INFEKSI MUSKULOSKELETAL

INFEKSI PADA MUSKULOSKELETAL

Hitaputra Agung Wardhana

PENDAHULUAN

Infeksi mencapai tulang / sendi via :• Aliran darah dari tempat yang jauh• Invasi langsungdari tusukan kulit• Operasi atau fraktur terbuka

Infeksi yg dihasilkan tergantung pd :• Jenis & virulensi kuman• Tempat yg terinfeksi• Respon dari penderita (umur / immunitas

penderita)

PENDAHULUAN

Kuman piogenik => osteomyelitis piogenik , arthritis piogenik

Kuman TBC => reaksi granulomatosa kronis pada tulang / sendi

Parasit => hydatid disease

OSTEOMYELITIS HEMATOGEN AKUT

Hampir selalu terjadi pada anak-anakBila terjadi pada dewasa => pasti ada

penyebab/penyakit lain seperti DM, immunosupresi, trauma, dll

Organisme penyebab:• Paling sering : staphylococcus aureus• Kurang sering: streptococcus pyogenik,

S. pneumonia

Sumber infeksi:• Luka kulit, bisul, sakit gigi / infeksi tali

pusat• Tindakan medis spt pemasangan

catheter, infus dan suntikan


PREDILEKSI pada metaphisis => mengapa?Ini berhubungan dg struktur khas area ini yaitu:1. Cab. terminal tanpa anastomosis arteria nutrien

membelok kembali sebelum masuk jaringan vena sinosoid (spt tusuk konde)

2. Adanya stasis vaskuler => baik u/ koloni bakteri

Bayi masih ada anastomosis antara metaphysis dan epiphysis sehingga sering terjadi pd epiphysis

Pada dewasa lebih sering tjd pd vertebra dari pada tulang panjang


Predileksi pada metaphisis collum femur

PATOLOGI

Terdapat variasi gambaran khas yaitu : • Inflamasi• Supurasi• Nekrosis• Pembentukan tulang baru• Resolusi dan healing


Inflamasi :• Perubahan plg awal, berupa kongesti

vaskuler, exudasi cairan & infiltrasi MPN

• Tekanan intra ossea muncul dg cepat => nyeri hebat, obstruksi aliran darah dan trombosis intravaskuler

• Impending sepsis


Supurasi (pd hari ke 2 atau ke 3):• Pus terbentuk dlm tulang dan menekan

sepanjang kanalis Volkman pada permukaan => abses subperiosteal

• Pd bayi infeksi meluas ke epiphysis kemudian ke sendi

• Pd anak muda, infeksi masuk sendi melalui periostium metapiphysis

• Pada dewasa menyebar ke cavum medula


Nekrosis: pd akhir minggu

Nekrosis terjadi o/k :• Penekanan aliran darah akibat tekanan

intra ossea, stasis vaskuler, trombosis dan periosteal stripping.

• Toxin bakteri dan enzim leukositik

Potongan tulang mati terpisah dari tulang sehat => sequestra

Sequestra menetap dan terjebak dlm cavitas tulang


Pembentukan tulang baru :• Dari lapisan dalam periosteum yg terlepas

(khas u/ infeksi piogenik dan nyata pada akhir minggu ke 2)

• Tulang baru menebal membentuk involucrum yg menutupi jaringan infeksi dan sequestra

• Bila pus berlanjut => keluar melalui involucrum dan kulit membentuk saluran => osteomyelitis kronis


Resolusi dan healing :• Jaringan fibrosa• Terbentuknya tulang baru• Sklerosing atau penebalan tulang


GAMBARAN KLINIS: Anak tampak sakit dan demam Nyeri dan menghindari pergerakan Lokal : ada tanda radang / keluar pus

LABORATORIUM :

LED meningkat

AL meningkat

Pengecatan gram & kultur pus


RADIOLOGI:

Beberapa hari pertama => dbn

Akhir minggu II => periosteal reaction

Waktu berikutnya => destruksi tulang, sequestra, involucrum dan osteoporosis lokal


Differensial diagnosis :• Sellulitis• Arthritis suppurativa akut• Rheumatik akut• Gaucher’s disease

A. 1 minggu setelah onset gejala. C. 1 bulan kemudian

B. 10 hari kemudian

D. 8 bln kemudian . E. 3 thn kemudian

F. 10 thn kemudian

TERAPI.Terdapat 4 aspek penting yaitu :1. Terapi suportif umum dengan cairan intravena

dan analgetik2. Immobilisasi dgn splintage / skin traction3. Antibiotik => tdk perlu menunggu hasil kultur

Anak < 4 th, dg cephalosporin generasi 2ex: cefuroxime, cephamadoleAnak > 4 th / dewasa, dg flucloxacillin dan fusidic acid i.v 3-4 hr, dilanjutkan oral 3-6 mgg.

4. Drainage pus


Drainage dilakukan dg operasi terbuka dg anestesi umum, meliputi:

Keluarkan pus Drilling ke dalam cavum medula Splintage / traksiMobilisasi dg kruk dan full weight bearing setelah 3-

4 mgg

Drainage dilakukan bila :

1. Terdapat tanda-2 pus yg dalam (bengkak, edema dan fluktuasi (+)

2. Terapi konservatif tidak ada perbaikan selama 36 jam



KOMPLIKASI:•Penyebaran infeksi

•Arthritis suppurativa•Gangguan pertumbuhan

•Osteomyelitis kronis

OSTEOMYELITIS HEMATOGEN SUBAKUT

• Insiden hampir sama dg osteomyelitis akut

• Terjadi o/k organisme yg kurang virulen / penderita yg lebih resisten / keduanya

• Predileksi : femur distal, tibia distal dan tibia proksimal

PATOLOGI

• Khas, terdapat cavitas pd tulang cancellous yg mgd cairan seropurulen

• Cavitas dilapisi jaringan granulasi yg mgd sel-2 inflamasi akut dan kronis

• Trabekula tulang sekitarnya sering kali menebal


GAMBARAN KLINIS:• Terjadi pada anak-2 & dewasa muda• Nyeri didekat sendi besar u/ bbrp

mgg, bahkan bbrp bulan => pincang• Lokal : sedikit bengkak, otot

mengecil / atropi & nteri tekan• Suhu badan normal• Lab : AL normal, LED meningkat


RADIOLOGI:

Khas : adanya lesi cavitas oval Ø 1-2 cm pada metaphysis ataupun epiphysis

Cavitas dikelilingi hallo sclerosis => Brodie’s abses

Pd metaphysis, sedikit / tdk ada periosteal reaction

Pd diaphysis, periosteal new bone formation dan penebalan cortical.


DIAGNOSIS:

Didasarkan pada klinis & radiologis

Diagnosa seringkali tetap ragu sampai dilakukan biopsi

Jika ada cairan => kultur


DIFFERENSIAL DIAGNOSIS:• Osteoid osteoma• Malignant bone tumor

TERAPI:

Konservatif dgn immobilisasi & antibiotik Flucloxacillin+ Fusidic acid selama 6 mgg.

Jika gagal / tidak ada perbaikan pada radiologis => dilakukan curetase


OSTEOMYELITIS KRONIS

• Merupakan sequel dr osteomyelitis akut / mengikuti fraktur terbuka / operasi

• Organisme penyebab => campuran antara gram (+) dan gram (-).

PATOLOGI:Tulang mengalami kerusakan & defitalisasi

pada area fokus infeksi / difus sepanjang implant

Cavitas yg mgd pus dan potongan tlg mati dikelilingi jaringan vaskuler, & diluarnya dg area sclerosis

Area sclerosis ini akibat dari reaksi kronis pembentukan tulang baru


PATOLOGI:Sequestra merupakan substrat u/ bakteri =>

infeksi berlanjut => poduksi pus => tekanan jaringan => mencari jalan keluar => membentuk sinus dan fistula.

Fistula ini dpt menutup dlm beberapa mgg / bln

Proses ini terus berlangsung


GAMBARAN KLINIS:Penderita datang o/k nyeri, panas dan nyeri

tekan yang berulang, atau o/k ada fistulaBiasanya jaringan sekitarnya menebal,

mengkerut & keriputTerdapat discharge seropurulent pd fistula

dan ekskoriasi pd kulit sekitarnya


RADIOLOGI:Gambaran klasik berupa bone resorbtion :- Hilangnya densitas yang setengah-

setengah- Sequestra dengan penebalan dan

sclerosis mengelilingi tulang


TERAPI :

1. Terapi antibiotik sesuai kultur

2. Terapi lokal :

- Dressing

- Colostomy paste

3. Operasi yang meliputi :

- Debridement

- Drainage

- Hilangkan penyebab & yang mendasarinya


TERAPI ANTIBIOTIK :• Pemberian antibiotik sesuai kultur• Dipilih antibiotik yg mampu menembus tlg

sclerotic dan tdk toxic u/ penggunaan jangka lama (ex: Fusidic acid, Clindamycin)

Tujuan terapi antibiotik :• Menghentikan penyebaran infeksi ke tulang yang

sehat• Mengontrol infeksi agar tdk terjadi eksaserbasi

akut


ARTHRITIS SUPPURATIVA AKUT


Sendi dpt terinfeksi o/k :Invasi langsung melalui luka tembus,

injeksi intraartikuler atau arthroscopyErupsi dari abses tulangPenyebaran dari tempat jauh

Organisme penyebab sama dengan osteomyelitis


PATOLOGI.

Infeksi dimulai pd membrana sinovial => reaksi inflamasi akut dg eksudat serous/ seropurulen => peningkatan cairan sinovial => tekanan intraartikuler meningkat => nyeri & fungsiolesa

Kartilago sendi mengalami erosi dan kerusakan

Oklusi vaskuler => necrosis pada epiphysis


PATOLOGI.

Kerusakan kartilago sendi disebabkan:

• Toksin / enzim bakteri

• Enzim yg dilepaskan oleh sel-2 inflamasi dan pus

• Gangguan nutrisi akibat membatasi gerak


PATOLOGI.Sembuh dg beberapa kemungkinan :1. Sembuh sempurna & kembali

normal2. Kartilago sendi hilang sebagian

dan sendi mengalami fibrosis3. Kartilao sendi hilang seluruhnya

dan mengalami ankilosis4. Destruksi tulang dan deformitas

permanen pada sendi


GAMBARAN KLINISPada bayi :• Nyeri => irritable dan tdk mau makan• Panas dan nadi cepat• Tanda radang pada sendi• Periksa tali pusat => sumber infeksi?• Perhatikan kemungkinan septikemia


GAMBARAN KLINIS

Pada Anak :

• Nyeri akut pada sendi, biasanya hip

• Pseudoparesis

• Panas, rewel, nadi cepat

• Cari sumber infeksi => bisul, infeksi telinga, dll


GAMBARAN KLINISPada dewasa :• Sering kali sendi superfisial (lutut,

wrist, ankle)• Sendi sangat nyeri, bengkak dan

inflamed• Sumber infeksi => pengguna obat,

uretritis gonorhoica


RADIOLOGITergantung fasenya

Fase awal -> biasanya normal

Fase lanjut :

- permukaan sendi irreguler

- joint space menyempit

- osteoporosis


INVESTIGASILaboratorium : AL , LED Aspirasi sendi=> periksa gram + kultur

sensitivitas

TERAPIAspirasi sendiSama dengan osteomyelitis akutDilakukan segera.


KOMPLIKASI:

Komplikasi awal :

1. Kematian o/k septikemia

2. Destruksi kartilago sendi

3. Dislokasi patologis t.u pd bayi

4. Nekrosis avaskuler pada epiphysis, t.u pada hip


KOMPLIKASI:

Komplikasi lambat :

1. Penyakit degeneratif sendi

2. Dislokasi permanen

3. Ankilosis fibrosa

4. Ankilosis tulang

A. 2 bulan setelah onset septik arthritis sendi hip kanan

B. Setelah arthrodesis

OSTEOMYELITIS TUBERCULOSA

• Selalu sekunder dari lesi TBC di tempat lain• Paling sering mengenai corpus vertebra =>

spondilitis tuberculosa• Dpt juga mengenai epiphysis tulang panjang

dan menyebar ke dalam sendi => arthritis tuberculosa

• Terkadang melibatkan diaphysis phalanx => dactylitis tuberculosa

SPONDILITIS TUBERCULOSA

Adalah osteomyelitis kronis tulang belakang yang disebabkan oleh kuman tuberculosa


INSIDEN• Setengah lebih dari seluruh kasus

tuberkulosa tulang dan sendi• Biasanya dimulai pada anak-anak• Predileksi pada thoracalis bawah

dan lumbalis atas• Kemungkinan sekunder dari TBC

tractus urinarius melalui plexus Batson dari vena paravertebra


PATOGENESIS DAN PATOLOGI

Berasal dari fokus primer paru => penyebaran limfogen / hematogen.

Infeksi dimulai dari corpus vertebra bagian anterior

Terjadi inflamasi granulomatosa yg ditandai dg destruksi tulang (osteolisis lokal), perkejuan (caseosa) dan disertai osteoporosis regional


Penyebaran perkejuan ini mencegah reactive new bone formation dan membuat segmen tulang avascular => sequetra tuberculosa.

Secara bertahap jar. granulasi TBC menembus korteks corpus vertebra dan membentuk abses paravertebra

=> Menyebar ke atas dan ke bawah dalam ligamentum longitudinale anterior dan posterior.


Diskus intervertebralis yg avaskuler ini terlibat shg terjadi penyempitan.

Destruksi bagian anterior vertebra dan terlibatnya diskus intervertebralis => deformitas angulasi posterior (kyphosis) atau gibbus.

Abses meluas ke jaringan sekitarnya dan mencari jalan keluar => sinus / fistula

Abses yg mendesak kearah belakang => menekan medula spinalis => paraplegi Pott / paraplegi awal.


GAMBARAN KLINIS :• Nyeri pinggang, t.u. malam hari, nyeri

alih, hipertoni erektor trunkus• Tulang belakang => gibbus, abses

retroperitonial atau sampai abses inguinal• Gangguan medula spinalis =>paraplegi /

paraparesis, ggn defikasi, ggn miksi, anestesi

• Tanda sistemik: keadaan umum


GAMBARAN RADIOLOGIS

• Destruksi tulang pd corpus anterior & diskus

• Deformitas kyphosis / gibbus

• Gambaran abses ( batas lateral yang konvex)


LABORATORIUM

• LED meningkat => stadium aktif

• Tuberkulin test (+)

• Pengecatan BTA dari pungsi abses / debris


TERAPI :Konservatif :• Obat anti tuberculosa (OAT)• Immobilisasi dg brace / cast• Pencegahan dekubitus, ggn miksi &

defikasi

Operatif bila :• Terdapat gangguan neurologis• Abses dg keluhan nyeri yang hebat• Kyphosis bertambah progresif• Terapi konservatif tdk ada kemajuan


Terapi OAT

Yg sering digunakan yaitu kombinasi dari :• Streptomycin, dosisnya 50 mg/kgBB/hr• Isoniasid (INH), dosisnya 30 mg/kgBB/hr• Rifampicin (RMP), dosisnya10-15

mg/kgBB/hr• Ethambutol (EMB), dosisnya 15

mg/kgBB/hr • Pyrazinamid (PZA), dosisnya 20-30

mg/kgBB/hr


OPERATIF DEBRIDEMEN:• Mengevakuasi pus tuberculosa• Mengangkat sequestra tuberculosa• Menyatukan segmen vertebra yang

terlibat dgn anterior interbody fusion menggunakan autogenous bone graft

=> Bisanya diambil dari os Ilium / costa.

ARTHRITIS TUBERCULOSA

Kuman TBC menginfeksi sendi synovial melalui :

• Penyebaran hematogen dari lesi yang jauh• Ekstensi langsung dari osteomyelitis TBC

pada epiphysis

Predileksi pada sendi hip dan knee, tapi dpt juga mengenai sendi yang lain

Lebih sering terjadi pada anak-anak



Respon membrana sinovial thd infeksi TBC berupa villous hypertrophy dan efusi yang menyebabkan distensi kapsul sendi.

Tuberkel kecil keabu-abuan terlihat pd permukaan sinovial yg inflamasi

Jaringan granulasi tbc menyebrangi permukaan sendi sbg pannus tuberkulosa yg menghilangkan nutrisi cartilago artikuler dr cairan sendi => kartilago nekrosis => sequetra kartilago



Jika tulang subchondral terkena => osteomyelitis area lokal => tulang kolaps

Kombinasi antara nekrosis kartilago dan destruksi tulang di bawahnya => kerusakan sendi yg irreparable

Biasanya sembuh dengan ankylosis fibrosa


GAMBARAN KLINIS• Penderita biasanya anak-anak• Didapatkan irritable joint yang kronis• Jika mengenai ekstremitas bawah =>

pincang tampak nyata• Nyeri yg sangat => membatasi pergerakan

sendi, spasme otot u/ protektif dan atropi otot

LABORATORIUM • LED• Tuberculin test (+)


RADIOLOGI

Tahap awal => osteoporosis regional & soft tissue swelling di sekitar sendi

Tahap lanjut : Lesi osteolitik pada epiphysis Permukaan sendi irreguler Space kartilago menyempit Ankylosing (bila sangat lanjut)


DIAGNOSIS

Diagnosis dpt dibuktikan dengan:• Open biopsi pada membrana sinovial• Cairan sendi diperiksa secara mikroskopik

dan diinokulasi pada babi u/ mengisolasi basil tbc penyebab dan dilakukan sensitivitas test OAT


TERAPI

Tahap awal :• Terapi OAT• Immobilisasi• Synovectomy u/ mencegah kerusakan

kartilago sendi dan tulang dibawahnya

Jika kartilago sendi sudah rusak dan irreparable dilakukan surgical fusion (arthrodesis)


Tujuan arthrodesis yaitu :• Menghilangkan nyeri pada sendi yg arthritis• Memberikan penyembuhan yang permanen

thd infeksi tbc

INFEKSI MUSKULOSKELETAL

Documents

Transcript of INFEKSI MUSKULOSKELETAL