BAB I PENDAHULUAN A. LATAR BELAKANG Penyebab kematian bayi di Indonesia 35 per 1.000 kelahiran hidup. Kematian tersebut terjadi karena prematur dan berat badan lahir rendah, asfiksia yang terjadi pada neonatal 0-7 hari. Penyebab kematian neonatal kelompok umur 8-28 hari tertinggi adalah infeksi sebesar (tetanus, sepsis, pnemonia, diare), kemudian feeding problem. Masalah berat lahir rendah (kurang dari 2500 gram) sampai saat ini masih merupakan penyebab utama morbiditas dan mortalitas perinatal. Berat lahir rendah (BLR) dapat dibedakan atas bayi yang dilahirkan preterm, dan bayi yang mengalami pertumbuhan intrauterin terhambat. Di negara-negara maju, sekitar duapertiga bayi berat lahir rendah disebabkan oleh prematuritas, sedangkan di Negara-negara sedang berkembang sebagian besar bayi BLR di sebabkan oleh pertumbuhan intrauterin terhambat.1,2,3 Kejadian pertumbuhan janin terhambat (PJT) bervariasi antara 3 sampai 10%, tergantung pada populasi, geografi dan definisi yang digunakan. Sekitar duapertiga PJT berasal dari kelompok kehamilan risiko tinggi (seperti hipertensi, perdarahan antepartum, penderita penyakit jantung atau ginjal, kehamilan ganda, dsb); sedangkan sepertiga lainnya berasal dari kelompok kehamilan yang tidak diketahui mempunyai risiko.3,4,5 Angka mortalitas perinatal akibat PJT meningkat 3-8 kali dibandingkan bayi berat lahir normal. Sekitar 26% kejadian lahir mati ternyata ada kaitannya dengan PJT. Pertumbuhan janin terhambat juga disertai morbiditas perinatal yang tinggi, terutama menyangkut masalah perkembangan neurologik dan mental. Sebagian kelainan yang diakibatkan PJT bersifat permanen.5,6,7 Berat badan lahir rendah (kurang dari 2500 gram) merupakan salah satu faktor utama yang berkontribusi terhadap kematian perinatal dan neonatal. Berat badan lahir rendah (BBLR) dibedakan dalam 2 katagori yaitu: BBLR karena premature (usia kandungan kurang dari 37 minggu) atau BBLR karena intrauterine growth restriction (IUGR) yaitu bayi cukup bulan tetapi berat kurang untuk usianya. Banyak BBLR di negara berkembang dengan IUGR sebagai akibat ibu dengan status gizi buruk, anemi, malaria, dan menderita penyakit menular seksual (PMS) sebelum konsepsi atau ketika hamil. Keadaan tersebut sebenarnya bisa dicegah melalui adanya deteksi dini selama kehamilan. Dalam obstetri modern terdapat pengertian risiko potensi, dimana suatu kehamilan dan persalinan selalu dapat menyebabkan kemungkinan adanya resiko rendah maupun resiko

1

tinggi akan terjadinya kematian baik pada ibu maupun bayi. Pendekatan resiko dimulai dengan gagasan bahwa ukuran resiko adalah gambaran adanya kebutuhan pelayanan yang lebih intensif, dimana kebutuhan ini sebetulnya sudah ada sebelum kejadian yang diramalkan itu terjadi. Pada tahun 1978 oleh WHO dikembangkan konsep "Risk Approach Strategy For Maternal Child Health Care, dimana upaya pemeliharaan kesehatan ibu hamil dilakukan berbasis keluarga, sejak awal kepada suami dan keluarga perlu diberikan informasi mengenai kondisi ibu hamil.Strategi ini dapat mencegah terhadap kemungkinan kesakitan atau kematian melalui peningkatan efektifitas dan efisiensi dengan memberikan pelayanan yang lebih intensif kepada risiko ibu hamil dengan cepat serta tepat, agar keadaan gawat ibu maupun bayi dapat dicegah. TUJUAN : a. Mendapatkan gambaran tentang penapisan yang dilakukan pada masa prenatal b. Melakukan penapisan dan diagnosis pada fetus yang mengalami IUGR c. Mengidentifikasi definisi, penyebab, karakteristik, diagnosa, dan prognosis dari BBLR, Small for dates, dan prematur

2

BAB II KAJIAN TEORI

A. PENAPISAN PERINATAL Skrining, di bidang kedokteran, adalah suatu strategi yang digunakan dalam suatu populasi untuk mendeteksi penyakit pada individu tanpa tanda-tanda atau gejala penyakit itu. Tidak seperti kebanyakan obat, di skrining, tes dilakukan pada orang-orang tanpa ada indikasi klinis penyakit. Maksud skrining adalah untuk mengidentifikasi penyakit secara dini dalam masyarakat, sehingga memungkinkan intervensi lebih awal dan yang bertujuan untuk mengurangi angka kematian dan kesakitan. Penapisan/skrining yang sering perinatal: 1. Amniosintesis 2. Chorionic Blood Sampling 3. Skrining Serum Maternal 4. USG 5. Pengukuran Tinggi Fundus Uteri B. DIAGNOSIS PRENATAL Sudah sejak sekitar 20 tahun terakhir ini, diagnosis prenatal menjadi suatu bagian yang tidak terpisahkan dengan tindakan atau tes pencegahan kelainan bawaan, khususnya penyakit-penyakit genetik. Perkembangan tersebut sangat pesat dalam bidang Genetika Medik (Medical Genetics) yang selama beberapa tahun terakhir ini, termasuk eksistensi genetika molekuler dan gene mapping, telah sangat besar peranannya dalam usaha-usaha preventif terhadap penyakit-penyakit genetik tertentu. Dalam kedokteran, diagnosis adalah proses mengidentifikasi kondisi medis atau penyakit dengan tanda-tanda, gejala, dan dari hasil berbagai prosedur diagnostik. Kesimpulan yang dicapai melalui proses ini disebut diagnosis. Diagnosis Prenatal adalah suatu tes yang digunakan untuk mengetahui keadaan penyakit atau kondisi janin atau embryo sebelum dilahirkan, Diagnosis Prenatal bisa menentukan kondisi janin misalnya : Birth defect, neural tube defect, down syndrom, kromosom abnormalitas, penyakit genetik dan kondisi yang lainnya. Diagnosis prenatal ada 2 metode yaitu Invasif dan Non Invasif. Yang Invasif adalah dengan cara CVS (Chorionik Villus Sampling), Amniocentesis, Kordocentesis, PCR (polymerase Chain Reaction)/FISH (Flouroscent In Situ Hybridization) sedangkan non Invasif hanya dapat digunakan dalam pemeriksaan

3

mengetahui resiko kondisi janin dengan USG dan maternal serum Screen (Alpha FetoProtein). C. IUGR (INTRA UTERINE GROWTH RESTRICTION) Definisi Perdefinisi menurut WHO (1969), janin yang mengalami pertumbuhan yang terhambat adalah janin yang mengalami kegagalan dalam mencapai berat standard atau ukuran standard yang sesuai dengan usia kehamilannya. 8 Pertumbuhan Janin Terhambat atau Intra Uterine Growth Restriction adalah suatu keadaan dimana terjadi gangguan nutrisi dan pertumbuhan janin yang mengakibatkan berat badan lahir dibawah batasan tertentu dari usia kehamilannya. 8,9,15,16,20 Definisi yang sering dipakai adalah bayi-bayi yang mempunyai berat badan dibawah 10 persentil dari kurva berat badan bayi yang normal (tabel 1). Berat lahir < 2 SD dari berat rata-rata untuk umur kehamilan tertentu. Dalam 5 tahun terakhir, istilah Retardation pada Intra Uterine Growth Retardation (IUGR) telah berubah menjadi Restriction oleh karena Retardasi lebih ditekankan untuk mental.19 Dari sudut pandang berat lahir janin yang mengalami pertumbuhan janin terhambat ada istilah Small for Gestitional Age (SGA) yang merupakan diagnosis oleh dokter anak 18,19 Tabel 1

Insiden

4

Insiden IUGR bervariasi tergantung dari populasi yang diamati , letak geografis, standard kurva pertumbuhan yang digunakan dan persentil yang dipilih sebagai indikator pertumbuhan yang abnormal (ada yang 3, 5 dan 10 ). Yang lama biasa digunakan 10 persentile.9,11,14,15,20 Pada penelitian di Inggris, Amerika Serikat, bahkan di India fenomena IUGR ini sudah banyak ditemukan, yang berarti kejadian ini dapat terjadi universal. Diperkirakan sampai 1/3 dari bayi yang lahir dibawah 2500 gr cenderung IUGR dan diperkirakan 4%-8% dari semua bayi yang lahir di negara maju, 6%-30% di negara berkembang diklasifikasikan sebagai IUGR.11 Angka Kesakitan Dan Kematian Perinatal Secara umum angka kematian bayi dengan IUGR 50% lebih tinggi dari kematian neonatal , dan 10% -30% peningkatan insiden kelainan kongenital mayor dan minor berhubungan dengan 30%-60% pada kematian periantal karena IUGR.11 Pertumbuhan janin terdiri dari 3 fase pertumbuhan sel, yaitu terdiri dari :12,17,20 1. Fase I , merupakan fase hyperplasia; terjadi pada 16 minggu pertama kehidupan janin intra uterin yang ditandai dengan peningkatan jumlah sel 2. Fase II, fase hiperplasia dan hipertrophi, terjadi minggu ke 32, yang ditandai dengan hiperplasia dan hipertrophi 3. Fase III, fase hipertrophi terjadi setelah 32 minggu gestasi yang ditandai dengan hipertrophi sel, penumpukan lemak serta glikogen. Etiologi Beberapa faktor non patologis ikut mempengaruhi terjadinya kasus IUGR antara lain : 8,11,16,17,18 1. Usia ibu, ibu-ibu yang hamil pada usia ekstrem mempunyai kecenderungan melahirkan bayi - bayi kecil. 2. Ras, dikatakan orang-orang asia mempunyai bayi dengan berat badan lebih rendah dari orang eropa. 3. Status sosial, orang-orang dengan status sosial rendah mempunyai kecenderungan akan melahirkan bayi dengan berat badan rendah, kemungkinan disebabkan rendahnya mutu pasokan nutrisi selama kehamilan. 4. Ketinggian tempat tinggal dari permukaan laut, orang-orang yang tinggal di pegunungan mempunyai kecenderungan untuk melahirkan bayi-bayi lebih ringan dibandingkan orang-orang yang tinggal di pinggir pantai. 5. Jenis kelamin bayi, perbedaan jenis kelamin bayi mempengaruhi berat badan, bayi laki-laki biasanya lebih berat dari pada

5

perempuan. 6. Paritas, bayi-bayi yang dilahirkan pada kehamilan pertama mempunyai kecenderungan berat badan lebih rendah dibandingkan kehamilan berikutnya. Secara klasik penyebab pertumbuhan janin terhambat digolongkan dalam 3 golongan besar, yaitu : 8,9,16,17,21,22 1. Faktor maternal 2. Faktor Plasenta 3. Faktor Janin Faktor Maternal Pada kehamilan normal, pertambahan berat badan ibu pada akhir kehamilan rata-rata 25-35 lbs ( 11,4-15,9 kg). Wanita hamil yang badannya kurus membutuhkan penambahan berat badan lebih banyak dibandingkan dengan wanita hamil yang gemuk. Hampir semua wanita hamil yang mengalami malnutrisi akan melahirkan bayi-bayi dengan berat badan lahir rendah, tetapi pertumbuhan dan perkembangannya normal. Namun bila disertai dengan penyakit paru kronis, gangguan absorbsi pada sistem pencernaan, kecanduan obat ( steroid, propranalol, dilantin, coumadin, heroin) dan alkohol akan menyebabkan gangguian pertumbuhan janin yang serius.8,16,17 Kegagalan sistem imunitas ibu untuk mengenali dan menerima janin menyebabkan terjadinya reaksi penolakan imunologi yang menyebabkan gangguan pertumbuhan plasenta maupun fungsi plasenta sehingga terjadi hambatan pertumbuhan janin.8,22 Merokok dapat menyebabkan pertumbuhan janin terhambat, oleh karena meningkatnya epinefrin dan norepinefrin yang akan menimbulkan penyempitan pembuluh darah kemudian akan menurunkan aliran darah ke uterus. Berbagai studi menunjukkan selsel endotel ibu perokok memproduksi prostasiklin lebih sedikit dibandingkan ibu-ibu bukan perokok.8,9,22 Dikatakan bayi dari ibu hamil perokok mempunyai berat badan 150300 gram lebih ringan dari pada ibu hamil bukan perokok. Penelitian juga menyebutkan bahwa bila ibu hamil perokok berhenti dari kebiasaannya akan melahirkan bayi-bayi dengan berat badan normal.9,21,22 Penyakit tekanan darah tinggi/ pregnancy induced hypertension (PIH) pada ibu hamil biasanya diakibatkan penyempitan pembuluh darah dan sering dikaitkan dengan terjadinya pertumbuhan janin yang terhambat. dapat

Faktor Plasenta

6

Pertumbuhan Janin Terhambat bisa dikibatkan kelainan pada plasenta, misalnya luas permukaan yang tidak sesuai kehamilan, adanya kelainan-kelainan pertumbuhan jaringan ikat yang berlebihan pada plasenta. Pada usia kehamilan 37 minggu, berat dan luas permukaan plasenta tumbuh mencapai maksimal, pertumbuhan berikutnya melambat dan banyak didapatkan mioinfark.9,12,16 Keadaan yang paling umum terjadi yang mengurangi luas permukaan plasenta adalah penyakit vaskuler kronik pada ibu sebagai akibat dari hipertensi kroniknya. Penyakit-penyakit lain pada ibu yang juga dapat merusak pembuluh darah arteria spiralis adalah diabetes mellitus, lupus eritematosus, pielonefritis kronik, glumerulonefritis, dan arteriosklerosis. Hipertensi karena kehamilan dan pre-eklampsia juga bisa menyebabkan gangguan pada sistem vaskuler. Oleh karena hipertensi akut dalam kehamilan biasanya muncul setelah plasenta terbentuk. Hipoksemia pada janin terjadi bila : 9,12,16,23 1. Penurunan kadar oksigen pada darah yang menuju uterus 2. Penurunan fungsi plasenta 3. Penurunan kadar oksigen dalam darah janin. Pada plasenta, gangguan pasokan darah ke uterus atau permukaan plasenta yang tidak luas dapat menyebabkan gangguan pertumbuhan yang serius pada janin. Insufiensi bisa disebabkan oleh Infeksi, Chorioangioma , Gemelli dan Plasenta previa . Pelepasan plasenta pada pinggir-pinggirnya dalam kehamilan muda disertai perdarahan dan pembentukan parut disana (placenta circumvallata) bisa membatasi pertumbuhan janin dan menyebabkan hambatan pertumbuhan interuterin. Implantasi plasenta pada daerah serviks bisa menyebabkan pertumbuhan plasenta terbatas. Plasenta yang mempunyai banyak infark kecil-kecil kehilangan luas permukaan untuk pertukaran dan merusak pengangkutan substrat yang mencukupi kepada janin. Solusio plasenta yang kronik mengurangi luas permukaaan fungsionalnya dan dengan demikian juga dapat menyebabkan hambatan pertumbuhan interuterin pada janin.9,12,23 Kelainan Pada Janin 9,14,16,17 Faktor dipihak janin yang paling sering menyebabkan hambatan pertumbuhan simetri adalah kelainan kongenital seperti trisomi 13, trisomi 18 dan trisomi 21 (sindroma Down) yang dapat mengakibatkan hambatan pertumbuhan simetri yang berat pada janin sendiri disertai berbagai anomali kongenital yang multipel serta harapan hidup yang pendek. Hambatan pertumbuhan yang asimetri biasanya sebagai akibat buruk yang terjadi dalam bagian terakhir dari masa kehamilan yang menghambat hipertrofi sel-sel. Janin mempunyai jumlah sel yang normal tetapi setiap sel berukuran lebih kecil dari pada yang diharapkan kecuali sel-sel otak.9

7

Tabel 2 Faktor-faktor yang melatar belakangi/penyebab hambatan pertumbuhan intrauterin Pihak ibu Penyakit paru-paru kronik Penyakit jantung sianotik Anemia berat Sindroma malnutrisi Konsumsi kalori rendah Malabsorbsi Bedah bypass gastrointestin Merokok Alkohol Kecanduan narkoba Penyakit-penyakit kronik Dikutip dari :9,17

Pihak plasenta Plasenta (hipertensi)

Pihak janin

kecil Anomali kongenital Trisomi 21) (13, 18,

Placenta circumvallata Lokasi abnormal Infark Solusio plasenta Insufisiensi plasenta oleh sebab-sebab yang lain

implantasi Infeksi intrauterin AIDS TORCH

vaskuler

DIAGNOSA Kecurigaan terjadinya IUGR apabila ditemukan pertambahan berat badan ibu yang lambat atau ditemukannya pertambahan tinggi fundus uteri yang tidak sesuai dengan usia kehamilannya. Untuk menegakkan diagnosis dari hambatan pertumbuhan janin intra uterin cukup dimulai dengan pemeriksaan biasa yang murah, baru kemudian dilanjutkan dengan pemeriksaan yang lebih rumit guna menguatkan atau meniadakan diagnosis tersebut. Yang paling penting pemeriksa harus waspada kepada golongan wanita hamil yang berisiko tinggi terhadap hambatan pertumbuhan intrauterin Oleh karena itu sangat penting dilakukan pengumpulan data awal untuk mendeteksi terjadinya IUGR.1,2,14,20

Diagnosis prenatal Untuk menegakkan diagnosis, umur kehamilan harus diketahui dengan ketepatan yang tinggi 1. Anamnesis :

8

Penyakit hipertensi dalam kehamilan dapat meningkatkan risiko IUGR 15-20 kali, kehamilan kembar, penyakit ginjal dan cardiopulmonal juga dapat meningkatkan risiko IUGR 2. Tinggi fundus : Dalam menegakkan diagnosa kasus IUGR dapat dengan metode pemeriksaan serial tinggi fundus uteri yang dibandingkan dengan perkiraan usia kehamilan kehamilan atau dengan penggunaan sonografi serial. Apabila didapatkan perbedaan sampai dengan 4 cm atau perbedaan lebih dari 2 minggu pada semester satu atau lebih dari 2-3 minggu pada trisemester II atau lebih dari 3-4 minggu pada trisemester akhir, patut dicurigai kemungkinan terjadinya IUGR. (Williams, 2 cm kurang)9,13,14,27 Pengukuran TFU dan membandingkanya dengan usia kehamilan sangat baik untuk penapisan IUGR, sensitivitas 95 %. IUGR terjadi jika Tinggi fundus lebih kecil dari umur kehamilan. Penilaian ini dilakukan dengan syarat, umur kehamilan harus benar. Penentuan klinis sulit bila disertai obesitas, HPHT tidak diketahui, atau adanya kelainan pada uterus seperti myoma. Pengukuran TFU dilakukan pada usia 20-34 mg. 3. Tes positif Roll over Tes ini dapat meramalkan IUGR, yaitu ditandai dengan Penambahan tekanan diastolik 20 mmHg atau lebih dengan perubahan posisi dari miring (kiri) ke terlentang 4. Ultrasonografi 12,13,20,28 Diagnosis dan pemantauan IUGR dengan USG secara garis besar bertujuan untuk; a. Menentukan adanya gangguan pertumbuhan dengan pengukuran fetal morphometri (biometri janin) b. Menentukan etiologi, derajat penyakit dan prognosisnya dengan pemeriksaan fungsional janin (functional assessment) Dengan semakin berkembangnya USG terutama untuk mengevaluasi keadaan hemodinamika janin melalui pemeriksaan Doppler, maka diagnosis IUGR direfleksikan oleh gangguan aliran darah dan oksigenasi jaringan vital. Secara ringkas dapat disimpulkan bahwa diagnosis IUGR USG dapat dilakukan dengan pemeriksaan : 12,20,21,27 a. Biometri Janin b. Penaksiran barat badan janin c. Pematauan laju pertumbuhan biometri janin secara serial d. Pemantauan fungsional janin melalui : 1) Penilaian volume cairan ketuban

9

2) 3) 4) 5) 6)

Penilaian kesejahteraan janin Pengukuran doppler velocimetry Penilaian maturasi plasenta Penilaian ketebalan lemak subkutan Penilaian ketebalan lemak dan jaringan otot

Pemeriksaan dengan ultrasound real-time akan bisa membedakan hambatan pertumbuhan intra uterin asimetri dengan hambatan pertumbuhan intra uterin simetri, selain dari itu dapat pula mengukur berat janin, gangguan pertumbuhan kepala (otak), kelainan kongenital, dan oligohidramnion. 9,17,21,28 Jika usia kehamilan dapat diketahui dengan pasti, maka beberapa antropometri janin seperti Diameter Bi Parietal (DBP), lingkaran kepala (LK), panjang femur, AC (abdominal circumferance)/ lingkar perut (LP), perbandingan FL (Femur Length) / AC (Abdominal Circumference Ratio) serta Perbandingan HC (head circumferance)/AC (abdominal circumferance) yang mempunyai false positif rate yang tinggi bila dipergunakan untuk menapis IUGR secara umum. Penilaian antropometri ini akan dapat memberikan kontribusi menguatkan diagnosis hambatan pertumbuhan intrauterin dan menetapkan beratnya atau tingkat gangguan pertumbuhan. 9,17 Pengukuran BPD (biparietal diameter)/ DBP memiliki tingkat akurasi 43 - 100 %. DBP kepala janin baik sekali sebagai alat bantu menetapkan usia kehamilan dalam trimester kedua karena kesalahannya relatif sangat kecil pada waktu ini, dan terdapat korelasi yang dekat sekali antara DBP dengan usia kehamilan. Kesalahan pengukuran 5 mm hanya sesuai dengan beda 1 minggu pertumbuhan saja. Sayangnya korelasi DBP dengan usia kehamilan makin berkurang pada usia kehamilan yang lebih lanjut, semakin tua usia kehamilan semakin kurang tepat usia kehamilan bila diukur pada DBP. Pada pasien yang terduga mengalami hambatan pertumbuhan intrauterin, pengukuran kepala janin harus telah dimulai pada usia kehamilan 16 sampai 20 minggu. Pengukuran yang paling sensitif untuk membedakan apakah IUGR tersebut simetris atau asimetris adalah dengan melakukan pengukuran lingkar perut / AC (sensitifitasnya diatas 95 % apabila hasil pengukuran dibawah 2,5 persentile). Apabila mencurigai adanya IUGR pada suatu kehamilan dengan data dari HPHT terakhir tidak jelas sehingga sulit untuk menentukan usia kehamilan, dianjurkan untuk pemeriksaan USG serial dengan interval 2-3 minggu. Juga harus diingat kemungkinan kesalahan penafsiran lebih satu minggu pada usia kehamilan 20 minggu, 2 minggu pada usia kehamilan 20-36 minggu dan 3 minggu pada usia kehamilan berikutnya. Antara usia kehamilan 20-36 minggu rasio lingkar

10

kepala dan lingkar perut normalnya secara linear dari 1,2 ke 1,0. Pada IUGR yang simetris rasio tersebut normal sedangkan pada yang asimetris rasio tersebut meningkat. 8, 9, 21, 22, 28 5. Volume cairan amnion : Penggunaan USG lainnya adalah untuk mengukur perkiraan jumlah air ketuban. Penurunan jumlah air ketuban biasanya berhubungan dengan adanya IUGR atau kehamilan lewat waktu. Didapatkan angka morbiditas yang meningkat apabila kehamilan tersebut mempunyai indeks cairan ketuban di bawah 5 cm. Apabila didapatkan kasus IUGR disertai dengan oligohidramnion dianjurkan kehamilan tersebut diterminasi. Hal ini terjadi karena aliran darah ke ginjal menurun, maka output urine juga menurun sehingga terjadi oligohidramnion. Volume cairan amnion bila dilihat dengan USG dikatakan normal jika sekurang-kurangnya 1 cm.21 6. Produksi urine fetus Produksi urin fetus, bermanfaat dalam mendeteksi IUGR, yaitu jika terjadi Oligohidramnion sekunder. Meskipun demikian, 84% bayi dengan IUGR tidak jelas adanya oligohidramnion. Pada usia 22-40 mg kehamilan secara linear urine output bertambah.Penambahan urine output dari 2,2 ml/jam (22 mg) sehingga didapatkan 26,3 ml/jam pada usia kehamilan 40mg. 7. Grading plasenta Plasenta grade III berhubungan dengan + 60 % bayi IUGR.Pada aterm hanya 20% plasenta grade 3 dan bertambah sampai 45% pada 42 mg. Penampilan plasenta grade 3 sebelum 35 mg mempunyai nilai positif pada 59% IUGR 8. Pengukuran aliran darah Velosimetri Doppler bukan untuk mendiagnose IUGR, ia merupakan teknik untuk menilai kesejahteraan fetus dan bermanfaat pada proses pengelolaan bila IUGR telah ditegakkan. Doppler Criteria for IUGR : Performance Characteristics Pemeriksaan Doppler velosimetri arteria umbilicalis bisa mengenal adanya pengurangan aliran darah dalam tali pusat akibat resistensi vaskuler dari plasenta. Pada kelompok dengan rasio S/D (systolic and diastolisc ratio) yang tinggi >3 terdapat angka kesakitan dan kematian perinatal yang tinggi dan karenanya dianggap adalah indikasi untuk terminasi kehamilan. 9,21 Dari semua kasus IUGR, sekitar 34% kasus pada saat dilakukan dopler velocimetri ditemukan mengalami insufisiensi plasenta. Gambaran yang tampak antara lain :9,14 a. Menurunnya peak systolic velocity b. Menurunnya end diastolic velocity c. Meningkatnya brain artery diastolic velocity d. Adanya pola absent end diastolic veocity (AEDV)

11

e. Adanya pola reverse end diastolic flow (REDF) Pada akhir - akhir ini pemeriksaan dengan melakukan kordosintesis merupakan prosedur diagnostik yang penting terutama mengevaluasi adanya gangguan pertumbuhan janin. Pada umumnya bayi-bayi yang mengalami hambatan pertumbuhan dalam kondisi hipoksia sehingga mempunyai kemampuan adaptasi yang rendah apabila dilakukan suatu prosedur pemeriksaan yang infasif. Oleh karena itu data mengenai kondisi janin dapat dilihat melalui pemeriksaan yang tidak invasif, antara lain nonstress dan penilaian profil biofisik.9 9. Data biokimia Walaupun kurang praktis namun pemeriksaan biokimia seperti pemeriksaan estriol, hPL, kadar c peptida cairan amnion yang rendah ternyata berhubungan dengan kejadian IUGR. Pemeriksaan kadar AFP yang tinggi 2 kali lipat pada kehamilan 16 minggu prediktif bagi kejadian prematuritas dan IUGR di kemudian hari. 9,14 Tes diagnostik dengan nilai ramal Tes -Tinggi fundus -Roll over test - BPD kecil -HC/AC Ratio -Grading plasenta lanjut -Cairan amnion -Estriol serum -HPL Persalinan Umur kehamilan merupakan kunci diagnosis IUGR. IUGR merupakan komplikasi obstetri yang sering ditemukan dan sering tidak didiagnosis antenatal. Lakukan penilaian USG untuk menilai pertumbuhan fetus pada penderita-penderita dengan faktor risiko terjadinya IUGR, seperti hipertensi. Lahirkan fetus IUGR bila risiko kematian in utero lebih besar daripada risiko prematuritas Faktor Resiko Terjadinya IUGR Wennergen telah melakukan penelitian terhadap faktor resiko IUGR dan hasilnya mempunyai sensitifitas 100% dan spesifisitas 95,5%, yang dapat dijadikan pertimbangan untuk identifikasi IUGR.(tabel 3) Nilai ramal positif (%) 20-60 22 21-24 62 16 55 29-38 19-50

12

Tabel. 3 . Skor Wennergren Variabel Riwayat IUGR Tekanan darah 140/90 setelah usia 34 minggu Mengidap penyakit ginjal/infeksi Perokok Perdarahan / prematur Pertambahan berat badan tidak adekuat Lingkar perut menurun Tinggi fundus tidak sesuai Skor 4 merupakan resiko tinggi Dikutip dari 3 PROGNOSIS Bila janin gagal menerima atau mempergunakan substrat, janin akan mengurangi kecepatan pertumbuhan organ-organnya secara selektif. Organ-organ pertama yang akan berkurang pertumbuhannya adalah organ-organ penyimpan seperti hati dan otot, sedangkan yang terakhir berkurang ukurannya adalah sistem susunan syaraf pusat. Fenomena perlindungan terhadap sistem susunan syaraf pusat ini dikenal dengan sebutan "brain sparing effect".9 Pengaruh perlindungan yang selektif ini pada gilirannya akan menyebabkan dua macam hambatan pertumbuhan pada janin yaitu hambatan pertumbuhan yang simetri (Tipe I), asimetri (Tipe II) dan kombinasi (Tipe III). Hal ini bergantung kepada waktu kapan mulai dan berapa lamanya pengaruh yang menghambat pertumbuhan itu berlangsung.9,11,12,14,15,21 1. Tipe I atau tipe simetris (20-30%); terjadi akibat cedera toksik yang sangat dini yaitu pada saat pertumbuhan janin pada fase hiperplasia (awal kehamilan). Semua biometri dibawah 10 presentil untuk umur kehamilan.Efek yang mendalam pada paparan toksin (zat kimia,infeksi virus,abnormalitas seluler) menimbulkan terhambatnya pertumbuhan jumlah sel. Pada tipe ini terjadi hambatan pertumbuhan jumlah sel pada seluruh tubuh sehingga ukuran kepala dan tubuh janin simetris secara proporsional kecil. 9 Hambatan pertumbuhan simetri biasanya sebagai akibat buruk yang terjadi dalam trimester pertama atau kedua kehamilan pada waktu proses hiperplasia dari sel-sel masih sedang berlangsung. Hiperplasia yang terganggu mengurangi jumlah sel tubuh janin dan dengan demikian ukuran tubuh janin berkurang atau janin bertubuh lebih kecil dari pada semestinya.9,11,15 Keadaan yang berhubungan dengan IUGR simetris : genetik Skor 1 1 1 2 1 1 1 1

13

(konstitusional, kelainan kromosom, gen dan kelainan metabolisme), kelainan congenital, infeksi intrauterine, merokok dan iradiasi terapi. 2. Tipe II, atau asimetris (70-80%); biasanya terjadi setelah umur 28 minggu, biasanya dihubungkan dengan insufisiensi plasenta seperti pada hipertensi. Yang menimbulkan hambatan pada fase hipertrophi sel. Selanjutnya insufisiensi plasenta ini akan mengakibatkan berkurangnya aliran transfer glukosa , dan cadangan glukosa di hati. Berkurangnya aliran darah ke janin membuat tubuh janin memberikan prioritas aliran darahnya ke otak, hal ini mengakibatkan perbandingan besar otak dan hepar meningkat (normal 3:1).12 Pada janin yang mengalami hambatan pertumbuhan asimetri akan memperlihatkan kepala besar dan tubuh kecil sebaliknya pada yang mengalami hambatan pertumbuhan simetri akan memperlihatkan ukuran kepala dan tubuh yang sama-sama lebih kecil dan proporsional. Keadaan yang berhubungan dengan yang IUGR asimetris insufisiensi uteroplasenta seperti : hipertensi khronis, preeklampsia, penyakit ginjal khronis, infark plasenta, solutio plasenta, gemelli, ketinggian, merokok, insersi velamentosa dan plasenta circumvallata. 3. Tipe III atau tipe kombinasi; bayi mungkin sekeletalnya pendek, ada pengurangan massa jaringan lunak. Keadaan dengan IUGR kombinasi merokok, solutio plasenta, infark, gemelli, plasenta circumvallata, insersi velamentosa PENATALAKSANAAN Pengelolaan Antenatal : 8,16,21,22 1. Suplemen nutrisi. Peningkatan gizi selama masa kehamilan dini lebih menguntungkan dibandingkan pemberian saat persalinan. 2. Suplemen Zinc, penelitian menunjukkan pemberian 22,5 mgr Zn effervescent menunjukkan penurunan yang significan pada kasus IUGR 3. Pemberian minyak ikan, eicosapentanoic yang terkandung dalam ikan secara teoritis dapat menyebabkan penurunan sintesa tromboksan A2 dan meningkatkan prostasiklin yang menyebabkan pelebaran pembuluh darah, menurunkan viskositas darah dan meningkatkan pasokan oksigen menuju janin. 4. Pemberian oksigen. Pemberian oksigen 8 liter per menit dari usia kehamilan 26-34 minggu menyebabkan peningkatan pO2, penurunan pCO2, meningkatkan saturasi O2 dan meningkatkah pH darah 5. Aspirin dosis rendah ( 150 mg per hari). Dikatakan aspirin menurunkan agregasi trombosit. 6. Pengobatan infeksi. Misalnya dengan pemberian spiramicin pada kasus kehamilan dengan toxoplasmosis. 7. Kortikosteroid. Kurang lebih 12 penelitian dengan 300 bayi premature yang diberikan kortikosteroid menunjukkan penurunan

14

kejadian kasus respiratory distress syndrome, necrotizing enterocolitis, periventrikular hemorrhages dan perinatal mortality. 8. Istirahat total. Istirahat total dengan tubuh miring kiri atau kanan akan meningkatkan secara maksimal aliran darah menuju ke uterus. 9. Intraamniotic thyroxine (T4). Pemberian 500 mg T4 setiap minggu pada bayi premature akan menyebabkan akselerasi maturasi dari janin. 10.Melakukan pemeriksaan antenatal a. Scanning pertumbuhan tiap 3 minggu b. Mengamati profil gerakan janin harian c. NST tiap 2 minggu sekali d. Pemeriksaan BPP tiap minggu bila NST abnormal e. Menentukan rasio sistolik dan diastolik pada arteri umbilikalis dg dopler velocimetri f. Melakukan OCT/CST bila NST abnormal atau BPD < 8 Pengelolaan Intranatal

8,16,21,22

Kurang lebih setengah dari janin yang mengalami IUGR pada saat persalinannya mengalami hipoksia, asfiksia dan rendahnya nilai apgar. Insiden terjadinya aspirasi mekoneum tinggi. Sangat penting pengamatan yang ketat dan terus menerus pada pola jantung janin yang mengalami IUGR selama proses persalinan . Amnioinfusion pada kasus IUGR dan oligohidramnion dapat dianjurkan . Masalah-masalah yang timbul pada janin IUGR setelah persalinan antara lain hipoglikemi, hipoksemia, polisitemia sekunder dan hiptermia. Pemantauan dilakukan dengan kardiotokografi kalau bisa dengan rekaman internal pada mana elektroda dipasang pada kulit kepala janin setelah ketuban pecah/dipecahkan dan kalau perlu diperiksa pH janin dengan pengambilan sampel darah pada kulit kepala. Bila pH darah janin < 7,2 segera lakukan resusitasi intrauterin kemudian disusul terminasi kehamilan dengan bedah sesar. Resusitasi intrauterin dilakukan dengan cara ibu diberi infus (hidrasi maternal), merebahkan dirinya kesamping kiri, bokong ditinggikan sehingga bagian terdepan lebih tinggi, berikan oksigen dengan kecepatan 6 l/menit, dan his dihilangkan dengan memberi tokolitik misalnya terbutalin 0,25 mg subkutan. 2 Pertimbangan persalinan 1. Pemberian kortiko steroid untuk pematangan paru bila kehamilan < 34-35 minggu 2. Dilahirkan bila kehamilan > 32 minggu (TBA > 1500 gr jk hasil pemeriksaan antenatal tidak normal 3. Bila hasil pemeriksaan antenatal baik, lanjutkan kehamilan dan lahirkan bayi saat usia kehamilan sudah aterm. Bila tidak ada didapatkan pertumbuhan atau didapatkan oligohidramnion berat, lakukan amniosintesis untuk mengetahui maturitas paru janin dan dilahirkan bila paru janin matur. Tetapi bila profil parunya inmatur lanjutkan kehamilan dan ulangi amniosintesis 1 minggu lagi. Bila

15

tetap inmature maka persalinan janin tersebut perlu dipertimbangkan lagi. 4. Amniosintesis tidak dilakukan bila kehamilan 38-39 minggu. 5. Bila hasil tes antenatal abnormal pada 32 minggu usia kehamilan (TBA 1500 gr masing masing kasus dipertimbangkan dan tergantung pada individunya. Persalinan secara perabdominam segera dianjurkan apabila janin IUGR mengalami : 1. Pola deselerasi yang berulang pada rekaman denyut jantungnya. 2. Pada pemeriksaan Doppler velocimetry didapatkan reverse end diastolic flow (REDF) 3. Pada kordosintesis menunjukkan hipoksia atau keadaan asidemia yang signifikan. 4. Adanya mekoneum.

D. BBLR (BERAT BADAN LAHIR RENDAH) Definisi Bayi berat lahir rendah (BBLR) adalah bayi dengan berat lahir kurang dari 2500 gram tanpa memandang masa gestasi. Berat lahir adalah berat bayi yang ditimbang dalam 1 (satu) jam setelah lahir. 30 Untuk menentukan apakah bayi baru lahir itu prematur (sesuai masa kehamilan = SMK), matur normal, KMK atau besar untuk masa kehamilan (BMK) dapat dipakai tabel growth charts of weight against gestation. Pada tabel ini berat bayi matur normal dan bayi prematur (SMK) terletak diantara 10 persentil dan 90 persentil. Pada bayi KMK beratnya di bawah 10 persentil. Bila berat bayi di atas 90th persentil disebut heavy for dates. Bayi postmatur bila kelahirannya terjadi pada masa kehamilan lebih dari 42 minggu. Etiologi Penyebab terbanyak terjadinya BBLR adalah kelahiran prematur. Faktor ibu yang lain adalah umur, paritas, dan lain-lain. Faktor plasenta seperti penyakit vaskuler, kehamilan kembar/ganda, serta faktor janin juga merupakan penyebab terjadinya BBLR. 30 1. Faktor ibu a. Penyakit Seperti malaria, anaemia, sipilis, infeksi TORCH, dan lain-lain b. Komplikasi pada kehamilan. Komplikasi yang tejadi pada kehamilan ibu seperti perdarahan antepartum, pre-eklamsia berat, eklamsia, dan kelahiran preterm. c. Usia Ibu dan paritas Angka kejadian BBLR tertinggi ditemukan pada bayi yang dilahirkan oleh ibu-ibu dengan usia ekstrem. d. Faktor kebiasaan ibu Faktor kebiasaan ibu juga berpengaruh seperti ibu perokok, ibu

16

pecandu alkohol dan ibu pengguna narkotika. 2. Faktor Janin Prematur, hidramion, kehamilan kembar/ganda (gemeli), kelainan kromosom.

3. Faktor Lingkungan Yang dapat berpengaruh antara lain; tempat tinggal di daratan tinggi, radiasi, sosio-ekonomi dan paparan zat-zat racun 31,34. Diagnosis Menegakkan diagnosis BBLR adalah dengan mengukur berat lahir bayi dalam jangka waktu yang dapat diketahui dengan dilakukan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. 35 1. Diagnosis sebelum bayi lahir a. Pada anamnese sering dijumpai adanya Riwayat abortus, partus prematurus dan lahir mati b. Pembesaran uterus tidak sesuai tuanya kehamilan c. Pergerakan janin yang pertama terjadi lebih lambat, gerakan janin lebih lambat walaupun kehamilannya sudah agak lanjut d. Pertambahan berat badan ibu lambat dan tidak sesuai menurut yang seharusnya e. Sering dijumpai kehamilan dengan oligradramnion gravidarum atau perdarahan anterpartum 2. Setelah bayi lahir a. Bayi dengan retadasi pertumbuhan intra uterin b. Bayi premature yang lahir sebelum kehamilan 37 minggu c. Bayi small for date sama dengan bayi dengan retardasi pertumbuhan intrauterine d. Bayi prematur kurang sempurna pertumbuhan alatalat dalam tubuhnya Anamnesis Riwayat yang perlu ditanyakan pada ibu dalam anamesis untuk menegakkan mencari etiologi dan faktor-faktor yang berpengaruh terhadap terjadinya BBLR: 30 1. Umur ibu 2. Riwayat hari pertama haid terakir 3. Riwayat persalinan sebelumnya 4. Paritas, jarak kelahiran sebelumnya 5. Kenaikan berat badan selama hamil 6. Aktivitas 7. Penyakit yang diderita selama hamil 8. Obat-obatan yang diminum selama hamil Pemeriksaan Fisik Yang dapat dijumpai saat pemeriksaan fisik pada bayi BBLR yaitu: 1. Berat badan kurang dari 2500gr 2. Tanda-tanda prematuritas (pada bayi kurang bulan)

17

3. Tanda bayi cukup bulan atau lebih bulan (bila bayi kecil untuk masa kehamilan). Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan antara lain (3): 1. Pemeriksaan skor ballard 2. Tes kocok (shake test), dianjur untuk bayi kurang bulan 3. Darah rutin, glukosa darah, kalau perlu dan tersedia fasilitas diperiksa kadar elektrolit dan analisa gas darah. 4. Foto dada ataupun babygram diperlukan pada bayi baru lahir dengan umur kehamilan kurang bulan dimulai pada umur 8 jam atau didapat/diperkirakan akan terjadi sindrom gawat nafas. 5. USG kepala. Jenis BBLR Menurut harapan hidupnya : 1. Bayi berat lahir rendah (BBLR) berat lahir 1500 2500 gram 2. Bayi berat lahir sangat rendah (BBLSR) berat lahir 1000-1500gr 3. Bayi berat lahir ekstrim rendah (BBLER) berat lahir