27

I. PENDAHULUANKeterbelakangan pertumbuhan dalam rahim berdasarkan definisinya terjadi bila berat lahir dari bayi neonatus berada di bawah persentil ke sepuluh selama usia gestasi tertentu. Keadaan ini penting karena dapat mengenali satu kelompok bayi kecil yang berisiko tinggi terhadap morbiditas dan mortalitas. Janin yang mempunyai keterbelakangan dalam pertumbuhan sangat rentan terhadap masalah-masalah kesehatan seperti aspirasi mekonium, asfiksia, polisitemia, hipoglikemia dan mungkin dapat mengalami keterbelakangan menta. Berat lahir rendah (BBLR) dapat dibedakan menjadi bayi yang dilahirkan prematuritas dan bayi yang mengalami Intrauterine Growth Restriction (IUGR) .1,2

Sekitar 70% kematian akibat IUGR dapat dicegah apabila kelainan tersebut dapat dikenali sebelum usia kehamilan 34 minggu. Cara-cara pemeriksaan klinis untuk mendeteksi IUGR (misalnya pengukuran tinggi fundus uteri, taksiran berat badan janin, tes terhadap penyakit menular dan pemberian imunisasi), seringkali hasilnya kurang akurat, terutama pada pasien gemuk, kelainan letak janin, dan pada jumlah cairan amnion yang abnormal.1,2,3

Intrauterine growth restriction lebih sering terjadi pada kehamilan kembar dibanding kehamilan tunggal. Data dari seluruh negara bagian di Amerika Serikat menyebutkan pada saat persalinan 30-50% persalinan dengan kehamilan kembar akan mengalami intrauterine growth restriction dibandingkan dengan kehamilan tunggal. Risiko terjadinya IUGR semakin meningkat bila usia kehamilan lanjut, dimulai pada usia kehamilan 32-34 minggu dan lebih buruk lagi pada usia kehamilan 36 minggu.4

Prevalensi intrauterine growth restriction adalah 3-10% di dunia. Morbiditas dan mortalitas perinatal kehamilan dengan intrauterine growth restriction lebih tinggi daripada kehamilan normal. Mortalitas perinatal bayi-bayi dengan intrauterine growth restriction 7-8 kali lebih tinggi daripada bayi normal. Kira-kira 26% kejadian lahir mati berhubungan dengan intrauterine growth restriction.2,4

Intrauterine growth restriction merupakan definisi postnatal karena baru diketahui pasti setelah bayi dilahirkan. Banyak penelitian telah membuktikan bahwa dengan mengenali secara dini adanya gangguan pertumbuhan janin, mortalitas dan morbiditas perinatal akibat intrauterine growth restriction akan dapat dikurangi. 1,2

Pemeriksaan ultrasonografi saat ini dipandang sebagai suatu metode pemeriksaan yang paling akurat untuk mendeteksi Intrauterine growth restriction. Pemeriksaan ultrasonografi bermanfaat dalam menentukan jenis, progresivitas, dan prognosis Intrauterine growth restriction. 5,6

Referat ini diharapkan dapat menambah pengetahuan tentang Intrauterine growth restriction.II. INTRAUTERINE GROWTH RESTRICTIONA. Definisi

Intra Uterine Growth Restriction (IUGR) adalah gangguan pertumbuhan janin dimana beratnya di bawah 10 persentil pada usia gestasi yang sesuai dan lingkar perut dibawah 2,5 persentil. 1,2,5,6

Di dalam literatur dikenal beberapa istilah mengenai pertumbuhan intrauterin terhambat, misalnya : gawat janin kronik, dismaturitas, prematuritas semu, malnutrisi janin, bayi kecil untuk kehamilan aterm, bayi kecil untuk masa kehamilan, bayi ringan untuk masa kehamilan, kecil untuk masa kehamilan dan intrauterine growth restriction. Semua istilah tersebut digunakan untuk menyatakan pertumbuhan janin atau berat lahir bayi pada usia kehamilan tertentu berada di bawah nilai batas normal. 2,3,4

Menurut Battaglia & Lubchenco bayi-bayi yang lahir terbagi kedalam tiga kategori menurut berat badan lahir sesuai usia kehamilan yaitu bayi-bayi dengan berat badan lahir sesuai menurut usia kehamilan atau Appropriate for Gestational Age (AGA) jika beratnya berada antara 10 persentil dengan 90 persentil, bayi besar atau Large for Gestational Age (LGA) jika beratnya di atas 90 persentil, dan bayi kecil atau Small for Gestational Age (SGA) jika beratnya dibawah 10 persentil. 1,2,6,7,8

Istilah retardation pada Intra Uterine Growth Retardation, sekarang tidak digunakan lagi. Istilah tersebut diganti dengan Intra Uterine Growth Restriction. Karena istilah retardasi sering dianggap sebagai gangguan mental. 1

Gambar 1. Kurva Pertumbuhan

Dikutip dari Manning9

B. Klasifikasi Intrauterine growth restriction

Berdasarkan proses terjadinya Intrauterine growth restriction dapat diklasifikasikan ke dalam 2 kelompok:1,21. Proportionate Fetal Growth Restriction: oleh Campbell dan Thoms (1997) dikenal juga dengan istilah pertumbuhan janin terhambat simetris, yaitu Janin yang menderita distress yang lama di mana gangguan pertumbuhan terjadi berminggu-minggu sampai berbulan-bulan sebelum bayi lahir sehingga berat, panjang dan lingkar kepala dalam proporsi yang seimbang akan tetapi keseluruhannya masih di bawah gestasi yang sebenarnya.Terjadi akibat berkurangnya potensi pertumbuhan janin, pada kehamilan 0-20 minggu. Terjadi gangguan potensi tubuh janin untuk memperbanyak sel (hiperplasia), umumnya disebabkan oleh kelainan kromosom atau infeksi janin.

2. Disproportionate Fetal Growth Restriction: oleh Campbell dan Thoms (1997) dikenal juga dengan istilah pertumbuhan janin terhambat asimetris. Dimana terjadi akibat distress subakut. Gangguan terjadi beberapa minggu sampai beberapa hari sebelum janin lahir. Pada keadaan ini panjang dan lingkar kepala normal akan tetapi berat tidak sesuai dengan masa gestasi. Bayi tampak waste dengan tanda-tanda sedikitnya jaringan lemak di bawah kulit, kulit kering keriput dan mudah diangkat, bayi kelihatan kurus dan lebih panjang.

Terjadi akibat pembatasan pertumbuhan janin, pada kehamilan 28-40 minggu, yaitu gangguan potensi tubuh janin untuk memperbesar sel (hipertrofi), misalnya pada hipertensi dalam kehamilan disertai insufisiensi plasenta.

C. Faktor risikoFaktor-faktor risiko terjadinya IUGR pada lingkungan sosio ekonomi rendah, riwayat IUGR dalam keluarga, riwayat obstetrik yang buruk, berat badan sebelum hamil dan selama kehamilan yang rendah, komplikasi obstetrik dalam kehamilan, komplikasi medik dalam kehamilan.5 Faktor risiko yang terdeteksi sebelum kehamilan pada riwayat IUGR sebelumnya, riwayat penyakit kronis, riwayat Antiphospolipid Syndrome, Indeks Massa Tubuh yang rendah, maternal hipoksia.5 Faktor risiko yang terdeteksi selama kehamilan pada riwayat makan obat-obatan tertentu (coumarin, hydantoin), perdarahan pervaginam, kelainan plasenta, partus prematurus, kehamilan ganda, kurangnya pertambahan berat badan selama kehamilan.5D. Etiologi

Meskipun sekitar 50% intrauterine growth restriction belum diketahui penyebabnya, ada beberapa faktor yang diketahui dapat menyebabkan Intrauterine growth restriction, yaitu:1. Maternala. Tekanan darah tinggi

Pada trimester kedua terdapat kelanjutan migrasi interstitial dan endotelium trophoblas masuk jauh ke dalam arterioli miometrium sehingga aliran menjadi lancar menuju retroplasenter sirkulasi dengan tetap. Aliran darah yang terjamin sangat penting artinya untuk tumbuh kembang janin dengan baik dalam uterus.

Dikemukakan bahwa jumlah arteri-arterioli yang didestruksi oleh sel trophoblas sekitar 100-150 pada daerah seluas plasenta sehingga cukup untuk menjamin aliran darah tanpa gangguan pada lumen dan arteri spiralis terbuka.

Gangguan terhadap jalannya destruksi sel trophoblas ke dalam arteri spiralis dan arteriolinya dapat menimbulkan keadaan iskemia retroplasenter.

Dengan demikian dapat terjadi bentuk hipertensi dalam kehamilan apabila gangguan iskemianya besar dan gangguan tumbuh kembang janin terjadi apabila iskemia tidak terlalu besar, tetapi aliran darah dengan nutrisinya merupakan masalah pokok. Berikut kelainan yang dapat menyebabkan terjadinya gangguan sirkulasi fetomaternal.9b. Penyakit ginjal kronik,

c. Diabetes Melitus

d. Penyakit jantung dan pernapasan

e. Malnutrisi dan anemia

f. Infeksi

g. Pecandu alkohol, Perokok

Kebiasaan merokok terlebih dalam masa kehamilan akan melahirkan bayi yang lebih kecil sebesar 200 sampai 300 gram pada waktu lahir. Kekurangan berat badan lahir ini disebabkan oleh dua faktor yaitu : Wanita perokok, cenderung makan sedikit karena itu ibu akan kekurangan substrat di dalam darahnya yang bisa dipergunakan oleh janin.

Merokok menyebabkan pelepasan epinefrin dan norepinefrin yang menyebabkan vasokonstriksi yang berkepanjangan sehingga terjadi pengurangan jumlah pengaliran darah ke dalam uterus dan yang sampai ke dalam ruang intervillus.

2. Uterus dan Plasentaa. Penurunan aliran darah di uterus dan plasentab. Plasenta abruption, plasenta previa, infark plasenta (kematian sel pada plasenta), korioangioma.c. Infeksi di jaringan ikat sekitar uterusd. Twin-to-twin transfusion syndrome3. Faktor janina. Genetik

Hampir 20% berat lahir pada suatu populasi ditentukan oleh genotipe janin. Penentu genetik pertumbuhan janin mempunyai pengaruh besar pada gestasi awal selama periode perkembangan sel. Latar belakang ras dan etnik mempengaruhi ukuran saat lahir terlepas dari status sosial ekonomi. Berat rata-rata anak laki-laki 150-200 gr lebih besar dari anak perempuan. Penambahan berat badan terjadi pada gestasi akhir. Urutan kelahiran mempengaruhi ukuran janin; bayi yang lahir dari wanita primipara memiliki berat yang lebih kecil dari saudara selanjutnya.10

b. Kelainan kromosom

Delesi atau ketidakseimbangan kromosomal menyebabkan berkurangnya pertumbuhan janin. Hampir 20% keterbatasan pertumbuhan janin disebabkan aberasi kromosomal. Janin harus mampu menggunakan substrat yang diterimanya melewati plasenta. Kemampuan ini membutuhkan adanya sistem kardiovaskuler yang berfungsi normal, kecukupan faktor pertumbuhan seperti insulin dan somatomedin yang beredar, dan jaringan tubuh janin yang normal yang mampu bertumbuh. Bilamana janin gagal menerima atau mempergunakan substrat, janin akan mengurangi kecepatan pertumbuhan organ-organnya secara selektif. Organ-organ pertama yang akan berkurang pertumbuhannya adalah organ-organ penyimpan seperti hati dan otot, sedangkan yang terakhir berkurang ukurannya adalah sistem susunan syaraf pusat. Fenomena perlindungan terhadap sistem susunan syaraf pusat ini dikenal dengan sebutan brain sparing effect. Pengaruh perlindungan yang selektif ini pada gilirannya akan menyebabkan dua macam hambatan pertumbuhan pada janin yaitu hambatan pertumbuhan yang asimetri dan yang simetri. 1,2,3

Faktor janin yang paling sering menyebabkan hambatan pertumbuhan simetri adalah kelainan kongenital seperti trisomi 13, trisomi 18 dan trisomi 21 (sindroma Down) yang dapat mengakibatkan hambatan pertumbuhan simetri yang berat pada janin sendiri disertai berbagai anomali kongenital yang multipel serta harapan hidup yang pendek. Hambatan pertumbuhan yang asimetri biasanya sebagai akibat buruk yang terjadi dalam bagian akhir masa kehamilan yang menghambat hipertrofi sel-sel. Janin mempunyai jumlah sel yang normal tetapi setiap sel berukuran lebih kecil dari pada yang diharapkan kecuali sel-sel otak. 2,6,8c. Malformasi kongenital

Anensefali, atresia gastrointestinal, sindroma Potter, dan agenesis pankreatik merupakan contoh kelainan kongenital yang berhubungan dengan IUGR. Biasanya IUGR bertambah dikarenakan adanya peningkatan jumlah defek kongenital.9d. Kelainan kardiovaskular

Kelainan hemodinamik diperkirakan sebagai dasar penyebab IUGR. Dengan pengecualian transposisi pembuluh darah besar dan tetralogy of Fallot.9e. Infeksi kongenital

Infeksi TORCH (toksoplasmosis, rubella, sitomegalovirus, dan virus herpes simpleks) sering berhubungan dengan IUGR dan diperkirakan 5% penyebab janin IUGR. Insidien IUGR paling tinggi terjadi bila infeksi terjadi pada trimester pertama. Penemuan klinis pada infeksi kongenital yang berbeda tidak spesifik dan tumpang tindih. Sitomegalovirus dan rubella berhubungan dengan IUGR berat. Rubela menyebabkan kerusakan selama organogenesis dan menyebabkan berkurangnya jumlah sel, sedangkan infeksi sitomegalovirus menyebabkan sitolisis dan nekrosis terlokalisir dalam janin.10,11Infeksi AIDS pada ibu hamil menurut laporan bisa mengurangi berat badan lahir bayi sampai 500 gram dibandingkan dengan bayi-bayi yang lahir sebelum terkena infeksi itu. 1,2,3f. Inborn errors of metabolismDiabetes neonatal transient, galaktosemia, dan fenilketonuria merupakan kelainan lain yang berhubungan dengan IUGR. Defek gen tunggal yang berhubungan dengan kelainan sekresi atau kerja insulin berkaitan dengan gangguan pertumbuhan janin.11E. Diagnosis

Untuk menegakkan diagnosis hambatan pertumbuhan janin intra uterin dimulai dengan anamnesa dan dilanjutkan dengan pemeriksaan fisik dan dilanjutkan dengan pemeriksaan penunjang guna menguatkan atau meniadakan diagnosis tersebut. Pemeriksaan yang banyak digunakan antara lain: 1,2,7,8,121. Palpasi Akurasinya terbatas, dapat mendeteksi janin IUGR sebesar 30%, sehingga perlu tambahan pemeriksaan biometri janin 1,22. Pengukuran tinggi fundus uteri

Pengukuran tinggi fundus dengan memakai pita meter lebih baik karena bisa menghilangkan faktor subyektif pemeriksa dari metoda Leopold. Pita pengukur ditempatkan di atas simfisis kemudian diletakkan di tengah-tengah pada dinding perut ibu menuju fundus lalu dibaca panjangnya dalam cm. Setiap kali melakukan pengukuran hasilnya ditulis pada kurva normal/standar yang telah diciptakan berdasarkan pengukuran pada kehamilan yang tidak mengalami hambatan pertumbuhan intrauterin. Prediksi adanya hambatan pertumbuhan intrauterin dapat dikenal jika hasil-hasil pengukuran berada dibawah garis 10 persentil dari kurva normal. 4,5Pengukuran tinggi fundus uteri secara serial yang dilakukan dengan cermat di sepanjang masa kehamilan merupakan metode skrining yang sederhana, aman, murah dan cukup akurat, yang bisa digunakan untuk mendeteksi janin kecil menurut usia gestasi. Permasalahan utamanya adalah nilai prediktif positif palsu yang tinggi dan ketidak mampuan untuk membedakan antara bayi dengan hambatan pertumbuhan simetris dan yang tidak simetris (asimetris). Hasil pengukuran ini tidak bisa diterapkan pada kehamilan multipel, hidramnion, ataupun untuk janin dengan letak lintang. 5,63. Pemeriksaan dengan ultrasonografi (USG)

Telah diketahui ada korelasi yang baik antara pengukuran tinggi fundus uteri dengan beberapa antropometri janin seperti diameter biparietal (DBP) atau lingkaran perut (LP) janin (r = 0,8). Pemeriksaan dengan ultrasound real-time akan bisa membedakan hambatan pertumbuhan interuterin asimetri dengan hambatan pertumbuhan intrauterin simetri, selain itu dapat pula mengukur berat janin, gangguan pertumbuhan kepala (otak), kelainan kongenital, dan oligohidramnion. Jika usia kehamilan dapat diketahui dengan pasti, maka beberapa antropometri janin seperti DBP, lingkaran kepala (LK), panjang femur, dan LP akan dapat memberikan kontribusi menguatkan diagnosis hambatan pertumbuhan intrauterin dan menetapkan beratnya atau tingkat gangguan pertumbuhan. 2,7,12 Pada pasien yang terduga mengalami hambatan pertumbuhan intrauterin, pengukuran kepala janin harus telah dimulai pada usia kehamilan 16 sampai 20 minggu. 1,2,7,13 Pengukuran yang paling sensitif untuk membedakan apakah IUGR tersebut simetris atau asimetris adalah dengan melakukan pengukuran lingkar perut (sensitifitasnya diatas 95 % apabila hasil pengukuran dibawah 2,5 persentile). Apabila mencurigai adanya IUGR pada suatu kehamilan dengan data dari HPHT terakhir tidak jelas sehingga sulit untuk menentukan usia kehamilan, dianjurkan untuk pemeriksaan ultrasonografi serial dengan interval 2-3 minggu. Juga harus diingat kemungkinan kesalahan penafsiran lebih satu minggu pada usia kehamilan 20 minggu, 2 minggu pada usia kehamilan 20-36 minggu dan 3 minggu pada usia kehamilan berikutnya. Antara usia kehamilan 20-36 minggu rasio lingkar kepala dan lingkar perut normalnya secara linear dari 1,2 ke 1,0. Pada IUGR yang simetri rasio tersebut normal sedangkan pada yang asimetri rasio tersebut meningkat. 8,12 Karena adanya kaitan antara oligohidramnion dan hambatan pertumbuhan janin, Manning dkk (1981) mengemukakan bahwa perkiraan kualitatif terhadap volume cairan amnion dapat digunakan untuk mengenali hambatan pertumbuhan janin. Mereka mendefinisikan hasil abnormal dengan kantong cairan yang ukurannya kurang dari 1 cm. Hasil ini memiliki korelasi yang erat dengan hambatan pertumbuhan janin. Apabila didapatkan kasus IUGR dengan oligohidramnion, kehamilan perlu segera diterminasi. Pemeriksaan profil biofisik janin meliputi pemeriksaan atau penilaian terhadap 5 variabel yaitu gerakan pernapasan, tonus otot, gerakan tubuh, volume cairan ketuban, dan penilaian reaktivitas jantung janin (dipakai non-stress test) dengan kardiotokografi. Setiap variabel yang normal dinilai 2, dan variabel yang tidak normal dinilai 0. Nilai 8 tanpa oligohidramnion berarti janin masih dalam keadaan baik. 13,14,154. Pemantauan kegiatan kerja jantung janin

Pemeriksaan Contraction Stress Test(CST) atau uji beban kontraksi setiap minggu dengan menginfus oksitosin atau merangsang puting susu ibu untuk membangkitkan kontraksi pada uterus. Pemeriksaan Non-Stress Test (NST) atau uji tanpa beban dua kali seminggu dikatakan lebih baik untuk memantau kesehatan janin terlebih bila bersama dengan pemeriksaan profil atau tampilan biofisik janin yang dilakukan setiap minggu. Bila pada CST terdapat deselerasi lambat yang persisten atau pada NST terdapat rekaman non-reaktif pada setiap ada gerakan janin menandakan janin berada dalam keadaan hipoksia. 16,17,185. Uji biokimia

Pemeriksaan kadar AFP (Alfa-Feto Protein) serum ibu dalam kehamilan berusia sekitar 16 minggu memperlihatkan bahwa nilai tinggi sampai lebih dari dua kali lipat nilai rata-rata sering kali akan disertai oleh kelahiran preterm atau kemudian berkembang menjadi hambatan pertumbuhan intrauterin. Ini misalnya terjadi pada kasus dengan solusio plasenta dini (pada kehamilan 16 minggu) yang menyebabkan perembesan AFP janin ke dalam darah maternal sehingga kadarnya dalam darah ibu menjadi tinggi. Kerusakan plasenta selanjutnya dapat menyebabkan hambatan pada pertumbuhan yang pada ujungnya berakibat kepada pertumbuhan janin. 2,8,12F. Pemantauan Fungsional JaninTes yang digunakan adalah Non Stress Test (NST), Biophisic Score (BPS), Amniotic Fluid Index (AFI), Doppler Velocimetry dari arteri umbilikalis atau pembuluh darah lainnya. Seperti dijelaskan di bawah ini: 1. Penilaian kesejahteraan janin

Dapat dideteksi ada tidaknya asfiksia pada janin dengan IUGR. Beberapa cara pemeriksaan dapat dilakukan, antara lain pemeriksaan Biophisic Score (BPS), yang diantaranya diperiksa Non Stress Test (NST), dan Amniotic Fluid Index (AFI), kematian perinatal akan meningkat jika nilai skor jumlahnya < 4. 16,17,18,192. Penilaian volume air ketuban

USG dapat digunakan untuk menilai volume air ketuban secara semikuantitatif yang sangat bermanfaat dalam mengevaluasi IUGR. Penilaian volume air ketuban dapat dengan mengukur skor 4 kuadran atau pengukuruan diameter vertical kantong amnion yang terbesar. Volume air ketuban yang normal tidak dapat dipakai untuk menyingkirkan kemungkinan adanya IUGR. Janin IUGR dengan oligohidramnion akan disertai dengan peningkatan angka kematian perinatal lebih dari 50 kali. 2,17 Oleh sebab itu oligohidramnion pada IUGR dianggap sebagai suatu keadaan emergensi dan merupakan indikasi untuk melakukan terminasi kehamilan pada janin viable. Kemungkinan adanya kelainan bawaan yang dapat menyebabkan terjadinya oligohidramnion juga perlu diwaspadai.1,2,183. Pengukuran Doppler velocimetry

IUGR type 2 yang terutama disebabkan oleh insufisiensi plasenta akan terdiagnosis dengan baik pada Doppler USG. Peningkatan resistensi perifer dari kapiler-kapiler dalam rahim (terutama hipertensi dalam kehamilan) akan ditandai dengan penurunan tekanan diastol sehingga S/D ratio akan naik, demikian juga Pulsasility Index(PI) dan Resistence Index (RI). Kelainan aliran darah pada pemeriksaan Doppler baru akan terdeteksi dengan pemerikasaan kardiotokografi 1 minggu kemudian. Hilangnya gelombang diastole/ Absent End Diastolic Flow (AEDF) akan diikuti kelainan pada kardiotokografi 3-4 hari kemudian. Gelombang diastol yang terbalik/ Reverse End Diastolic Flow (REDF) akan disertai peningkatan mortalitas perinatal dalam waktu 48-72 jam. 19,204. Pemeriksaan pembuluh darah arteri

a. Arteri umbilikalis

Pada kehamilan yang mengalami IUGR, maka gambaran gelombang Dopplernya akan ditandai oleh menurunnya frekuensi akhir diastolik. Pada preeklamsi dan adanya IUGR akan terlihat gambaran gelombang diastolik yang rendah (reduced), hilang (absent) atau terbalik (reversed). Hal ini terjadi akibat adanya perubahan-perubahan pada pembuluh darah di plasenta dan umbilikus. 19,20,21b. Arteri serebralis media

Pada kehamilan trimester I, akan ditandai oleh gambaran absent of end-diastolic flow, kemudian gelombang diastol mulai akan terlihat sejak trimester I. Doppler velocimetry pada serebral janin juga akan membantu mengidentifikasi fetal compromise pada Kehamilan Risiko Tinggi (KRT). Jika janin tidak cukup mendapatkan oksigen akan terjadi central redistribution dari aliran darah dengan meningkatnya aliran darah ke otak, jantung dan glandula adrenal. Hal ini disebut brain-sparing reflux atau brain-sparing effect, yaitu redistribusi aliran darah ke organ-organ vital dengan cara mengurangi aliran darah ke perifer dan plasenta. 18,19,20 Pada janin yang mengalami hipoksia , maka akan terjadi penurunan aliran darah uteroplasenter. Pada keadaan ini, gambaran Doppler akan memperlihatkan adanya peninggian resistensi atau peninggian indeks pulsatilitas arteri umbilikalis yang disertai penurunan resistensi sirkulasi serebral yang terkenal dengan fenomena brain sparing effect(BSE) yang merupakan mekanisme kompensasi tubuh untuk mempertahankan aliran darah ke otak dan organ-organ penting lainnya. Pada keadaan hipoksia yang berat, hilangnya fenomena BSE merupakan tanda kerusakan yang irreversible yang mendahului kematian janin.18,19,21

Velositas puncak sistolik arteri serebralis media merupakan indikator yang baik bagi anemia janin dengan inkompatabilitas rhesus, namun kurang sensitif untuk menegakkan anemia janin pada janin dengan IUGR. 19,21 c. Cerebroplacental ratio (CPR)Pemeriksaan rasio otak/plasenta (CPR) janin (yaitu nilai PI arteri serebralis media (MCA)/ nilai PI arteri umbilikalis) merupakan alternatif lain untuk mendiagnosis IUGR. Pemeriksaan CPR bermanfaat untuk mendeteksi kasus IUGR yang ringan. 19,20,21 Janin yang mengalami IUGR akibat insufisiensi plasenta sebelum kehamilan 34 minggu seringkali disertai dengan gambaran Doppler arteri umbilikalis yang abnormal. Apabila terjadi gangguan nutrisi setelah kehamilan 34 minggu, bisa terjadi gambaran Doppler arteri umbilikalis masih normal walaupun respons MCA abnormal. Oleh sebab itu nilai CPR bisa abnormal pada janin dengan IUGR yang ringan. Setelah kehamilan 34 minggu, nilai indeks Doppler MCA atau CPR yang menurun harus dicurigai akan adanya IUGR walaupun indeks arteri umbilikalis masih normal. Pemeriksaan CPR juga diindikasikan pada janin yang kecil dengan nilai Doppler arteri umbilikalis yang normal. Apabila sudah ditemukan AEDF/REDF pada arteri umbilikalis, maka pemeriksaan CPR tidak diperlukan lagi.215. Pemeriksaan pembuluh darah vena.

a. Vena umbilikalis

Dalam keadaan normal, pada kehamilan trimester I, terlihat gambaran pulsasi vena umbilikalis sedangkan pada kehamilan >12 minggu gambaran pulsasi ini menghilang dan diganti oleh gambaran continuous forward flow. 19,20 Pada keadaan insufisiensi uteroplasenta, gambaran pulsasi vena umbilikalis akan terlihat (kembali) pada trimester II-III dan gambaran ini menunjukkan keadaan hipoksia yang berat sehingga sering dipakai sebagai indikasi untuk melakukan terminasi kehamilan. 19,20,21b. Duktus venosus

Duktus venosus (DV) Arantii, pada akhir-akhir ini banyak menarik perhatian para ahli untuk diteliti oleh karena perannya yang penting pada keadaan hipoksia janin. Apabila terjadi keadaan hipoksia, maka mekanisme spingter di percabangan vena umbilikalis ke vena hepatika akan bekerja sebaliknya akan terjadi penurunan resistensi duktus venosus sehingga darah dari plasenta akan lebih banyak diteruskan melalui duktus venosus langsung ke atrium kanan dan atrium kiri melalui foramen ovale. Dengan demikian gambaran penurunan resistensi duktus venosus yang menyerupai gambaran mekanisme BSE merupakan petanda penting dari adanya hipoksia berat pada IUGR. 19,20,21 Dalam keadaan normal, gambaran arus darah duktus venosus ditandai oleh adanya gelombang A dari takik akhir diastol. Jadi, merupakan gambaran bifasik seperti punggung unta. Puncak yang kedua (gelombang A) merupakan akibat dari adanya kontraksi atrium.19,20,21 Dengan bertambahnya umur kehamilan maka akan terjadi perubahan-perubahan sebagi berikut : terjadi peningkatan pada time averaged velocity, peak systolicv velocity, dan peak diastolic velocity. Sedangkan peak S/D dengan sendirinya akan hipoksia yang menetap. 19,20,21 Pada keadaan hipoksia seperti pada preeklamsi atau IUGR, maka akan terjadi pengurangan aliran darah yang ditandai dengan pengurangan atau hilangnya gambaran gelombang A. Pada hipoksia yang berat bisa terlihat gambaran gelombang A yang terbalik. Lebih lanjut dikemukakan bahwa pemeriksaan Doppler DV merupakan prediktor yang terbaik dibandingkan dengan Doppler arteri uterina dan kardiotokografi. 1,2,19G. PenatalaksanaanDiagnosis antenatal adalah kunci untuk penatalaksanaan IUGR yang tepat1. Riwayat Faktor Risiko Adanya faktor risiko maternal harus mewaspadakan dokter kebidanan untuk risiko retardasi pertumbuhan janin. USG dapat mengkonfirmasi diagnosis. Penyebab gangguan pertumbuhan janin yang dapat dikoreksi memerlukan perhatian segera.222. Persalinan dan Resusitasi

Waktu optimal untuk persalinan bayi IUGR masih menjadi perdebatan, tapi pengukuran Doppler merupakan cara untuk monitor keadaan janin. Bayi IUGR memiliki peningkatan risiko 2-3 kali daripada bayi preterm bila standar pertumbuhan janin digunakan untuk diagnosis. Bayi IUGR yang lahir sebelum 28-30 minggu memiliki hasil yang lebih jelek. Hasil lebih baik pada persalinan Caesar. Persalinan biasanya dilakukan bila paru-paru sudah matur atau bila data biofisik menunjukkan fetal distress. Persalinan biasanya akan lebih penuh tekanan pada janin IUGR. Kemampuan resusitasi harus dimiliki karena sering terjadi depresi perinatal.223. Pencegahan heat loss Perawatan yang teliti harus dilakukan untuk melindungi panas tubuh

4. Hipoglikemia

Pengawasan ketat nilai glukosa darah penting untuk semua bayi IUGR. Hipoglikemia harus diterapi secara tepat dengan dextrose parenteral dan pemberian makan secara dini.225. Kelainan hematologi

Pemeriksaan hematokrik sentral harus dilakukan untuk deteksi polisitemia.226. Infeksi kongenital

Bayi IUGR harus diperiksa untuk kemungkinan malformasi kongenital atau tanda-tanda infeksi kongenital. Kebanyakan infeksi intrauterine secara klinis tidak tampak, dan skriningnya harus rutin dilakukan pada bayi IUGR.227. Kelainan genetik

Skrining untuk kelainan genetik harus dilakukan sesuai indikasi pada pemeriksaan fisik.22H. Prognosis

Kasus IUGR yang sangat parah dapat berakibat janin lahir mati (stillbirth) atau jika bertahan hidup dapat memiliki efek buruk jangka panjang dalam masa kanak-kanak nantinya. Kasus-kasus IUGR dapat muncul, sekalipun Sang ibu dalam kondisi sehat, meskipun, faktor-faktor kekurangan nutrisi dan perokok adalah yang paling sering. Menghindari cara hidup berisiko tinggi, makan makanan bergizi, dan lakukan kontrol kehamilan (prenatal care) secara teratur dapat menekan risiko munculnya IUGR.Mortalitas meningkat bersamaan dengan pengurangan usia gestasional bila juga terdapat IUGR. Mortalitas menurun 48% untuk setiap minggu bila janin tetap berada dalam uterus sebelum gestasi 30 minggu. Kelainan perkembangan saraf 5-10 kali lebih sering pada bayi IUGR dibanding bayi AGA. Hasil perkembangan saraf tidak hanya tergantung dari penyebab IUGR tapi juga dari kejadian pada masa neonatal (misal depresi perinatal atau hipoglikemia). Banyak penelitian menunjukkan bukti disfungsi otak minimal, termasuk hiperaktif, sulit untuk memfokuskan perhatian, dan masalah belajar. Bayi IUGR preterm pada fase awal juga menunjukkan perubahan fungsi neurobehavioral seperti kapasitas interaksi perhatian dan gangguan memori dan kognitif. Peningkatan risiko cerebral palsy, spektrum luas gangguan belajar, retardasi mental, dan kelainan neuropsychiatric timbul pada tahun-tahun selanjutnya. Risiko morbiditas lebih tinggi pada bayi IUGR. Bayi IUGR yang memiliki Doppler normal mempunyai hasil akhir yang lebih baik dibandingkan yang memiliki Doppler antenatal abnormal. Bahkan hambatan pertumbuhan janin ringan meningkatkan risiko mortalitas dan perkembangan jangka panjang.221. IUGR simetrik vs asimetrik

Bayi dengan IUGR simetrik disebabkan penurunan potensial pertumbuhan biasanya memiliki hasil yang jelek, dimana mereka yang IUGR asimetrik dengan pertumbuhan otak yang cukup memiliki hasil yang lebih baik. Lingkar kepala yang kecil berhubungan dengan hambatan kognitif, psikomotor, dan perilaku yang menetap sampai dewasa. Gambaran radiologi menggunakan MRI dan USG menunjukkan bayi IUGR preterm memiliki insiden tinggi hilangnya white matter dan berkurangnya myelinasasi pada kapsul internal yang berhubungan dengan penurunan volume gray matter kortikal sebanyak 28%. Volume otak total juga berkurang 10% ketika dibandingkan dengan bayi AGA, terutama pada area hippocampal, parietal, dan parieto-occipital.11,22

2. IUGR preterm

Bayi-bayi ini memiliki insiden tinggi kelainan dibanding populasi umum karena mereka mempunyai risiko prematuritas ditambah risiko IUGR. Hasil akhir lebih buruk untuk anak-anak yang kegagalan pertumbuhan otaknya terjadi sebelum gestasi 26 minggu. Usia gestasi merupakan prediktor hasil perkembangan yang lebih penting dibanding hambatan pertumbuhan janin, terutama sebelum 32-34 minggu.22

3. Kelainan kromosomal

Bayi IUGR dengan kelainan kromosomal mayor memiliki 100% insiden mengalami kecacatan.22

4. Infeksi kongenital

Bayi dengan infeksi kongenital rubella atau cytomegalovirus dengan mikrosefali memiliki hasil yang jelek, dengan rata-rata kecacatan > 50%.22

5. Kemampuan belajar

Kemampuan sekolah bayi IUGR dipengaruhi oleh kelas sosial; anak-anak dari kelompok sosial lebih tinggi mempunyai nilai lebih tinggi pada tes penerimaan.22

6. Kelainan saat dewasa

Bukti epidemiologi menunjukkan bahwa obesitas, diabetes resisten insulin, hipertensi, dan penyakit kardiovaskular lebih sering pada orang dewasa yang IUGR saat lahir.22

7. Risiko IUGR pada kehamilan selanjutnya

Tergantung pada kondisi yang mendasarinya. Adanya retardasi pertumbuhan janin sebelumnya, preeklampsia, solusio plasenta, infark, dan trombofilia bawaan atau didapat meningkatkan risiko retardasi pertumbuhan janin pada kehamilan selanjutnya. Pemeriksaan patologis plasenta harus dilakukan pada semua bayi IUGR karena risiko gangguan pertumbuhan janin pada kehamilan selanjutnya sangat tinggi ( risiko rekurensi 50%-100% dengan deposit fibrin). Pada kasus tertentu, asam folat, aspirin, dan suplemen dengan L-arginin untuk memperbaiki aliran darah plasenta dapat memperbaiki hasil akhir.22

8. IUGR dan lahir mati

IUGR merupakan prediktor penting untuk kelahiran mati yang tidak bisa dijelaskan penyebabnya. Lebih dari 50% janin tanpa kelainan kongenital adalah IUGR. Obesitas maternal meningkatkan risiko gangguan pertumbuhan janin dan lahir mati.22I. Komplikasi

1. Hipoksia

a. Asfiksia perinatal

Asfiksia perinatal adalah kondisi kelainan pertukaran gas darah, yang jika persisten akan menyebabkan hipoksemia dan hipercapnia. Bayi IUGR sering mengalami asfiksia lahir karena toleransi terhadap persalinan sangat jelek. Tindakan awal adalah resusitasi efektif. Akibat terganggunya suplai oksigen ke organ-organ sebelum, selama, atau segera sesudah kelahiran mungkin timbul masalah berikut dalam beberapa hari sesudah kelahiran :

Kejang : obati dengan fenobarbital. Periksa glukosa

Apnu : sering terjadi sesudah asfiksia berat saat kelahiran, kadang terkait kejang. Atasi dengan resusitasi

Ketidakmampuan mengisap : minumkan susu melalui pipa orogastrik. Hati-hati terhadap keterlambatan pengosongan lambung yang dapat mengakibatkan regurgitasi minum.

Tonus motorik buruk : tungkai lemas atau kaku (spastis).22Prognosis bayi diprediksi melalui pemulihan motorik dan kemampuan mengisap. Bila satu minggu sesudah kelahiran bayi masih lemas atau spastik, tidak responsif dan tidak dapat mengisap, mungkin mengalami cedera berat otak dan mempunyai prognosis buruk. Prognosis tidak begitu buruk untuk bayi-bayi yang mengalami pemulihan fungsi motorik dan mulai mengisap.22b. Hipertensi pulmoner persisten

Merupakan kondisi yang ditandai dengan hipertensi pulmoner dari peningkatan resisten vaskular paru dan perubahan vasoreaktif paru, menyebabkan aliran darah ekstrapulmonari dari kanan ke kiri melewati foramen ovale dan duktus arteriosus.

Sebagian besar bayi IUGR mengalami hipoksia intrauterin kronik yang menyebabkan penebalan abnormal otot polos arteriole pulmonary.22c. Respiratory distress sindrom

Respiratory distress sindrom sebelumnya dikenal sebagai penyakit membran hialin. Definisi RDS menurut Vermont Oxford Network adalah jika bayi memiliki :

Tekanan oksigen arterial (Pao2) < 50 mmHg dan sianosis sentral pada suhu ruangan, kebutuhan untuk suplai oksigen untuk menjaga Pao2 > 50 mmHg, atau kebutuhan asupan oksigen untuk menjaga saturasi oximeter di atas 85%.

Gambaran karakteristik radiologi dada ( pola retikulogranular ke daerah paru dengan atau tanpa penurunan volume paru dan bronchogram udara) dalam 24 jam pertama kehidupan.

Beberapa laporan menunjukkan akselerasi maturasi paru janin yang berhubungan dengan stres intrauterin.22

d. Aspirasi mekonium

Mekonium merupakan kotoran usus pertama dari bayi baru lahir. Mekonium juga mengandung komponen inflamasi. Lewatnya mekonium di utero dapat menyebabkan cairan amniotik mekonium teraspirasi. Adanya mekonium di trakhea dapat menimbulkan obstruksi jalan nafas, dengan aspirasi di bawah pita suara, terjadi obstruksi lebih lanjut, terperangkapnya udara, dan respon peradangan, semua proses ini menyebabkan respiratory distress yang berat. Bayi IUGR post term biasanya berisiko mengalami aspirasi mekonium.22

e. Patent ductus arteriosus (PDA)

Duktus arteriosus adalah pembuluh darah besar yang menghubungkan saluran paru utama (atau arteri pulmonari kiri proksimal) dengan descending aorta, sekitar 5-10 mm distal dari arteri subclavia kiri. Pada janin, ini berfungsi untuk mengalirkan darah menjauh dari paru dan ini sangat penting ( penutupan pada utero dapat menyebabkan hipertensi paru). Pada bayi baru lahir yang sehat dan cukup bulan, penutupan fungsional duktus arteriosus terjadi secara cepat setelah lahir.

Data penelitian menunjukkan PDA lebih besar dan lebih dini terjadi pada bayi IUGR dibanding dengan bayi usia gestasi yang tepat, tapi penutupan PDA spontan lebih sering terjadi pada bayi dengan berat lahir < 1000 gr. Bayi IUGR dengan PDA berisiko tinggi mengalami perdarahan paru, perdarahan intraventrikular, necrotizing enterocolitis (NEC), dan gagal ginjal.22

2. Hipotermia

Termoregulasi berbahaya pada bayi IUGR karena pada bayi IUGR terdapat pengurangan lemak subkutan. Bayi dengan IUGR sekunder akibat malnutrisi janin pada gestasi akhir cenderung kurus karena hilangnya lemak subkutan.22Mekanisme kehilangan panas pada bayi baru lahir adalah sebagai berikut:

Radiasi : kehilangan panas dari bayi ke objek terdekat yang lebih dingin

Konduksi : kehilangan panas langsung dari bayi ke permukaan dimana ia melakukan kontak langsung

Konveksi : kehilangan panas dari bayi ke udara sekitar

Evaporasi : kehilangan panas akibat penguapan dari kulit bayi. Segera setelah persalinan, penguapan berperanan lebih dari 50% dari seluruh kehilangan panas.

3. Metabolik

a. Hipoglikemia

Definisi absolut hipoglikemia sebagai nilai spesifik tidak bisa diberikan. Metabolisme karbohidrat terganggu, dan bayi IUGR sangat rentan mengalami hipoglikemia akibat berkurangnya cadangan glikogen dan menurunnya kapasitas glukogenesis. Oksidasi asam lemak bebas dan trigliserid berkurang pada bayi IUGR, yang membatasi sumber tenaga alternatif. Hiperinsulinisme, kelebihan sensitivitas terhadap insulin, dan defisiensi pelepasan katekolamin selama hipoglikemia menunjukkan kelainan regulasi hormone selama periode hipoglikemia pada bayi IUGR.22Penatalaksanaan :

1. Memantau kadar glukosa darah

Semua neonatus berisiko tinggi harus ditapis:

Pada saat lahir

30 menit setelah lahir

Kemudian setiap 2-4 jam selama 48 jam atau sampai pemberian minum berjalan baik dan kadar glukosa normal tercapai

2. Pencegahan hipoglikemia

Menghindari faktor resiko yang dapat dicegah, contohnya hipotermia

Pemberian makan enteral merupakan tindakan preventif tunggal paling penting

Jika bayi tidak mungkin menyusui, mulailah pemberian minum dengan menggunakan sonde dalam waktu 1-3 jam sesudah lahir

Neonatus yang berisiko tinggi harus dipantau nilai glukosanya sampai asupannya penuh dan tiga kali pengukuran normal sebelum pemberian minum berada di atas 45 mg/dL

Jika ini gagal, terapi intravena dengan glukosa 10% harus dimulai dan kadar glukosa dipantau

3. Perawatan hipoglikemia

Koreksi segera dengan bolus 200 mg/kg dengan dekstrosa 10% = 2 cc/kg dan diberikan melalui intravena selama 5 menit dan diulang sesuai keperluan

Infus tak terputus glukosa 10% dengan kecepatan 6-8 mg/kg/menit harus dimulai

Pemantauan glukosa di tempat tidur secara sering diperlukan untuk memastikan bahwa neonatus mendapatkan glukosa yang memadai

Ketika pemberian makan telah dapat ditoleransi dan nilai pemantauan glukosa di tempat tidur sudah normal makan infus dapat diturunkan secara bertahap. Tindakan ini mungkin memerlukan waktu 24-48 jam atau lebih untuk menghindari kambuhnya hipoglikemia.

b. Hiperglikemia

Definisi hiperglikemia masih kontroversial. Beberapa difinisi yang digunakan :

Gula darah >120-125 mg/dl atau glukosa plasma >145-150 mg/dl tanpa memperhatikan usia gestasional atau postnatal atau berat bayi

Gula darah > 125 mg/dl pada bayi cukup bulan dan > 150 mg/dl pada bayi preterm

Gula darah > 215 mg/dl

Bayi dengan berat lahir sangat rendah memiliki sekresi insulin yang rendah yang menyebabkan hiperglikemia. Bayi dengan kadar gula darah yang tinggi seringkali tidak memiliki gejala. Terkadang, bayi dengan kadar gula yang tinggi akan menghasilkan jumlah air kencing yang banyak dan bisa mengalami dehidrasi. Tingginya kadar gula darah bisa merupakan suatu tanda bahwa bayi memiliki stress pada tubuh akibat adanya gangguan tertentu, misalnya infeksi, gangguan nafas, atau gagal jantung. Untuk bayi yang memerlukan glukosa tambahan, maka pemberian glukosa pada bayi dapat diturunkan. Hidrasi tubuh bayi yang mengalami hiperglikemia juga harus diperhatikan agar bayi tidak mengalami dehidrasi. Setiap cairan dan elektrolit yang hilang pada bayi harus diganti. Tetapi jika terjadi hiperglikemia menetap maka diperlukan penanganan lebih lanjut.22

c. Hipokalsemia

Merupakan kelainan Ca2+ atau Mg2+ yang mempengaruhi bayi preterm dan cukup bulan. Hipokalsemia ditentukan baik dengan kalsium serum total atau kalsium ionisasi. Hipokalsemia dapat terjadi pada bayi IUGR asfiksia.22

Gejala hipokalsemia dapat berupa :

Tonus otot yang lemah

Henti nafas (apnu)

Tidak kuat menghisap

Sulit makan

Kekakuan pada tubuh

Tremor atau twitching Kejang

Penatalaksanaan pada kasus ini jika diperlukan diberikan kalsium tambahan dengan jumlah tertentu, baik melalui mulut ataupun infus.22

d. Penyakit liver

Bayi IUGR berisiko tinggi mengalami kolestasis akibat nutrisi parenteral. Juga terdapat peningkatan risiko non fatty liver disease pada bayi dengan kecil masa kehamilan.

e. Lain-lain

Hipertrigliseridemia dan penurunan konsentrasi IGF-1 berhubungan dengan peningkatan ketebalan intimal aortic pada bayi IUGR.

4. Kelainan hematologik

Hiperviskositas dan polisitemia dapat diakibatkan peningkatan nilai eritropoeitin sekunder dari hipoksia janin yang berhubungan dengan IUGR. Polisitemia adalah kondisi dimana hematokrit vena di atas 65% atau hemoglobin > 22 g/dl. Trombositopenia, neutropenia, dan perubahan profil koagulasi juga terjadi pada bayi IUGR. Polisitemia juga berperanan pada hipoglikemia dan menyebabkan cedera cerebral.22

5. Perubahan imunitas

Bayi IUGR mengalami penurunan nilai IgG. Thymus berkurang 50% dan limfosit darah tepi menurun. Penurunan jumlah sel darah putih total, neutrofil, monosit, dan limfosit, dan trombositopenia dapat terjadi dan menekan sel T helper dan sitotoksik.226. Hiperbilirubinemia

Hiperbilirubinemia adalah keadaan klinis pada bayi yang ditandai oleh pewarnaan ikterus pada kulit dan sklera akibat akumulasi bilirubin tak terkonjugasi yang berlebih. Hiperbilirubinemia secara klinis akan mulai tampak pada bayi baru lahir bila kadar bilirubin darah 5-7 mg/dL. Hiperbilirubinemia selama usia minggu pertama terdapat pada sekitar 60% bayi cukup bulan dan 80% bayi preterm. Ikterus neonatorum dapat menimbulkan ensefalopati bilirubin (kernikterus) yaitu manifestasi klinis yang timbul akibat efek toksis bilirubin pada sistem saraf pusat di ganglia basalis dan beberapa nuklei batang otak. Penatalaksanaan pada ikterus hiperbilirubinemia dapat berupa:

- Foto terapi atau transfusi tukar bila ada indikasi berdasarkan Grafik AAP pada bayi dengan masa gestasi > 35 minggu dan berdasarkan tabel terlampir untuk bayi preterm dan bayi berat lahir rendah.

-Foto terapi dihentikan bila kadar bilirubin tidak meningkat lagi dan kadarnya lebih dari 3 mg/dL dibawah garis resiko.

-Tranfusi tukar dilakukan dengan golongan darah yang sesuai dengan golongan darah ibu dan anak. Jumlah darah diberikan 2 kali volume darah bayi. Sebelum dan sesudah tranfusi tukar lakukan terapi sinar7. Lain-lain

Bayi IUGR memiliki peningkatan risiko terjadinya NEC, terutama bila berhubungan dengan tidak adanya atau kembalinya aliran end-diastolik pada Doppler arteri umbilical. NEC merupakan kondisi nekrosis iskemik dan inflamasi dari usus besar terutama mengenai bayi premature setelah pemberian makanan enteral. Bayi IUGR preterm juga berisiko mengalami perdarahan paru, penyakit paru kronik, IVH berat, dan gagal ginjal.22

III. RINGKASANBanyak penelitian telah membuktikan bahwa dengan mengenali secara dini adanya gangguan pertumbuhan janin, mortalitas dan morbiditas perinatal akibat intrauterine growth restriction akan dapat dikurangi.

Cara-cara permeriksaan klinis untuk mendeteksi intrauterine growth restriction (misalnya pengukuran tinggi fundus uteri, taksiran berat janin, dsb.) seringkali hasilnya kurang akurat. Pemeriksaan USG saat ini dipandang sebagai suatu metode pemeriksaan yang paling akurat untuk mendeteksi intrauterine growth restriction.

Meskipun sekitar 50% intrauterine growth restriction belum diketahui penyebabnya, ada beberapa faktor yang diketahui dapat menyebabkan intrauterine growth restriction: factor maternal, factor plasenta, factor janin.

Untuk menegakkan diagnosis dari hambatan pertumbuhan janin intra uterin dimulai dengan anamnesa dan dilanjutkan dengan pemeriksaan biasa yang murah baru kemudian dilanjutkan dengan pemeriksaan yang lebih rumit guna menguatkan atau meniadakan diagnosis tersebut. Prinsip penanganan IUGR adalah dengan deteksi dini dan bila diperlukan segera mengakhiri kehamilan.RUJUKAN

1. Cunningham FG, Mac Donald PC, Gant NF, Leveno KJ, et al. William obstetric. 23th Edition. Norwalk: Appleton and Lange; 2010.2. Chalik TMA. Hambatan pertumbuhan janin intrauterin. Dalam : Hariadi R, editor. Ilmu kedokteran feto maternal. Edisi pertama. Surabaya: Himpunan Kedokteran Feto Maternal. Perkumpulan Obstetri dan Ginekologi Indonesia; 2004. h.394-412.3. Kahn BF, Hobbin JC, Galan HL. Intrauterine growth restriction. In: Gibbs, editor. Danforths Obstetrics and Gynecology. 10th Edition. USA: Lippincott Williams & Wilkins; 2008. p.198-212.4. Nicholas MF, Richard PS. Fetal growth restriction; Small for Gestational Age. In Chamberlain G, editor. Turnballs Obstetrics. 3rd Edition. USA: Churchill Livingstone; 2001. p.197-2095. Joseph. Intrauterine Growth Restriction. Available from Http/www.mount sinai.on.ca/care/placenta-clinic/complication. Accesed on May 2015.6. Serudji J, Sulin D. Implantasi dan perkembangan plasenta. Dalam : Hariadi R, editor. Ilmu kedokteran feto maternal. Edisi pertama. Surabaya: Himpunan Kedokteran Feto Maternal. Perkumpulan Obstetri dan Ginekologi Indonesia; 2004. h.81-84.7. Smith GC, Lees CC. Disorders of fetal growth and assesment of fetal well being. In: Edmonds DK, editor. Dewhursts Textbook of Obstetrics & Gynaecology. 7th Edition. New York: Blackwell; 2008. p.159-65.8. Hanretty. Obstetrics illustrated. 6th Edition. USA: Churchill Livingstone. 2003. 9. Baschat A. Neurodevelopmental following fetal growth restriction from observation to intervention. J Perinatal Med. 2010; 38: 239-246

10. Kinzler W, Karminsky I. Fetal growth restriction and subsequent pregnancy risks. Science Perinatol. 2007; 31: 126-134

11. Battaglia FC. A practical classification of newborn infants by weight and gestational age. J Pediatr. 1997; 17: 519

12. Abadi A. Persalinan preterm. Dalam: Hariadi R, editor. Ilmu kedokteran feto maternal. Edisi pertama. Surabaya: Himpunan Kedokteran Feto Maternal. Perkumpulan Obstetri dan Ginekologi Indonesia; 2004. h.364-83.13. Rompos J. Intrauterine growth restriction. Jakarta Utara: Cermin Dunia Kedokteran: 2008.14. Manning FA, Hohler C. Intrauterine Growth Retardation: Diagnosis, prognostication and management based on ultrasound method. In: Fleischer AC,The principles and practice of ultrasonography in Obstetrics and Gynecology. 4th edition. London: Prentice-Hall int; 1991. p.161-174.15. Carrera JM. Ultrasonographic diagnosis of Intrauterine Growth Restriction. In: Kurjak A, Chervenak FA, editor. Donald School Textbook of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 1st edition. USA: Jaypee Brothers Medical Publishers; 2003. p.318-4016. Karsono B. Profil Biofisik Janin I. Dalam : Hariadi R, editor. Ilmu kedokteran feto maternal. Edisi pertama. Surabaya: Himpunan Kedokteran Feto Maternal. Perkumpulan Obstetri dan Ginekologi Indonesia; 2004. h.259-62.17. Adityawarman. Doppler velosimetri. Dalam : Hariadi R, editor. Ilmu kedokteran feto maternal. Edisi pertama. Surabaya: Himpunan Kedokteran Feto Maternal. Perkumpulan Obstetri dan Ginekologi Indonesia; 2004. h.192-205.18. Harms RW. Mayoclinic guide to healthy pregnancy. USA: Harper Collins. 2008.19. Royal College of Obstetricians and gynecologists: The investigation and management of the small for gestational age fetus. Available from www. Gestation. Net/RCOG%20small gest age fetus No31.pdf. Accesed on May 201520. Peleg D, Kennedy CM, Hunter SK. Intrauterine Growth Restriction: Identification and management.. Available from www.aafp.org/afp/980800ap/peleg.html . Accesed on May 201521. Maulik D, Sicuranza G, Lysikiwiez. Fetal growth restriction: 3 keys to successful management.. Available from www. OBGmanagement-com%20IUGR.htm. Accesed May 201522. Gardosi J. Intrauterine growth restriction: new concepts antenatal surveillance, diagnosis, and management. Am J Obstet Gynecol. 2011; 204: 288-300Diagnosis

TBJ USG < 10 persentil usia kehamilan

Eksklusi

Simetri: singkirkan anomali janin, kariotip abnormal, infeksi kongenital

Asimetri: singkirkan anomali janin, ikuti algoritma

Berbaring posisi lateral, tingkatkan asupan cairan, stop rokok dan minuman keras

Pemantauan janin

Hitung gerakan janin, serial kurva pertumbuhan, biophisik tes, doppler velosimetri

Manajemen persalinan

Berdasarkan usia kehamilan

26-34 minggu

34-36 minggu

>36 minggu

NST & doppler arteri umbilikalis

NST reaktif

NST non reaktif

NST & doppler arteri umbilikalis

Kedua tes diuji

Tanpa pengujian

Ulangi doppler 1 minggu

persalinan

Ulangi doppler 1 minggu

persalinan

Doppler arteri umbilikalis

Uji tes

Tanpa pengujian

Tanpa doppler umbilikalis

Pematangan paru

imatur

matur

Doppler vena

Tanpa pengujian

Uji tes