BAB I

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. R

Jenis Kelamin : laki-laki

Umur : 37 th

Status Perkawinan :belummenikah

Pendidikan :tidakdiketahui

Pekerjaan :tidakdiketahui

Agama : Islam

Alamat :JatiWaringin

II. RIWAYAT PSIKIATRIK (autoanamnesisdanalloanamnesa)

A. Keluhan utama:

Pasienseringmondarmandirdanperawatandirinyasangatkurang.

B. Keluhan tambahan:

Pasien sering bepergiankeluarrumah, mudah tersinggung, dan tidak

tidur sejak 5 hari yang lalu.

C. Riwayat Gangguan Sekarang:

Pasien sudah dirawat selama 6 hari di RSKD Duren Sawit. Pasien

datang ke RSKD dibawa oleh petugas Panti Laras yang mengeluhkan bahwa

pasien sering mondar mandir dan perawatan diri sangat kurang. Menurut

pengakuan pasien, saat ini ia berumur 39 tahun. Pasien merasa saat ini ia

sedang berada di rumah. Pasien mengaku tidak mengetahui alasan mengapa

ia berada di tempat ini. Pasien mengaku berasal dari Medan dan tinggal di

Malang. Saat ditanyakan kembali mengenai tempat tinggalnya, pasien

mengakui bahwa ia tinggal di Jakarta dan menumpang di rumah kakaknya

yang pertama. Pasien mengakui bahwa kedua orangtua pasien tinggal di

Surabaya namun sudah meninggal. Namun saat ditanya mengenai waktu

meninggalnya orang tuanya tersebut, pasien tidak mengetahuinya. Pasien

mengatakan bahwa ia belum menikah. Pasien mengakui bahwa ia merupakan

anak ke-5 dari 7 bersaudara namun saat diminta menyebutkan nama

saudaranya, ia hanya mengingat nama kakaknya yang pertama. Pasien

mengatakan saat diwawancara melihat sesosok setan yang berbentuk gereja.

Sosok tersebut menyuruhnya untuk berdoa, jika tidak berdoa maka pasien

akan mati. Pasien juga mengaku bahwa setiap malam ia mencium bau

bangkai.

D. Riwayat Gangguan Sebelumnya

1. Riwayat Gangguan Psikiatrik: pasienpernahrawatinapdi RSKD

padabulanAgustus 2014

2. Riwayat Gangguan Medik: pasienmemilikiriwayatanemia

3. Riwayat Penggunaan Zat: disangkal

GrafikPerjalananPenyakit (RPS dan RPD)

6 Agustus 2014

20 Februari 2014

18 Februari 2014

E. Riwayat Perkembangan pribadi

1. Riwayat Prenatal dan Perinatal

Tidak dapat diidentifikasi

2. Riwayat Masa Kanak Awal

Tidak dapat diidentifikasi

3. Riwayat Masa Kanak Pertengahan

Tidak dapat diidentifikasi

4. Riwayat Masa Remaja

Tidak dapat diidentifikasi

5. Riwayat Masa Dewasa

a. Riwayat Pendidikan: pendidikanpasientidakdiketahui

b. Riwayat Pekerjaan:

Pekerjaanpasientidakdiketahui

c. Riwayat Perkawinan / Berpacaran / Berpasangan:

Pasien mengakubelummenikah

d. Riwayat Agama / Kehidupan Beragama:

Pasien mengakutaatberibadah

e. Aktivitas Sosial

Pasien mengatakantidaksukaberinteraksidengan orang di

lingkungansekitarnya

f. Riwayat Pelanggaran Hukum: tidakdiketahui

Pasien dirawatinap di RSKD karenapasienmerasalemas, tidakmaumakan, danterdapatluka di pelipis yang tidakdijahit

Pasien datang dibawa oleh suaminya.

Pasien sering lupa, mudah tersinggung, pikiran kacau, tidak

nyambung saat berbicara, sering

keluar rumah

Gejala pada pasien masuk ke RS masih

ditemukan saat dilakukan anamnesa

g. Riwayat Militer: tidakdiketahui

F. Situasi Kehidupan Sekarang: tidakdapatdinilai

G. Riwayat Psikoseksual: tidakdapatdinilai

H. Riwayat Keluarga

(termasukgambarkan diagram family tree): tidakdapatdinilai

I. Mimpi, Fantasi dan Nilai-nilai: pasien mengaku bahwa cita-citanya

adalahmenjadi professor, dokter, insinyur.

III. STATUS MENTAL (Pemeriksaan tanggal 1 April 2015)

A. DESKRIPSI UMUM

1. Penampilan :

Berpenampilan sesuai jenis kelamin, sesuaiusia,

caraberpakaianbaikdanrapi,kebersihandanperawatandirikurangbaik.

2. Perilaku dan aktivitas psikomotor :

Tampak tidak fokus terhadap pewawancara dan mudah terganggu oleh

kehadiran orang lain yang sedang berada di dekatnya, tidak tampak

adanya gerakan involunter, tidak dapat menjawab seluruh pertanyaan.

3. Sikap terhadap pemeriksa : kooperatiftapimasihmembatasidiri

B. MOOD DAN AFEK

Mood : eutimik

Afek :

- Rentang : terbatas

- Keserasian : tidakserasi

C. PEMBICARAAN

Pembicaraan spontan, lancar, artikulasi tidak jelas

D. GANGGUAN PERSEPSI

Ilusi : tidakada.

Halusinasi :

Auditorik (+)

Visual (+)

Olfaktorik (+)

Taktil tidak ada.

Depersonalisasi : tidakada.

Derealisasi : tidakada.

E. PIKIRAN

1. Proses pikir / bentuk pikiran:

a. Kontinuitas : asosiasi longgar;

b. Produktivitas : cukup

2. Isi pikiran :

a. Preokupasi pikiran : tidak ditemukan.

b. Waham : tidak ditemukan.

c. Ide bunuh diri : tidak ditemukan.

d. Ide membunuh : ditemukan

F. SENSORIUM DAN KOGNISI

1. Kesadaran : disorientasi.

2. Konsentrasi : terganggu.

3. Orientasi

a. Waktu : terganggu.

b. Tempat : terganggu.

c. Orang : terganggu.

4. Ingatan

a. Jangka panjang : terganggu.

b. Jangka pendek : tidak terganggu.

c. Segera : tidak terganggu.

5. Pikiran abstrak : tidak dapat dinilai.

6. Kemampuan visuospatial : tidak dapat dinilai.

7. Taraf intelegensia : tidak dapat dinilai.

G. PENGENDALIAN IMPULS

Tidak terganggu

H. DAYA NILAI DAN TILIKAN

Tilikan 1

I. TARAF DAPAT DIPERCAYA

Secarakeseluruhan, pembicaraanpasien dapatdipercaya.

IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

A. Status intenus

KeadaanUmum : TampakTenang.

Kesadaran : Compos Mentis.

Tekanandarah: 120/80mmHg.

Nadi : 80 x/menit.

Pernafasan : 16 x/menit.

Suhu : 37o C.

Tinggibadan : 172 cm.

Beratbadan : 60 kg.

Bentukbadan : Atletis.

Kepala : Terdapatsikatrikpadafrontotemporalkiri

Mata : Konjungtivaanemis (-/-), Skleraanikterik, Pupil

bulatisokor3mm/3mm,

reflekscahayalangsungdantidaklangsung +/+.

Hidung : Septum nasi di tengah, sekret -/-.

Telinga :CAE intak/intak, Serumen +/+, Membran timpani

intak/intak.

Mulut : Mukosa oral basah.

Leher : Trakea di tengah, tidakadapembesaran KGB.

ThoraksPulmo :

I : Simetrisdalamkeadaanstatismaupundinamis

P: Stem fremitus kanan = kiri

P:Sonorpadakedualapanganparu.

A: SuaranafasVesikular +/+, Rhonki -/-,Wheezing -/-

ThoraksCor :

I : Iktuskordistidak Nampak

P:Iktuskordistidakteraba

P: Batas atas : ICS III.

Batas kanan : Linea parasternal dextra

Batas kiri : Linea midklavikularissinistra

A: BunyiJantung1&2 reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen :

I : Datar

P: Supel, nyeritekan (-), Organomegali (-)

P: Timpani padaseluruhkuadran abdomen

A: BU 6x/menit

Kulit : Turgor baik, pucat(-), sianosis (-)

Ekstremitas : CRT <2detik, Akralhangat, Edema -/-, Tremor -/-

Motorik : Normotonus, Koordinasibaik

Refleks : Refleksfisiologis(+) pada 4 ekstremitas,

reflekspatologis (-) pada 4 ekstremitas

Kelainankhusus : Tidakada.

B. Status neurologik

GCS : E4M6V5

SarafKranial (I-XII)

SarafKranial I : Tidakdiperiksa

SarafKranial II : Visusluaskesegalaarah

SarafKranial III, IV, VI : Gerakan bola matabaikkesegalaarah,

Simetris

SarafKranial V : Baik, dapatmembukamulut,

mengunyah, mengerutkandahi, simetris

SarafKranial VII : Baik, +/+ dansimetris

SarafKranial VIII : Keseimbanganbaik, Dapatmendengar

gesekanrambutdanjari +/+

SarafKranial IX-X : Refleksmenelan +

SarafKranial XI : Kekuatanangkatbahu +/+, simetris

SarafKranial XII : Gerakdankekuatanlidahbaik, normal

1. Tandarangsang meningeal : Tidakditemukan

2. Mata

Gerakan : Gerakan bola matabaikkesegalaarah

Bentuk pupil : Bulat, isokordengan diameter 3/3 mm

Reflekscahaya : +/+

3. Motorik

Koordinasi : Baik

Tonus : Normotonus

RefleksFisiologis

Biceps : Normal +/+

Triceps : Normal +/+

Patella : Normal +/+

Achilles : Normal +/+

RefleksPatologis : Tidakditemukan

4. Sensibilitas : Terhadaprangsangrabanyeridanraba

+/+

5. Sistemsarafvegetatif : Miksi, defekasidansekresikeringatbaik

6. Fungsiluhur : Afasiamotorik - , afasiasensorik -

Dapatmenghitungdenganbenar

7. Gangguankhusus : Tidakditemukan

C. Tes psikologitidakdilakukan

D. Tes kognitif : tes MMSE tidakdapatdilakukan

Hasil laboratorium :

Jenis

pemeriksaan

Hasil Satuan Nilai normal

Hematologi

Leukosit 7.75 Ribu/mm3 3.6-11

Eritrosit 3.94 Juta/mm3 4.4-5.9

Hemoglobin 11.6 g/dL 11.7-15.5

Hematokrit 35.3 % 35-47

MCV 89.6 fL 80-100

MCH 29.4 Pg 26-34

MCHC 32.9 g/dL 32-36

Trombosit 234 Ribu/mm3 150-400

LED 36 Mm/jam 0-20

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Pasien pria berusia 37 tahun sudah dirawat selama 6 hari di RSKD Duren

Sawit. Pasien datang dari panti sosial dengan keluhan bahwa pasien sering

mondar mandir dan perawatan diri sangat kurang. Pada saat diajukan

pertanyaan, pasien mengaku berumur 39 tahun. Pasien merasa saat ini ia

sedang berada di rumah, namun tidak mengetahui alasan mengapa ia berada

di tempat ini. Pasien mengaku tinggal di Malang, namun saat ditanyakan

kembali, pasien mengakui bahwa ia tinggal di Jakarta dan menumpang di

rumah kakaknya yang pertama. Pasien mengakui bahwa kedua orangtua

sudah meninggal namun pasien tidak mengetahui kapan orang tuanya

meninggal. Pasien mengakui bahwa ia merupakan anak ke-5 dari 7

bersaudara namun saat diminta menyebutkan nama saudaranya, ia hanya

mengingat nama kakaknya yang pertama. Pasien mengatakan saat

diwawancara melihat sesosok setan yang berbentuk gereja yang

menyuruhnya untuk berdoa, jika tidak berdoa maka pasien akan mati. Pasien

juga mengaku bahwa setiap malam ia mencium bau bangkai.

KeadaanUmum : TampakTenang

Kesadaran : Compos Mentis

Tanda-tanda Vital :

o TekananDarah : 120/80 mmHg.

o Nadi : 80 x/menit.

o LajuNafas : 16 x/menit.

o Suhu : 37oC.

PemeriksaanFisikdalambatas normal.

Pada pemeriksaan psikiatri didapatkan mood eutimik, afek dangkal,

asosiasi longgar, halusinasi auditorik, visual dan olfaktori, tilikan derajat

1.

VI. FORMULASI DIAGNOSTIK

a. Aksis I

i. F00-F09: Pasien tidak memiliki gangguan mental yang disebabkan oleh

gangguan organik. Pasien tidak memiliki riwayat penyakit dan

cedera/trauma pada otak, serta tidak ada penyakit sistemik. Tidak ada

gangguan pada fungsi kognitif, daya ingat, daya pikir, daya belajar, dan

gangguan kesadaran atau perhatian, sehingga pada pasien ini tidak

digolongkan ke dalam F00-F09.

ii. F10-19: Pasien memiliki riwayat penggunaan zat-zat psikoaktif seperti

opioid (tramadol), ganja, amfetamin,danmethylene-dioxy-

methylamphetamine (MDMA). Pasien juga pernah

merokok.Namuntidakmemenuhikriteriauntuk diagnosispenyakitpada F1.

F20-F29: Pasien memenuhi kriteria F20 (skizofrenia) karena terdapat

gejala-gejala khas, yaitu:Wahambizzare, bicarakacau (disorganized

speech), abnormal motor behavior.

Berdasarkan PPDGJ III, kasus ini digolongkan sebagai F20.05

Skizofrenia paranoiddenganremisisempurnaatauSchizophrenia, multiple

episodes, currently in full remissionberdasarkan DSM-V :

o Pasienmengalami episodeganda, dimanasetelahmengalami

episode pertama, pasienmengalamiremisidankembalirelaps.

o Remisipenuhadalahsuatuperiodewaktudimanasetelah episode

sebelumnya, tidakterdapatgejala yang

spesifikuntukmenunjukkansuatugangguan.

b. Aksis II

F60.0: Pasien tidak memenuhi minimal 3 dari ciri kepribadian paranoid.

c. Aksis III

Tidakditemukanadanyakondisimedisumumpadapasien

d. Aksis IV

e. Aksis V DAYA NILAI?

Current GAF: 80-71 :Apabilaterdapatgejala,

sifatnyasementaradanmerupakanreaksi yang wajarterhadap stressor

psikososial, tidaklebihdarigangguanringanpadafungsiokupasi, social

atausekolah.

Highest level past yearGAF :90-81:Gejala tidakadaatau minimal,

fungsibaikdalamsegalabidang, terarikdanterlibatdalamberbagaiaktifitas,

efektifsecarasosial, secaraumummerasapuasdalamhidup,

tidaklebihdarimasalahhidupsehari-hari.

VII. EVALUASI MULTI AKSIAL

Aksis I : F 20.05 Schizophrenia paranoid denganremisisempurna

Aksis II : Tidakada diagnosis Aksis II

Aksis III : B86 Skabies

Aksis IV :Tidakada diagnosis

Aksis V : GAF current: 80-71

GAF highest level past year: 90-81

VIII. DAFTAR MASALAH

1. Organobiologik: skabies

2. Psikologik: asosiasi longgar, halusinasi, dan waham

3. Kognitif : tidak ada masalah

4. Lingkungan dan sosial: petugas panti mengalami kesulitan karena perawatn

diri pasien kurang baik

IX. PROGNOSIS

Quo ad vitam : dubia ad bonam

Quo ad functionam : dubia ad malam

Quo ad sanationam : malam

X. RENCANA PENATALAKSANAAN

Terapi umum :

- terapi kognitif untuk pasien

Terapi khusus :

- Rawat dalam bangsal

- Medikamentosa :

Aricept 0-0-5mg 1dd1

Fluoxetine 10mg 1dd1

RBP 1mg 2dd1