Tatalaksana IUGR pada Preeklampsia Berat

Pembimbing :Dr.pardjito,sp.og

Oleh:Tommy03010268

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kebidanan dan Kandungan RSUD KardinahFakultas Kedokteran Universitas TrisaktiJakarta

Tatalaksana IUGR pada Preeklampsia Berat

PendahuluanKehamilan dapat menyebabkan hipertensi pada wanita yang sebelumnya dalam keadaan normal atau memperburuk hipertensi pada wanita yang sebelumnya telah menderita hipertensi (superimposed preeklampsia). Hipertensi sebagai penyulit kehamilan merupakan salah satu dari trias penyebab utama kematian ibu selain perdarahan dan infeksi.preeklampsia berat yang terjadi sebelum kehamilan 35 minggu berhubungan dengan morbiditas dan mortalitas maternal-perinatal yang signifikan.(1,2,3,4)Pada preeklampsia, janin dapat mengalami hipoksia dan kekurangan nutrisi sehingga dapat terjadinya pertumbuhan janin terhambat(IUGR).Pregnancy Induced HypertensionTerdapat lima jenis Pregnancy Induced Hypertension antara lain(1):Hipertensi GestasionalPreeklampsiaEklampsiaSuperimposed PreeklampsiaHipertensi Kronik.

Hipertensi GestasionalHipertensi Gestasional TD 140/90 mmHg untuk pertamakali selama kehamilan tidak ada proteinuria TD kembali normal < 12 minggu pospartum Diagnosa akhir hanya dapt dibuat postpartum mungkin memperlihatkan tanda-tanda lain preeklampsia

PreeklampsiaPreeklampsia Kriteria minimum : TD 140/90 mmHgProteinuria 300 mg/24 jam atau + 1 pada dipstick Kriteria diagnosis PEB(1,6) :TD sistolik > 160-180 ; diastolik > 110 mmHgProteinuria > 5 g/ 24 jamOligouria ( 40 tahunriwayat keluarga PEBHipertensi kronikkelainan ginjal kronikDMKehamilan multipel (Hypertension in pregnancy, ACOG technical bulletin 219,1996)

Patogenesis PreeklamsiaGangguan respons immune dan invasi trofoblasthipoksia trofoblast meningkatnya zat toksik: radikal bebas, cytocine, enzima proteolitik kerusakan endotel.Kerusakan endotel prostacyclin (vasodilator) dan nitric oxide turun. Endotilin (vasocontrictor) naikJika diikuti vasokonstriksi agegasi platelet thromboxane dan serotonin (vasokonstriktor) naik.Dalam mikrosirkulasi akan terbentuk thrombin microangiopathy, thrombocytopenia dan hemolisis.Permeabilitas dinding pemb darah turun edema vol plasma turun (hemokonsentrasi)Akibat dari semua diatas maka hemodinamik ibu terganggu, yang ditandai dengan penurunan volume plasma, peningkatan peripheral vascular resistance dan tekanan darah sebagai mekanisme kompensasi akan meningkat

11Hipertensi kronik merupakan predisposisi terjadinya preekalmpsia-eklampsia dan IUGR pada janin. Diagnosis adanya hipertensi kronik diisyaratkan oleh :hipertensi (TD 140/90 mmHg) sebelum hamilhipertensi (TD 140/90 mmHg) yang terdeteksi sebelum usia kehamilan 20 minggu kecuali jika terdapat penyakit tropoblastik gestasionalhipertensi yang menetap lama setelah melahirkan

Resiko ibu pada hipertensi berat dalam kehamilan :(10)StrokePerdarahan serebralgagal jantung kongestif/ udem parugagal ginjal akutsolutio plasentaPertumbuhan janin terhambat/Intrauterine growth retrictionDICkematian

Intrauterine Growth RetrictionIUGR (intrauterine growth restriction) adalah gangguan pertumbuhan pada janin dan bayi baru lahir yang meliputi semua parameter (lingkar kepala, berat badan, panjang badan), yang beratnya dibawah 10 persentil untuk usia gestasionalnya Bayi dengan IUGR(kiri) dan bayi dengan pertumbuhan normal sesuai usia gestasi

Kurva Lubchenco Berdasarkan kurva Lubchenco, maka berat badan menurut usia kehamilan dapatdigolongkan sebagai berikut:

Kecil Masa Kehamilan (KMK) yaitu jika bayi lahir dengan BB dibawah persentilke-10.

Sesuai Masa Kehamilan (SMK) yaitu jika bayi lahir dengan BB diantara persentilke-10 dan ke-90. Besar Masa Kehamilan (BMK) yaitu jika bayi lahir dengan BB diatas persentil ke-90 pada kurva pertumbuhan janin

Jadi ada dua komponen penting pada IUGR yaitu:Berat badan lahir di bawah presentil ke-10Adanya faktor patologis yang menyebabkan gangguan pertumbuhan

PERTUMBUHAN NORMAL INTRAUTERIN Pada masa kehamilan janin mengalami pertumbuhan tiga tahap di dalam kandungan, yaitu:Hiperplasia, yaitu: Pada 4-20 minggu kehamilan terjadi mitosis yang sangat cepat dan peningkatan jumlah DNA.

Hiperplasia dan hipertrofi, yaitu: Pada 20-28 minggu aktifitas mitosis menurun, tetapi peningkatan ukuran sel bertambah.

Hipertrofi, yaitu: Pada 28-40 minggu pertumbuhan sel menjadi maksimal terutama pada minggu ke 33, penambahan jumlah lemak, otot dan jaringan ikat tubuh.

PERKEMBANGAN IUGR INTRAUTERIN Peningkatan rasio berat plasenta terhadap berat lahir ditimbulkan oleh kondisi diet rendah nutrisi terutama protein1. Kondisi kekurangan nutrisi padaawal kehamilanKekurangan nutrisi padaawal kehamilan dapat mengakibatkan janin berat lahir rendah yang simetris.

2. Kondisi kekurangan nutrisi pada pertengahan kehamilanDefisiensi makanan mempengaruhi pertumbuhan janin dan plasenta, tapi bisa juga terjadi peningkatan pertumbuhan plasenta sebagai kompensasi. Didapati ukuran plasenta yang luas.3. Kondisi kekurangan nutrisi pada akhir kehamilanTerjadi pertumbuhan janin yang lambat yang mempengaruhi interaksi antara janin denganplasenta.

ETIOLOGIPenyebab dari IUGR dapat dibedakan menjadi , yaitu:MaternalTekanan darah tinggi,Preeklampsia BeratPenyakit ginjal kronikDiabetes MelitusPenyakit jantung dan pernapasanMalnutrisi dan anemiaInfeksiPecandu alkohol dan obat tertentuPerokok

Uterus dan PlasentaPenurunan aliran darah di uterus dan plasentaPlasenta abruption, plasenta praevia, infark plasenta (kematian sel pada plasenta), korioangioma.Infeksi di jaringan ikat sekitar uterus

JaninJanin kembarPenyakit infeksi (Infeksi bakteri, virus, protozoa dapat menyebabkan PJT. Rubela dan cytomegalovirus (CMV) adalah infeksi yang sering menyebabkan PJT).Kelainan kongenitalKelainanPajanan teratogen (zat yang berbahaya bagi pertumbuhan janin). Berbagai macam zat yang bersifat teratogen seperti obat anti kejang, rokok, narkotik, dan alkohol dapat menyebabkan IUGR. (1,2,4,5,6)

IUGR menurut kategori retardasi pertumbuhan simetris dan asimetris dibedakan menjadi:Simetris:.Gangguan terjadi pada fase hiperplasiaFaktor yang berkaitan dengan hal ini adalah a.kelainan kromosom, b.kelainan organ (terutama jantung), c.infeksi TORCH , d.kekurangan nutrisi berat pada ibu hamil, dan wanita hamil yang merokok.

Asimetris: Gangguan terjadi pada fase hipertrofi Faktor-faktor yg berkaitan:a. Penyakit vaskulerb. Penyakit ginjal kronisc. Hipoksia kronisd. Anemia maternale. Abnormalitas plasenta dan tali pusatf. Janin multipelg. Kehamilan posttermh. Kehamilan ekstrauteri

Kombinasi Simetris dan Asimetris (Intermediate):a. Obat-obat teratogenik: Narkotika, tembakau, alkohol, beberapa preparat antikonvulsan.b. Malnutrisi berat

simetrisasimetrisSemua bagian tubuh kecilKepala lebih besar dari perutPonderal index normalMeningkatPerbandingan kepala, perut dan panjang tangan normalMeningkatEtiologi: faktor genetik dan infeksiInsufisiensi plasenta kronikJumlah sel-lebih kecilUkuran sel normalNormalKecilBayi dengan komplikasi prognosisnya burukBiasanya tanpa komplikasi baik prognosisnya

MANIFESTASI KLINIS IUGRBayi-bayi yang dilahirkan dengan IUGR biasanya tampak kurus, pucat, dan berkulit keriput.Tali pusat umumnya tampak rapuh dan layu dibanding pada bayi normal yang tampak tebal dan kuat.Nilai APGAR rendah (suatu penilaian untuk menolong identifikasi adaptasi bayi segera setelah lahir)Aspirasi mekonium yang dapat berakibat sindrom gawat nafasKesulitan mempertahankan suhu tubuh janinHipoglikemi (kadar gula rendah)

DIAGNOSIS IUGRAnamnesis,Ibu dengan hipertensi, penyakit ginjal, kardiopulmonal dan pada kehamilan ganda.Pemeriksaan Fisik,Tinggi fundus uteri 2 (dua) atau 3 (tiga) sentimeter di bawah ukuran normalDengan USG Fetomaternal ,perbandingan antara ukuran lingkar kepala dengan lingkar perut untuk mendeteksi adanya asimetris IUGRDengan Doppler Velocimetry,mengetahui adanya bunyi end-diastolik yg tidak normal pada arteri umbilicalis.Pemeriksaan LaboratoriumTATALAKSANA IUGRmengenali pasien-pasien yang mempunyai resiko tinggi untuk mengandung janin kecil.membedakan janin IUGR atau malnutrisi dengan janin yang kecil tetapi sehat.pengawasan janin pada pasien-pasien IUGR dan melahirkan bayi yang sudah cukup usia dalam kondisi terbaiknya dan meminimalisasi risiko pada ibuTATALAKSANA IUGR Tatalaksana umumIstirahatSuplemen nutrisi ibu

Tatalaksana khusus : pada IUGR yang terjadi jauh sebelum waktunya dilahirkan

Tatalaskana farmakologisAspirinBetamimetikKortikosteroidMgSO4Persalinan pada IUGRPersalinan pada IUGRBeberapa keadaan dimana janin dengan IUGR harus segera dilahirkan, adalah :2Janin dengan kromosom normal dengan usia kehamilan lebih dari 36 minggu lengkapOligohidramnion pada kehamilan 36 minggu atau lebihDeselerasi lambat berulang pada usia kehamilan berapapunTidak terdapat pertumbuhan pada pemeriksaan USG dalam jangka waktu 3 minggu

Sedangkan pada usia kehamilan kurang dari 36 minggu, persalinan harus dipikirkan pada keadaan berikut ini :Tidak terdapatnya pertumbuhan janin dalam jangka waktu 3 minggu dan memiliki paru yang matangAnhidramnion pada kehamilan 30 minggu atau lebihTerdapat AEDF (absent umbilical artery end diastolic flow) dan REDF (reversed umbilical artery end distolic flow)Pola denyut jantung janin yang abnormal menetap

Pencegahan IUGRUsahakan hidup sehatKonsumsilah makanan bergizi seimbang. Untuk kuantitas, makanlah seperti biasa ditambah ekstra 300 kalori/hari. Hindari stress selama kehamilan,Stress merupakan salah satu faktor pencetus hipertensi. Hindari makanan obat-obatan yang tidak dianjurkan selama kehamilan Olah raga teraturHindari alkohol, rokok, dan narkoba Periksakan kehamilan secara rutin

KesimpulanIUGR adalah gangguan pertumbuhan pada janin dan bayi baru lahir , yang beratnya dibawah 10 persentil untuk usia gestasinya.IUGR atau PJT diklasifikasikan menjadi IUGR simetris, asimetris, dan kombinasi keduanya. Etiologinya dapat berasal dari ibu yang memiliki riwayat hipertensi, uteroplasenta, maupun dari janin itu sendiriDengan penatalaksanaan yang baik, mulai dari pemeriksaan antenatal sampai setelah bayi dilahirkan, dapat mengurangi resiko kematian ibu dan janin