INC Patologi
-
Upload
ita-asmita -
Category
Documents
-
view
216 -
download
0
description
Transcript of INC Patologi
ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL PATOLOGIS
Ny. “ N ” DENGAN EKLAMPSIA DI R S U
S A W E R I G A D I N G P A L O P O
TANGGAL 21 MEI 2009
No. Register : 29 – 55 - 50
Tgl. Masuk RS : 21 Mei 2009, jam 14.00 Wita
Tgl. Pengkajian : 21 Mei 2009, jam 14.30 Wita
LANGKAH I IDENTIFIKASI DATA DASAR
A. Identitas Klien / Suami
Nama : Ny. “N” / Tn. “A”
Umur : 18 tahun / 23 tahun
Agama : Islam
Suku : Luwu / Luwu
Pendidikan : SMP / SMA
Pekerjaan : IRT / Wira Swasta
Status pernikahan : Sah
Lamanya menikah : 1 tahun
Alamat : Jl. Batustanduk
B. Riwayat Kehamilan Sekarang
Ibu mengatakan hamil pertama dan tidak pernah abortus, Hari
Pertama Haid Terakhir 17 – 8 – 2008, TP : 24 – 05 – 2009, umur
kehamilan 39 minggu 4 hari, keluarga mengatakan kejang-kejang 3
kali dirumah selama ± 3 menit, selama hamil ibu mengeluh mules,
pusing, muntah, nyeri dibagian belakang kepala, tekanan darah selalu
tinggi, tempat pemeriksaan di bidan, pergerakan janin bagus, ibu
mengatakan masuk RS tanggal 21 – 05 – 2009, ibu mengatakan
tidak ada pengeluaran air ketuban, lendir dan darah, ibu mengeluh
nyeri perut tembus belakang.
C. Riwayat Obstetri
Menarche 14 tahun, siklus haid 3 – 5 hari, dismenorhea tidak ada.
D. Riwayat Kesehatan / Penyakit yang Lalu dan Sekarang
Ibu tidak pernah di operasi dan dirawat dirumah sakit, tidak ada
riwayat penyakit jantung, tidak ada riwayat DM, penyakit keturunan,
malaria, penyakit menular, hipertensi, tidak ada riwayat alergi
terhadap obat-obatan.
E. Riwayat Psiko, Sosial, Ekonomi dan Spiritual
Lamanya menikah kurang lebih 1 tahun yang mengambil keputusan
dalam keluarga adalah orang tua (bapak), hubungan dengan keluarga
dan tetangga baik dan keluarga senang dengan kehamilan ibu, ibu
tetap menjalankan ibadah sesuai dengan kepercayaan, keluarga
sudah menyiapkan segala sesuatu yang dibutuhkan baik biaya
maupun yang lainnya.
F. Riwayat Kebutuhan Dasar
1. Nutrisi
Pola makan baik, frekuensi 3x sehari, jenis : nasi, sayur, lauk, susu
kadang buah
2. Eliminasi
Frekuensi BAK 3 – 5 x sehari, BAB ± 1x sehari, tidak ada keluhan.
3. Istirahat
Tidur siang ± 2 jam sehari (14.00 – 16.00), tidur malam ± 9 jam
(21.00 – 06.00)
4. Personal hygiene
Mandi 2x sehari, Sikat gigi 3 kali sehari, keramas 3 kali seminggu,
ganti pakaian satu kali mandi sehari
G. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum baik, kesadaran komposmentis, TTV : Tekanan
Darah. 150/110 mmHg, Nadi. 95 x/ί, Suhu. 36 oC, Pernafasan. 22 x/ί.
kepala bersih, rambut tidak rontok, tidak ada nyeri tekan, wajah :
udem. Mata : konjungtiva merah muda, sklera putih bening, hidung :
tidak ada polip dan tidak ada gangguan penciuman, telinga : tidak ada
pendarahan dan serumen. Mulut bersih, bibir lembab. Leher : tidak
ada pembesaran kelenjar tiroid, vena jugularis, kelenjar limfe, dan
tidak ada nyeri saat menelan. Payudara : puting susu menonjol, ada
hiperpigmentasi pada areola, tidak ada massa dan nyeri tekan.
Abdomen : tidak ada bekas operasi, tampak linea nigra dan strie
albikans, tonus otot tegang, pembesaran perut sesuai umur
kehamilan. Palpasi : leopold I : TFU 30 cm / 30 cm / 3 Jbpx, leopold II :
punggung kanan, leopold III : presentase kepala, leopold IV : BDP /
Divergent. DJJ + 140 x/ί. Kontraksi uterus 2x/10 menit, durasi 35 detik,
tungkai atas bawah udem. Pemeriksaan dalam (VT) : portio tebal dan
lunak, dilatasi serviks Ø 2 cm, ketuban (+) menonjol, presentase
kepala, penurunan hodge II.
H. Pemeriksaan penunjang / laboratorium 21 – 5 - 2009
- HB : 10,6 gram
- Albumin : (++)
- Reduksi : (-)
I. Pemberian Obat-obatan
Biosambe 1 x 1 / hari
Mefinal 3 x 1 / hari
Nifedipin 3 x 1 / hari
J. Data Tambahan
Ibu di dorong ke Ok jam 15.00 Wita, rencana operasi jam 15.15 Wita.
Persiapan pra operasi telah dilakukan yaitu :
- Menerangkan prosedur yang akan dilakukan pada ibu dan
keluarga
- Keluarga (suami) telah menandatangani surat persetujuan operasi
LANGKAH II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH AKTUAL
Diagnosa : GIPOAO, hamil 39 minggu 4 hari, inpartu kala I fase laten,
riwayat eklampsia, janin BDP (0/5), tunggal, hidup, keadaan, janin
baik, presentase kepala
1. GIPOAO
DS : Ibu mengatakan hamil pertama dan tidak pernah keguguran
DO : Tonus otot perut tegang, nampak strie livide dan linea nigra
Analisis dan Interpretasi Data
Tonus otot abdomen perut tegang karena belum pernah ada
peregangan sebelumnya yang menandakan bahwa ibu belum pernah
hamil
2. Hamil 39 minggu 4 hari
DS : Ibu mengatakan HPHT tanggal 17 – 8 – 2008
DO : - TP : 24 – 5 - 2009
- TFU 30 cm
Analisa dan Interpretasi Data
Berdasarkan HPHT tanggal 17 – 8 – 2008 dan tanggal pengkajian 21
– 5 – 2009 menurut hukum neagle menandakan umur kehamilan 39
minggu 4 hari
3. Inpartu kala I fase laten
DS : Ibu mengeluh sakit perut tembus ke belakang
DO : Dilakukan pemeriksaan dalam (VT) jam14.30 wita oleh bidan dan
didapatkan hasilnya : - Porsio tebal dan lunak
- Dilatasi serviks 2 cm
- Ketuban (+) menonjol
- Presentase kepala
- Penurunan kepala hadge II
Analisa dan Interpretasi Data
Adanya keluhan ibu, nyeri perut tembus ke belakang disertai hasil
pemeriksaan dalam, dilatasi serviks 2 cm menandakan bahwa ibu
dalam masa inpartu kala I fase laten
4. Keadaan ibu dengan eklampsia
DS : Ibu mengeluh pusing sakit kepala bagian belakakng, mual,
muntah, kejang 3 kali selama ± 3 menit dirumah
DO : - Tampak oedem pada wajah dan tungkai
- TTV : TD . 150/110 mmHg
- Pemeriksaan lab : albumin ++
Analisa dan Interpretasi Data
Dengan adanya tanda-tanda TD 150/110 mmHg, odem pada wajah
dan tungkai, pemeriksaan lab albumin ++, disertai riwayat kejang di
rumah merupakan tanda eklampsia
5. Divergent (BDP)
DS : -
DO : Palpasi leopold IV kepala divergen
Analisa dan Interpretasi Data
Pada palpasi leopold IV bagian terendah janin tidak dapat terdorong
keras, kedua tangan menarik (jari-jari) tidak dapat bertemu lagi
(divergen) kepala sudah terfiksasi oleh tulang panggul sehingga tidak
dapat digerakkan lagi
6. Tunggal
DS : - Teraba dua bagian besar janin yaitu di bagian atas teraba
kepala, bagian bawah teraba bokong
- Ibu mengatakan janin kuat terutama sebelah kiri perut ibu
DO : Pada leopold I teraba kepala pada fundus uteri, TFU 30 cm, dan
leopoid III teraba bokong dan DJJ 140 x/i, pembesaran perut
sesuai umur kehamilan.
Analisa dan Interpretasi Data
DJJ terdengar pada kuadran kanan bawah perut ibu menandakan
janin tunggal.
7. Hidup dan keadaan janin baik
DS : pergerakan janin kuat terutama di sebelah kiri perut ibu.
DO : DJJ terdengar kuat dan teratur 140 x / i pada kuadran kanan
bawah.
Analisa dan Interpretasi Data
Adanya pergerakan janin dirasakan ibu dan DJJ terdengar jelas dan
teratur di kuadran kanan perut ibu bagian bawah menandakan janin
hidup dan kedaan baik
8. Presentase kepala
DS : Ibu mengatakan ada bagian keras pada perut bagian bawah
DO : - Palpasi leopoid III teraba kepala
- DJJ terdengar jelas pada kuadran kanan perut ibu.
Analisa dan Interpretasi Data
Apabila pada palpasi leopid III teraba bagian keras, bundar dan
melenting menandakan prestasi kepala (obs. Williams, hal 207)
LANGKAH III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL
Diagnosa : Potensial terjadi solusio plasenta
Dasar
DS : Kejang 3x selama 3 menit dirumah, TD ibu selalu tinggi selama
hamil
DO : Tampak udem pada wajah dan tungkai. Tanda-tanda vital TD
150/110 mmHg, pemeriksaan albumin ++
Analisis dan Interprestasi Data
Hipertensi yang dialami ibu selama kehamilan akan menyebabkan
peningkatan tekanan dalam pembuluh darah termasuk peredaran darah
uteroplasenter, keadaan ini dapat mengakibatkan plasenta terlepas dari
dinding uterus.
LANGKAH IV. TINDAKAN SEGERA / KOLABORASI
Tanggal 21 -5 – 2009, jam 14.00 – 14.15 wita
Pasang infus RL 28 tts / i, pemberian obat : Nifedipin 10 mg / oral, MgSO 4
2 gr / w, pemasangan O2 2 liter / menit.
LANGKAH V. RENCANA TINDAKAN
Tujuan : Terminasi kehamilan
1. Untuk mencegah terjadinya eklampsia berulang
2. Untuk melahirkan janin hidup dengan trauma
seminimal mungkin
Kriteria :
1. Kejang negatif
2. Terminasi kehamilan dengan SC
3. DJJ dalam batas normal ( 120 – 160 x / i )
Rencana tindakan :
1. Anjurkan ibu untuk berbaring miring kiri dan kanan
Rasional : Agar tidak terjadi penekanan vena kava inferior yang dapat
menyebabkan aliran darah terhambat yang
mengakibatkan aliran O2 kejanin berkurang
2. Pantau tanda-tanda vital tiap jam
Rasional : Dengan memantau tanda-tanda vital merupakan indikasi
untuk tindakan selanjuutnya dan mendeteksi kemungkinan
eklamsia
3. Lanjutkan pemberian obat
- Nifedipin 10 mg/oral
- Infus RL + MgSO4 2 gr/IV
Rasional : Dengan pemberian nifedipin dapat menurunkan TD ibu dan
MgSO4 untuk mencegah kejang
4. Lanjutkan pemberian O2 2 liter
Rasional : Agar kebutuhan O2 ibu dan janin tercukupi
5. Pemasangan kateter
Rasional : Untuk mengetahui jumlah urine dalam 24 jam dan untuk
mengetahui apakah pemberian MgSO4 masih dapat
dilanjutkan
6. Rencana SC
Rasional : Rencana SC karena kondisi ibu yang tidak memungkinkan
untuk dilakukan persalinan normal
LANGKAH VI : IMPLEMENTASI
1. Menganjurkan ibu untuk berbaring miring kiri dan kanan ; Ibu bersedia
berbaring miring kiri dan kanan
2. Memantau tanda-tanda vital tiap jam ; TD. 107/65 mmHg, N. 80 x/ί, S.
36 oC, P. 22 x/ί
3. Melanjutkan pemberian obat ; Nifedipin, infus RL + MgSO4 sudah
diberikan jam 08.00 Wita
4. Melanjutkan pemberian O2 ; O2 terpasang 2 liter/menit
5. Memasang kateter ; Kateter telah terpasang
6. Mempersiapkan ibu untuk SC
Ibu sudah siap SC, persiapan pra operasi telah dilaksanakan, Jam
09.45 WIB ibu di dorong ke kamar operasi
LANGKAH VII. EVALUASI
Tanggal 12 Januari 2009
Jam 15.30 wita ibu mulai dioperasi, bayi lahir jam 15.38 WIB. Jam 15.40 WIB
ibu masih diruang pemulihan
PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN INTRANATAL
KALA I Ny. “ N ” DENGAN EKLAMPSIA
DI RSU SAWERIADING PALOPO
TANGGAL 21 MEI 2009
No. Register : 29 – 55 - 50
Tgl. Masuk RS : 21 Mei 2009, jam 14.00 Wita
Tgl. Pengkajian : 21 Mei 2009, jam 14.30 Wita
Identitas Klien / Suami
Nama : Ny. “N” / Tn. “A”
Umur : 18 tahun / 23 tahun
Agama : Islam
Suku : Luwu / Luwu
Pendidikan : SMP / SMA
Pekerjaan : IRT / Wira Swasta
Status pernikahan : Sah
Lamanya menikah : 1 tahun
Alamat : Jl. Batustanduk
DATA SUBJECTIF
Ibu mengatakan hamil pertama dan tidak pernah abortus, Hari
pertama Haid Terakhir 14 – 8 – 2008, TP : 24 – 5 – 2009, keluarga
mengatakan ibu kejang-kejang 3 kali dirumah selama ± 3 menit, ibu
mengeluh mules, pusing, muntah, nyeri dibelakang kepala, mengeluh
tekanan darah selalu tinggi, tempat pemeriksaan di bidan, dimana
pergerakan janin bagus, ibu mengatakan masuk rumah sakit tanggal
21 – 5 – 2009, tidak ada pengeluaran air ketuban, lendir dan darah,
dan mengeluh nyeri perut tembus belakang.
DATA OBJECTIF
Umur kehamilan 39 minggu 4 hari komposmentis, tanda-tanda vital :
Tekanan Darah. 150/110 mmHg, Nadi. 95 x/ί, Suhu. 36 oC,
Pernafasan. 22 x/ί. Wajah dan tungkai udem. Palpasi : leopold 30 cm /
3 jbpx, leopold II : punggung kanan, leopold III : presentase kepala,
leopold IV : BDP / divergent. DJJ (+) : 140 x/ί. Kontraksi uterus 2x/10
menit, durasi 35 detik. Tungkai atas dan bawah udem. Pemeriksaan
dalam (VT) oleh bidan jam 14.30 wita : porsio tebal dan lunak. Dilatasi
serviks Ø 2 cm, ketuban (+) menonjol, presentase kepala, penurunan
hodge II. Pemeriksaan penunjang dan laboratorium : Hb 10,6 gr %,
albumin (++), reduksi (-)
ASSASMENT
GIPOAO, hamil 39 minggu 4 hari, riwayat eklampsia, janin BDP (0/5),
tunggal, hidup, keadaan janin baik, presentase kepala, Inpartu kala I
fase laten
PLANNING
Inpartu kala I fase laten dengan ibu eklampsia
1. Menganjurkan ibu untuk miring kiri dan kanan
Ibu bersedia miring
2. Memantau TTV :
TD. 107/65 mmHg, N. 80 x/ί, S. 36 oC, P. 22 x/ί
3. Lanjutkan pemberian obat
Nifedipin, infus RL + MgSO4 sudah diberikan jam 08.00 WIB
4. Melanjutkan pemberian O2
O2 terpasang 2 liter/menit
5. Memasang kateter
Kateter telah terpasang
6. Mempersiapkan ibu untuk SC
Ibu sudah siap SC, persiapan pra operasi telah dilaksanakan. Jam
15.00 Wita ibu di dorong ke kamar operasi