INFEKSI GRANULOMATOSA

INFEKSI GRANULOMATOSA

INFEKSI KRONIK YG DISEBABKAN OLEH MIKOBAKTERIUM TUBERKULOSA. SIFILIS, BRUCELLA DAN JAMURPERADANGAN KRONIK YG DIDOMINASI OLEH EKSUDATKARAKTERISTIKNYA REAKSI SEL2 HISTIOSIT DAN SEL2 EPITELOID PD JARINGAN SETEMPAT YG MEMBENTUK LESI GRANULER DGN UKURAN 1-2 MM

TUBERKULOSIS TULANG DAN SENDITuberkulosis sebagai suatu penyakit sistemik yang dapat menyerang berbagai organ termasuk tulang dan sendi. Pada tulang dan sendi hampir selalu disebabkan penyebaran hematogen dari kompleks primer pada bagian tubuh lain.Biasanya tejadi 6 36 bulan setelah infeksi primer, tetapi dapat saja timbul bertahun tahun kemudian.

FAKTOR PREDISPOSISI:1. Nutrisi dan sanitasi yang jelek 2. Ras; banyak ditemukan pada orang orang Asia, Meksiko, Indian dan Negro 3. Trauma pada tulang dapat merupakan lokus minoris 4. Umur : terutama ditemukan setelah umur satu tahu, paling sering pada umur 2 10 tahun 5. Penyakit sebelumnya, seperti morbili dan varisella dapat memprovokasi kuman 6. Masa pubertas dan kehamilan dapat mengaktifkan tuberkulosis

patologiKompleks PrimerLesi primer biasanya pada paru paru, faring atau usus dan kemudian melalui saluran limfe menyebar ke limfonodulus regional dan disebut primer kompleks.Penyebaran Sekunder Bila daya tahan tubuh penderita menurun, maka terjadi penyebaran melalui sirkulasi darah yang akan menghasilkan tuberkulosis milier dan meningitis. Keadaan ini dapat terjadi setelah beberapa bulan atau beberapa tahun kemudian dan bakteri dideposit pada jaringan ekstra pulmoner. Lesi Tersier Tulang dan sendi merupakan tempat lesi tersier dan sebanyak 5 % dari tuberkulosis paru akan menyebar dan akan berakhir sebagai tuberkulosis sendi dan tulang. Pada saat ini kasus kasus tuberkulosis paru masih tinggi dan kasus tuberkulosis tulang dan sendi juga diperkirakan masih tinggi.

predileksiTuberkulosis sendi dan tulang terutama mengenai daerah tulang belakang ( 50 70 % ) dan sisanya pada sendi sendi besar seperti panggul, lutut, pergelangan tangan, sendi bahu dan daerah persendian kecil.

OSTEOMIELITIS TUBERKULOSAOsteomielitis tuberkulosa selalu merupakan penyebaran sekunder dari kelainan tuberkulosa di tempat lain, terutama paru paru. Seperti pada osteomielitis hematogen akut, penyebaran infeksi juga terjadi secara hematogen dan biasanya mengenai anak anak. Perbedaannya, osteomielitis hematogen akut umumnya terdapat pada daerah metafisis sementara osteomielitis tuberkulosa mengenai tulang belakang

SPONDILITIS TUBERKULOSA ( POTT DISEASE )Tuberkulosis tulang belakang atau dikenal juga dengan spondilitis tuberkulosa merupakan peradangan granulomatosa yang bersifat kronik destruktif oleh mikobakterium tuberkulosa.Tuberkulosis tulang belakang selalu merupakan infeksi sekunder dari fokus di tempat lain dalam tubuh.Percivall Pott ( 1793 ) yang pertama kali menulis tentang penyakit ini dan menyatakan bahwa terdapat hubungan antara penyakit ini dengan deformitas tulang belakang yang terjadi, sehingga penyakit ini disebut juga sebagai penyakit Pott.Spondilitis ini paling sering ditemukan pada vertebra T8 L3, dan paling jarang pada vertebra C1-2. Spondilitis tuberkulosa biasanya mengenai korpus vertebra, tetapi jarang mengenai arkus vertebra.

INSIDEN50 % dari seluruh tuberkulosis tulang dan sendi yang terjadi.Di Ujung Pandang insidens spondilitis tuberkulosa ditemukan sebanyak 70 % dan Sanmugasundarm juga menemukan persentase yang sama dari seluruh tuberkulosis tulang dan sendi.umur 2 10 tahun dengan perbandingan yang sama antara wanita dan priaSering mengenai vertebra 40 50 %, panggul 30% dan sendi lutut dan sendi sendi lainnya.Dapat disertai dengan adanya tuberkulosis paru paru.

ETIOLOGITuberkulosis tulang belakang merupakan infeksi sekunder dari tuberkulosis di tempat lain di tubuh, 90 95 % disebabkan oleh mikobakterium tuberkulosis tipik ( 2/3 dari tipe human dan 1/3 dari tipe bovin ) dan 5 10 % oleh mikobakterium tuberkulosa atipik.Lokalisasi spondilitis tuberkulosa terutama pada daerah vertebra torakal bawah dan lumbal atas, sehingga diduga adanya infeksi sekunder dari suatu tuberkulosa traktus urinarius, yang penyebarannya melalui pleksus Batson pada vena paravertebralis.

PATOFISIOLOGIPenyakit ini pada umumnya mengenai lebih dari satu vertebra. Infeksi berawal dari bagian sentral, bagian depan atau daerah epifisial korpus vertebra. Kemudian terjadi hiperemi dan eksudasi yang menyebabkan osteoporosis dan perlunakan korpus. Selanjutnya terjadi kerusakan pada korteks epifisis, diskus intervertebralis, dan vertebra sekitarnya. Kerusakan pada bagian depan korpus ini akan menyebabkan terjadinya kifosis.Kemudian eksudat ( yang terdiri atas serum, leukosit, kaseosa, tulang yang fibrosis serta basil tuberkulosa ) menyebar ke depan, di bawah ligamentum longitudinal anterior. Eksudat ini dapat menembus ligamentum dan berekspansi ke berbagai arah di sepanjang garis ligamen yang lemah.

Pada daerah servikal, eksudat terkumpul di belakang fasia paravertebralis dan menyebar ke lateral di belakang muskulus sternokleidomastoideus. Eksudat dapat mengalami protrusi ke depan dan menonjol ke dalam faring yang dikenal sebagai abses faringeal. Abses dapat berjalan ke mediastinum mengisi tempat trakea, esofagus, atau kavum pleura. Abses pada vertebra thorakalis biasanya tetap tinggal pada daerah thoraks setempat menempati daerah paravertebral, berbentuk massa yang menonjol dan fusiform. Abses pada daerah ini dapat menekan medula spinalis sehingga timbul paraplegia. Abses pada daerah lumbal dapat menyebar masuk mengikuti muskulus psoas dan muncul di bawah ligamentum inguinal pada bagian medial paha. Eksudat juga dapat menyebar ke daerah krista iliaka dan mungkin dapat mengikuti pembuluh darah femoralis pada trigonum skarpei atau regio glutea

Kumar membagi perjalanan penyakit ini dlam 5 stadium, yaitu :

Stadium Implantasi Setelah bakteri berada dalam tulang, maka bila daya tahan tubuh penderita menurun, bakteri akan berduplikasi membentuk koloni yang berlangsung selama 6 8 minggu. Keadaan ini umumnya terjadi pada daerah paradiskus dan pada anak anak umumnya pada daerah sentral vertebra.Stadium Destruksi Awal Setelah stadium implantasi, selanjutnya terjadi destruksi korpus vertebra serta penyempitan yang ringan pada diskus. Proses ini berlangsung selama 3 6 minggu.Stadium Destruksi Lanjut Pada stadium ini terjadi destruksi yang masif, kolaps vertebra dan terbentuk massa kaseosa serta pus yang berbentuk cold abses ( abses dingin ), yang terjadi 2 3 bulan setelah stadium destruksi awal. Selanjutnya dapat terbentuk sekuestrum serta kerusakan diskus intervertebralis. Pada saat ini terbentuk tulang baji terutama di sebelah depan ( wedging anterior ) akibat kerusakan korpus vertebra, yang menyebabkan terjadinya kifosis atau gibus.

4. Stadium gangguan neurologis Gangguan neurologis tidak berkaitan dengan beratnya kifosis yang terjadi, tetapi terutama ditentukan oleh tekanan abses ke kanalis spinalis. gangguan ini ditemukan 10% dari seluruh komplikasi spondilitis tuberkulosa. vertebra thorakalis mempunyai kanalis spinalis yang lebih kecil sehingga gangguan neurologis lebih mudah terjadi pada daerah ini. Bila terjadi gangguan neurologis, maka perlu dicatat derajat kerusakan paraplegia, yaitu :

Derajat I : Kelemahan pada anggota gerak bawah terjadi setelah melakukan aktifitas atau setelah berjalan jauh. Pada tahap ini belum terjadi gangguan saraf sensoris. Derajat II : Terdapat kelemahan pada anggota gerak bawah tapi penderita masih dapat melakukan pekerjaannya. Derajat III : Terdapat kelemahan pada anggota gerak bawah yang membatasi gerak/aktivitas penderita serta hipestesi/anestesia Derajat IV : Terjadi gangguan saraf sensoris dan motoris disertai gangguan defekasi dan miksi. Tuberkulosis paraplegia atau Pott paraplegia dapat terjadi secara dini atau lambat tergantung dari keadaan penyakitnya.

Pada penyakit yang masih aktif, paraplegia terjadi oleh karena tekanan ekstradural dari abses paravertebral atau akibat kerusakan langsung sumsum tulang belakang oleh adanya granulasi jaringan. Paraplegia pada penyakit yang sudah tidak aktif / sembuh terjadi oleh karena tekanan pada jembatan tulang kanalis spinalis atau oleh pembentukan jaringan fibrosis yang progresif dari jaringan granulasi tuberkulosa. Tuberkulosis paraplegia terjadi secara perlahan dan dapat terjadi destruksi tulang disertai angulasi dan gangguan vaskuler vertebra. Derajat I III disebut sebagai paraparesis dan derajat IV disebut sebagai paraplegia.

5. Stadium deformitas residual Stadium ini terjadi kurang lebih 3 5 tahun setelah timbulnya stadium implantasi. Kifosis atau gibus bersifat permanen oleh karena kerusakan vertebra yang masif di sebelah depan.

GEJALA KLINISbadan lemah lesunafsu makan berkurangberat badan menurunsuhu sedikit meningkat (subfebris) terutama pada malam hari serta sakit pada punggung.Pada anak anak sering disertai dengan menangis pada malam hari (night cries). Pada tuberculosis vertebrae servikal ditemukan nyeri di daerah belakang kepalagangguan menelan dan gangguan pernapasan akibat adanya abses retrofaring.Kadangkala penderita datang dengan gejala abses pada daerah paravetebral, inguinal, poplitea atau bokong, adanya sinus pada daerah paravetebral atau penderita datang dengan gejala gejala paraparesis, paraplegia, keluhan gangguan pergerakan tulang belakang akibat spasme atau gibus.

PX. LAB1. Peningkatan LED dan mungkin disertai dengan leukositosis 2. uji mantoux positif 3. pada pemeriksaan biakan kuman mungkin ditemukan mikrobakterium 4. biopsi jaringan granulasi atau kelenjar limfe regional 5. pemeriksaan histopatologis dapat ditemukan tuberkel

PX. RADIOLOGI Pemeriksaan foto thorax untuk melihat adanya tuberkulosis paru foto polos vertebrae, ditemukan osteoporosis, osteolitik dan destruksi korpus vertebrae, disertai penyempitan diskus intervertebralis yang berada di antara korpus tersebut dan mungkin dapat ditemukan adanya massa abses paravetebral. pada foto AP, abses paravetebral di daerah servikal berbentuk sarang burung ( birds nets ), di daerah torakal berbentuk bulbus dan pada daerah lumbal abses berbentuk fusiform pada stadium lanjut terjadi destruksi vertebrae yang hebat sehingga timbul kifosis pemeriksaan foto dengan zat kontras pemeriksaan melografi dilakukan bila terdapat gejala gejala penekanan sumsum tulang pemeriksaan CT scan atau CT dengan mielografi pemeriksaan MRI

DIAGNOSISDiagnosis spondilitis tuberkulosa dapat ditegakkan berdasarkan gambaran klinis dan pemeriksaan radiologis.Untuk melengkapkan pemeriksaan, maka dibuat suatu standar pemeriksaan pada penderita tuberkulosis tulang dan sendi, yaitu : 1. pemeriksaan klinik dan neurologis lengkap 2. foto tulang belakang posisi AP dan lateral 3. foto polos toraks posisi PA 4. uji mantoux 5. biakan sputum dan pus untuk menemukan basil tuberkulosa

PENATALAKSANAANDilakukan segera mungkin utk menghentikan progesivitas dan mecegah paraplegiaPengobatan terdiri atas:TERAPI KONSERVATIF:Bed restMemperbaiki keadaan umum penderitaPemasangan brace pada penderitaOAT -> INH dosis 5mg/kgbb/hari dosis max 300mg (dewasa). Pd anak 10mg/kgbb/hariasam para amino salisilat dosis 8-12 mg/kgbbetambutol dosis 15-25mg/kgb/hari rifampisin dosis anak 10mg/kgbb dewasa 300-400mg/kgbb

2. TERAPI OPERATIFAbses dingin / cold absesPada abses yg besar dilakukan drainase bedahAda 3 cara utk menghilangkan lesiTB, yaitu:Debridement fokalKosto-transveresektomiDebridement fokal radikal yg disertai bone graft di bgn depan

ParaplegiaPengobatan kemoterapi semata2LaminekomiKosto-transveresektomiOperasi radikalOsteotomi pd tulang baji scara tertutup dari belakang

INDIKASI OPERASI Indikasi operasi yaitu : 1. Bila dengan terapi konservatif tidak terjadi perbaikan paraplegia atau malah semakin berat. Biasanya tiga minggu sebelum tindakan operasi dilakukan, setiap spondilitis tuberkulosa diberikan tuberkulostatik. 2. Adanya abses yang besar sehingga diperlukan drainase secara terbuka dan sekaligus debridemen serta bone graft. 3. Pada pemeriksaan radiologis baik dengan foto polos, mielografi ataupun pemeriksaan CT dan MRI ditemukan adnya penekanan langsung pada medula spinalis.

OPERASI KIFOSIS Operasi kifosis dilakukan bila terjadi deformitas yang hebat. Kifosis mempunyai tendensi untuk bertambah berat terutama pada anak anak. Tindakan operatif dapat berupa fusi posterior atau melalui operasi radikal.

TUBERKULOSIS SENDIManifestasi local penyakit TB dari focus ditempat lainKelainan ini bersifat monoartikuler (80%) dan 20% poliartikulerSendi yg terserang terutama sendi lutut, panggul, pergelangan kaki, sendi bahuArtritis TB selalu disertai Osteomielitis TB yg merupakan penyebaran dari TB pada efifisis

Apley, membagi TB sendi atas 3 stadium:STADIUM AKTIFAdanya peradangan local brupa kemerahan dan pembengkakan sendi serta atrofi otot. Pd rontgen ditemukan adanya rarefaksi tulang. Terjadi peradangan sinovium dan belum terjadi kerusakan tulang rawan. Fokus pd efifisis slanjutnya menyebar ke permukaan sendi shg tjd panus (jaringan granulasi) pd permukaan sendi, membrane synovia membengkak, edema, menebal dan berwarna abu-abu. Basil kemudian menembus tulang rawan sendi serta tulang sobkondral dan slanjutnya tjd erosi yg hebat pd sendiApabila TB berlanjut akan tjd kaseosa pd sendi yg dpt menyebar ke jaringan lunak sekitarnya atau melalui sinus menembus ke permukaan kulit

2. Stadium penyembuhan Terjadi penyembuhan secara berangsur2Gejala klinis spt panas dan nyeri menghilang serta tjd kalsifikasi pd tulang

3. Stadium residualBila penyembuhan penyakit tjd sblum ada kerusakan pd sendi, maka tjd penyembuhan sempurna, tp bila telah terjadi kerusakan pd tulang rawan sendi maka akan terdapat gejala sisa/skuele yg bersifat permanen brupa fibrosis dan deformitas pd sendi

TB sendi panggulPd tingkat awal hanya nyeri dan pembengkakan sendi panggul serta sedikit pincangPd tingkat slanjutnya pembengkakan dan nyeri bertambah berat dan terdapat deformitas sendiPd stadium lanjut pincang merupakan kelainan yg srg ditemukan dan tdpat atrofi otot

Gejala klinisDitemukan pd anak usia 2-5tahun dan remajaGerakan sendi panggul sangat terbatasPd tingkat lanjut tjd ankilosis / deformitas yg menetap pd panggul mungkin ditemukan cold abses / fistel di daerah panggulPd tingkat awal perjalanan penyakit foto rontgen menunjukkan rarefaksi dan penebalan jaringan lunak disekitar panggul dan pd tingkat lanjut ditemukan penyempitan ruang sendi, destruksi kaput femoris dan asetabulum, osteoporosis, osteolitik, mungkin dislokasi panggul

DiagnosisPx. KlinikPx. LabPx. Radiologi

pengobatanIstirahat selama 3-6 mingguPemberian obat tuberkulostatika slama 9-12 bulanTraksi kulitArtrodesis panggul dilakukan apabila ada kerusakan sendi yg lanjut

TB sendi lututMenempati urutan kedua stelah TB sendi panggulPd tingkat awal ditemukan efusi cairan / abses dlm sendiPd tingkat lanjut ditemukan fistel pd kulit

Gejalanya brupa pembengkakan dan nyeri sedni lututGerakan sendi terbatas serta atrofi otot

Px. Rontgen pd tingkat awal menunjukkan rarefaksi pd seluruh daerah persendian Pd tingkat lanjut ditemukan penyempitan ruang sendi serta gambaran osteolitik akibat erosi pd tulang subkondral

diagnosisPx. KlinikPx. LabPx. RadiologisPx. Biopsi

pengobatanPd tingkat awal diberikan OATLalu diistirahatkan dgn menggunakan gips / bidaiPd tingkat lanjut bila trdapat penebalan synovia yg hebat, dilakukan sinovektomi serta arthrodesis pd lutut

PENYAKIT CAFFEYDefinisi: salah satu jenis periostitis yg mengenai anak umur 6 bulan dan penyebabnya belum diketaui pastiGejalanya: malaise, nyeri, pembengkakan tulang panjang, kadangkala pd mandibular, scapulaPx. Rontgen ditemukan adanya pembentukan periosteal berupa tulang baru

PengobatanPenyakit ini sembuh sendiri secara spontan dalam beberapa bulanPemberian penisilin10-14 hari emberikan hasil yg memuaskan

BruselosisEtiologi: Brucella abortus, biovarian 1 6 dan 9,B. melitensisbiovarian 1 3 , B. suis biovarian 1 5 danB.canisBruselosis pada manusia ditularkan melalui:kontak langsung dengan kotoran atausekretlainnya dari hewan yang terinfeksisusu sapi, kambing atau domba yang tidak dipasteurisasimengkonsumsi hasil olahan susu (misalnya mentega dan keju) yang mengandung bakteri hidup.Beberapa kasus penularan terjadi karena kecelakaan melakukan vaksinasi atau penanganan vaksin

Gejala klinis:Mulai secara tiba-tiba dengan gejala yang timbul demam dan menggigil, Sakit kepala hebat, Nyeri, Rasa tidak enak badan dan kadang diare. Pada malam hari terjadi demam sampai 40-41oC; suhu tubuh menurun secara bertahap, kembali normal atau mendekati normal pada setiap pagi hari disertai keringat yang banyak. Demam yang hilang timbul ini berlangsung selama 1-5 hari dan diikuti periode selama 2-14 hari bebas gejala. Kemudian demam kembali timbul. Pola tersebut bisa terjadi hanya sekali, tetapi sebagian penderita mengalami brusellosis menahun dan demam berulang serta penyembuhan selama beberapa bulan atau beberapa tahun.

Setelahfase awal, gejala selanjutnya adalah: sembelit yang berat, hilang nafsu makan, nyeri sendi, penurunan berat badan, nyeri perut, sakit kepala, sakit punggung, lemah, mudah tersinggung,sukar tidur, depresi, ketidakstabilan emosional. Bisa terjadi pembesaran kelenjar getah bening, limpa dan hati.

Komplikasi:Infeksi jantung, otak dan selaput otakPeradangan saraf, buah zakar, kandung kemih, hati dan tulang.

Diagnosa terhadap Brucellosis dsapat dilakukan dengan uji serologi :ELISA (Enzyme-Linked Immunosorbent Assay).Uji aglutinasi standar (Standard Aglutination Test) merupakan cara yang paling sederhana dan mudah dilakukan, masalahnya pada ternak yang telah divaksinasi dengan strain 19 (S 19) atau 45/20. Salah satu modifikasi SAT adalah uji Rose Bengal atau Rose Bengal Plate Test (RBPT atau RBT) yang dapat mengatasi masalah yang dihadapi dengan SAT. Pada RBT, antigen yang diwarnai dengan Rose Bengal untuk memperjelas gambaran aglutinasi. RBT digunakan secara meluas sebagai suatu uji pendahuluan atau uji penyaringan hewan tersangka Brucellosis.Uji fiksasi komplemen atau Complement Fixation Test (CFT) lebih sulit dilaksankan tetapi lebih efisien dan akurat. Efisiensinya mencapai 98% karena lebih sedikit reaksi-reaksi negative yang palsu. Untuk identifikasi RBT dipakai sebagai penyaringan sera, kemudian sera yang memperlihatkan reaksi di uji lebih lanjut dengan CFT.

Untuk mengatasi adanya titer yang tinggi tetapi nilainya negative palsu digunakan uji Coombs atau anti-human globulin test, di samping uji serum aglutinasi dan uji pengikatan komplemen.Modifikasi lain dari uji aglutinasi adalah uji cincin susu atau Milk Ring Test (MRT). Antigen yang telah diwarnai ditambahkan ke dalam air susu. Apabila terdapat aglutinin akan terjadi aglutinasi yang timbul ke permukaan dengan lapisan lemak susu. MRT dipakai untuk memonitor seluruh kelompok ternak secara rutin. Pada sapi yang terserang efisiensi MRT mencapai 92%. Pengujian semua kelompok ternak sapi perah di satu daerah dua kali atau lebih dalam waktu satu tahun dengan MRT dapat mendiagnosa secara efektif dan mengeliminasi sapi-sapi yang terserang.

PengobatanPengobatan yang dapat dilakukan dengan antibiotik seperti kombinasi penisilin dan streptomisin pada hewan. Tetapi seringkali hewan yang sembuh tetap menjadi carier.Pengobatan pada manusia jika hanya diberikan 1 macam antibiotik sering terjadi kekambuhan, oleh karena itu diberikan beberapa antibiotik. Doksisiklin atau tetrasiklin dan suntikan streptomisin setiap hari akan menrunkan resiko terjadinyakekembuhan. Kepada anak yang berusia di bawah 8 tahun diberikan trimetoprim-sulfameoksazol dan streptomisin atau rifampin, karena tetrasiklin bisa menyebabkan kerusakan gigi.Walaupun hasilnya belum diketahui melalui uji klinis, orang yang tidak sengaja tertusuk jarum suntik pada waktu menangani strain I9 atau Rev-1 dianjurkan diberikan doksisiklin 100 mg dua kali sehari dikombinasikan dengan rifampin 600 900 mg sekali sehari selama 21 hari; untuk inokulasi konjungtiva, profilaksis sebaiknya diberikan selama 4 5 minggu.

PencegahanLakukan pasturisasi terhadap susu dan produk susu dari sapi, kambing dan domba.Melakukan pengujian dan pemotongan reactor (test and slaughter) pada kelompok tertular ringan (prevalensi dibawah 2%). Pada kelompok yang tercemar berat perlu dilakukan vaksinasi.Pengawasan lalulintas ternak, dengan syarat hewan bebas BrucellosisHati-hati pada saat menangani dan membuang plasenta, discharge dan janin dari binatang yang keguguran. Lakukan disinfeksi tempat-tempat yang terkontaminasi.penyuluhan kepada para pemburu untuk menggunakan pelindung (seperti sarung tangan, baju pelindung) yang dipakai sewaktu manangani hasil buruan, seperti babi hutan dan mengubur sisanya.

Infeksi JamurPenyabab: jenis maduromikosis Fungal Infection Fungal osteomyelitis generally develops slowly, and diagnosis and treatment may be delayed. Because diagnosis depends on specific stains and cultures, the diagnosis must be suspected before it can be established. Treatment plans for these unusual infections should be made in collaboration with an infectious disease consultant.