Informed Consent
4
PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN Kepada Yth Calon Responden Di- Tempat Dengan hormat, Saya yang bertanda tangan dibawah ini adalah mahasiswa Program Studi Ilmu Keperawatan UIN Alauddin Makassar. Nama : Muh. Aswar Anas Nim : 70300111045 Alamat : Balinappang, Desa Bontoramba, Pallangga: Gowa Akan mengadakan penelitian dengan judul “Perbedaan tingkat nyeri pada posisi tengkurang dan posisi berdiri istirahat terhadap Injeksi IM gluteal Akseptor KB suntik di Klinik Fira Jene'tallasa Kab. Gowa”. Untuk keperluan tersebut saya memohon kesediaan dari Bapak/Ibu, Saudara (i) untuk menjadi responden dalam penelitian ini dan menandatangani lembar persetujuan menjadi responden. Selanjutnya saya mengharapkan Bapak/Ibu, Saudara (i) untuk memberikan tanggapan atau jawaban atas pertanyaan yang kami berikan dengan
description
faha
Transcript of Informed Consent
PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN
Kepada Yth
Calon Responden
Di-
Tempat
Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini adalah mahasiswa Program Studi Ilmu
Keperawatan UIN Alauddin Makassar.
Nama : Muh. Aswar Anas
Nim : 70300111045
Alamat : Balinappang, Desa Bontoramba, Pallangga: Gowa
Akan mengadakan penelitian dengan judul “Perbedaan tingkat nyeri pada
posisi tengkurang dan posisi berdiri istirahat terhadap Injeksi IM gluteal
Akseptor KB suntik di Klinik Fira Jene'tallasa Kab. Gowa”.
Untuk keperluan tersebut saya memohon kesediaan dari Bapak/Ibu, Saudara (i)
untuk menjadi responden dalam penelitian ini dan menandatangani lembar
persetujuan menjadi responden. Selanjutnya saya mengharapkan Bapak/Ibu, Saudara
(i) untuk memberikan tanggapan atau jawaban atas pertanyaan yang kami berikan
dengan kejujuran dan jawaban anda dijamin kerahasiaannya. Jika Bapak/Ibu, Saudara
(i) tidak bersedia menjadi responden, tidak ada sanksi bagi Bapak/Ibu, Saudara (i).
Apabila Bapak/Ibu, Saudara (i) menyetujui, maka saya mohon kesediaannya
untuk menandatangani lembar persetujuan dan mengikuti semua rangkaian proses
penelitian ini.
Atas perhatian dan kerjasama saudara kami ucapkan terima kasih.
Peneliti
(Muh. Aswar Anas)
LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini, bersedia untuk berpartisipasi dalam
penelitian yang dilakukan oleh mahasiswa Program Studi Ilmu Keperawatan UIN
Alauddin Makassar.
Nama : Muh. Aswar Anas
Nim : 70300111045
Judul Penelitian : Perbedaan tingkat nyeri pada posisi tengkurang dan posisi berdiri
istirahat terhadap Injeksi IM gluteal Akseptor KB suntik di Klinik
Fira Jene'tallasa Kab. Gowa.
Saya memahami penelitian ini dimaksudkan untuk kepentingan ilmiah dalam
rangka menyusun skripsi bagi peneliti dan tidak akan mempunyai dampak negatif
serta merugikan bagi saya dan keluarga saya, sehingga jawaban dan hasil observasi,
benar-benar dapat dirahasiakan. Dengan demikian secara sukarela dan tidak ada unsur
paksaan dari siapapun, saya siap berpartisipasi dalam penelitian ini.
Demikian lembar persetujuan ini saya tanda tangani dan kiranya dipergunakan
sebagai mestinya.
Makassar, 2014
Responden
……………………..
