Deteksi Dini IUGR

DETEKSI DINI PERTUMBUHAN JANIN TERHAMBAT (PJT) / INTRAUTERINE GROWTH RESTRICTION ( IUGR)

Dr. dr. Kusnarman Keman, SpOG-KDivisi Fetomaternal

Lab/ SMF Obstetri & GinekologiFK Universitas Brawijaya/ RSU dr. Saiful Anwar

Malang

K u s n a r m a n K e m a n | D e t e k s i D i n i P J T 2

OBYEKTIF

• Mengetahui permasalahan dalam deteksi dini PJT

• Mengetahui faktor risiko yang berpengaruh• Mengetahui pemeriksaan yang dilakukan

untuk mendukung diagnosis• Tatalaksana PJT


MENGAPA PENTING?

• Telah dibuktikan adanya peningkatan 6-10 kali morbiditas dan mortalitas perinatal jika berat badan janin dibawah persentil

Komplikasi Neonatal yang dapat terjadi pada bayi PJT• Asphyxia• MAS = Meconium Aspiration Syndrome• Hypothermia• Hypoglycaemia• Polycythemia• Hyperviscousity• Disturbance of motor and neurological dissabilities

McIntire DD, Bloom SL, Casey BM, Leveno KJ. Birth weight in relation to morbidity and mortality among newborn infants. N Engl J Med 1999; 340:1234.


TANTANGAN SEHUBUNGAN DETEKSI IUGR

1. Tidak terdeteksi saat antenatal. – ¾ bayi berisiko IUGR tidak dikenali sebelum partus 1) – Sukarnya membedakan janin kecil sehat

(constitutionally small fetus) VS pertumbuhan janin terhambat (fetal growth restriction)

2. IUGR terdeteksi– penentuan tatalaksana yang tepat

Figueras F, Gardosi J. 2011. Intrauterine growth restriction: new concepts in antenatal surveillance, diagnosis, and management. American Journal of Obstetrics & Gynecology; 288-300

keputusan ahli obstetri yang tepat dapat menurunkan morbiditas dan mortalitas janin perinatal.


ISTILAH / TERMINASI

• Istilah umum :– SGA (Small Gestational Age) = KMK (Kecil Masa

Kehamilan)– “is a term used by Peds to describe a single point on a

growth curve”.• Istilah khusus :

– IUGR (Intrauterine Growth Restriction) = FGR (Fetal Growth Restriction) = PJT (Pertumbuhan Janin Terhambat)

– Constitutionally small fetus “janin kecil sehat” – “is a term used by OB to describe a pattern of growth

over a period of time”Gomella TL. 2009. Neonatology: management, procedures, on-call problems, diseases and drugs (6th ed). Lange Clinical Science.


DEFINISI• AJOG, 1998; ACOG, 2000 :

– a fetus with an estimated weight below the tenth percentile for gestational age

• HKFM, 2006– Janin dengan BB ≤ 10

persentil, atau – lingkaran perut ≤ 5

persentil, atau– FL/AC > 24

KONTROVERSI,tidak membedakan

antara :

• Janin kecil sehat• Pertumbuhan

terhambat dan kecil• Pertumbuhan

terhambat tetapi tidak kecil


KLASIFIKASI JANIN KECIL

Normal (constitutionally)

small,

Non–placenta mediated growth

restriction

Placenta mediated growth restriction

• SIMETRIS, Ukuran badan proporsional

• Terjadi < 20 minggu, Saat hiperplasi

• Permanen menghambat tumbuh kembang

• Prognosa buruk• Faktor anomali

kromosomal atau struktural, gangguan metabolisme, infeksi

• ASIMETRIS, Ukuran badan tak proporsional

• Trimester III, Saat hipertrofi

• Insufisiensi plasenta• Uk kepala dan skeletal

normal , AC <• Prognosis lebih baik• pre-eclampsia,

autoimmune disease, thrombophilias, renal disease, diabetes and essential hypertension


ETIOLOGI

Faktor Janin

• Faktor genetik• Anomali kongenital• Kehamilan multipel• infeksi

Faktor Plasenta

• Lesi histologi dan makroskopis

• Mosaicism plasenta

Faktor Maternal

• Gangguan aliran darah uteroplasenta

• Asupan kalori yang kurang

• Hipoksemia• Gangguan

hematologi dan imunologis

• Merokok• ART• Kelainan uterus

Divon MY, Lockwood CJ, Barss VA. Overview of cause and risk factor for fetal growth restriction. UpToDate, 2012. Accessed from : www.uptodate.com.

9

Skrining PJT• Identifikasi Faktor Risiko• Doppler arteri uterina• Pengukuran TFU• Biometri janin

K u s n a r m a n K e m a n | D e t e k s i D i n i P J T


SKRINING PJTTRIMESTER I & II

• Pengenalan faktor Risiko• Doppler arteri uterina

TRIMESTER II & III

• Pengukuran TFU• Biometri janin

Identifikasi faktor risiko

Penilaian ulang UK

20 mgg

Doppler arteri

Uterina UK

20-24 mgg

Penilaian ukuran janin dan doppler

arteri umbilikal pada trimester

ketiga Faktor risiko

Minor

Penilaian berkala

EFW dan UA-doppler sejak UK

28 mgg

Faktor risiko Mayor

> 2 faktor resiko

1 faktor risiko

normal

abnormal

(RCOG, 2013)

11

FAKTOR RISIKO

Faktor Risiko Mayor Faktor Risiko Minor• Usia > 35 th• Nuliparitas• BMI <20• BMI 25-34,9• Perokok < 11 batang/ hari• Riwayat preeklampsia• Interval kehamilan <6 bulan• Interval hamil ≥ 60 bulan

(RCOG, 2013)


• Usia > 40 th• Perokok > 11 batang/ hari• Kokain• Riwayat PJT kehamilan

sebelumnya• Riwayat PJT dalam keluarga• Hipertensi kronis• Diabetes dengan penyakit vaskuler• Gangguan ginjal• Antiphospholipid syndrome• PAPP-A < 0,4 MoM

RCOG, 2013. The Investigation and Management of the Small–for–Gestational–Age Fetus. Green–top Guideline No. 31


DOPPLER ARTERI UTERINA• Peningkatan pulsatility index

(PI) ( >persentil 95) dengan adanya diastolic notching.

• resistance index (RI > 0,58 atau > persentil 90)

• sensitivitas pada trimester pertama adalah 25% dan trimester kedua adalah 75%

• Sensitivitas ini akan lebih meningkat terutama pada kasus preeklampsia dengan onset dini

(Cnossen, 2008)

Rekomendasi

• Pada populasi berisiko tinggi, doppler arteri uterina pada UK 20-24 mgg memiliki nilai prediksi sedang untuk janin dengan KMK berat [A]

• Doppler arteri uterina memiliki keterbatasan akurasi untuk memprediksi outcome yang buruk pada janin PJT yang didiagnosis selama trimester ketiga [C]

Cnossen JS, Morris RK, ter Riet G, Mol BW, van der Post JA, Coomarasamy A, et al. Use of uterine artery Doppler ultrasonography to predict pre-eclampsia and intrauterine growth restriction: a systematic review and bivariate meta–analysis. CMAJ 2008;178:701–11


PENGUKURAN TFU

• palpasi abdomen memiliki tingkat akurasi yang terbatas untuk mendeteksi awal terjadinya PJT– sensitivitas 19-21%, spesifisitas 98%

(Bais, 2004)

• HKFM, 2006 : TFU 3 cm atau lebih dibawah normal curiga PJT

Bais JM, Eskes M, Pel M, Bonsel GJ, Bleker OP. Effectiveness of detection of intrauterine growth retardation by abdominal palpation as screening test in a low risk population: an observational study. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2004;116:164–9

• Diperlukan pemeriksaan biometri janin• Pada wanita yang sulit dilakukan pengukuran TFU (misal : BMI>

35, adanya mioma, polihidramnion) harus dirujuk untuk dilakukan pengukuran TBJ melalui pemeriksaan ultrasonografi.


BIOMETRI JANINCRL

AC

HC

FL

HC/AC Ratio EGA

EFW

AFV

Placental Grading

15

BIOMETRI JANIN• AC < persentil 10

– sensitivitas 72,9-94,5% dan spesifisitas 50,6-83,8%. • EFW < persentil 10

– sensitivitas 33,3-89,2%; spesifisitas 53,7-90,9%.

(Chauhan, 2006).


Jika AC atau EFW < persentil 10, atau jika terdapat bukti penurunan kecepatan pertumbuhan,

EFW dan Doppler arteri umbilikalis berkala / dirujuk pada konsultan fetomaternal untuk penilaian lebih lanjut.

Chauhan SP, Magann EF. Screening for fetal growth restriction. Clin Obstet Gynecol 2006;49:284–94


BIOMETRI JANIN – ABDOMINAL CIRCUMFERENCE (AC)

Pertumbuhan janin terganggu

pengurangan jaringan adiposa

abdominal, pengecilan ukuran

hepar

AC < kecil dari normal

• Indikator PJT yang cukup baik jika dibandingkan biometri janin lainnya

(Chang, 1992)

Chang TC, Robson SC, Boys RJ, Spencer JA. Prediction of the small for gestational age infant: which ultrasonic measurement is best? Obstet Gynecol 1992; 80:1030.


Diagnosis PJT

• Serial fetal weight assessment • Doppler velocimetry

• Umbilical artery• Middle cerebral artery • Ductus venosus


ULTRASONOGRAFI DOPPLER

Doppler Umbilical Artery (UA) dan middle cerebral artery (MCA) + biometri janin

Identifikasi terbaik untuk janin KMK yang dicurigai PJT


UMBILICAL ARTERY DOPPLER

• UA Doppler menjadi alat penilaian utama pada janin yang dicurigai PJT 1)

– Mengurangi tindakan/penanganan yang tidak perlu – Mengurangi morbiditas mortalitas perinatal

1) Alfirevic Z, Stampalija T, Gyte GL. Fetal and umbilical Doppler ultrasound in high–risk pregnancies. Cochrane Database Syst Rev 2010;(1):CD0075292) Ferrazzi E, Bozzo M, Rigano S, Bellotti M, Morabito A, Pardi G, et al. Temporal sequence of abnormal Doppler changes in the peripheral and central

circulatory systems of the severely growth–restricted fetus. Ultrasound Obstet Gynecol 2002;19:140–6

absent end-diastolic atau reversed end-diastolic tersering ditemukan pada janin PJT onset dini dan muncul rata-rata 1

minggu sebelum terjadinya perburukan yang akut 2)

20


• Pada populasi berisiko, jika ditemukan indeks aliran UA-doppler yang normal, penilaian dapat diulangi setiap 2 minggu.

• Jarak pengulangan dapat dipercepat jika janin dicurigai sebagai KMK yang berat.

(RCOG, 2013)


21



A) posisi insonasi dari UA-Doppler; menunjukkan perkembangan dan perubahan pola UA-Doppler pada:

B) janin yang normalC) adanya peningkatan impedansi

aliran, D) absent end-diastolic flowE) reversed end-diastolic flow

(Figueras, 2011)

22

MIDDLE CEREBRAL ARTERY (MCA) DOPPLER• salah satu pertanda dari ‘brain-sparing effect' hipoksia

kronis penurunan indeks Doppler dari MCA terutama PI.

• Penurunan PI MCA atau rasio PI MCA/PI arteri umbilikalis (rasio serebroplasental) merupakan tanda awal hipoksia janin pada PJT.

(Morris, 2008) • 80% janin PJT dengan vasodilatasi MCA

terjadi 2 minggu sebelum perburukan akut, terutama pada janin PJT onset lambat

(Ferrazzi, 2002)


Morris RK, Say R, Robson SC, Kleijen J, Khan KS. Systematic review of middle cerebral artery Doppler to predict fetal growth restriction/ compromise of fetal wellbeing. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2008;93(Suppl 1):31–6.

Ferrazzi E, Bozzo M, Rigano S, Bellotti M, Morabito A, Pardi G, et al. Temporal sequence of abnormal Doppler changes in the peripheral and central circulatory systems of the severely growth–restricted fetus. Ultrasound Obstet Gynecol 2002;19:140–6

23

MIDDLE CEREBRAL ARTERY (MCA) DOPPLER


• Pada janin prematur dengan KMK, Doppler MCA memiliki keterbatasan akurasi untuk memprediksi adanya asidemia dan outcome yang buruk.

• Pada janin KMK dengan Doppler arteri umbilikalis normal, Doppler MCA yang abnormal (PI < persentil ke-5) memiliki nilai prediktif sedang terhadap asidosis saat kelahiran.

(RCOG, 2013)

24

MIDDLE CEREBRAL ARTERY (MCA) DOPPLER


A)Penilaian color doppler MCA pada level sirkulus Wilis:

B) MCA normalC) high diastolic velocities

dan penurunan PI pada MCA yang abnormal

25

Pemantauan Janin


26

BIOPHYSICAL PROFILE (BPP) VS MODIFIED BPP

BPP

Modified BPP• NST + amniotic fluid index• Negatif jika NST reaktif + AFI

> 5.0 cm• Jika didapatkan hasil positif

mungkin dibutuhkan penilaian BPP



BIOPHYSICAL PROFILE (BPP)

• Negatif palsu terjadinya kematian janin (kejadian lahir mati dalam 1 minggu pada BPP yang normal) 2.29 per 1000 janin yang diamati 1)

• poor predictive test untuk luaran abnormal/ kematian intrauterin 2)

• berkorelasi dengan pH vena umbilikalis HANYA jika janin mengalami asidosis 3)

1. Mari G and Hanif F. 2007. Intrauterine Growth Restriction: How to Manage and When to Deliver. Clinical Obstetrics and Gynecology . 50(2): p 497–5092. Walkinshaw S, Cameron H, MacPhail S, et al. 1992. The prediction of fetal compromise and acidosis by biophysical profile scoring in the small for

gestational age fetus. J Perinat Med. 1992;20: 227–232.3. Vintzileos AM, Gaffney SE, Salinger LM, et al. The relationships among the fetal biophysical profile, umbilical cord pH, and Apgar scores. Am J Obstet

Gynecol. 1987;157:627–631.


BIOPHYSICAL PROFILE

• Negatif palsu terjadinya kematian janin (kejadian lahir mati dalam 1 minggu pada BPP yang normal) 2.29 per 1000 janin yang diamati 1)

• poor predictive test untuk luaran abnormal/ kematian intrauterin 2)

• berkorelasi dengan pH vena umbilikalis HANYA jika janin mengalami asidosis 3)

1. Mari G and Hanif F. 2007. Intrauterine Growth Restriction: How to Manage and When to Deliver. Clinical Obstetrics and Gynecology . 50(2): p 497–5092. Walkinshaw S, Cameron H, MacPhail S, et al. 1992. The prediction of fetal compromise and acidosis by biophysical profile scoring in the small for

gestational age fetus. J Perinat Med. 1992;20: 227–232.3. Vintzileos AM, Gaffney SE, Salinger LM, et al. The relationships among the fetal biophysical profile, umbilical cord pH, and Apgar scores. Am J Obstet

Gynecol. 1987;157:627–631.

KETERBATASAN BPP

Dibutuhkan dukungan pemeriksaan lain :1. Computerized

cardiotocography (CTG)2. Doppler ultrasonography.


NON-STRESS TEST (NST) SECARA VISUAL• Penggunaan rutin sehari-hari dalam menilai BPP• Studi 49.403 bacaan NST 1)

– 52% interpretasi normal outcome janin abnormal– 62% interpretasi nonreaktif outcome janin normal

1. Devoe L, Golde S, Kilman Y, et al. A comparison of visual analyses of intrapartum fetal heart rate tracings according to the new national institute of child health and human development guidelines with computer analyses by an automated fetal heart rate monitoring system. Am J Obstet Gynecol. 2000; 183:361–366.

DIBUTUHKAN ALAT INTERPRETASI YANG OBYEKTIF


KARDIOTOKOGRAFI TERKOMPUTERISASI 1 ) (COMPUTERIZED CARDIOTOCOGRAPHY)

• Merupakan Sistem terkomputerisasi yang dapat menganalisis fetal heart rate– Interpretasi fetal heart rate tracing – analisis short-term variability (STV), yang sulit

dilakukan secara visual– Rekomendasi US FDA : pemeriksaan dilakukan

mulai UK 32 minggu

1. Dawes GS, Redman CW, Smith JH. Improvements in the registration and analysis of fetal heart rate records at the bedside. Br J Obstet Gynaecol. 1985;92:317–325.


KARDIOTOKOGRAFI TERKOMPUTERISASI(COMPUTERIZED CARDIOTOCOGRAPHY)

• long-term variability < 20 ms berhubungan dengan hipoksemia janin berat dan asidemia 1)

• short-term variability 2)

– STV ≥ 3.0 ms : risiko IUFD sangat kecil– STV < 2.6 ms : signifikan berhubungan dengan

IUFD atau asidosis metabolik

1. Ribbert LS, Snijders RJ, Nicolaides KH, et al. Relation of fetal blood gases and data from computer-assisted analysis of fetal heart rate patterns in small for gestation fetuses. Br J Obstet Gynaecol. 1991;98:820–823.

2. Street P, Dawes GS, Moulden M, et al. Short-term variation in abnormal antenatal fetal heart rate records. Am J Obstet Gynecol. 1991;165:515–523.


KARDIOTOKOGRAFI TERKOMPUTERISASI(COMPUTERIZED CARDIOTOCOGRAPHY)

Schneider et al., 1991 :Computerized CTG memberikan interpretasi

yang lebih baik daripada interpretasi monitoring fetal heart rate secara visual

Schneider E, Schulman H, Farmakides G, et al. Comparison of the interpretationof antepartum fetal heart rate tracings between a computer program and experts. J Matern Fetal Med. 1991; 1:205–208

33

DOPPLER DUCTUS VENOSUS (DV)• Adanya korelasi antara DV yang abnormal dengan kondisi bayi

yang mengalami asidemia parameter status asam-basa dari janin.

• 90% kasus menunjukkan DV yang abnormal 48-72 jam sebelum hasil BPP yang abnormal. 1)

• sensitivitas : berkisar antara 40-70%. 2)


1. Baschat AA, Gembruch U, Harman CR. The sequence of changes in Doppler and biophysical parameters as severe fetal growth restriction worsens. Ultrasound Obstet Gynecol 2001;18:571-7

2. Hecher K, Snijders R, Campbell S, Nicolaides K. Fetal venous, intracardiac, and arterial blood flow measurements in intrauterine growth retardation: relationship with fetal blood gases. Am J Obstet Gynecol 1995;173:10-5.

DV memiliki nilai prediksi sedang terhadap kejadian asidemia dan outcome yang buruk.

DV dapat menjadi pertimbangan penatalaksanaan waktu terminasi janin PJT yang prematur dengan UA-Doppler yang abnormal.

34

DOPPLER DUCTUS VENOSUS (DV)


A) Posisi insonasi DV dari color Doppler.

B) gambaran DV normal,

C) peningkatan impedansi aliran,

D) absent end-diastolic flow

E) reversed end-diastolic flow

35

Tatalaksana PJT



PRINSIP UMUM TATALAKSANA

• Eliminasi faktor yang berpengaruh• Meningkatkan aliran darah uterus dan

perbaikan oksigenasi janin• Melakukan penilaian janin PJT yang tepat• Pemberian terapi

– Antenatal steroid• Melahirkan pada waktu dan tempat yang

tepat

37

MASALAH

kapan waktu yang tepat dalam melakukan terminasi ?

mengurangi risiko morbiditas dan mortalitas yang tidak perlu / iatrogenik akibat kesalahan dalam

menentukan waktu terminasi.


Terminasi kehamilan merupakan intervensi utama pada janin yang sudah terbukti PJT.

38

KAPAN TERMINASI

a. Rasio FL/AC biometri ≥ 26, janin termasuk PJT berat

b. Doppler A/V umbilikalis (PI ≥ 1,8) disertai AEDF/REDF

c. AFI < 5d. Skor BPP memburuke. CTG dengan deselerasi

lambatf. Pertimbangan lain :

doppler arteri uterina, MCA, DV

• UK ≥ 37 minggu : terminasi kehamilan secara seksio atau pervaginam bila PS ≥ 5

• UK 32-36 mgg :konservatif selama 10 hari dapat berlangsung lebih dari 50% kasus PJT terutama preeklampsia

• UK < 32 mgg :perawatan konservatif tidak menjanjikan, sebagian besar kasus berakhir dg terminasi


HKFM, 2006

Terminasi kehamilan mutlak jika : a,b dan c terpenuhi


KAPAN TERMINASIRCOG, 2013

40

PERTIMBANGAN TERMINASI

• CST positif• Skor BPP < 5• Severe oligohydramnion• pertumbuhan janin yang terhenti (statis)

dalam interval waktu 2-4 minggu• Adanya absent end-diastolic flow (AEDF) /

reversed end-diastolic flow (REDF) dari pemeriksaan doppler arteri umbilikalis


41

MODE OF DELIVERY

• Dipertimbangkan berdasarkan – Usia kehamilan janin– maturitas paru– pelvic score– high risk intrapartum monitoring– Tim perinatologi– NICU



ALGORITMA TATALAKSANA PJT

skrining

diagnosis

43

TAKE HOME MESSAGE

• Diperlukan perbaikan dan menyamakan persepsi mengenai definisi PJT

• Diperlukan pengenalan faktor risiko sedini mungkin• Deteksi dini yang baik + diagnosis PJT yang tepat

mengurangi morbiditas dan mortalitas janin• Skrining dilakukan sejak awal ANC meliputi trimester I, II

dan III• Diagnosis PJT dilakukan berdasarkan pemeriksaan doppler • Terminasi kehamilan dan cara persalinan perlu

mempertimbangkan banyak aspek


Deteksi Dini IUGR

Documents

Transcript of Deteksi Dini IUGR