuat pertumbuhan janin

terhambat selama kehamilan merupakan masalah kesehatan masyarakat yang

utama di seluruh dunia, terutama di negara-negara berkembang dengan populasi

penduduk banyak, kurangnya infrastruktur perawatan kesehatan yang baik dan

tidak terjangkau, dan rasio dokter-pasien yang rendah.5

3

Pada sekitar 35-40% dari kasus IUGR merupakan konsekuensi dari kondisi

abnormal. 52% dari bayi lahir mati dikaitkan dengan IUGR dan 10% kematian

perinatal merupakan konsekuensi dari IUGR yang tidak terdeteksi. Prevalensi

bayi lahir mati dengan SGA yang diamati antara 31 dan 33 minggu sebanyak 72%

kematian janin yang tidak dapat dijelaskan dikaitkan dengan berat badan di bawah

persentil ke-10.6

E. ETIOLOGI

Penyebab PJT diantaranya ialah sebagai berikut.2,7

1. Hipertensi dalam kehamilan

2. Gemeli

3. Anomaly janin/trisomi

4. Sindrom anti fosfolipid

5. SLE

6. Infeksi: Rubella, Sifilis, CMV

7. Penyakit jantung

8. Asma

9. Gaya hidup: merokok, narkoba

10. Kekurangan gizi-ekonomi rendah

Pada kehamilan 16-20 minggu sebaiknya dapat ditentukan apakah ada

kelainan/cacat janin. Apabila ada indikasi sebaiknya ditentukan adanya kelainan

genetik.2

IUGR terjadi ketika pertukaran gas dan nutrisi ke fetus tidak cukup hingga ke

uterus. Proses ini utamanya disebabkan oleh penyakit maternal yang

4

menyebabkan penurunan kapasitas pengangkutan oksigen (penyakit jantung

sianosis, merokok, hemoglobinopati), kegagalan pengangkutan oksigen akibat

penyakit vaskuler maternal sekunder (diabetes dengan penyakit vaskuler,

hipertensi, penyakit autoimun yang mempengaruhi pembuluh darah plasenta),

atau kerusakan plasenta akibat penyakit maternal (merokok, trombofilia, penyakit

autoimun).3

F. FAKTOR RISIKO1

1. Ibu bertubuh kecil

Tidak terbantahkan bahwa perempuan bertubuh kecil biasanya memiliki

bayi yang juga kecil. Jika seorang perempuan memulai kehamilan dengan

berat badan kurang dari 100 pon, risiko untuk melahirkan bayi KMK

meningkat setidaknya dua kali lipat. Selain itu, efek lintas generasi akan

berat badan lahir diteruskan melalui garis keturunan maternal sehingga

penurunan pertumbuhan pada intrauteri pada maternal merupakan faktor

risiko penurunan pertumbuhan intrauteri anaknya.

Fenomena tentang ibu bertubuh kecil melahirkan bayi yang kecil juga

merupakan hal alamiah atau hasil asuhan belum jelas. Brooks dkk., (1995)

menganalisis 62 kelahiran setelah donasi ovum untuk menguji pengaruh

relative pendonor versus resepien pada berat badan lahir. Mereka

menyimpulkan bahwa lingkungan pada ibu resepien lebih berpengaruh

daripada faktor genetic terhadap berat badan lahir.

2. Nutrisi buruk pada ibu

Pada perempuan dengan indeks massa tubuh (IMT) rata-rata atau rendah,

sedikit penambahan berat badan selama kehamilan dapat menyebabkan

hambatan pertumbuhan janin. Kekurangan penambahan berat badan lahir

pada trimester kedua berdampak pada penurunan berat badan lahir. Seperti

yang diperkirakan, gangguan pola makan menyebabkan peningkatan

hambatan pertumbuhan janin hingga Sembilan kali lipat.

5

Hambatan yang nyata akan penambahan berat badan setelah masa

pertengahan kehamilan seharusnya tidak dilazimkan. Meskipun demikian,

tampak bahwa pembatasan kalori hingga kurang dari 1.500 kkkal/hari

hanya berpengaruh minimal terhadap pemburukan pertumbuhan janin.

Efek yang terdokumentasi dengan baik mengenai kelaparan terhadap

pertumbuhan janinadalah pada saat “hunger winter” tahun 1994 di

Belanda. Angkatan Darat Jerman membatasi asupan makanan menjadi 600

kkal/hari untuk warga sipil, termasuk perempuan hamil. Kelaparan

tersebut berlangsung selama 28 minggu. Meski hal ini berdampak pada

penurunan rat-rata berat badan lahir hanya sebesar 250 g, angka kematian

janin meningkat secara signifikan.

3. Deprivasi sosial

Pengaruh deprivasi sosial terhadap berat badan lahir saling berhubungan

dengan dampak faktor-faktor gaya hidup terkait seperti merokok, alkohol

atau penyalahgunaan zat lainnya, dan gizi buruk. Pada sebuah penelitian

terhadap 7.493 perempuan Inggris, Wilcox dkk (1995) menemukan bahwa

sebagian besar ibu yang mengalami deprivasi sosial memiliki bayi

berukuran terkecil. Hal yang sama dilakukan Karlsson dkk (2000)yang

melakukan uji prospektif terhadap sekelompok perempuan Swedia dan

menemukan bahwa kekurangan sumber daya psikososial meningkatkan

risiko bayi derngan hambatan pertumbuhan.

4. Infeksi ibu dan janin

Virus, bakteri, protozoa, dan infeksi Spirocheta terlibat pada hingga 5

persen kasus-kasus hambatan pertumbuhan janin. Infeksi yang terkenal

adalah infeksi rubella dan cytomegalovirus. Mekanismepengaruh setiap

infeksi terhadap pertumbuhan janin menyebabkan sitolisis langsung dan

penghilangan sel-sel fungsional. Infeksi rubella menyebabkan insufisiensi

6

vascular dengan cara merusak endothelium pembuluh darah kecil, dan

juga mengurangi pembelahan sel.

Hepatitis A dan B menyebabkan pelahiran kurang bulan tetapi juga

berpengaruh buruk terhadap pertumbuhan janin. Listeriosis, tuberculosis

dan sifilis juga telah dilaporkan menyebabkan hambatan pertumbuhan jan

in. sebaliknya, pada sifilis, plasenta umumnya bertambah besar dan berat

akibat edema dan peradanangan perivaskular. Toksoplasmosis adalah

infeksi protozoa yang paling dikaitkan dengan gangguan pertumbuhan

janin. Meskipun demikian , suatu analisis oleh Freeman dkk., (2005) pada

386 perempuan hamil yang mengalami serokonversi akibat infeksi

toksoplasmosis tidak ditemukan adanya hubungan antara toksoplasmosis

congenital dengan berat badan lahir rendah. Malaria congenital juga

terlibat.

5. Malformasi kongenital

Sebuah penelitian yang melibatkan lebih dari 13.000 bayi dengan anomaly

structural yang berat, 22 persen di antaranya mengalami hambatan

pertumbuhan. Pada penelitian mereka terhadap 84 kehamilan dengan

komplikasi gastroskisis janin, Towers dan Carr (2008) menemukan berat

badan lahir kurang dari persentil ke-10 pada 38 persen bayi baru lahir.

Sebagai pedoman umum, semakin parah malformasi, semakin rentan janin

menjadi KMK. Hal ini terutama terbukti pada janin dengan abnormalitas

kromosom atau yang mengalami malformasi kardiovaskular serius.

6. Aneuploidi kromosomal

Janin-janin dengan trisomi autosomal memiliki plasenta dengan penurunan

jumlah arteri yang berotot kecil di batang vili tersier. Tergantung pada

bagian kromosom mana yang mengalami kelebihan, mungkin akan terkait

dengan hambatan pertumbuhan. Contoh pada trisomi 21, hambatan

pertumbuhan janin umumnya masih ringan. Baik pemendekan ukuran

7

femur maupun hipoplasia pada phalanx media terjadi peningkatan

frekuensi pada aneuplodi ini.

Program-program penapisan prenatal trimester pertama untuk

mengidentifikasi perempuan dengan risiko aneuplodi secara kebetulan

juga mengidentifikasi kehamilan dengan risiko hambatan pertumbuhan

janin yang tidak berhubungan dengan kariotipe. Analisis Krantz dkk.,

(2004) terhadap 8.012 perempuan mengidentifikasi peningkatan risiko

hambatan pertumbuhan pada mereka yang memiliki kadar -human

chorionic gonadotropin (-hCG) bebas dan protein A-plasma terkait

kehamilan. Yang rendah meskipun keadaan kromosom normal.

7. Kelainan kartilago/tulang rawan dan tulang

Banyak sindrom bawaan seperti osteogenesis imperfect dan berbagai

kondrodistrofi menyebabkan hambatan pertumbuhan janin.

8. Obat yang memiliki efek teratogenik dan pada janin

Sejumlah obat dan bahan kimia dapat member dampak buruk terhadap

pertumbuhan janin. Beberapa bersifat teratogenik dan berpengaruh pada

janin sebelum organogensis lenngkap. Beberapa mempengaruhi atau terus

memengaruhi janin setelah embryogenesis janin berakhir pada 8 minggu.

Beberapa obat imunosupresan antirejeksi yang digunakan untuk rumatan

transplantasi organ terlibat sebagai salah satupenyebab penghambat

pertumbuhan janin. Selain itu, rokok, opiate dan obat-obatan terkait ,

alkohol, serta kokain dapat menyebabkan hambatan pertumbuhan, baik

secara langsung maupun dengan penurunan asupan makanan ibu.

Selanjutnya, konsumsi kafein selama kehamilan baru-baru ini dikaitkan

dengan hambatan pertumbuhan janin. Pertumbuhan yang melambat

mungkin berhubungan dengan ekspresi enzim fenotipik yang

memperlambat metabolism kafein.

9. Penyakit vaskular

8

Penyakit vascular kronik umunya menyebabkan hambatan pertumbuhan,

terutama jika kehamilan disertai dengan komplikasi preeclampsia dapat

menyebabkan kegagalan pertumbuhan janin dan merupakan indicator

keparahan penyakit vascular kronik, terutama apabila awitannya terjadi

sebelum usia kehamilan 37 minggu.

10. Penyakit ginjal

Insufisiensi ginjal kronik sering dikaitkan dengan hipertensi dan penyakit

vascular yang mendasarinya. Nefropati kronik biasanya disertai dengan

pertumbuhan janin yang terhambat.

11. Diabetes pragestasional

Hambatan pertumbuhan janinpada perempuan penderita diabetes mungkin

berhubungan dengan malformasi congenital atau menyertai kondisi

kekurangan gizi akibat penyakit vascular ibu yang lanjut. Seperti

disebutkan sebelumnya, derajat hambatan pertumbuhan berkaitan dengan

keparahan malformasi. Selain itu, hambatan pertumbuhan cenderung

meningkat dengan perkembangan nefropati dan retinopati proliferative

terutama kombinasi keduanya.

12. Hipoksia kronik

Beberapa kondisi yang terkait dengan hipoksia uteroplasenta kronik antara

lain preeklamsia, hipertensi kronik, asma, merokok, dan menetap di

dataran tinggi. Apabila terpajan dengan lingkungan yang hipoksik secara

berkesinambungan, beberapa janin mengalami penurunan berat badan lahir

secara signifikan.

13. Anemia

Pada sebagian besar kasus, anemia pada ibu tidak menyebabkan hambatan

pertumbuhan janin. Pengecualian meliputi penyakit anemia sickle cell dan

9

beberapa anemia bawaan lainnya. Sebaliknya pengurangan ekspansi

volume darah ibu yang kecil telah dikaitkan dengan hambatan

pertumbuhan janin.

14. Kelainan plasenta dan tali pusat

Sejumlah kelainan plasenta mungkin menyebabkan hambatan

pertumbuhan janin. Kegagalan pertumbuhan dalam kasus-kasus ini

dianggap terjadi karena insufisiensi uteroplasenta. Beberapa kehamilan

dengan hambatan pertumbuhan janin yang tidak dapat dijelaskan dan

kebanyakan plasenta yang normal secara makroskopik mengalami

pengurangan aliran darah uteroplasenta pada janin yang tumbuh normal.

15. Infertilitas

Kehamilan pada para perempuan dengan riwayat infertilitas memiliki

peningkatan risiko bayi yang kecil masa kehamilan dengan atau tanpa

terapi infertilitas.

16. Kehamilan ekstrauteri

Jika plasenta berimplantasi di luar uterus, janin umunya mengalami

hambatan pertumbuhan. Selain itu, beberapa malformasi uterus dikaitkan

dengan gangguan pertumbuhan janin.

17. Sindrom antibody antifosfolipid

Dua kelompok antibody antifosfolipid-antibodi antikardiolipin dan

antikoagulan lupus telah dikaitkan dengan hambatan pertumbuhan janin.

Mekanisme patofisiologik tampaknya disebabkan oleh agregasi trombosit

maternal dan thrombosis plasenta. Prognosis kehamilan pada perempuan-

perempuan dengan kedua antibody ini mungkin buruk dan mencakup

preeklamsia awitan dini dan kematian janin.

10

18. Genetik

Beberapa studi telah dilakukan untuk mengevaluasi peran polimorfisme

genetic pada ibu atau janin dan hubungan keduanya dengan hambatan

pertumbuhan janin. Engel dkk., (2006) menyatakan kemungkinan peran

varian SHMT1 (1420) T dalam jalur metabolism folat yang mempengaruhi

kadar homosistein dan mengakibatkan bayi menjadi KMK.

19. Janin multiple

Kehamilan dengan dua janin atau lebih kemungkinan besar dipersulit

dengan pertumbuhan yang melambat pada satu janin atau lebih

dibandingkan dengan bayi tunggal yang normal.

G. PATOLOGI

Pada kelainan sirkulasi uteroplasenta akibat dari perkembangan plasenta

yang abnormal, pasoka oksigen, masukan nutrisi dan pengeluaran hasil metabolic

menjadi abnormal. Jani menjadi kekurangan oksigen dan nutrisi pada trimester

akhir sehingga timbul PJT yang asimetrik yaitu lingkar perut yang jauh lebih kecil

daripada lingkar kepala. Pada keadaan yang parah mungkin akan terjadi kerusakan

tingkat seluler berupa kelainan nucleus dan mitokondria.2

Pada keadaan hipoksia, produksi radikal bebas di plasenta sangat banyak

dan antioksidan yang relative kurang (misalnya preeklamsia) akan menjadi lebih

parah. Soothill dan kawan-kawan (1987) telah melakukan pemeriksaan gas darah

pada PJT yang parah dan menemukan asidosis dan hiperkapnia, hipoglikemia, dan

eritroblastosis. Kematian pada jenis asimetrik lebih parah jika dibandingakan

dengan simetrik.2

H. MANIFESTASI KLINIK

Gejala utama dari IUGR adalah bayi kecil masa kehamilan. Khususnya, bayi

dengan berat badan dibawah persentil sepuluh atau kurang dari 90% dari bayi

11

dengan usia kehamilan yang sama. Berdasarkan penyebab IUGR, bayi

kemungkinan terlihat kecil atau tampak malnutrisi. Bayi dapat terlihat kurus,

pucat dan kulit kering. Tali pusat dapat tipis dan tidak mengkilat. Tidak semua

bayi yang terlahir kecil adalah IUGR7.

Gambar 1. Kurva Lubchenco

I. DIAGNOSIS

1. Kriteria Diagnosis IUGR

12

Estimasi berat badan fetus, dibawah persentil sepuluh, sering digunakan untuk

mengetahui risiko pada fetus. Terpenting, khususnya, pemahaman bahwa hal ini

bukan merupakan nilai patokan defitinitif untuk insufisiensi uteroplasenta.

Beberapa fetus yangberada dibawah persentil sepuluh dapat bertubuh kecil. Pada

beberapa kasus, dengan ibu dan bapak yang memiliki tinggi dibawah normal,

kemampuan neonates untuk bertumbuh berdasarkan kurva pertumbuhan,

kurangnya tanda-tanda dari insufisiensi uteroplasenta (oligohidramnion) dapat

meyankinkan orangtua. Kurva pertumbuhan yang telah dimodifikasi seperti etnis,

tinggi badan orangtua dan jenis kelamin digunakan untuk mendiagnosis IUGR.3

Dokter memiliki banyak cara untuk memperkirakan ukuran bayi selama

kehamilan. Salah satu pengukuran yang paling mudah dilakukan adalah mengukur

dari fundus ibu ke tulang pubis. Setelah 20 minggu kehamilan, pengukuran

dengan sentimeter biasanya digunakan untuk mengukur usia kehamilan. Ukuran

yang kurang mengindikasikan pertumbuhan tidak berkembang seperti seharusnya.

Prosedur lain untuk mendiagnosis IUGR dan mengetahui kesehatan bayi adalah:7

Ultrasound. Pemeriksaan utama yang dilakukan untuk mengetahui

perkembangan bayi di dalam uterus, ultrasound menggunakan gelombang suara

untuk membentuk gambaran dari bayi. Pemeriksaan ultrasound memperlihatkan

dokter gambaran bayi didalam uterus dengan menggunakan peralatan yang

bergerak bergerak di atas perut ibu.7

Ultrasound dapat digunakan untuk mengukur kepala dan badan bayi. Dokter

dapat membandingkan pengukuran dengan grafik pertumbuhan untuk

memperkirakan berat badan bayi. Ultrasound juga digunakan untuk menentukan

seberapa banyak cairan amnion di dalam uterus. Cairan amnion yang sedikit

mengindikasikan IUGR.7

13

Gambar 2. Pertumbuhan Janin Terhambat

Gambar 3. Teknik pengukuran PJT dengan menggunakan USG

Velosimetri Doppler. Velosimetri doppler adalah teknik yang menggunakan

gelombang suara untuk mengukur jumlah dan kecepatan aliran darah di dalam

pembuluh darah. Dokter biasanya menggunakan tes ini untuk memeriksa aliran

darah di tali pusat dan pembuluh darah di otak bayi.7

14

Temuan yang abnormal pada bentuk gelombang dari Doppler adalah:8

1. Indeks Pulsatilitas (PI) arteri uterina yang tinggi atau lebih rendah dari 1,1.

2. Indeks Resistensi (RI) lebih dari 0,55 dengan notch bilateral.

3. Indeks Resistensi (RI) lebih dari 0,65 dengan notch unilateral.

4. Indeks Resistensi (RI) lebih dari 0,70 dengan atau tanpa notch.

S/D ratio lebih dari 3 setelah usia kehamilan 30 minggu itu tidak normal.8

Gambar 4. Bentuk gelombang arteri umbilical pada PJT

Pemeriksaan berat badan. Dokter secara rutin memeriksa dan merekam berat

badan ibu setiap pemeriksaan sebelum kelahiran. Kenaikan berat badan ibu

digunakan untuk mengukur pertumbuhan bayi yang belum lahir. Jika ibu tidak

mengalami kenaikan berat badan, ini mengindikasian adanya masalah pada bayi.7

15

Memonitor janin. Pemeriksaan ini menggunakan elektroda pada perut ibu.

Elektroda ditempatkan pada tegangan rendah dan dilekatkan ke monitor. Sensor

akan menentukan rerata dan pola dari denyut jantung janin dan akan diperlihatkan

melalui monitor atau dicetak.7

Amniosentesis. Pada prosedur ini sebuah jarum ditusukkan melalui kulit perut

ibu dan menembus ke dalam uterus untuk menarik sejumlah kecil cairan amnion

untuk dilakukan tes. Tes dapat mendetksi infeksi atau mendeteksi beberapa

kelainan kromosom yang dapat menyebabkan PJT.7

Pemeriksaan Doppler arteri serebral media. Mari et al, melakukan penilaian

terhadap perubahan Doppler arteri serebri media, khususnya pada kecepatan

puncak sistolik dan indeks pulsatilitas pada pertumbuhan janin terhambat. Mereka

menemukan kelainan pada indeks pulsatilitas dan kecepatan puncak sistolik

dengan gambaran indeks pulsatilitas yang tidak konsisten. Mereka menyimpulkan

bahwa kecepatan dari puncak sistolik arteri serebri mediaadalah predictor yang

baik untuk pertumbuhan janin terhambat yang menyebabkan kematian perinatal.

Gambar 5. Bentuk gelombang arteri serebri media pada PJT

16

2. Skrining Pertumbuhan Janin Terhambat

Meskipun tidak ada pengukuran secara bimetrik ataupun Doppler yang secara

akurat dapat membantu mendiagnosis pertumbuhan janin terhambat, skrining

IUGR sangat penting untuk mendeteksi risiko dari janin. Kondisi maternal

berhubungan dengan kejadian IUGR, pasien melakukan pemeriksaan sonografi

secara rutin salaam kehamilan. Pada deteksi dini dapat dilakukan trimester kedua

(18-20 minggu) untuk mengevaluasi kelainan dan mengidentifikasi kehamilan

ganda, pemeriksaan ulangan dilakukan pada minggu ke 28-32 kehamilan untk

mengetahui pertumbuhan janin dan kelainan pertumbuhan otak.3

Untuk mendeteksi adanya PJT pada populasi umu berdasarakan pada penetuan

tinggi fundus uteri. Pemeriksaan rutin ini merupakan salah satu pemeriksaan ANC

dari usia 20 minggu hingga aterm. Walaupun akhir – akhir ini banyak penelitian

yang mempertanyakan akurasi dari penetuan TFU, khususnya pada pasien yang

mengalami obesitas, adanya ketidaksesuaian pengukuran yang lebih lebih dari 3

cm antara yang di observasi dengan yang diharapkan dengan pemeriksaan USG.

Klinisi harus lebih peduli bahwa pengukuran TFU mepunyai keterbatasan, dan

klinisi harusnya lebih peduli terhadap TFU yang berpotensial untuk terjadinya

PJT.3

Satu penelitian yang menggunakan kurva TFU yang disesuaikan dengan BB

ibu, TB ibu dan etnis dapat meningkatkan rerata deteksi dari 29.2% pada

kelompok control menjadi 47.9% pada studi populasi. Seperti yang diinfokan

yoshida dkk, ketidakakuratan terjadi karena (1) terbatasnya akurasi prediksi berat

lahir 10% menggunakan USG pada trimester ketiga, (2) tidak semua bayi yang

kecil masa kehamilan mengalami PJT, (3) karena individual dan perubahan yang

tidak bisa diprediksi pada pertumbuhan janin dan (4) karena distribusi

pertumbuhan yang terus menerus.3

3. Biometri dan Volume Cairan Amnion

17

Sebagian besar mesin ultrasonografi melaporkan pengukuran usia kehamilan

dan parameter individu secara keseluruhan. Menilai nilai-nilai individu ini penting

untuk mengidentifikasi janin yang tumbuh secara asimetris. Dengan adanya

pengukuran tulang kepala dan femur yang normal, pengukuran lingkar perut (AC)

yang kurang dari 2 standar deviasi di bawah rata-rata tampaknya menjadi batasan

untuk mempertimbangkan janin asimetris. Baschat dan Weiner menunjukkan

bahwa persentil AC yang rendah memiliki sensitivitas tertinggi (98,1%) untuk

didiagnosis IUGR (berat badan lahir < persentil 10). Sensitivitas estimasi berat

badan janin (berat lahir di bawah persentil10) adalah 85,7%.3

Bukti yang mendukung dari lingkungan intrauterin yang tidak mendukung

dapat dilihat secara spesifik dari volume cairan ketuban (AFVs). Chauhan et al

menemukan bahwa dalam kelompok kehamilan normal lebih dari 24 minggu,

tingkat IUGR adalah 19% dengan indeks cairan ketuban (AFI) kurang dari 5 dan

9% dengan lebih dari 5. Bank dan Miller juga mencatat peningkatan risiko yang

signifikan dari IUGR dalam kelompok janin dengan cairan amnion borderline

(AFI 5-10) dibandingkan dengan kelompok janin normal (AFI> 10).3

J. PENATALAKSANAAN

Ketika disangka atau didiagnosis IUGR, lanjutkan mengajar dan mendukung

wanita hamil tersebut, rujuk ke spesialis, follow-up dan mengevaluasi harus

dilakukan. Saat penyebab dasar kondisi janin tidak bisa diterapi dan kelainan

kromosom telah disingkirkan, pengawasan antenatal lebih lanjut harus

dilaksanakan berdasarkan pada keparahan dari maternal dan atau keadaan janin.9

1. Pengawasan

Waktu intervensi untuk manajemen PJT tergantung pada penyebab dan

keparahan PJT tersebut. intervensi dapat berubah terapeutik atau preventif.

Meskipun banyak pendekatan yang dilakukan untuk menatalaksana PJT,

efektivitas terapi memperlihatkan pola perkembangan pada janin belum bisa

diidentifikasi. Modalitas yang telah dilakukan dengan sedikit efek termasuk tirah

18

baring, suplemen gizi maternal, ekspansi volume plasma, medikasi maternal

(aspirin dalam dosis rendah), suplemen oksigen dan anti-hipertensi.9

Frekuensi untuk mengevaluasi ulang dari PJT tergantung dari banyak faktor.

Jarak atau interval dilakukannya USG ulang untuk menilai perkembangan janin

dapat dilakukan paling sering tiap dua minggu dan tergantung keparahan PJT, usia

gestasi dan bukti adanya kelainan janin.9

2. Waktu Melahirkan

Terapi intrauterine yang tidak berhasil, waktu kelahiran merupakan aspek

yang kritis dari manajemen antenatal. Waktu untuk melahirkan tiap individu

bergantung pada usia kehamilan, kesehatan maternal, dan keparahan dari PJT dan

kesejahteraan bayi.9

Pada janin preterm, pengaruh premature harus dipertimbangkan risiko dari

kelainan janin. Awasi dengan baik pertumbuhan, penilaian Doppler dan menilai

cairan amnion dapat membantu mengidentifikasi addanya kelainan janin dan

membutuhkan rencana untuk melahirkan janin yang preterm. Hasil janin yang

dilahirkan preterm dan mengalami PJT akan membaik jika:

1. Pemberian steroid pada antenatal dan

2. Persalinan dilakukan pada pusat kesehatan dengan unit neonatal yang

mampu untuk menatalaksana kompleksitas dari PJT yang akan

mempengaruhi bayi preterm.9

K. PENCEGAHAN

Meskipun PJT dapat terjadi bahkan pada saat ibunya sehat, ada sesuatu hal

yang harus dilakukan ibu untuk mengurangi risiko PJT seperti:

1. Mengunjungi pusat kesehatan untuk mendeteksi dini adanya masalah dan

untuk medapatkan terapi sedini mungkin.

2. Lebih memperhatikan gerakan bayi. Bayi yang gerakannya jarang atau

yang gerakannya berhenti kemungkinan memiliki masalah. Jika mengenali

adanya kelainan pada gerakan bayi, segera hubungi dokter.

19

3. Cek obat-obatan. Beberapa obat-obatan yang dikonsumsi oleh ibu akibat

penyakit lain dapat mengakibatkan masalah pada janin.

4. Makanan yang bergizi. Makanan yang bergizi dan cukup kalori dapat

membantu mempertahankan gizi janin.

5. Istirahat yang cukup. Istirahat dapat membantu ibu merasa lebih baik dan

bahkan embantu pertumbuhan bayi, setidaknya 8 jam atau lebih tiap

malam. Sekitar satu atau dua jam istirahat pada siang hari juga sangat

membantu.

6. Latihan untuk kebiasaan hidup sehat. Jika meminum alkohol,

mengkonsumsi obat-obatan, merokok, segera hentikan untuk kesehatan

bayi.7

20

DAFTAR PUSTAKA

1. Cunningham F.G,. et al, 2012. Gangguan Pertumbuhan Janin. Obstetri

Williams, 23th ed. Vol. 2. Mc.Graw Hill publishing Division. New York.

2. Wiknjosastro H. 2010. Pertumbuhan Janin Terhambat. Dalam Ilmu

Kebidanan. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Jakarta.

3. Ross M G. 2013. Fetal Growth Retardation. Available at

http://emedicine.medscape.com/article/261226-overview#showall. Diakses

tanggal 24 Desember 2014.

4. Gondo H K, Suwardewa T G A. 2012. Ultrasonografi : Buku Ajar Obstetri

Ginekologi. EGC. Jakarta.

5. Sawant L D, Venkant S. 2013. Comparative Analysis of Normal versus

Fetal Growth Restriction in Pregnancy: The Significance of Maternal

Body Mass Index, Nutritional Status, Anemia, and Ultrasonography

Screening. International Journal Of Reproductive Medicine.

6. Mandruzzato G. 2009. Guidelines For Intrauterine Growth Restriction

And Chronic Fetal Hypoxemia. TMJ. Vol. 59. No. 2.

7. Pagano T. 2014. Intrauterine Growth Restriction (IUGR). Available at

http://www.webmd.com/baby/iugr-intrauterine-growth-restriction. diakses

pada 24 Desember 2014.

21

8. Dogra, V S. 2013. Imaging In Intrauterine Growth Retardation. Available

at: http://emedicine.medscape.com/article/404098-overview#showall.

Diakses pada tanggal 24 Desember 2014.

9. _____. 2008. Intrauterine Growth Restriction Diagnosis And

Management.

22