Isi Refrat IUGR JHNi ii

7/21/2019 Isi Refrat IUGR JHNi ii

1/32

1

I. PENDAHULUAN

Masalah berat badan lahir rendah (kurang dari 2500 gr) sampai saat ini masih

merupakan penyebab utama morbiditas dan mortalitas perinatal. Berat lahir

rendah (BBLR) dapat dibedakan menjadi bayi yang dilahirkan prematuritas danbayi yang mengalamiIntrauterine Growth Restriction(I!R) ."#2

$ekitar %0& kematian akibat I!R dapat di'egah apabila kelainan tersebut

dapat dikenali sebelum usia kehamilan minggu. *ara+'ara pemeriksaan klinis

untuk mendeteksi I!R (misalnya pengukuran tinggi ,undus uteri# taksiran berat

badan janin# tes terhadap penyakit menular dan pemberian imunisasi)# seringkali

hasilnya kurang akurat# terutama pada pasien gemuk# kelainan letak janin# dan

pada jumlah 'airan amnion yang abnormal."#2#

Intrauterine growth restriction lebih sering terjadi pada kehamilan kembardibanding kehamilan tunggal. -ata dari seluruh negara bagian di merika $erikat

menyebutkan pada saat persalinan 0+50& persalinan dengan kehamilan kembar

akan mengalami intrauterine growth restrictiondibandingkan dengan kehamilan

tunggal. Risiko terjadinya I!R semakin meningkat bila usia kehamilan lanjut#

dimulai pada usia kehamilan 2+ minggu dan lebih buruk lagi pada usia

kehamilan / minggu.

re1alensi intrauterine growth restrictionadalah +"0& di dunia. Morbiditas

dan mortalitas perinatal kehamilan dengan intrauterine growth restriction lebih

tinggi daripada kehamilan normal. Mortalitas perinatal bayi+bayi dengan

intrauterine growth restriction%+ kali lebih tinggi daripada bayi normal. 3ira+

kira 2/& kejadian lahir mati berhubungan dengan intrauterine growth

restriction.2#

$etiap tahun di merika $erikat terdapat sekitar 250.000 bayi dilahirkan

dengan berat badan 42500g. The National Institute of Health memperkirakan

baha kurang lebih 0.000 kasus merupakan bayi aterm dan selebihnya bayi

preterm yang mengalami retardasi pertumbuhan (6rigoletto#"7/). "#2

3ejadian Intrauterine growth restriction(I!R) ber1ariasi antara sampai

"0 tergantung pada populasi# geogra,i dan de,inisi yang digunakan. $ekitar 28

Intrauterine growth restriction berasal dari kelompok kehamilan risiko tinggi

(seperti hipertensi# perdarahan antepartum# penderita penyakit jantung atau ginjal#


2/32

2

kehamilan multiple# dsb)9 sedangkan "8 lainnya berasal dari kelompok kehamilan

yang tidak diketahui mempunyai risiko. "##5

Intrauterine growth restriction merupakan de,inisi postnatal karena baru

diketahui pasti setelah bayi dilahirkan. Banyak penelitian telah membuktikanbaha dengan mengenali se'ara dini adanya gangguan pertumbuhan janin#

mortalitas dan morbiditas perinatal akibat intrauterine growth restriction akan

dapat dikurangi. "#2

emeriksaan ultrasonogra,i saat ini dipandang sebagai suatu metode

pemeriksaan yang paling akurat untuk mendeteksiIntrauterine growth restriction.

emeriksaan ultrasonogra,i berman,aat dalam menentukan jenis# progresi1itas#

dan prognosisIntrauterine growth restriction. 5#/

Re,erat ini diharapkan dapat menambah pengetahuan tentang Intrauterinegrowth restriction.

II. INTRAUTERINE GROWTH RESTRICTION

. -e,inisi

Intra Uterine Growth Restriction(I!R) adalah gangguan pertumbuhan janin

dimana beratnya di baah "0 persentil pada usia gestasi yang sesuai dan

lingkar perut dibaah 2#5 persentil. "#2#5#/

-i dalam literatur dikenal beberapa istilah mengenai pertumbuhan

intrauterin terhambat# misalnya : gaat janin kronik# dismaturitas#

prematuritas semu# malnutrisi janin# bayi ke'il untuk kehamilan aterm# bayi

ke'il untuk masa kehamilan# bayi ringan untuk masa kehamilan# ke'il untuk

masa kehamilan dan intrauterine groth restri'tion. $emua istilah tersebut

digunakan untuk menyatakan pertumbuhan janin atau berat lahir bayi pada

usia kehamilan tertentu berada di baah nilai batas normal. 2##

Menurut Battaglia ; Lub'hen'o bayi+bayi yang lahir terbagi kedalam

tiga kategori menurut berat badan lahir sesuai usia kehamilan yaitu bayi+bayi

dengan berat badan lahir sesuai menurut usia kehamilan atauAppropriate for

Gestational Age (AGA) jika beratnya berada antara "0 persentil dengan 70

persentil# bayi besar atau Large for Gestational Age (LGA) jika beratnya di

atas 70 persentil# dan bayi ke'il atau $mall for Gestational Age (SGA) jika

beratnya dibaah "0 persentil. "#2#/#%#


3/32

3

Banyak penulis menggunakan cut off point "0 persentil sebagai batasan

dalam menyatakan I!R. enulis lainnya mengambil batasan 5 persentil#

bahkan ada juga yang menggunakan batasan 2 standar de1iasi. Banyak

dijumpai bayi+bayi yang lahir dengan berat di baah "0 persentil tidak

menunjukkan tanda+tanda malnutrisi# sebaliknya banyak bayi+bayi yang lahir

dengan berat di atas "0 persentil menunjukkan tanda+tanda malnutrisi yang

jelas. enulis lainnya menyatakan baha de,inisi I!R merupakan de,inisi

postnatal# oleh karena diagnosis pasti I!R baru diketahui setelah bayi

dilahirkan. 2##

Istilah retardation padaIntra Uterine Growth Retardation# sekarang tidak

digunakan lagi. Istilah tersebut diganti dengan Intra Uterine Growth

Restriction. 3arena istilah retardasi sering dianggap sebagai gangguan

mental. "


4/32

4

!ambar ". 3ur1a ertumbuhan

-ikutip dari Manning7

B. 3lasi,ikasi Intrauterine groth restri'tionBerdasarkan proses terjadinya Intrauterine groth restri'tion dapat

diklasi,ikasikan ke dalam 2 kelompok:"#2

".


5/32

5

(hipertro,i)# misalnya pada hipertensi dalam kehamilan disertai

insu,isiensi plasenta.

Bilamana janin gagal menerima atau mempergunakan substrat# janin akan

mengurangi ke'epatan pertumbuhan organ+organnya se'ara selekti,. =rgan+organ pertama yang akan berkurang pertumbuhannya adalah organ+organ

penyimpan seperti hati dan otot# sedangkan yang terakhir berkurang

ukurannya adalah sistem susunan syara, pusat. 6enomena perlindungan

terhadap sistem susunan syara, pusat ini dikenal dengan sebutan !rain

sparing effect". 2

engaruh perlindungan yang selekti, ini pada gilirannya akan

menyebabkan dua ma'am hambatan pertumbuhan pada janin yaitu hambatan

pertumbuhan yang asimetri dan yang simetri. ada janin yang mengalami

hambatan pertumbuhan asimetri akan memperlihatkan kepala besar dan

tubuh ke'il# sebaliknya pada yang mengalami hambatan pertumbuhan simetri

akan memperlihatkan ukuran kepala dan tubuh yang sama+sama lebih ke'il

dan proporsional. >al ini bergantung kepada aktu kapan mulai dan berapa

lamanya pengaruh yang menghambat pertumbuhan itu berlangsung. "#2#

>ambatan pertumbuhan simetri biasanya sebagai akibat buruk yang

terjadi dalam trimester pertama atau kedua kehamilan pada aktu proses

hiperplasia dari sel+sel sedang berlangsung. >iperplasia yang terganggu

mengurangi jumlah sel tubuh janin dan dengan demikian ukuran tubuh janin

berkurang atau janin bertubuh lebih ke'il dari pada semestinya.

*. 6aktor risiko

6aktor+,aktor risiko terjadinya I!R pada lingkungan sosio ekonomi rendah#

riayat I!R dalam keluarga# riayat obstetrik yang buruk# berat badan

sebelum hamil dan selama kehamilan yang rendah# komplikasi obstetrik

dalam kehamilan# komplikasi medik dalam kehamilan.5

6aktor risiko yang terdeteksi sebelum kehamilan pada riayat I!R

sebelumnya# riayat penyakit kronis# riayat Antiphospolipid S#ndrome#

Indeks Massa


6/32

6

plasenta# partus prematurus# kehamilan ganda# kurangnya pertambahan berat

badan selama kehamilan.5

-. ?tiologi

Meskipun sekitar 50& intrauterine growth restriction belum diketahui

penyebabnya# ada beberapa ,aktor yang diketahui dapat menyebabkan

Intrauterine growth restriction# yaitu:

". 6aktor ibu

a. Berkurangnya aliran darah uteroplasenta

3elainan maternal seperti preeklampsi# eklampsia# penyakit 1askular

ginjal kronik# dan penyakit 1askular hipertensi kronik sering

menyebabkan berkurangnya aliran darah uteroplasenta dan berhubungan

dengan I!R. !angguan aliran oksigen dan nutrien penting lainnya dapatmengakibatkan keterbatasan pertumbuhan organ maturasi

muskuloskeletal.7

b. Malnutrisi maternal

6aktor risiko utama untuk I!R meliputi ukuran maternal yang ke'il

(berat dan tinggi sebelum hamil) dan berat maternal minimal. Indeks

massa tubuh yang rendah# yang dide,inisikan sebagai (berat @kgA8tinggi

@m2A)# merupakan prediktor utama untuk I!R. Malnutrisi maternal

menyebabkan suplai makanan yang menurun pada janin. $uplementasi

energi yang seimbang selama kehamilan mengurangi risiko terjadinya

I!R. dapun penentu kadar substrat di dalam darah ibu antara lain

adalah status gii anita pada aktu terjadi konsepsi# makanan sehari+

hari selama masa hamil# dan penyakit saluran pen'ernaan yang

mempengaruhi absorbsi makanan atau penggunaan substrat. Canita kurus

'enderung melahirkan bayi ke'il# sebaliknya anita gemuk 'enderung

melahirkan bayi besar. gar kondisi bayi baru lahir baik# ibu yang kurus

memerlukan kenaikan berat badan yang lebih banyak dari pada ibu+ibu

yang gemuk dalam masa kehamilan. 6aktor terpenting asupan makanan

adalah lebih utama pada jumlah kalori yang dikonsumsi setiap hari dari

komposisi kalori.7'. 3ehamilan multiple


7/32

7

!angguan pertumbuhan diakibatkan dari kegagalan memperoleh nutrisi

yang optimal untuk janin lebih dari " pada uterus. ada kembar parabiotik#

janin yang lebih ke'il mengalami penurunan hantaran nutrisi sekunder

akibat aliran darah plasenta abnormal akibat gangguan arterio1enous pada

dasar korionik.7

d. enggunaan at tertentu oleh ibu+ Rokok dan alkohol

3etergantungan rokok dan alkohol yang kronik berkaitan dengan

I!R. ?,ek alkohol dan tembakau tergantung pada dosis# I!R

menjadi lebih serius pada kasus ibu yang ke'anduan berat. 3ebiasaan

merokok terutama pada masa kehamilan akan melahirkan bayi yang

lebih ke'il sebesar 200 sampai 00 gram pada aktu lahir.

7

3onsumsi alkohol yang berlebihan terutama bir berakibat buruk pada

perkembangan janin (fetal alcohol s#ndrome). Canita peminum berat

akan menyebabkan hambatan pertumbuhan intrauterin serta

mikrose,ali dan ma'am+ma'am mal,ormasi (pengaruh teratogenik)

pada janin serta kelahiran preterm. "#2#

+ >eroin3e'anduan heroin maternal juga sering berhubungan dengan I!R

+ 3okain

enggunaan kokain pada kehamilan berhubungan dengan peningkatan

rata+rata I!R. I!R dapat diakibatkan insu,isiensi plasenta atau

e,ek toksik langsung pada janin.

+ Lain+lain=bat dan agen kimia lain yang menyebabkan I!R yang dikenal

sebagai teratogen# antimetabolit# dan agen terapetik seperti

trimethadione# ar,arin# dan ,enitoin. ipoksemia maternal

>ipoksemia terjadi pada ibu dengan hemoglobinopati# khususnya sic$le

cell disease# dan mereka biasanya memiliki bayi dengan I!R. Bayi yang

lahir pada ketinggian dari permukaan laut yang tinggi 'enderung memiliki

berat lahir rata+rata yang rendah untuk usia gestasional."0


8/32

8

iperhomosisteinemia maternal juga

berhubungan dengan berat lahir yang rendah."0

g. 3erusakan -D

engukuran dengan ,ormasi mikronukleus (MD)# dapat mempunyai

peranan. MD dibentuk dari tinggalnya ,ragmen kromosomal selama

anaphase pada mitosis dan meiosis. eningkatan jumlah MD pada lim,osit

maternal saat gestasi 20 minggu berhubungan dengan peningkatan risiko

I!R dan preeklampsia."0

2. 6aktor plasentaa. Insu,isiensi plasenta

ada trimester pertama dan kedua# pertumbuhan janin sebagian besar

ditentukan oleh potensial pertumbuhan janin inheren. ada trimester

ketiga# ,aktor plasenta (yaitu suplai nutrisi yang adekuat) dianggap sebagai

,aktor penting untuk pertumbuhan janin. 3etika durasi kehamilan

memanjang kapasitas plasenta juga meningkat# sehingga insu,isiensi

plasenta menyebabkan gangguan pertumbuhan janin. 6enomena ini

kebanyakan terjadi pada gestasi postterm tapi juga dapat terjadi setiap saat

selama gestasi.""

b. Insu,isiensi uteroplasenta


9/32

9

engertian dasar dari sindroma insu,isiensi plasenta menunjukkan adanya

satu kondisi kegaatan janin yang bisa terjadi dalam masa kehamilan

(insu,isiensi kronik) atau dalam masa persalinan (insu,isiensi akut)

sebagai akibat gangguan pada ,ungsi plasenta. lasenta mempunyai

,ungsi+,ungsi yaitu: respirasi# nutrisi# ekskresi# sebagai li1er sementara

(transient ,etal li1er)# endokrin# dan sebagai gudang penyimpan dan

pengatur ,ungsi metabolisme. "#2


10/32

10

stimulating hormone nilainya tinggi# tapi thyroine dan triiodothyronine

rendah# sama seperti serum 1itamin - dan osteo'al'in. Dilai kortisol yang

tinggi berhubungan dengan penurunan pertumbuhan postnatal dan

hambatan perkembangan sara,.""

,. Lain+lain

)lacental mosaicism# dimana sitogenetik plasenta berbeda dari sitogenetik

janin# terjadi pada "5& I!R. -eposisi ,ibrin pada desidua basalis# 'elah

inter1illous# dan displasia mesenkimal berhubungan dengan peningkatan

risiko thrombosis plasenta dan I!R.7

. 6aktor janin

a. !enetik>ampir 20& berat lahir pada suatu populasi ditentukan oleh genotipe

janin. enentu genetik pertumbuhan janin mempunyai pengaruh besar

pada gestasi aal selama periode perkembangan sel. Latar belakang

ras dan etnik mempengaruhi ukuran saat lahir terlepas dari status

sosial ekonomi. Berat rata+rata anak laki+laki "50+200 gr lebih besar

dari anak perempuan. enambahan berat badan terjadi pada gestasi

akhir. rutan kelahiran mempengaruhi ukuran janin9 bayi yang lahir

dari anita primipara memiliki berat yang lebih ke'il dari saudara

selanjutnya."0

b. 3elainan kromosom-elesi atau ketidakseimbangan kromosomal menyebabkan

berkurangnya pertumbuhan janin. >ampir 20& keterbatasan

pertumbuhan janin disebabkan aberasi kromosomal. Ganin harus

mampu menggunakan substrat yang diterimanya

melewati plasenta. Kemampuan ini membutuhkan

adanya sistem kardi!askuler yang ber"ungsi nrmal#

ke$ukupan "aktr pertumbuhan seperti insulin dan

smatmedin yang beredar# dan %aringan tubuh %anin

yang nrmal yang mampu bertumbuh. &ilamana %anin

gagal menerima atau mempergunakan substrat# %anin

akan mengurangi ke$epatan pertumbuhan rgan'


11/32

11

rgannya se$ara selekti". (rgan'rgan pertama yang

akan berkurang pertumbuhannya adalah rgan'rgan

penyimpan seperti hati dan tt# sedangkan yang

terakhir berkurang ukurannya adalah sistem susunan

syara" pusat. )enmena perlindungan terhadap sistem

susunan syara" pusat ini dikenal dengan sebutan brain

sparing efect. *engaruh perlindungan yang selekti" ini

pada gilirannya akan menyebabkan dua ma$am

hambatan pertumbuhan pada %anin yaitu hambatan

pertumbuhan yang asimetri dan yang simetri. 1#2#3

)aktr %anin yang paling sering menyebabkan hambatan

pertumbuhan simetri adalah kelainan kngenital seperti

trismi 13# trismi 18 dan trismi 21 +sindrma ,wn-

yang dapat mengakibatkan hambatan pertumbuhan

simetri yang berat pada %anin sendiri disertai berbagai

anmali kngenital yang multipel serta harapan hidup

yang pendek. ambatan pertumbuhan yang asimetri

biasanya sebagai akibat buruk yang ter%adi dalam

bagian akhir masa kehamilan yang menghambat

hipertr/ sel'sel. anin mempunyai %umlah sel yang

nrmal tetapi setiap sel berukuran lebih ke$il dari pada

yang diharapkan ke$uali sel'sel tak. 2#6#8

'. Mal,ormasi kongenital

nense,ali# atresia gastrointestinal# sindroma otter# dan agenesis

pankreatik merupakan 'ontoh kelainan kongenital yang berhubungan

dengan I!R. Biasanya I!R bertambah dikarenakan adanya

peningkatan jumlah de,ek kongenital.7

d. 3elainan kardio1askular

3elainan hemodinamik diperkirakan sebagai dasar penyebab I!R.

-engan penge'ualian transposisi pembuluh darah besar dan tetralog#

of *allot.7

e. In,eksi kongenital


12/32

12

In,eksi (toksoplasmosis# rubella# sitomegalo1irus# dan 1irus

herpes simpleks) sering berhubungan dengan I!R dan diperkirakan

5& penyebab janin I!R. Insidien I!R paling tinggi terjadi bila

in,eksi terjadi pada trimester pertama. enemuan klinis pada in,eksi

kongenital yang berbeda tidak spesi,ik dan tumpang tindih.

$itomegalo1irus dan rubella berhubungan dengan I!R berat. Rubela

menyebabkan kerusakan selama organogenesis dan menyebabkan

berkurangnya jumlah sel# sedangkan in,eksi sitomegalo1irus

menyebabkan sitolisis dan nekrosis terlokalisir dalam janin."0#""

In,eksi I-$ pada ibu hamil menurut laporan bisa mengurangi berat

badan lahir bayi sampai 500 gram dibandingkan dengan bayi+bayi

yang lahir sebelum terkena in,eksi itu. "#2#

f. In!orn errors of meta!olism-iabetes neonatal transient# galaktosemia# dan ,enilketonuria

merupakan kelainan lain yang berhubungan dengan I!R. -e,ek gen

tunggal yang berhubungan dengan kelainan sekresi atau kerja insulin

berkaitan dengan gangguan pertumbuhan janin.""

?. -iagnosis

ntuk menegakkan diagnosis hambatan pertumbuhan janin intra uterin

dimulai dengan anamnesa dan dilanjutkan dengan pemeriksaan ,isik dan

dilanjutkan dengan pemeriksaan penunjang guna menguatkan atau

meniadakan diagnosis tersebut. emeriksaan yang banyak digunakan antara

lain: "#2#%##"2

". alpasikurasinya terbatas# dapat mendeteksi janin I!R sebesar 0 sehingga

perlu tambahan pemeriksaan biometri janin "#2

2. engukuran tinggi ,undus uteri

engukuran tinggi ,undus dengan memakai pita meter lebih baik karena

bisa menghilangkan ,aktor subyekti, pemeriksa dari metoda Leopold. ita

pengukur ditempatkan di atas sim,isis kemudian diletakkan di tengah+

tengah pada dinding perut ibu menuju ,undus lalu diba'a panjangnya

dalam 'm. $etiap kali melakukan pengukuran hasilnya ditulis pada kur1a


13/32

13

normal8standar yang telah di'iptakan berdasarkan pengukuran pada

kehamilan yang tidak mengalami hambatan pertumbuhan intrauterin.

*rediksi adanya hambatan pertumbuhan intrauterin dapat

dikenal %ika hasil'hasil pengukuran berada dibawah garis

10 persentil dari kur!a nrmal. 4#5

engukuran tinggi ,undus uteri se'ara serial yang dilakukan dengan

'ermat di sepanjang masa kehamilan merupakan metode skrining yang

sederhana# aman# murah dan 'ukup akurat# yang bisa digunakan untuk

mendeteksi janin ke'il menurut usia gestasi. ermasalahan utamanya

adalah nilai predikti, positi, palsu yang tinggi dan ketidak mampuan untuk

membedakan antara bayi dengan hambatan pertumbuhan simetris dan

yang tidak simetris (asimetris). >asil pengukuran ini tidak bisa diterapkan

pada kehamilan multipel# hidramnion# ataupun untuk janin dengan letak

lintang. 5#/

3. emeriksaan dengan ultrasonogra,i ($!)elah diketahui ada krelasi yang baik antara pengukuran

tinggi "undus uteri dengan beberapa antrpmetri %anin

seperti diameter biparietal +,&*- atau lingkaran perut +*-%anin +r 0#8-. *emeriksaan dengan ultrasound real-time

akan bisa membedakan hambatan pertumbuhan

interuterin asimetri dengan hambatan pertumbuhan

intrauterin simetri# selain itu dapat pula mengukur berat

%anin# gangguan pertumbuhan kepala +tak-# kelainan

kngenital# dan lighidramnin. ika usia kehamilan dapat

diketahui dengan pasti# maka beberapa antrpmetri %anin

seperti ,&*# lingkaran kepala +K-# pan%ang "emur# dan *

akan dapat memberikan kntribusi menguatkan diagnsis

hambatan pertumbuhan intrauterin dan menetapkan

beratnya atau tingkat gangguan pertumbuhan. 2#7#12


14/32

14

ada pasien yang terduga mengalami hambatan pertumbuhan

intrauterin# pengukuran kepala janin harus telah dimulai pada usia

kehamilan "/ sampai 20 minggu. "#2#%#"

engukuran yang paling sensiti, untuk membedakan apakah I!Rtersebut simetris atau asimetris adalah dengan melakukan pengukuran

lingkar perut (sensiti,itasnya diatas 75 & apabila hasil pengukuran

dibaah 2#5 persentile). pabila men'urigai adanya I!R pada suatu

kehamilan dengan data dari >>< terakhir tidak jelas sehingga sulit untuk

menentukan usia kehamilan# dianjurkan untuk pemeriksaan ultrasonogra,i

serial dengan inter1al 2+ minggu. Guga harus diingat kemungkinan

kesalahan pena,siran lebih satu minggu pada usia kehamilan 20 minggu# 2

minggu pada usia kehamilan 20+/ minggu dan minggu pada usia

kehamilan berikutnya. ntara usia kehamilan 20+/ minggu rasio lingkar

kepala dan lingkar perut normalnya se'ara linear dari "#2 ke "#0. ada

I!R yang simetri rasio tersebut normal sedangkan pada yang asimetri

rasio tersebut meningkat. 8#12

3arena adanya kaitan antara oligohidramnion dan hambatan

pertumbuhan janin# Manning dkk ("7") mengemukakan baha perkiraan

kualitati, terhadap 1olume 'airan amnion dapat digunakan untuk

mengenali hambatan pertumbuhan janin. Mereka mende,inisikan hasil

abnormal dengan kantong 'airan yang ukurannya kurang dari " 'm. >asil

ini memiliki korelasi yang erat dengan hambatan pertumbuhan janin.

pabila didapatkan kasus I!R dengan oligohidramnion# kehamilan

perlu segera diterminasi. *emeriksaan pr/l bi/sik %anin

meliputi pemeriksaan atau penilaian terhadap 5 !ariabel

yaitu gerakan pernapasan# tnus tt# gerakan tubuh#

!lume $airan ketuban# dan penilaian reakti!itas %antung

%anin +dipakai nn'stress test- dengan karditkgra/.

etiap !ariabel yang nrmal dinilai 2# dan !ariabel yang


15/32

15

tidak nrmal dinilai 0. ilai 8 tanpa lighidramnin

berarti %anin masih dalam keadaan baik. 13#14#15

*emeriksaan ,ppler !elsimetri arteria umbilikalis bisa

mengenal adanya pengurangan aliran darah dalam talipusat akibat resistensi !askuler dari plasenta. *ada

kelmpk dengan rasi , (systolic and diastolic ratio)

yang tinggi 3 terdapat angka kesakitan dan kematian

perinatal yang tinggi dan karenanya dianggap indikasi

untuk terminasi kehamilan. 8#12

4. *emantauan kegiatan ker%a %antung %anin*emeriksaan Contraction Stress Test(CST) atau u%i beban

kntraksi setiap minggu dengan mengin"us ksitsin ataumerangsang puting susu ibu untuk membangkitkan

kntraksi pada uterus. *emeriksaan Non-Stress Test (NST)

atau u%i tanpa beban dua kali seminggu dikatakan lebih

baik untuk memantau kesehatan %anin terlebih bila

bersama dengan pemeriksaan pr/l atau tampilan bi/sik

%anin yang dilakukan setiap minggu. &ila pada

terdapat deselerasi lambat yang persisten atau pada

terdapat rekaman nn'reakti" pada setiap ada gerakan

%anin menandakan %anin berada dalam keadaan hipksia.

16#17#18

5. :%i bikimiaemeriksaan kadar 6 (l,a+6eto rotein) serum ibu dalam kehamilan

berusia sekitar "/ minggu memperlihatkan baha nilai tinggi sampai lebih

dari dua kali lipat nilai rata+rata sering kali akan disertai oleh kelahiran

preterm atau kemudian berkembang menjadi hambatan pertumbuhan

intrauterin. Ini misalnya terjadi pada kasus dengan solusio plasenta dini

(Jpada kehamilan "/ minggu) yang menyebabkan perembesan 6 janin

ke dalam darah maternal sehingga kadarnya dalam darah ibu

men%adi tinggi. Kerusakan plasenta selan%utnya dapat


16/32

16

menyebabkan hambatan pada pertumbuhan yang pada

u%ungnya berakibat kepada pertumbuhan %anin. 2#8#12

6. *emantauan )ungsinal anin

es yang digunakan adalah Non Stress Test +-# Biophisic

Score +&*-# mniotic !luid "nde# +;)


17/32

17

? type 2 yang terutama disebabkan leh insu/siensi

plasenta akan terdiagnsis dengan baik pada ,ppler :>.

*eningkatan resistensi peri"er dari kapiler'kapiler dalam

rahim +terutama hipertensi dalam kehamilan- akan

ditandai dengan penurunan tekanan diastl sehingga S'$

ratio akan naik# demikian %uga ulsasility "nde#+*


18/32

18

>ambar 2. :ltrasund ,ppler arteri umbilikalis,ikutip dari arrera C 15

b. ;rteri serebralis media*ada kehamilan trimester


19/32

19

pulsatilitas arteri umbilikalis yang disertai penurunan

resistensi sirkulasi serebral yang terkenal dengan

"enmena brain sparing efect(BS)yang merupakan

mekanisme kmpensasi tubuh untuk mempertahankan

aliran darah ke tak dan rgan'rgan penting lainnya.

*ada keadaan hipksia yang berat# hilangnya "enmena

&B merupakan tanda kerusakan yang irre&ersibleyang

mendahului kematian %anin.18#19#21

Aelsitas pun$ak sistlik arteri serebralis media

merupakan indikatr yang baik bagi anemia %anin

dengan inkmpatabilitas rhesus# namun kurang sensiti"

untuk menegakkan anemia %anin pada %anin dengan

?. 19#21

>ambar 3. ;rteri erebralis Cedia,ikutip dari Kahn &)3

$. Cerebroplacental ratio+*?-

*emeriksaan rasi takplasenta +*?- %anin +yaitu nilai

*< arteri serebralis media +C;- nilai *< arteri

umbilikalis- merupakan alternati" lain untuk

mendiagnsis ?. *emeriksaan *? berman"aat untuk

mendeteksi kasus ? yang ringan. 19#20#21

anin yang mengalami ? akibat insu/siensi

plasenta sebelum kehamilan 34 minggu seringkali

disertai dengan gambaran ,ppler arteri umbilikalis

yang abnrmal. ;pabila ter%adi gangguan nutrisi setelah


20/32

20

kehamilan 34 minggu# bisa ter%adi gambaran ,ppler

arteri umbilikalis masih nrmal walaupun respns C;

abnrmal. (leh sebab itu nilai *? bisa abnrmal pada

%anin dengan ? yang ringan. etelah kehamilan 34

minggu# nilai indeks ,ppler C; atau *? yang

menurun harus di$urigai akan adanya ? walaupun

indeks arteri umbilikalis masih nrmal. *emeriksaan

*? %uga diindikasikan pada %anin yang ke$il dengan

nilai ,ppler arteri umbilikalis yang nrmal. ;pabila

sudah ditemukan $!'$! pada arteri umbilikalis#

maka pemeriksaan *? tidak diperlukan lagi.21

5. *emeriksaan pembuluh darah !ena.a. Aena umbilikalis

,alam keadaan nrmal# pada kehamilan trimester


21/32

21

dari plasenta akan lebih banyak diteruskan melalui

duktus !ensus langsung ke atrium kanan dan atrium

kiri melalui "ramen !ale. ,engan demikian gambaran

penurunan resistensi duktus !ensus yang menyerupai

gambaran mekanisme &B merupakan petanda penting

dari adanya hipksia berat pada ?. 19#20#21

,alam keadaan nrmal# gambaran arus darah duktus

!ensus ditandai leh adanya gelmbang D;E dari takik

akhir diastl. adi# merupakan gambaran bi"asik seperti

punggung unta. *un$ak yang kedua +gelmbang D;E-

merupakan akibat dari adanya kntraksi atrium.19#20#21

,engan bertambahnya umur kehamilan maka akan

ter%adi perubahan'perubahan sebagi berikut = ter%adi

peningkatan pada time a&eraged &elocity pea/

systolic& &elocity dan pea/ diastolic &elocity.

edangkan peak , dengan sendirinya akan hipksia

yang menetap. 19#20#21

*ada keadaan hipksia seperti pada preeklamsi atau

?# maka akan ter%adi pengurangan aliran darah yang

ditandai dengan pengurangan atau hilangnya gambaran

gelmbang D;E. *ada hipksia yang berat bisa terlihat

gambaran gelmbang ; yang terbalik. ebih lan%ut

dikemukakan bahwa pemeriksaan ,ppler ,A

merupakan prediktr yang terbaik dibandingkan dengan

,ppler arteri uterina dan karditkgra/. 1#2#19


22/32

22

>ambar 4. ,u$tus Aensus,ikutip dari Kahn )&3

>. *enatalaksanaan

-iagnosis antenatal adalah kun'i untuk penatalaksanaan I!R yang tepat". Riayat 6aktor Risiko

danya ,aktor risiko maternal harus measpadakan dokter kebidanan untuk

risiko retardasi pertumbuhan janin. $! dapat mengkon,irmasi diagnosis.

enyebab gangguan pertumbuhan janin yang dapat dikoreksi memerlukan

perhatian segera.22

2. ersalinan dan ResusitasiCaktu optimal untuk persalinan bayi I!R masih menjadi perdebatan# tapi

pengukuran -oppler merupakan 'ara untuk monitor keadaan janin. Bayi

I!R memiliki peningkatan risiko 2+ kali daripada bayi preterm bila standar

pertumbuhan janin digunakan untuk diagnosis. Bayi I!R yang lahir sebelum

2+0 minggu memiliki hasil yang lebih jelek. >asil lebih baik pada

persalinan *aesar. ersalinan biasanya dilakukan bila paru+paru sudah matur

atau bila data bio,isik menunjukkan fetal distress. ersalinan biasanya akan

lebih penuh tekanan pada janin I!R. 3emampuan resusitasi harus dimiliki

karena sering terjadi depresi perinatal.22

. en'egahan heat loss

eraatan yang teliti harus dilakukan untuk melindungi panas tubuh

. >ipoglikemiaengaasan ketat nilai glukosa darah penting untuk semua bayi I!R.

>ipoglikemia harus diterapi se'ara tepat dengan detrose parenteral dan

pemberian makan se'ara dini.22

5. 3elainan hematologi


23/32

23

emeriksaan hematokrik sentral harus dilakukan untuk deteksi polisitemia.22

/. In,eksi kongenital

Bayi I!R harus diperiksa untuk kemungkinan mal,ormasi kongenital atau

tanda+tanda in,eksi kongenital. 3ebanyakan in,eksi intrauterinese'ara klinis

tidak tampak# dan skriningnya harus rutin dilakukan pada bayi I!R.22

%. 3elainan genetik

$krining untuk kelainan genetik harus dilakukan sesuai indikasi pada

pemeriksaan ,isik.22

>. rognosisMortalitas meningkat bersamaan dengan pengurangan usia gestasional bila

juga terdapat I!R. Mortalitas menurun & untuk setiap minggu bila janin

tetap berada dalam uterus sebelum gestasi 0 minggu. 3elainanperkembangan sara, 5+"0 kali lebih sering pada bayi I!R dibanding bayi

!. >asil perkembangan sara, tidak hanya tergantung dari penyebab I!R

tapi juga dari kejadian pada masa neonatal (misal depresi perinatal atau

hipoglikemia). Banyak penelitian menunjukkan bukti dis,ungsi otak minimal#

termasuk hiperakti,# sulit untuk mem,okuskan perhatian# dan masalah belajar.

Bayi I!R preterm pada ,ase aal juga menunjukkan perubahan ,ungsi

neuro!eha'ioralseperti kapasitas interaksi perhatian dan gangguan memori

dan kogniti,. eningkatan risiko 'erebral palsy# spektrum luas gangguan

belajar# retardasi mental# dan kelainan neuropsy'hiatri' timbul pada tahun+

tahun selanjutnya. Risiko morbiditas lebih tinggi pada bayi I!R. Bayi I!R

yang memiliki -oppler normal mempunyai hasil akhir yang lebih baik

dibandingkan yang memiliki -oppler antenatal abnormal. Bahkan hambatan

pertumbuhan janin ringan meningkatkan risiko mortalitas dan perkembangan

jangka panjang.22

". I!R simetrik 1s asimetrikBayi dengan I!R simetrik disebabkan penurunan potensial pertumbuhan

biasanya memiliki hasil yang jelek# dimana mereka yang I!R asimetrik

dengan pertumbuhan otak yang 'ukup memiliki hasil yang lebih baik.

Lingkar kepala yang ke'il berhubungan dengan hambatan kogniti,#

psikomotor# dan perilaku yang menetap sampai deasa. !ambaran radiologi


24/32

24

menggunakan MRI dan $! menunjukkan bayi I!R preterm memiliki

insiden tinggi hilangnya white matter dan berkurangnya myelinasasi pada

kapsul internal yang berhubungan dengan penurunan 1olume gra# matter

kortikal sebanyak 2&. Folume otak total juga berkurang "0& ketika

dibandingkan dengan bayi !# terutama pada area hippo'ampal# parietal#

dan parieto+o''ipital.""#22

2. I!R preterm

Bayi+bayi ini memiliki insiden tinggi kelainan dibanding populasi umum

karena mereka mempunyai risiko prematuritas ditambah risiko I!R. >asil

akhir lebih buruk untuk anak+anak yang kegagalan pertumbuhan otaknya

terjadi sebelum gestasi 2/ minggu. sia gestasi merupakan prediktor hasil

perkembangan yang lebih penting dibanding hambatan pertumbuhan janin#

terutama sebelum 2+ minggu.22

. 3elainan kromosomal

Bayi I!R dengan kelainan kromosomal mayor memiliki "00& insiden

mengalami ke'a'atan.22

. In,eksi kongenital

Bayi dengan in,eksi kongenital rubella atau 'ytomegalo1irus dengan

mikrose,ali memiliki hasil yang jelek# dengan rata+rata ke'a'atan K 50&.22

5. 3emampuan belajar

3emampuan sekolah bayi I!R dipengaruhi oleh kelas sosial9 anak+anak dari

kelompok sosial lebih tinggi mempunyai nilai lebih tinggi pada tes

penerimaan.22

/. 3elainan saat deasaBukti epidemiologi menunjukkan baha obesitas# diabetes resisten insulin#

hipertensi# dan penyakit kardio1askular lebih sering pada orang deasa yang

I!R saat lahir.22

%. Risiko I!R pada kehamilan selanjutnya


25/32

25

ada kasus tertentu# asam ,olat# aspirin# dan suplemen dengan L+arginin untuk

memperbaiki aliran darah plasenta dapat memperbaiki hasil akhir.22

. I!R dan lahir mati

I!R merupakan prediktor penting untuk kelahiran mati yang tidak bisa

dijelaskan penyebabnya. Lebih dari 50& janin tanpa kelainan kongenital

adalah I!R. =besitas maternal meningkatkan risiko gangguan pertumbuhan

janin dan lahir mati.22

I. 3omplikasi". >ipoksia

a. s,iksia perinatal

s,iksia perinatal adalah kondisi kelainan pertukaran gas darah# yang jika

persisten akan menyebabkan hipoksemia dan hiper'apnia. Bayi I!Rsering mengalami as,iksia lahir karena toleransi terhadap persalinan

sangat jelek. ati+hati terhadap keterlambatan pengosongan lambung yang dapat

mengakibatkan regurgitasi minum.+


26/32

26

menyebabkan aliran darah ekstrapulmonari dari kanan ke kiri meleati

,oramen o1ale dan duktus arteriosus.

$ebagian besar bayi I!R mengalami hipoksia intrauterin kronik yang

menyebabkan penebalan abnormal otot polos arteriole pulmonary.

22

c. Respirator# distress s#ndrome

Respirator# distress s#ndrome sebelumnya dikenal sebagai penyakit

membran hialin. -e,inisi R-$ menurut Fermont =,ord Detork adalah

jika bayi memiliki :

+ g dan sianosis sentral pada

suhu ruangan# kebutuhan untuk suplai oksigen untuk menjaga ao2K

50 mm>g# atau kebutuhan asupan oksigen untuk menjaga saturasi

oimeter di atas 5&.

+ !ambaran karakteristik radiologi dada ( pola retikulogranular ke

daerah paru dengan atau tanpa penurunan 1olume paru dan

bron'hogram udara) dalam 2 jam pertama kehidupan.

Beberapa laporan menunjukkan akselerasi maturasi paru janin yang

berhubungan dengan stres intrauterin.22

d. spirasi mekonium

Mekonium merupakan kotoran usus pertama dari bayi baru lahir.

Mekonium juga mengandung komponen in,lamasi. Leatnya mekonium

di utero dapat menyebabkan 'airan amniotik mekonium teraspirasi.

danya mekonium di trakhea dapat menimbulkan obstruksi jalan na,as#

dengan aspirasi di baah pita suara# terjadi obstruksi lebih lanjut#

terperangkapnya udara# dan respon peradangan# semua proses ini

menyebabkan respiratory distress yang berat. Bayi I!R post term

biasanya berisiko mengalami aspirasi mekonium.22

e. )atent ductus arteriosus(-)

-uktus arteriosus adalah pembuluh darah besar yang menghubungkan

saluran paru utama (atau arteri pulmonari kiri proksimal) dengan

descending aorta# sekitar 5+"0 mm distal dari arteri sub'la1ia kiri. ada

janin# ini ber,ungsi untuk mengalirkan darah menjauh dari paru dan ini

sangat penting ( penutupan pada utero dapat menyebabkan hipertensi


27/32

27

paru). ada bayi baru lahir yang sehat dan 'ukup bulan# penutupan

,ungsional duktus arteriosus terjadi se'ara 'epat setelah lahir.

-ata penelitian menunjukkan - lebih besar dan lebih dini terjadi pada

bayi I!R dibanding dengan bayi usia gestasi yang tepat# tapi penutupan- spontan lebih sering terjadi pada bayi dengan berat lahir 4 "000 gr.

Bayi I!R dengan - berisiko tinggi mengalami perdarahan paru#

perdarahan intra1entrikular# necroti+ing enterocolitis (D?*)# dan gagal

ginjal.222. >ipotermia

iperinsulinisme# kelebihan

sensiti1itas terhadap insulin# dan de,isiensi pelepasan katekolamin

selama hipoglikemia menunjukkan kelainan regulasi hormone selama

periode hipoglikemia pada bayi I!R.22


28/32

28

enatalaksanaan :". Memantau kadar glukosa darah

$emua neonatus berisiko tinggi harus ditapis: ada saat lahir

0 menit setelah lahir

3emudian setiap 2+ jam selama jam atau sampai

pemberian minum berjalan baik dan kadar glukosa normal

ter'apai

2. en'egahan hipoglikemia Menghindari ,aktor resiko yang dapat di'egah# 'ontohnya

hipotermia emberian makan enteral merupakan tindakan pre1enti,

tunggal paling penting

Gika bayi tidak mungkin menyusui# mulailah pemberian minum

dengan menggunakan sonde dalam aktu "+ jam sesudah

lahir Deonatus yang berisiko tinggi harus dipantau nilai glukosanya

sampai asupannya penuh dan tiga kali pengukuran normal

sebelum pemberian minum berada di atas 5 mg8dL Gika ini gagal# terapi intra1ena dengan glukosa "0& harus

dimulai dan kadar glukosa dipantau

. eraatan hipoglikemia 3oreksi segera dengan bolus 200 mg8kg dengan dekstrosa "0&

2 ''8kg dan diberikan melalui intra1ena selama 5 menit dan

diulang sesuai keperluan In,us tak terputus glukosa "0& dengan ke'epatan /+

mg8kg8menit harus dimulai emantauan glukosa di tempat tidur se'ara sering diperlukan

untuk memastikan baha neonatus mendapatkan glukosa yang

memadai

3etika pemberian makan telah dapat ditoleransi dan nilai

pemantauan glukosa di tempat tidur sudah normal makan in,us

dapat diturunkan se'ara bertahap.


29/32

29

b. >iperglikemia-e,inisi hiperglikemia masih kontro1ersial. Beberapa di,inisi yang

digunakan :

+ !ula darah K"20+"25 mg8dl atau glukosa plasma K"5+"50 mg8dl

tanpa memperhatikan usia gestasional atau postnatal atau berat bayi

+ !ula darah K "25 mg8dl pada bayi 'ukup bulan dan K "50 mg8dl pada

bayi preterm

+ !ula darah K 2"5 mg8dl

Bayi dengan berat lahir sangat rendah memiliki sekresi insulin yang

rendah yang menyebabkan hiperglikemia. Bayi dengan kadar gula

darah yang tinggi seringkali tidak memiliki gejala. ipokalsemia ditentukan baik dengan kalsium serum

total atau kalsium ionisasi. >ipokalsemia dapat terjadi pada bayi

I!R as,iksia.22

!ejala hipokalsemia dapat berupa :

+ enti na,as (apnu)

+


30/32

30

enatalaksanaan pada kasus ini jika diperlukan diberikan kalsium

tambahan dengan jumlah tertentu# baik melalui mulut ataupun in,us. 22

d. enyakit li1er

Bayi I!R berisiko tinggi mengalami kolestasis akibat nutrisi

parenteral. Guga terdapat peningkatan risiko non fatt# li'er disease

pada bayi dengan ke'il masa kehamilan.e. Lain+lain

>ipertrigliseridemia dan penurunan konsentrasi I!6+" berhubungan

dengan peningkatan ketebalan intimal aorti' pada bayi I!R.. 3elainan hematologik

>iper1iskositas dan polisitemia dapat diakibatkan peningkatan nilai

eritropoeitin sekunder dari hipoksia janin yang berhubungan dengan

I!R. olisitemia adalah kondisi dimana hematokrit 1ena di atas /5&atau hemoglobin K 22 g8dl.


31/32


32/32

32

. >anretty. =bstetri's illustrated. /th?dition. $: *hur'hill Li1ingstone. 200.

7. Bas'hat . Deurode1elopmental ,olloing ,etal groth restri'tion N ,rom obser1ation tointer1ention. G erinatal Med. 20"09 : 27+2/

"0. 3inler C# 3arminsky I. 6etal groth restri'tion and subseOuent pregnan'y risks. $'ien'e

erinatol. 200%9 ": "2/+"

"". Battaglia 6*. pra'ti'al 'lassi,i'ation o, neborn in,ants by eight and gestational age. G ediatr."77%9 "%: 5"7

"2. badi . ersalinan preterm. -alam: >ariadi R# editor. Ilmu kedokteran ,eto maternal. ?disi

pertama. $urabaya: >impunan 3edokteran 6eto Maternal. erkumpulan =bstetri dan !inekologi

Indonesia9 200. h./+.". Rompos G. Intrauterine groth restri'tion. Gakarta tara: *ermin -unia 3edokteran: 200.

". Manning 6# >ohler *. Intrauterine !roth Retardation: -iagnosis# prognosti'ation and

management based on ultrasound method. In: 6leis'her *#all int9 "77". p."/"+"%.

"5. *arrera GM. ltrasonographi' diagnosis o, Intrauterine !roth Restri'tion. In: 3urjak #

*her1enak 6# editor. -onald $'hool ariadi R# editor. Ilmu kedokteran ,eto maternal.?disi pertama. $urabaya: >impunan 3edokteran 6eto Maternal. erkumpulan =bstetri dan

!inekologi Indonesia9 200. h."72+205.

". >arms RC. Mayo'lini' guide to healthy pregnan'y. $: >arper *ollins. 200.

"7. Royal *ollege o, =bstetri'ians and gyne'ologists:

Isi Refrat IUGR JHNi ii

Documents

Transcript of Isi Refrat IUGR JHNi ii