INFORMED CONSENT

Semarang, 22 Juni 2015

Kepada

Yth. Bpk/ Ibu/ Sdr Calon Pasien Kelolaan

di Tempat

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini adalah mahasiswa Program Studi D-3 Keperawatan Akper Kesdam IV/ Diponegoro Semarang

Nama : Maya Putri Ayuningtyas

NIM : 12.055

Bermaksud akan memberikan perawatan 3 x 24 jam kepada Bpk/ Ibu/ Sdr, sebagai bentuk tugas akhir di Akper Kesdam IV/ Diponegoro Semarang, Asuhan Keperawatan yang akan saya lakukan tidak akan menimbulkan akibat yang merugikan tetapi memberikan manfaat bagi Bpk/ Ibu/ Sdr maupun keluarga.

Semua informasi akan dijaga dan dipergunakan untuk kepentingan penulisan. Jika Bpk/ Ibu/ Sdr tidak bersedia, maka saya mohon kesediaan Bpk/ Ibu/ Sdr untuk menandatangani lembar persetujuan dibawah ini. Atas kerjasama dan perhatiannya saya ucapkan terimakasih.

Penulis,

Maya Putri Ayuningtyas

Setelah membaca informed concent di atas saya :

Nama :

Umur :

Bersedia/ Tidak Bersedia untuk menerima asuhan keperawatan yang akan dilakukan oleh penulis selama 3x24 jam.

Yang menerima Asuhan Keperawatan

…………………………