INFORMED CONSENT
Semarang, 22 Juni 2015
Kepada
Yth. Bpk/ Ibu/ Sdr Calon Pasien Kelolaan
di Tempat
Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini adalah mahasiswa Program Studi D-3 Keperawatan Akper Kesdam IV/ Diponegoro Semarang
Nama : Maya Putri Ayuningtyas
NIM : 12.055
Bermaksud akan memberikan perawatan 3 x 24 jam kepada Bpk/ Ibu/ Sdr, sebagai bentuk tugas akhir di Akper Kesdam IV/ Diponegoro Semarang, Asuhan Keperawatan yang akan saya lakukan tidak akan menimbulkan akibat yang merugikan tetapi memberikan manfaat bagi Bpk/ Ibu/ Sdr maupun keluarga.
Semua informasi akan dijaga dan dipergunakan untuk kepentingan penulisan. Jika Bpk/ Ibu/ Sdr tidak bersedia, maka saya mohon kesediaan Bpk/ Ibu/ Sdr untuk menandatangani lembar persetujuan dibawah ini. Atas kerjasama dan perhatiannya saya ucapkan terimakasih.
Penulis,
Maya Putri Ayuningtyas
Setelah membaca informed concent di atas saya :
Nama :
Umur :
Bersedia/ Tidak Bersedia untuk menerima asuhan keperawatan yang akan dilakukan oleh penulis selama 3x24 jam.
Yang menerima Asuhan Keperawatan
…………………………