Nama Pasien

Umur / Jenis Kelamin

No. Rekam Medis

Kelas / kamar

Tanggal / Jam : _________________________

: _________________________

: _________________________

: _________________________

: _________________________

DOKUMENTASI PEMBERIAN INFORMASITINDAKAN : BIOPSI

Dokter pelaksana tindakan

Pemberi Informasi

Penerima informasi/pemberi

persetujuan *

JENIS INFORMASIISI INFORMASITANDA ( )

1Diagnosis (WD dan DD)Ca Serviks, Polip, .............

2Dasar diagnosisAnamnesa, Pemeriksaan Fisik, Kolposkopi

3Tindakan KedokteranBiopsi

4Indikasi Tindakan Tumor

5Tata CaraMengambil sedikit Jaringan Tumor menggunakan alat Biopsi Tang

6TujuanDiagnostik

7RisikoPerlukaan jaringan, Nyeri

8KomplikasiPerdarahan, Infeksi

9PrognosisDubia

10Alternatif -

Lain-lain

Dengan ini menyatakan bahwa saya Dokter.. telah menerangkan hal-hal di atas secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi

Tandatangan

Dengan ini menyatakan bahwa saya/keluarga pasien . telah menerima informasi sebagaimana di atas yang saya beri tanda/paraf di kolom kanannya serta telah diberi kesempatan untuk bertanya/berdiskusi, dan telah memahaminya

Tandatangan

* Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah

wali atau keluarga terdekat