ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. S DENGAN PERSALINAN FISIOLOGIS DI RUANG BERSALIN RS. TK. II PELAMONIA MAKASSAR

I. DATA UMUMInisial Klien: Ny. SNama Suami: Tn. SUmur: 27 TahunUmur: 28 TahunPekerjaan: IRTPekerjaan: TNI ADPendidikan : SMA Pendidikan : SMA Agama: IslamAgama: IslamSuku Bangsa: Makassar / IndonesiaStatus perkawinan: Kawin, lamanya 1,3 tahun (menikah pada 15 Januari 2012)

II. DATA UMUM KESEHATANTinggi Badan / Berat Badan:150 Cm / 69 Kg.Berat Badan sebelum hamil:60 KgMasalah kesehatan khusus:Tidak adaObat-obatan:Forabion 1x1, Laktavik 1x1Alergi (obat/makanan/ bahan tertentu): Tidak adaDiet khusus:Tidak adaAlat bantu yang digunakan:Tidak menggunakan gigi palsu, kacamata, lensa kontak, dan alat bantu dengar.Frekuensi BAK:5-6 kali/hariMasalah BAK:Tidak ada (klien sering terbangun malam hari untuk BAKFrekuensi BAB:1 kali/hariMasalah BAB:Tidak adaKebiasaan tidur:1 jam siang hari, 4-5 jam malam hari.

III. DATA UMUM KEBIDANANKehamilan sekarang direncanakan oleh klien.Status obstetrikus:GI, P0, A0, Usia kehamilan : 39 minggu 6 hariHPHT:3-8-2012, Taksiran Partus : 10-5-2013Jumlah anak di rumah:Tidak adaMengikuti kelas prenatal :TidakJumlah kunjungan pada kehamilan ini: 5 kaliMasalah kehamilan yang lalu:Tidak adaMasalah kehamilan sekarang:Mual dan MuntahRencana KB:Setelah melahirkan rencana kontrasepsi suntikMakanan bayi sebelumnya :Belum pernah melahirkan sebelumnyaPelajaran apa yang diinginkan saat ini: Relaksasi, napas dalam, manfaat ASI, cara memberi minum botol, senam nifas, Perawatan perineum, Perawatan payudara.Setelah bayi lahir yang diharapkan membantu adalah ibu klienMasalah dalam persalinan lalu :Belum pernah melahirkan sebelumnya.IV. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANGMulai persalinan (kontraksi):Tanggal 24 April 2013, jam 18.30 WITA. Keadaan kontraksi:2 x dalam 10 menit lamanya 10-15 detik. Denyut Jantung Janin:140 x/menitPemeriksaan fisik :Kenaikan BB selama kehamilan:9 KgTanda-tanda vital:TD: 120/80 mmHg, Nadi : 90 x/menit, Suhu : 36,2 C, RR : 20 x/menit.Kepala dan leher:Normal Chepal, rambut bersih, tidak mudah dicabut, tidak teraba massa, pada leher tidak ada pembesaran kelenjar thyroid, tidak ada distensi vena jugularis, tidak teraba pembesaran tonsil.Jantung :BJ I/II kesan normal, tidak ada bunyi tambahan.Paru-paru:Bunyi nafas kesan normal, tidak ada whezing, tidak ada ronchi.Payudara:Simetris kanan dan kiri, areola mamae hitam, puting susu menonjol.Abdomen :Striae albicans (+), tidak ada lesi, tidak ada bekas operasi, perut membesar sesuai umur kehamilan, His (-), DJJ: 140 x/menit, anak tunggal.Pemeriksaan leopold : Leopold I:TFU 3 jari bawah prosessus xypoideus Leopold II:Punggung kanan. Leopold III:presentase kepala. Leopold IV:BAP (bergerak diatas panggul)Ekstremitas:Simetris kanan dan kiri, tidak ada edema, tidak ada varises.Refleks:Patela dan achiles kanan/kiri (+).Pemeriksaan dalam pertama:Jam 13.50 WITA.Hasil:V/V : tak ada kelainan, porsio lunak, tebal, belum ada pembukaan, ketuban (+) merembes, presentase kepala, kesan panggul normal, pelepasan air (+), darah (-).Ketuban Pecah:Klien mengatakan pada tanggal 23 April 2013, Jam 21.00 Wita terdapat pengeluaran air dan lendir melalui jalan lahir (saat klien masuk di kamar bersalin dilakukan test Nitrasin dan hasilnya (+)Laboratorium :Pemeriksaan HasilInterpretasi Glucosa81 mg/dl70-110 mg/dl HbsAgNon ReaktifNon Reaktif RBC3,94.00 5.00 HGB12,112 - 16 HCT35,436 - 48 MCV90,484 - 96 MCH30,828 - 34 PLT213140 - 400 MPV11,87.4 10.4 PDW8,2%11.0 18.0 WBC13,45.0 10.0

V. DATA PSIKOSOSIAL1. Penghasilan keluarga tiap bulan Rp. > 2.000,000-2. Perasaan klien terhadap kehamilan sekarang yaitu Ibu sangat berharap kelahiran anaknya normal, selamat dan sehat.3. Perasaan suami terhadap kehamilan istrinya sekarang adalah suami merasa senang dan bersyukur karena ini anak pertama dalam masa perkawinannya.4. Respon sibling terhadap kehamilan sekarang yaitu saudara dan keluarga lainnya baik dari pihak suami maupun pihak klien sangat menantikan kelahiran bayinya saat ini.VI. Data SpiritualKlien selalu berdoa mudah-mudahan anak yang dilahirkan selamat, klien tampak terus berdzikir, klien mengatakan tekun melakukan ibadah.

VII. DATA TAMBAHANIbu masuk kamar bersalin tanggal 24 April 2013 jam 13.50 WITA dengan pelepasan air sejak tanggal 23 April 2013 jam 21.00, darah (-), belum inpartu. Ibu tampak cemas, tegang dan gelisah. Ibu tampak berkeringat. Ibu menanyakan apakah anaknya sehat, dan kapan anaknya lahir. Instruksi dokter segera setelah ibu masuk RS: Pasang IVFD RL + oxytosin ampul drips mulai 8 tetes/menit sampai 28 tetes /menit maksimal 2 botol dan injeksi cefotaxim 1 gram IV bolus.

LAPORAN PERSALINAN

I. Pengkajian AwalTanggal: 24 April 2013, Jam 13.50 WITA.Tanda-tanda vital: TD : 120/80 mmHg, Nadi : 90 x/m, Suhu : 36,2 C, RR : 20x/mPemeriksaan palpasi abdomen :Leopold I: TFU 3 jari bawah prosessus xypoideusLeopold II: PUKALeopold III: Bagian terbawah kepalaLeopold IV: Bergerak diatas PanggulHasil periksa dalam:Belum ada pembukaan, portio lunak, tebal, ketuban (+) merembes, presentase kepala, kesan panggul normal, pelepasan air (+), darah (-).Persiapan perineum:belum meregangDilakukan klisma:Tidak pernahPengeluaran pervaginam:Lendir (+), darah (-)Perdarahan pervaginam:Tidak ada Kontraksi uterus:(-)Denyut jantung janin:140 x/menit (reguler)Status janin:Hidup, tunggal, presentase kepala.

II. Kala PersalinanKALA IMulai persalinan:Tanggal 24 April 2013, Jam 18.30 WITATanda dan gejala:Keluar darah dan lendir pervaginam, ibu mengatakan nyeri perut tembus ke belakang, ibu nampak mengusap-usap pinggang dan kesakitan, nampak perut menegang saat his datang.Tanda-tanda vital :TD: 120/80 mmHg, Nadi : 84 x/menit, Suhu : 36,5 C, RR : 20 x/menit.Lama Kala I :9 jam, 15 menitKeadaan psikososial :Ibu nampak gelisah dan meringis saat pemeriksaan, Ibu mengatakan kapan anaknya lahir, bagaimana keadaan bayinya, meringis saat his datangKebutuhan khusus klien: Dukungan suami dan keluarga, serta petugas.Tindakan:Memberikan support, lakukan monitor saat his, menganjurkan untuk minum, menganjurkan untuk miring kiri, mengajarkan teknik nafas dalam dan tidak mengedan.Pengobatan:Oxytosin ampul drips dalam RL 500 cc 28 tetes/menit

OBSERVASI KEMAJUAN PERSALINANTanggal/JamKontraksi UterusD J JKeterangan

24 April 201318.30

19.0019.3020.0020.3021.0021.3022.0022.3023.00

23.30

25 April 201300.0000.3001.0001.3002.0002.3003.0003.45

03.45-04.002X10 menit lamanya 10-15 detik

2X10 menit lamanya 10-15 detik2X10 menit lamanya 10-15 detik2X10 menit lamanya 10-15 detik2X10 menit lamanya 10-15 detik3X10 menit lamanya 25-30 detik3X10 menit lamanya 25-30 detik3X10 menit lamanya 25-30 detik3X10 menit lamanya 25-30 detik3X10 menit lamanya 25-30 detik

3X10 menit lamanya 25-30 detik

3X10 menit lamanya 25-30 detik3X10 menit lamanya 25-30 detik3X10 menit lamanya 25-30 detik4X10 menit lamanya 25-40 detik4X10 menit lamanya 25-40 detik4X10 menit lamanya 25-45 detik5X10 menit lamanya 45-55 detik5X10 menit lamanya 50-55 detik

Perlangsungan kala II140 x/menit

142x/menit144 x/menit143 x/menit142x/menit145 x/menit144 x/menit142x/ menit144 x/menit142 x/menit

142 x/menit

142 x/menit142x menit142x/menit142x/menit142x/menit140x/menit140x/menit140x/menit

Periksa Dalam: Portio lunak tebal, pembukaan 1 cm, ketuban (+) tipis merembes, penurunan kepala H I, molase (-), penumbungan (-), kesan panggul normal

Periksa Dalam: Portio lunak, pembukaan 4 cm, ketuban (+) tipis merembes, penurunan kepala H II, molase (-), penumbungan (-), kesan panggul normal

Periksa Dalam: Portio melesap, pembukaan lengkap, ketuban (-), Penurunan kepala H.IV, pelepasan lendir (+), darah (+), air (+).

Pimpin Persalinan

Kala IIKala II dimulai:Tanggal 25 April 2013, jam 03.45 WITA.Tanda-tanda vital:TD : 120/80 mmHg, Nadi : 90 x/m, Suhu : 36,5 C, RR : 24x/m.Lama Kala II: 15 menit Tanda dan gejala:Klien mengeluh perut bagian bawah semakin sakit, semakin sering datangnya disertai dorongan untuk berkuat/meneran, mengatakan ingin buang air besar, Ibu nampak semakin meringis dan gelisah, kontraksi 5 kali dalam 10 menit lamanya 50-55 detik, perut tampak tegang saat his, Klien nampak berkeringat banyak.Hasil pemeriksaan dalam:1. Pembukaan lengkap.2. Ketuban (-). 3. Portio melesap.4. Presentase kepala.5. Penurunan H.IV.6. Pelepasan lendir dan darah (+).7. Kesan panggul cukupKeadaan psikososial:Ibu tampak tegang.Kebutuhan khusus klien:Dukungan klien, kontrol nyeri, tekhnik meneranTindakan:Mengajarkan teknik napas dalam, tekhnik meneran dan memberikan support.Perineum, anus:Nampak menonjol, spinter ani membukaVulva-vagina:MembukaBonding ibu dan bayi:Tidak dilakukanPengobatan:Tidak adaCatatan kelahiran :1. Bayi lahir jam:04.00 WITA2. Jenis kelamin:Laki-laki3. Nilai APGAR:Menit I : 8, menit V : 104. BBL:2.900 gram, PBL : 48 cm.5. Karakteristik khusus bayi:Bentuk muka bulat6. Caput suksadenum:Tidak ada7. Anus:Terdapat lubang anus8. Perawatan tali pusat:Tali pusat diikat kemudian dibalut kasa steril kering.9. Perawatan mata:Mata dibersihkan dengan kasa.Kala IIIMulai jam:04.00 WITATanda-tanda Vital:TD : 120/80 mmHg, N : 78 x/menit, S : 36,50C, P : 20 X/menitTanda dan gejala:Semburan darah, tali pusat bertambah panjang, uterus teraba keras, TFU setinggi pusat, raut wajah ibu nampak meringis dan kelelahan dan banyak mengeluarkan keringat, klien mengeluh perut bagan bawah masih terasa sakit.Placenta Lahir jam:04.10 WITACara lahir placenta:Plasenta lahir secara dorsokranial.Karakteristik placenta:Utuh, licin, tali pusat memanjang, kotiledon 16Diameter: 16 cmKetebalan: 2 cmPanjang tali pusat: 32 cmJumlah pembuluh darah:1 arteri dan 2 venaInsersio tali pusat:CentralisKelainan:Tidak adaPerdarahan: 50 ccKarakteristik perdarahan:Darah merah segarKeadaan psikososial:Klien nampak lega bayinya dapat lahir dengang selamat.Kebutuhan Khusus:Dukungan keluarga dan perawatTindakan:Pimpin pengeluaran plasentaPengobatan:Oksitosin1 ampul/IM dan hecting perineum dari dalam ke luar dengan jahit jelujur menggunakan cat-gut.Ruptur perineum:Derajat IILama kala III: 10 menit

Kala IVMulai jam:04.10 WITATanda-tanda Vital:TD 120/80 mmHg, N : 78 x/menit, S : 36,5 0C , P : 16 x/menitTanda dan gejala: Ibu mengeluh nyeri pada daerah jalan lahir, Ibu mengatakan merasa lelah, ekspresi wajah ibu nampak meringis, nampak hematoma pada daerah perineum, Ibu nampak lelah, Kontraksi uterus:Baik, 2 jari bawah pusatPerdarahan: 20 ccKarakteristik:Darah merah segar, stolsel (+).Tindakan:Observasi TTV, keadaan umum klien, observasi perdarahan dan kandung kemih klien.

KLASIFIKASI DATA KALA IData Subjektif : Ibu mengatakan kapan anaknya lahir. Ibu bertanya bagaimana keadaan bayinya. Ibu mengatakan nyeri perut tembus ke belakang, disertai pelepasan lendir.

Data Objektif : Ibu nampak gelisah dan meringis saat pemeriksaan. Ekspresi wajah nampak meringis saat his datang. Ibu nampak mengusap-usap pinggang dan kesakitan. Kontraksi 5 x dalam 10 menit lamanya 50-55 detik (jam 03.45) Nampak perut menegang saat his datang TTV pada jam 18.30 TD: 120/80 mmHg, Nadi : 84 x/menit, Suhu : 36,5 C, RR : 20 x/menit. Hasil pemeriksaan dalam pada pukul 18.30: Pembukaan 1 cm. Ketuban (+) tipis merembes Portio lunak tebal Presentase kepala. Penurunan kepala H.I Pelepasan lendir dan darah Kesan panggul normal Klien nampak berkeringat banyak.

ANALISA DATA KALA INODATAETIOLOGIMASALAH KEPERAWATAN

1.

2

.

.DS: Ibu mengatakan nyeri perut tembus ke belakang, disertai pelepasan lendir.DO: Ekspresi wajah nampak meringis saat his datang Ibu nampak mengusap-usap pinggang dan kesakitan Kontraksi 5 x dalam 10 menit lamanya 50-55 detik jam 03.45 Nampak perut menegang saat his datang. TD: 120/80 mmHg, N: 84x/m, P: 20 x/m, S: 36,5 C. Hasil pemeriksaan dalam (jam 18.30 Wita): Pembukaan 1 cm. Ketuban (+) tipis merembes Portio lunak tebal. Presentase kepala. Penurunan kepala H.I Pelepasan lendir dan darah Kesan panggul normal Ibu nampak berkeringat banyak.

DS: Ibu mengatakan kapan anaknya lahir. Ibu bertanya bagaimana keadaan bayinya.DO: Ibu nampak gelisah dan meringis saat pemeriksaan. TD: 120/80 mmHg, N: 84 x/m, P: 20 x/m, S: 36,5 C.Kontrasi uterus

Ischemia uterus

Penurunan bagian bawah janin

Cerviks berdilatasi

Peregangan otot polos

Penekanan pada ujung saraf sensoris dan saraf simpatis

Tranmisi, trasnduksi, modulasi, persepsi

Nyeri

Proses persalinan

Kekhawatiran terhadap keselamatan bayi

Kurang informasi

Koping tidak efektif

Kecemasan

Nyeri akut

Kecemasan

RENCANA KEPERAWATAN KALA INODIAGNOSA KEPERAWATANTUJUANINTERVENSIRASIONAL

1

2.

Nyeri akut berhubungan dengan kontraksi dan dilatasi serviks, ditandai dengan:DS : Ibu mengatakan nyeri perut tembus ke belakang, disertai pelepasan lendir.

DO: Ekspresi wajah nampak meringis saat his datang Ibu nampak mengusap-usap pinggang dan kesakitan Kontraksi 5 x dalam 10 menit lamanya 50-55 detik jam 03.45 Nampak perut menegang saat his datang. TD: 120/80 mmHg, N: 84x/m, P: 20 x/m, S: 36,5C. Hasil pemeriksaan dalam Pukul 18.30: Pembukaan 1 cm. Ketuban (+) tipis merembes Portio lunak tebal. Presentase kepala. Penurunan kepala H.I Pelepasan lendir dan darah Kesan panggul normal Ibu nampak berkeringat banyak.

Kecemasan berhubungan dengan kekawatiran terhadap keselamatan ibu dan janin, ditandai dengan:DS : Ibu mengatakan kapan anaknya lahir. Ibu bertanya bagaimana keadaan bayinya.DO : Ibu nampak gelisah dan meringis saat pemeriksaan. TD: 120/80 mmHg, N: 84 x/m, P: 20 x/m, S: 36,5 C.Pasien dapat beradaptasi dengan nyeri, dengan kriteria : Ibu tidak gelisah. Ibu tidak merintih kesakitan. Ibu dapat menahan rasa sakit. Ibu dapat mengerti bahwa timbulnya rasa sakit disebabkan karena kontraksi rahim. Kala I dapat berjalan normal.

Kecemasan klien akan berkurang, dengan kriteria Pasien nampak tenang. Ibu tidak nampak gelisah. Ibu tidak lagi bertanya tentang keadaan bayinya. Ibu tidak bertanya lagi tentang kemajuan persalinannya.1. Kaji tingkat nyeri dan ketidaknyamanan Ibu.

2. Hindari bicara atau melakukan pemeriksaan pada saat kontraksi/his.

3. Observasi DJJ dan kontraksi uterus tiap jam dan pengeluaran pervaginam.

4. Ajarkan pasien teknik relaksasi, bila terjadi his (kontraksi uterus).

5. Berikan gosokan punggung pada saat terjadi kontraksi uterus.

6. Berikan tekanan pada sakrum (Gate kontrol) bila perlu pada saat terjadi kontraksi uterus.

7. Anjurkan ganti posisi tidur pasien dengan miring ke kiri.

8. Jelaskan penyebab nyeri dan beritahu bahwa nyeri itu adalah hal yang fisiologis

9. Observasi his dan pembukaan.

10. Observasi DJJ tiap 30 menit.

1. Kaji tingkat kecemasan pasien.

2. Beri dukungan moril dan informasikan bahwa akan selalu bersama ibu selama proses persalinan.3. Beri informasi yang jelas dan bijaksana tentang fisiologi kala I.

4. Evaluasi pola kontraksi dan kemajuan persalinan.5. Jelaskan hasil pemeriksaan kepada pasien.6. Beri tahu pasien tentang prosedur persalinan.7. Anjurkan keluarga menemani pasien sementara waktu bila memungkinkan.

8. Menemani pasien terutama pada saat gelisah dan ajurkan pasien untuk mengekspresikan perasaannya.

1. Mengidentifikasi sejauh mana tingkatan nyeri, rasa nyeri atau perasaan tidak nyaman yang dirasakan Ibu.

2. Memberikan kesempatan pada ibu untuk mengekspreikan nyeri.

3. Mengetahui perkembangan/kemajuan persalinan.

4. Meningkatkan pengetahuan dan kerjasama pada ibu untuk tindakan selanjutnya.

5. Memberikan kenyamanan dan mengalihkan perhatian serta memblokir stimulus nyeri.

6. Memblokir stimulus nyeri dan meningkatkan rasa nyaman.

7. Miring kiri dapat mencegah penekanan pada vena kava superior sehingga aliran darah lancar.

8. Meningkatkan rasa nyaman pasien terhadap nyeri.

9. Mengetahui perkembangan keadaan umum pasien.

10. Mengetahui kemajuan persalinan dan mengetahui perkembangan dan keadaan janin.

1. Mengidentifikasi tingkat cemas, cemas yang berlebihan dapat meningkatkan persepsi nyeri dan dapat mempunyai dampak negatif pada proses persalinan.2. Pasien dapat mengalami peningkatan cemas atau kehilangan kontrol bila dibiasakan tanpa perhatian.

3. Informasi yang jelas dan sederhana memudahkan ibu dalam memahami dan mengerti proses perslinan sehingga kecemasannya berkurang.4. Peningkatan kekuatan kontraksi uterus dapat meningkatkan kecemasan.5. Meningkatkan pemahanan dan pemecahan masalah sehingga kecemasan teratasi.6. Mengerti dan memahami tentang proses persalinan sehingga dapat mengurangi kecemasan.7. Keluarga sangat dibutuhkan untuk menenangkan dan mengurangi kecemasan.

8. Memberi support dan ketenangan.

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KALA INO. DXHARI/TGL IMPLEMENTASIEVALUASI

DX I

DX. 2Rabu/24-4-2013

Rabu/24 April 2013 1. Mengkaji tingkat nyeri dan ketidaknyamanan ibu. Ibu mengatakan rasa sakit tembus ke belakang. Ibu berada pada tingkat nyeri sedang-berat.2. Mengobservasi DJJ, kontraksi uterus dan pengeluaran pervaginam, pembukaan dan penurunan kepala DJJ tiap 30 menit dan pada jam 03.45 hasil: 140 x/menit. Kontraksi uterus tiap 30 menit dan pada jam 03.45 hasil: dalam 10 menit terjadi 5 x His lamanya 50-55. Pengeluaran pervaginam darah dan lendir. Pembukaan lengkap jam 03.45 Penurunan kepala H.III H.IV jam 03.453. Menghindari berbicara dengan ibu pada saat terjadi his.4. Menjelaskan ibu tentang teknik relaksasi pada saat terjadi his, yaitu dengan cara menarik nafas dalam melalui hidung dan menghembuskan melalui mulut. Ibu melakukan teknik relaksasi pada saat his.5. Memberikan gosokan pada punggung ibu kanan dan kiri saat terjadi kontraksi uterus. Ibu mengatakan cukup merasa nyaman.6. Memberikan tekanan pada os sakrum pada saat terjadi kontraksi. Ibu mengatakan rasa nyeri agak berkurang.7. Menganjurkan ibu untuk merubah posisi tidur yaitu miring ke kiri dan tidur terlentang. Ibu melakukan apa seperti yang dianjurkan.8. Mengobservasi tanda-tanda vital Pukul 03.40 TD : 120/80 mmHg, N : 84 x/m, P : 20 x/m, S : 36,5 C.

1. Mengkaji tingkat kecemasan ibu. Ibu berada pada tingkat kecemasan sedang, yaitu ibu nampak gelisah, bertanya keadaan anaknya dan kapan ia melahirkan.

2. Memberikan dukungan moril pada ibu dengan penuh ramah dan bersahabat dan menganjurkan ibu untuk berdoa semoga persalinannya bisa berjalan dengan lancar serta ibu dan anaknya selamat. Ibu nampak mengikuti anjuran yang diberikan.

3. Memberikan informasi mengenai perkembangan kontraksi uterus dan pengaruh his terhadap membukanya cerviks dan majunya persalinan. Ibu mengangguk dan mengatakan mengerti.

4. Menjelaskan hasil pemeriksaan kepada ibu, bahwa ia mengalami kemajuan dalam proses persalinan dan bahwa ia sudah akan mau melahirkan. Ibu mengangguk.5. Menemani ibu terutama saat gelisah dan kontraksi uterus dan menganjurkan ibu untuk mengekspresikan rasa nyeri. Ibu mengatakan sangat sakit.

6. Menganjurkan keluarga untuk menemani ibu sementara waktu bila memungkinkan. Ibu ditemani oleh mahasiswa bidan dan perawat untuk memberikan dukungan.

24-4-2013, jam 03.45 WITAS:-Ibu mengatakan perut bagian bawah semakin sakit dan semakin sering datangnya dan disertai dorongan untuk meneran.

O:-Ibu nampak meringis kesakitan dan gelisah. Tampak perineum menonjol, anus dan vulva membuka. Hasil Vaginal Toucher: Portio melesap. Pembukaan 10 cm. Ketuban (-). Presentase kepala. Penurunan H.IV. Nampak kepala di vulva. His 5 x dalam 10 menit lamanya 50-55 detik Klien tampak lelah dan gelisah. Tanda-tanda vital : TD: 120/80 mmHg, N: 84 x/m, P: 20 x/m, S: 36,5 C. TFU : 3 jari bawah px Lama kala I : 9 jam 15 menit.

A:-Ibu dapat beradaptasi dengan nyeri

P:-Awasi kala II karena ibu sudah masuk kala II.

24-4-2013, jam 03.45 WITAS:-Ibu mengatakan mengerti tentang apa yang disampaikan.

O:-Ibu masih nampak gelisah/cemas

A:-Masalah masalah belum teratasi

P:-Lanjutkan intervensi 1, 2, 3, 4, 5, 6.

KLASIFIKASI DATA KALA IIData Subjektif : Klein mengeluh perut bagian bawah semakin sakit, semakin sering datangnya disertai dorongan untuk berkuat/meneran. Klien mengatakan ingin buang air besar. Ibu menanyakan apakah bayinya akan segera lahir, Klien mencemaskan kondisi bayinya.

Data Objektif : TD : 120/80 mmHg, N : 90 x/menit, S : 36,50C, RR : 24 X/menit. Ibu nampak semakin meringis dan gelisah. Kontraksi 5 kali dalam 10 menit lamanya 50-55 detik. Perut tampak tegang saat his. Klien nampak berkeringat banyak. Hasil pemeriksaan dalam:8. Pembukaan lengkap.9. Ketuban (-). 10. Portio melesap.11. Presentase kepala.12. Penurunan H.IV.13. Pelepasan lendir dan darah (+).14. Kesan panggul cukup Nampak perineum menonjol, vulva-vagina dan spinter ani membuka

ANALISA DATA KALA IINODATAETIOLOGIMASALAH KEPERAWATAN

1

2

DS : Klein mengeluh perut bagian bawah semakin sakit, semakin sering datangnya disertai dorongan untuk berkuat/meneran. Klien mengatakan ingin buang air besar.

DO : TD : 120/80 mmHg, N : 90 x/menit, S : 36,50C, RR : 24 X/menit. Ibu nampak semakin meringis dan gelisah. Kontraksi 5 kali dalam 10 menit lamanya 50-55 detik. Perut tampak tegang saat his. Klien nampak berkeringat banyak. Hasil pemeriksaan dalam:15. Pembukaan lengkap.16. Ketuban (-). 17. Portio melesap.18. Presentase kepala.19. Penurunan H.IV.20. Pelepasan lendir dan darah (+).21. Kesan panggul cukup Nampak perineum menonjol, vulva-vagina dan spinter ani membuka

DS : Ibu menanyakan apakah bayinya akan segera lahir, Klien mencemaskan kondisi bayinya.

DO : Ibu nampak semakin meringis dan gelisah

Kontraksi uterusDilatasi serviks optimalBagian terendah anak turunPerineum menonjol dan vulva terbukaTekanan pada saraf ganglion yang mengelilingi uterus dan vaginaMelalui proses hantaran nyeri meliputi: Transmisi, transduksi, ModulasiDipersepsikan di cortex cerebriNyeri

Proses persalinan Kala IIDorongan untuk meneranKrisis situasiCemas

Nyeri akut

Kecemasan

RENCANA KEPERAWATAN KALA IINODIAGNOSA KEPERAWATANTUJUANINTERVENSIRASIONAL

1.

2.

Nyeri akut berhubungan dengan kontraksi dan dilatasi serviks, ditandai dengan :DS : Klein mengeluh perut bagian bawah semakin sakit, semakin sering datangnya disertai dorongan untuk berkuat/meneran. Klien mengatakan ingin buang air besar.

DO : TD : 120/80 mmHg, N : 90 x/menit, S : 36,50C, RR : 24 X/menit. Ibu nampak semakin meringis dan gelisah. Kontraksi 5 kali dalam 10 menit lamanya 50-55 detik. Perut tampak tegang saat his. Klien nampak berkeringat banyak. Hasil pemeriksaan dalam:22. Pembukaan lengkap.23. Ketuban (-). 24. Portio melesap.25. Presentase kepala.26. Penurunan H.IV.27. Pelepasan lendir dan darah (+).28. Kesan panggul cukup Nampak perineum menonjol, vulva-vagina dan spinter ani membuka

Kecemasan berhubungan dengan proses kelahiran, ditandai dengan :DS : Ibu menanyakan apakah bayinya akan segera lahir?, Klien mencemaskan kondisi bayinya.

DO : Ibu nampak semakin meringis dan gelisah

Rasa nyeri dapat dikontrol, dengan kriteria : Ekpresi wajah tidak tampak kesakitan. Ibu mengatakan nyeri berkurang. Ibu tenang menghadapi persalinan. Ibu dapat beradaptasi dengan nyeri. Ibu tidak Nampak gelisah. Ibu tidak merintih kesakitan. Ibu dapat menahan rasa sakit. Ibu dapat mengerti bahwa timbulnya rasa sakit disebabkan karena kontraksi rahim. Kala II dapat berjalan normal.

Kecemasan klien akan berkurang, dengan kriteria Ibu tampak tenang Ibu tidak bertanya tentang anaknya. Ekspresi wajah ceria.

1. Kaji tingkat nyeri dan ketidaknyamanan Ibu.

2. Hindari bicara atau melakukan pemeriksaan pada saat kontraksi/his.

3. Observasi DJJ dan kontraksi uterus tiap jam dan pengeluaran pervaginam.

4. Ajarkan pasien teknik relaksasi, bila terjadi his (kontraksi uterus).

5. Berikan gosokan punggung pada saat terjadi kontraksi uterus.

6. Berikan tekanan pada sakrum (Gate kontrol) bila perlu pada saat terjadi kontraksi uterus.

7. Anjurkan ganti posisi tidur pasien dengan miring ke kiri.

8. Jelaskan penyebab nyeri dan beritahu bahwa nyeri itu adalah hal yang fisiologis

9. Observasi his dan pembukaan.

10. Observasi DJJ tiap 30 menit.1. Kaji tingkat kecemasan.

2. Jelaskan pada pasien tentang proses kelahiran anaknya.

3. Berikan support mental pada pasien dan berikan reinforcement saat pasien mengedan dengan baik.

4. Anjurkan pasien berdoa.

5. Temani pasien terutama pada saat gelisah dan anjurkan untuk mengungkapkan perasaannya..

1. Mengidentifikasi sejauh mana tingkatan nyeri, rasa nyeri atau perasaan tidak nyaman yang dirasakan Ibu.

2. Memberikan kesempatan pada ibu untuk mengekspreikan nyeri.

3. Mengetahui perkembangan/kemajuan persalinan.

4. Meningkatkan pengetahuan dan kerjasama pada ibu untuk tindakan selanjutnya.

5. Memberikan kenyamanan dan mengalihkan perhatian serta memblokir stimulus nyeri.

6. Memblokir stimulus nyeri dan meningkatkan rasa nyaman.

7. Miring kiri dapat mencegah penekanan pada vena kava superior sehingga aliran darah lancar.

8. Meningkatkan rasa nyaman pasien terhadap nyeri.

9. Mengetahui perkembangan keadaan umum pasien.

10. Mengetahui kemajuan persalinan dan mengetahui perkembangan dan keadaan janin.1. Mengetahui tingkat kecemasan, yang bermanfaat dalam melakukan intervensi selanjutnya.

2. Memberikan keterangan dan menambah pengetahuan pasien tentang proses persalinan.

3. Meningkatkan semangat sehingga mau mengikuti petunjuk yang diberikan sehingga proses persalinan berjalan lancar.

4. Memohon bantuan yang maha kuasa.

5. Memberi support dan ketenangan.

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KALA IINO. DXHARI/TGL IMPLEMENTASIEVALUASI

DX. 1

DX. 2

Kamis/25-4-2013

Kamis/25-4-2013

1. Mengkaji rasa ketidaknyamanan (nyeri) pasien. Ibu berada pada derajat nyeri hebat, dimana nampak mengerakkan kepala ke kanan dan kiri sambil mengepalkan tangan. Ibu mengeluh nyeri perut bagian bawah.

2. Mengatur posisi baring terlentang dengan kedua kaki ditekuk. Ibu mengikuti petunjuk yang disampaikan.

3. Mengobservasi DJJ dan his, dengan hasil: His : 5 x 10 menit lamanya 50-55 DJJ : 140 x/m. P: 24 x/m S: 36,5 C.

4. Memantau penonjolan perineal dan rectal serta pembukaan muara vagina Ada kemajuan dalam proses persalinan.

5. Membimbing ibu untuk meneran yang baik dan efektif dengan cara ibu berbaring dengan memegang paha kanan dan kiri, kepala sedikit diangkat sehingga dagu mendekati dada dan ibu melihat ke arah perut, bokong jangan diangkat menganjurkan untuk napas dalam dan kemudian mengedan dengan kuat, saat his berhenti anjurkan ibu untuk menarik napas dalam. Ibu mengikuti petunjuk.

6. Menolong persalinan: Dilaksanakan bersama oleh bidan seusi dengan prosedur menolong persalinan

1. Mengkaji tingkat kecemasan ibu (Ibu berada pada tingkat kecemasan sedang) Ibu bertanya masih lamakah bayinya lahir.

2. Menjelaskan ibu proses kelahiran anaknya, yaitu saat nyeri perut dan dibantu tenaga mengedan ibu, maka kepala anak akan keluar secara perlahan-lahan. Ibu mengangguk dan mengatakan akan mengikuti semua arahan yang diberikan.

3. Memberikan reinforcement pada ibu karena sudah dapat mengedan dengan baik. Ibu bertambah semangat.

4. Menemani ibu terutama pada saat gelisah dan anjurkan ibu untuk mengungkapkan / mengekspresikan perasaannya. Ibu mengatakan masih terasa sakit pada perut bagian bawah.

25-4-2013, jam 04.00 S:-Ibu mengatakan perut nya masih terasa sakit.

O:-Bayi lahir jam 04.00 WITA Plasenta belum lahir. Ruptur perineum garde II. Terdapat perdarahan pervaginam, kontraksi uterus baik. Ibu nampak kelelahan. Ibu banyak mengeluarkan keringat. Perdarahan 50 cc Lama kala II 15 menit

A:-Ibu dapat beradaptasi dengan nyeri

P:-Lanjut ke Kala III.

25-4-2013, jam 03.40 S:-Ibu mengatakan mengerti tentang apa yang disampaikan.

O: -Ibu nampak lelah.

A:-Masalah teratasi

P:-Lanjut ke Kala III.

KLASIFIKASI DATA KALA III

Data Subjektif : Klien mengeluh perut bagan bawah masih terasa sakit.

Data Objektif : TD : 120/80 mmHg, N : 78 x/menit, S : 36,50C, P : 20 X/menit Nampak semburan darah. Nampak tali pusat bertambah panjang. Uterus teraba keras. TFU : setinggi pusat Nampak raut wajah Ibu nampak meringis. Ibu nampak kelelahan. Ibu banyak mengeluarkan keringat. Nampak perineum ruptur derajat II

ANALISA DATA KALA IIINODATAETIOLOGIMASALAH KEPERAWATAN

1DS : Klien mengeluh perut bagan bawah masih terasa sakit.

DO : TD : 120/80 mmHg, N : 78 x/menit, S : 36,50C, P : 20 X/menit Nampak semburan darah. Nampak tali pusat bertambah panjang. Uterus teraba keras. TFU : setinggi pusat Nampak raut wajah Ibu nampak meringis. Ibu nampak kelelahan. Ibu banyak mengeluarkan keringat. Nampak perineium ruptur derajat II

Kontrasi uterusIschemia otot-otot uterusCavum uteri mengecil (Involusi)Pelepasan plasentaPenekanan pada ujung sensorisMelalui proses hantaran nyeri meliputi: Transmisi, transduksi, ModulasiNyeri dipersepsikan di cortex cerebriNyeri

Nyeri akut

RENCANA KEPERAWATAN KALA IIINODIAGNOSA KEPERAWATANTUJUANINTERVENSIRASIONAL

1Nyeri akut berhubungan dengan involusi uteri dan ruptur jalan lahir, ditandai dengan :DS : Klien mengeluh perut bagan bawah masih terasa sakit.DO : TD : 120/80 mmHg, N : 78 x/menit, S : 36,50C, P : 20 X/menit Nampak semburan darah. Nampak tali pusat bertambah panjang. Uterus teraba keras. TFU : setinggi pusat Nampak raut wajah Ibu nampak meringis. Ibu nampak kelelahan. Ibu banyak mengeluarkan keringat. Nampak perineium ruptur derajat II

Nyeri pasien teratasi, dengan kriteria : Ibu beradaptasi dengan nyeri Raut wajah tidak tampak kesakitan. Ibu mengatakan nyeri berkurang. Ibu tenang.

1. Kaji tingkat nyeri dan ketidaknyamanan yang dirasakan oleh pasien.

2. Beritahu penyebab rasa nyeri.

3. Manajemen Kala III aktif. Pemberian oxytocin segera. Pengendalian tarikan pada tali pusat. Pemijatan uterus segera setelah plasenta lahir.

4. Ajarkan pasien menggunakan teknik rerlaksasi.

5. Bantu tindakan rasa nyaman dengan usapan lembut pada perut pasien.

6. Observasi tanda-tanda vital

7. Lahirkan plasenta

1. Mengetahui tingkat nyeri sehingga dapat memberikan intervensi selanjutnya.

2. Meningkatkan pemahaman pasien tentang rasa nyeri.

3. Merangsang uterus berkontraksi yang juga mempercepat pelepasan plasenta.

4. Meningkatkan suplai oksigen ke jaringan.

5. Menghampat hantaran impuls nyeri.

6. Indikator kesejahteraan ibu.

7. Tujuan utama kala III

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KALA IIINO. DXHARI/TGL IMPLEMENTASIEVALUASI

DX. 1Kamis/25-4-2013 1. Mengkaji tingkat nyeri. Ibu berada pada derajat nyeri ringan, yaitu raut wajah sedikit meringis.2. Memberitahu ibu bahwa nyeri bagian bawah perut menunjukkan plasenta terlepas dan rahim mengecil. Ibu mengangguk.3. Melakukan manajemen kala III aktif. Menyuntik oxytosin segera setelah bayi lahir. Pengendalian tarikan pada tali pusat untuk melahirkan plasenta. Pemijatan uterus segera setelah plasenta lahir4. Mengajarkan ibu teknik relaksasi, yaitu menarik napas dalam melalui hidung dan mengeluarkan melalui mulut. Ibu mengikuti apa yang diajarkan.5. Mengusap perut ibu untuk mengurangi nyeri. Ibu mengatakan sudah merasa agak enak.6. Mengobservasi tanda-tanda vital : TD : 120/80 mmHg, N : 78 x/menit, P : 20 x/menit, S: 36,5 C.7. Melahirkan plasenta dengan teknik dorso kranial: Tangan kanan meregangkan dengan menjaga ketegangan. Tangan kiri menekan pada daerah perut ke arah atas. Bila tali pusat masuk kembali ke dalam vagina, berarti plasentas belum lepas dari dinding vagina. Bila tetap atau tidak masuk kembali ke adalam vagina, berarti plasenta sudah lepas dari dinding uterus. Sambil menekan daerah abdomen, tali pusat dilahirkan secara perlahan-lahan. Setelah pasenta kelihatan di vulva, menggunakan kedua tangan menerima dan memutar searah jarum jam. Memeriksa kelengkapan kotiledon dan selaput plasenta.

25-4-2013, jam 04.10S:-

O:-Perdarahan 50 cc. Kontraksi uterus baik. Plasenta lahir lengkap. TD : 120/80 mmHg, N : 78 x/m, P : 20 x/menit, S: 36,5 C. TFU : Setinggi pusat. Lama kala III 10 menit.

A:-Ibu dapat beradaptasi dengan nyeri

P:Lanjut ke Kala IV.

KLASIFIKASI DATA KALA IVData Subjektif : Ibu mengeluh nyeri pada daerah jalan lahir. Ibu mengatakan merasa lelah.

Data Objektif : TD 120/80 mmHg, N : 78 x/menit, S : 36,5 0C , P : 16 x/menit Ekspresi wajah ibu nampak meringis. Nampak hematoma pada daerah perineum. Ibu nampak lelah Perdarahan 20 cc

ANALISA DATA KALA IVNODATAETIOLOGIMASALAH KEPERAWATAN

1DS : Ibu mengeluh nyeri pada daerah jalan lahir. Ibu mengatakan merasa lelah.

DS : TD 120/80 mmHg, N : 78 x/menit, S : 36,5 0C , P : 16 x/menit Ekspresi wajah ibu nampak meringis. Nampak hematoma pada daerah perineum. Ibu nampak lelah Perdarahan 20 ccRobekan perineum (akibat epis) & hematomLiang vaginaPenekanan saraf ganglion tang mengelilingi uterus dan vaginaMelalui proses hantaran nyeri meliputi: Transmisi, transduksi, ModulasiNyeri dipersepsikan di cortex cerebriNyeriNyeri akut

RENCANA KEPERAWATAN KALA IVNODIAGNOSA KEPERAWATANTUJUANINTERVENSIRASIONAL

1Nyeri akut berhubungan dengan trauma jalan lahir dan perineum, ditandai dengan :DS : Ibu mengeluh nyeri pada daerah jalan lahir. Ibu mengatakan merasa lelah.

DS : TD 120/80 mmHg, N : 78 x/menit, S : 36,5 0C , P : 16 x/menit Ekspresi wajah ibu nampak meringis. Nampak hematoma pada daerah perineum. Ibu nampak lelah Perdarahan 20 cc

Nyeri pasien teratasi, dengan kriteria :. Ibu beradaptasi dengan nyeri Ekspresi wajah tidak tampak kesakitan dan meringis. Ibu mengatakan nyeri berkurang. Ibu tenang.

1. Kaji tingkat nyeri dan ketidaknyamanan yang dirasakan oleh pasien.

2. Beritahu penyebab rasa nyeri.

3. Jahit luka/ruptur perineum.

4. Bersihkan daerah perineum dan sekitarnya, ganti pakaian pasien dengan yang bersih.

5. Observasi tanda-tanda vital.

1. Mengetahui tingkat nyeri sehingga dapat memberikan intervensi selanjutnya.

2. Meningkatkan pemahaman pasien tentang rasa nyeri.

3. Memperbaiki luka pada perineum.

4. Memberi rasa nyaman.

5. Mengetahui keadaan umum pasien.

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KALA IVNO. DXHARI/TGL IMPLEMENTASIEVALUASI

DX. 1Kamis/25-4-20131. Mengkaji tingkat nyeri. Ibu berada pada derajat nyeri ringan, yaitu raut wajah sedikit meringis.

2. Memberitahu ibu bahwa rasa nyeri yang ibu alami akibat adanya robekan pada jalan lahir. Ibu nampak mengangguk.

3. Melakukan penjahitan pada daerah perineum yang menglami ruptur menggunakan cut gut Menjahit luka secara jelujur.

4. Membersihkan daerah perineum dan bokong, serta mengganti pakaian ibu dengan pakaian yang bersih. Ibu nampak tenang setelah mengganti pakaiannya.

5. Mengobservasi tanda-tanda vital. Tanda-tanda vital dalam batas normal

25-4-2013, jam 06.00 S:-

O:-Ibu nampak tenang. TFU: Setinggi pusat. Perdarahan 20 cc. Kontraksi uterus baik. Plasenta lahir lengkap. TD: 120/80 mmHg, N: 78 x/m, P: 16 x/m, S: 36,5 C.

A:-Ibu dapat beradaptasi dengan nyeri

P:-Pasien dipindahkan ke ruang nifas setelah observasi 2 jam diruang partus dan k/u baik.