Informed Consent

4
PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN Kepada Yth Calon Responden Di- Tempat Dengan hormat, Saya yang bertanda tangan dibawah ini adalah mahasiswa Program Studi Ilmu Keperawatan UIN Alauddin Makassar. Nama : Muh. Aswar Anas Nim : 70300111045 Alamat : Balinappang, Desa Bontoramba, Pallangga: Gowa Akan mengadakan penelitian dengan judul “Perbedaan tingkat nyeri pada posisi tengkurang dan posisi berdiri istirahat terhadap Injeksi IM gluteal Akseptor KB suntik di Klinik Fira Jene'tallasa Kab. Gowa”. Untuk keperluan tersebut saya memohon kesediaan dari Bapak/Ibu, Saudara (i) untuk menjadi responden dalam penelitian ini dan menandatangani lembar persetujuan menjadi responden. Selanjutnya saya mengharapkan Bapak/Ibu, Saudara (i) untuk memberikan tanggapan atau jawaban atas pertanyaan yang kami berikan dengan

description

faha

Transcript of Informed Consent

Page 1: Informed Consent

PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Kepada Yth

Calon Responden

Di-

Tempat

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini adalah mahasiswa Program Studi Ilmu

Keperawatan UIN Alauddin Makassar.

Nama : Muh. Aswar Anas

Nim : 70300111045

Alamat : Balinappang, Desa Bontoramba, Pallangga: Gowa

Akan mengadakan penelitian dengan judul “Perbedaan tingkat nyeri pada

posisi tengkurang dan posisi berdiri istirahat terhadap Injeksi IM gluteal

Akseptor KB suntik di Klinik Fira Jene'tallasa Kab. Gowa”.

Untuk keperluan tersebut saya memohon kesediaan dari Bapak/Ibu, Saudara (i)

untuk menjadi responden dalam penelitian ini dan menandatangani lembar

persetujuan menjadi responden. Selanjutnya saya mengharapkan Bapak/Ibu, Saudara

(i) untuk memberikan tanggapan atau jawaban atas pertanyaan yang kami berikan

dengan kejujuran dan jawaban anda dijamin kerahasiaannya. Jika Bapak/Ibu, Saudara

(i) tidak bersedia menjadi responden, tidak ada sanksi bagi Bapak/Ibu, Saudara (i).

Apabila Bapak/Ibu, Saudara (i) menyetujui, maka saya mohon kesediaannya

untuk menandatangani lembar persetujuan dan mengikuti semua rangkaian proses

penelitian ini.

Atas perhatian dan kerjasama saudara kami ucapkan terima kasih.

Peneliti

(Muh. Aswar Anas)

Page 2: Informed Consent

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, bersedia untuk berpartisipasi dalam

penelitian yang dilakukan oleh mahasiswa Program Studi Ilmu Keperawatan UIN

Alauddin Makassar.

Nama : Muh. Aswar Anas

Nim : 70300111045

Judul Penelitian : Perbedaan tingkat nyeri pada posisi tengkurang dan posisi berdiri

istirahat terhadap Injeksi IM gluteal Akseptor KB suntik di Klinik

Fira Jene'tallasa Kab. Gowa.

Saya memahami penelitian ini dimaksudkan untuk kepentingan ilmiah dalam

rangka menyusun skripsi bagi peneliti dan tidak akan mempunyai dampak negatif

serta merugikan bagi saya dan keluarga saya, sehingga jawaban dan hasil observasi,

benar-benar dapat dirahasiakan. Dengan demikian secara sukarela dan tidak ada unsur

paksaan dari siapapun, saya siap berpartisipasi dalam penelitian ini.

Demikian lembar persetujuan ini saya tanda tangani dan kiranya dipergunakan

sebagai mestinya.

Makassar, 2014

Responden

……………………..