Isi rekam medis

• Data-data yang harus dimasukkan dalam rekam medis dibedakan untuk pasien yang diperiksa di unit rawat jalan, rawat inap dan gawat darurat.

• Data Pribadi

Nama, nomor KTP, tempat dan tanggal lahir, jenis kelamin, status perkawinan, alamat sekarang, keluarga terdekat, pekerjaan, nama dokter dan keterangan yang diperlukan untuk identifikasilainnya.

• Data Finansia

Nama / alamat majikan / perusahaan, perusahaan asuransi yang menanggung, tipe asuransi,nomor polis,dsb.

• Data Sosial

Kewarganegaraan / kebangsaan, hubungan keluarga, agama, penghidupan, kegiatan masyarakat dan data data lain mengenai kedudukan sosial pasien.

• Data Medis

Merupakan rekam klinis dari pasien, rekaman pengobatan yang berkesinambungan yang diberikan kepada pasien selama ia dirawat di RS.

Rekam Medis yang lengkap memuat 4 macam data data seperti:

• Data Rekam medis memuat hasil hasil pemeriksaan fisik, riwayat penyakit, pengobatan yang diberikan, laporan kemajuan pengobatan, instruksi dokter, laporan lab klinik, laporan laporan konsultasi, anestesi, operasi, formulir Informed Consent, catatan perawat dan laporan / catatan lain yang terjadi dan dibuat selama pasien dirawat

Isi Rekam Medik Rawat Inap

Menurut permenkes Pasal 16 Isi rekam medis untuk pasien rawat inap sekurang kurangnya memuat:

identitas pasienanamneseriwayat penyakithasil pemeriksaan laboratorikdiagnosispersetujuan tindakan medik tindakan/pengobatancatatan observasi klinis dan hasil pengobatanresume akhir dan evaluasi pengobatan