ILUSTRASI KASUS

1. Identitas Pasien

Nama : Ny. A

Usia : 56 tahun

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Alamat : Jl. Kesehatan, Bukittinggi

Nama Suami : Tn. K (alm.)

2. Anamnesis

Seorang pasien perempuan berusia 56 tahun datang ke IGD RSUD Dr,

Achmad Mochtar Bukittinggi pada tanggal 26 November 2015 dengan keluhan

utama keluar darah dari kemaluan sejak ± 14 hari yang lalu.

Riwayat Penyakit Sekarang

- Keluar darah dari kemaluan terus menerus sejak 14 hari yang lalu, warna

merah kehitaman, berbongkah-bongkah, banyaknya 4-5 kali ganti duk per

hari.

- Nyeri perut bagian bawah di sekitar ari-ari (+)

- Keluhan bengkak di perut disangkal.

- Riwayat demam tidak ada, trauma tidak ada, keputihan tidak ada

- Riwayat dispareunia dan post coital bleeding tidak ada

- Awalnya pada bulan Oktober 2014 pasien mengeluh menstruasi yang lebih

lama yaitu 14 hari, darah yang keluar banyak dan berbongkah-bongkah.

Keluhan ini disertai dengan nyeri pinggang dan nyeri perut bagian bawah.

Pasien kontrol teratur ke poli kandungan dan diberi terapi norelut, namun

tidak ada perbaikan. Pasien kemudian dirawat dan dilakukan kuretage untuk

pemeriksaaan patologi anatomi (1 Oktober 2015) dengan hasil hiperplasia

endometrium atipik serta cervisitis kronik. Pasien dirawat selama 5 hari.

Pasien dipulangkan setelah tidak ada lagi perdarahan per vaginam. Pasien

kontrol ke poliklinik kebidanan RSAM dan diberikan terapi Norelut 2x1

tablet selama 10 hari.

Riwayat Menstruasi

Pasien menarche usia 14 tahun, siklus menstruasi teratur 1 x 28 hari, lama haid 5-

7 hari, ganti duk 2-3 kali per hari, nyeri(-).

Riwayat Perkawinan

Menikah satu kali pada tahun 1986

Riwayat Kehamilan, Abortus, Persalinan : 3/3/0

I : tahun 1991, abortus pada usia kehamilan 17-18 minggu

II : tahun 1995, abortus pada usia kehamilan 13-14 minggu

III : tahun 2000, abortus pada usia kehamilan 13-14 minggu

Riwayat Kontrasepsi

Pasien tidak pernah menggunakan kontrasepsi

Riwayat Kebiasaan

Pasien tidak merokok dan tidak minum alkohol

Riwayat Penyakit Dahulu

- Pasien diketahui menderita hipertensi sejak 1 tahun yang lalu, kontrol

tidak teratur.

- Pasien alergi terhadap cefepime.

- Tidak ada riwayat penyakit DM, ginjal, paru, jantung, hati.

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga yang menderita penyakit keturunan, menular dan kejiwaan.

3. Pemeriksaan Umum

Keadaan umum : Lemah

Kesadaran : Composmentis

Tekanan darah : 90/70 mmHg

Nadi : 104 kali per menit

Nafas : 22 kali per menit

Suhu : 37 0 C

Berat badan : 58 kg

Tinggi badan : 154 cm

BMI : 24,47 kg/m2

4. Pemeriksaan Fisik

Kepala : Normocephal

Rambut : Warna hitam, tidak mudah dicabut

Mata : Konjungtiva anemis +/+, sklera ikterik -/-

THT : tidak ada kelainan

Gigi dan mulut : Caries dentis (-)

Leher : Tidak terdapat pembesaran KGB dan tiroid, JVP 5-2

cmH2O

Kulit : Tidak ada kelainan

Thoraks :

Paru :

Inspeksi : Gerakan dinding dada simetris kiri dan kanan, statis dan

dinamis

Palpasi : fremitus sama kiri dan kanan

Perkusi : sonor di seluruh lapangan paru

Auskultasi : Suara napas vesikuler, rhonki tidak ada, wheezing tidak

ada, stridor tidak ada

Jantung :

Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat

Palpasi : iktus kordis teraba di 1 jari medial linea mid clavicula

sinistra, RIC V

Perkusi : batas jantung atas di RIC II, batas jantung kanan pada

linea sternalis dekstra, batas jantung kiri pada 1 jari

medial linea mid clavicularis sinistra.

Auskiltasi : bunyi jantung murni, irama teratur, bising tidak ada

Abdomen

Inspeksi : perut tidak tampak membuncit

Palpasi : FUT tidak teraba, tidak teraba massa, nyeri tekan (-), nyeri

lepas (-), defans muskular (-)

Perkusi : timpani

Auskultasi : bising usus (+) normal

Genitalia

Inspeksi : Vulva/uretra tenang, pendarahan pervaginam (+)

Inspekulo :

Vagina : tumor (-), laserasi (-), Fluksus (+)

Tampak darah menumpuk di forniks posterior

Portio : nulipara, ukuran sebesar ibu jari tangan dewasa, tumor (-),

laserasi (-), fluksus (+), tampak darah mengalir melalui

canalis cervikalis, OUE tertutup

Anus : Tidak ada kelainan

Ekstremitas : edema -/-, refleks patologis -/-, refleks fisiologis +/+

5. Pemeriksaan Laboratorium

Tanggal 26-11-2015

Hemoglobin : 7,2 g/dL

Hematokrit : 23,5%

Leukosit : 5870/µL

Trombosit : 293.000/µL

Glukosa Darah Sewaktu : 131 mg/dL

Ureum : 35 mg/dL

Kreatinin : 1,1 mg/dL

Plano test : negatif (-)

pT : 10,3 sec

ApTT : 32,5 sec

SGOT : 23 U/L

SGPT : 19 U/L

6. Diagnosis Kerja

Perdarahan uterus abnormal e.c hiperplasia endometrium gagal medikamentosa +

anemia sedang (Hb 7,2 gr/dl)

7. Tatalaksana

- Awasi KU, VS, PPV

- IVFD RL 30 tetes per menit

- Injeksi transamin 3 x 1 ampul intravena

- Injeksi vitamin K 3 x 1 ampul intravena

- SF 2 x 1 tablet peroral

- Norelut 2 x 1 tablet peroral

- Tranfusi PRC 2 kantong perhari sampai HB ≥ 10 gr/dl

- Pro laparatomi

8. Follow Up

Hari

ke

Tanggal S O A P

1 27-11-

2015

Demam (-)

Mual (-)

Muntah (-)

BAB (-)

BAK (+)

KU : sedang

Kes : CMC

TD : 90/60

Nadi : 96x/i

Nafas : 19x/i

PUA et causa

hiperplasia

endometrium

+ anemia

dalam

perbaikan

Kontrol KU,

VS, PPV

Injeksi

Transamin 3

Suhu : afebris

Mata :

Konjungtiva

anemis (+/+),

sklera ikterik (-/-)

Abdomen :

Nyeri tekan (+),

nyeri lepas (-),

Defans muskular

(-)

Genitalia:

v/u tenang, PPV

(+)

x 1 ampul

Injeksi

vitamin K 3 x

1 ampul

SF 2 x 1

tablet

Norelut 2 x 1

tablet

2 28-11-

2015

Demam (-)

Mual (-)

Muntah (-)

BAB (-)

BAK (+)

KU : sedang

Kes : CMC

TD : 100/80

Nadi : 90x/i

Nafas : 16x/i

Suhu : afebris

Mata :

Konjungtiva

anemis (+/+),

sklera ikterik (-/-)

Abdomen :

PUA et causa

hiperplasia

endometrium

+ anemia

dalam

perbaikan

Kontrol KU,

VS, PPV

Injeksi

Transamin 3

x 1 ampul

Injeksi

vitamin K 3 x

1 ampul

Nyeri tekan (+),

nyeri lepas (-),

Defans muskular

(-)

Genitalia:

v/u tenang, PPV

(+)

Hasil lab:

Hb : 7,1 gr/dL

Leuko : 6770 /µg

Trombo:

190.000/µg

Ht : 21,6%

SF 2 x 1

tablet

Norelut 2 x 1

tablet

3 29-11-

2015

Demam (-)

Mual (-)

Muntah (-)

BAB (+)

BAK (+)

KU : sedang

Kes : CMC

TD : 160/90

Nadi : 90

Nafas : 16

Suhu : afebris

Mata :

Konjungtiva

anemis (+/+),

sklera ikterik (-/-)

Abdomen :

PUA et causa

hiperplasia

endometrium

+ anemia

dalam

perbaikan

Kontrol KU,

VS, PPV

Injeksi

Transamin 3

x 1 ampul

Injeksi

vitamin K 3 x

1 ampul

Nyeri tekan (+),

nyeri lepas (-),

Defans muskular

(-)

Genitalia:

v/u tenang, PPV

(+)

Hasil lab:

Hb : 8,7 gr/dL

Leuko : 6760/µg

Trombo :

248.000/µg

Ht : 26,3%

SF 2 x 1

tablet

Norelut 2 x 1

tablet

Amlodipin 2

x 1 tab

4 30-11-

2015

Demam (-)

Mual (-)

Muntah (-)

BAB (+)

BAK (+)

KU : sedang

Kes : CMC

TD : 150/90

Nadi : 84

Nafas : 22

Suhu : afebris

Mata :

Konjungtiva

anemis (+/+),

sklera ikterik (-/-)

Abdomen :

PUA et causa

hiperplasia

endometrium

+ anemia

dalam

perbaikan

Kontrol KU,

VS, PPV

Injeksi

Transamin 3

x 1 ampul

Injeksi

vitamin K 3 x

1 ampul

Nyeri tekan (+),

nyeri lepas (-),

Defans muskular

(-)

Genitalia:

v/u tenang, PPV

(+)

Hasil lab :

Hb : 9,2 gr/dL

Leuko : 4070/µg

Trombo :

333.000/µg

Ht : 28,4%

SF 2 x 1

tablet

Norelut 2 x 1

tablet

Amlodipin 2

x 1 tab

Tranfusi PRC

8 kantong

(target Hb

10g/dL)

5 1-12-2015 Demam (-)

Mual (-)

Muntah (-)

BAB (+)

BAK (+)

Nyeri

perut

hilang

timbul (+)

KU : sedang

Kes : CMC

TD : 130/80

Nadi : 88

Nafas : 20

Suhu : 36,8

Mata :

Konjungtiva

anemis (+/+),

PUA et causa

hiperplasia

endometrium

+ anemia

dalam

perbaikan

Kontrol KU,

VS, PPV

Injeksi

Transamin 3

x 1 ampul

Injeksi

vitamin K 3 x

sklera ikterik (-/-)

Abdomen :

Nyeri tekan (+),

nyeri lepas (-),

Defans muskular

(-)

Genitalia:

v/u tenang, PPV

(+)

Hasil lab :

Hb : 9,4 gr/dL

Leuko : 7080 /µg

Trombo :

227.000/µg

Ht : 27,6%

1 ampul

SF 2 x 1

tablet

Norelut 2 x 1

tablet

Amlodipin 2

x 1 tab

Tranfusi PRC

8 kantong

(target Hb

10g/dL)

6 2-12-2015 Demam (-)

Mual (-)

Muntah (-)

BAB (+)

BAK (+)

KU : sedang

Kes : CMC

TD : 130/60

Nadi : 80

Nafas : 28

Suhu : 37

Mata :

PUA et causa

hiperplasia

endometrium

+ anemia

dalam

perbaikan

Kontrol KU,

VS, PPV

Injeksi

Transamin 3

x 1 ampul

Konjungtiva

anemis (+/+),

sklera ikterik (-/-)

Abdomen :

Nyeri tekan (+),

nyeri lepas (-),

Defans muskular

(-)

Genitalia:

v/u tenang, PPV

(+)

Hasil lab :

Hb : 10 gr/dL

Leuko :3040 /µg

Trombo :167.000

/µg

Ht : 29,7%

Injeksi

vitamin K 3 x

1 ampul

SF 2 x 1

tablet

Amlodipin 2

x 1 tab

Tranfusi PRC

8 kantong

(target Hb

10g/dL)

Injeksi

pantoperazol

3 x 1 gr

Sukralfat

7 3-12-2015 Demam (-)

Mual (-)

Muntah (-)

BAB (+)

KU : sedang

Kes : CMC

TD : 80/60

Nadi : 76

PUA et causa

hiperplasia

endometrium

Kontrol KU,

VS, PPV

Injeksi

BAK (+) Nafas : 19

Suhu : 37

Mata :

Konjungtiva

anemis (-/-),

sklera ikterik (-/-)

Abdomen :

Nyeri tekan (+),

nyeri lepas (-),

Defans muskular

(-)

Genitalia:

v/u tenang, PPV

(+)

Hasil lab :

Hb : 10 gr/dL

Leuko : 3040 /µg

Trombo :

167.000/µg

Ht : 29,7 %

Transamin 3

x 1 ampul

Injeksi

vitamin K 3 x

1 ampul

SF 2 x 1

tablet

Amlodipin 1

x 1 tab

Injeksi

pantoperazol

3 x 1 gr

Sukralfat

8 4-12-2015 Demam (-)

Mual (-)

Muntah (-)

BAB (+)

KU : sedang

Kes : CMC

TD : 120/80

Nadi : 80

PUA et causa

hiperplasia

endometrium

Pro

Kontrol KU,

VS, PPV

rencana OK

BAK (+)

Nyeri pada

ari-ari (+)

Nafas : 21

Suhu : 37

Mata :

Konjungtiva

anemis (-/-),

sklera ikterik (-/-)

Abdomen :

Nyeri tekan (+),

nyeri lepas (-),

Defans muskular

(-)

Genitalia:

v/u tenang, PPV

(+)

laparatomi hari senin (7

desember

2015)

Injeksi

Transamin 3

x 1 ampul

Injeksi

vitamin K 3 x

1 ampul

SF 2 x 1

tablet

Tranfusi PRC

Injeksi

pantoperazol

3 x 1 gr

Sukralfat

9 5-12-2015 Demam (-)

Mual (-)

KU : sedang

Kes : CMC

PUA et causa

hiperplasia

Kontrol KU,

VS, PPV

Muntah (-)

BAB (+)

BAK (+)

Nyeri

perut

hilang

timbul (+)

TD : 130/60

Nadi : 80

Nafas : 28

Suhu : 37

Mata :

Konjungtiva

anemis (-/-),

sklera ikterik (-/-)

Abdomen :

Nyeri tekan (+),

nyeri lepas (-),

Defans muskular

(-)

Genitalia:

v/u tenang, PPV

(+)

endometrium

pro

laparatomi

Injeksi

Transamin 3

x 1 ampul

Injeksi

vitamin K 3 x

1 ampul

SF 2 x 1

tablet

Tranfusi PRC

4 kantong

Dulcolax 2 x

1

Flat enema

Konsul

anestesi

10 7-12-2015 Demam (-)

Mual (-)

KU : sedang

Kes : CMC

PUA et causa

hiperplasia

Dilakukan

operasi

Muntah (-)

BAB (+)

BAK (+)

TD : 130/60

Nadi : 80

Nafas : 28

Suhu : 37

Mata :

Konjungtiva

anemis (-/-),

sklera ikterik (-/-)

Abdomen :

Nyeri tekan (+),

nyeri lepas (-),

Defans muskular

(-)

Genitalia:

v/u tenang, PPV

(+)

Hasil lab :

Hb : 10 gr/dL

Leuko :7.900 /µg

Trombo :282.000

/µg

Ht : 30,6%

endometrium

pro

laparatomi

Histerektomi

Totalis

Salphingoovo

rektomi

Bilateral

(HTSOB)

10 8-12-2015 Demam (-)

Mual (-)

KU : sedang

Kes : CMC

Post HTSOB

atas indikasi

Injeksi

cefoperazon

Muntah (-)

BAB (-)

BAK (+)

Nyeri

bekas

operasi (+)

TD : 150/70

Nadi : 82

Nafas : 20

Suhu : 37

Mata :

Konjungtiva

anemis (-/-),

sklera ikterik (-/-)

Abdomen :

Nyeri tekan (-),

nyeri lepas (-),

Defans muskular

(-)

Genitalia:

v/u tenang, PPV

(+)

hiperplasia

endometrium

2 x 1 gram

intravena

Antalgin 3 x

1 tab p.o

Vitamin C 2

x 1 tab p.o

SF 1 x 1 tab

p.o

Amlodipin 1

x 5 gram p.o

11 9-12-2015 Demam (-)

Mual (-)

Muntah (-)

BAB (-)

BAK (+)

Nyeri

bekas

KU : sedang

Kes : CMC

TD : 140/80

Nadi : 85

Nafas : 18

Suhu : af

Mata :

Post HTSOB

atas indikasi

hiperplasia

endometrium

Injeksi

cefoperazon

2 x 1 gram

intravena

Antalgin 3 x

1 tab p.o

operasi (+)

Batuk (+)

Konjungtiva

anemis (-/-),

sklera ikterik (-/-)

Abdomen :

Nyeri tekan (-),

nyeri lepas (-),

Defans muskular

(-)

Genitalia:

v/u tenang, PPV

(-)

Vitamin C 2

x 1 tab p.o

SF 1 x 1 tab

p.o

Amlodipin 1

x 5 gram p.o

Ambroksol 3

x 1 tab

12 10-12-

2015

Demam (-)

Mual (-)

Muntah (-)

BAB (-)

BAK (+)

Nyeri

bekas

operasi (+)

Batuk (+)

KU : sedang

Kes : CMC

TD : 140/80

Nadi : 82

Nafas : 20

Suhu : af

Mata :

Konjungtiva

anemis (-/-),

sklera ikterik (-/-)

Abdomen :

Nyeri tekan (-),

Post HTSOB

atas indikasi

hiperplasia

endometrium

Injeksi

cefoperazon

2 x 1 gram

intravena

Antalgin 3 x

1 tab p.o

Vitamin C 2

x 1 tab p.o

SF 1 x 1 tab

nyeri lepas (-),

Defans muskular

(-)

Genitalia:

v/u tenang, PPV

(-)

p.o

Amlodipin 1

x 5 gram p.o

Ambroksol 3

x 1 tab

13 11-12-

2015

Demam (-)

Mual (-)

Muntah (-)

BAB (-)

BAK (+)

Nyeri

bekas

operasi (+)

Batuk (+)

KU : sedang

Kes : CMC

TD : 130/80

Nadi : 80

Nafas : 16

Suhu : af

Mata :

Konjungtiva

anemis (-/-),

sklera ikterik (-/-)

Abdomen :

Nyeri tekan (-),

nyeri lepas (-),

Defans muskular

(-)

Genitalia:

v/u tenang, PPV

Post HTSOB

atas indikasi

hiperplasia

endometrium

Cefixim 2 x

100 mg tab

p.o

Antalgin 3 x

1 tab p.o

Vitamin C 2

x 1 tab p.o

SF 1 x 1 tab

p.o

Amlodipin 1

x 5 gram p.o

Ambroksol 3

(-) x 1 tab

Pasien boleh

pulang

DISKUSI

Telah dilaporkan seorang wanita berumur 56 tahun datang ke IGD RS

Achmad Mochtar Bukittinggi pada tanggal 26 November 2015 dengan keluhan

utama keluar darah dari kemaluan terus menerus sejak ± 14 hari yang lalu. Darah

yang keluar berbongkah-bongkah, dan berwarna merah kehitaman, pasien

mengganti duk 4-5 kali perhari. Keluhan ini disertai dengan adanya nyeri perut

bagian bawah di sekitar ari-ari.

Sebelumnya pasien pernah dirawat dengan keluhan yang sama yaitu pada

bulan Oktober 2014, saat itu pasien mengeluh menstruasi yang lebih lama yaitu

14 hari, darah yang keluar banyak dan berbongkah-bongkah. Keluhan ini disertai

dengan nyeri pinggang dan nyeri perut bagian bawah. Pasien kontrol teratur ke

poli kandungan dan diberi terapi norelut, namun tidak ada perbaikan. Pasien

kemudian dirawat dan dilakukan kuretage untuk pemeriksaaan patologi anatomi

(1 Oktober 2015) dengan hasil hiperplasia komplek endometrium atipik serta

cervisitis kronik. Pasien dirawat selama 5 hari. Pasien dipulangkan setelah tidak

ada lagi perdarahan per vaginam. Pasien kontrol ke poliklinik kebidanan RSAM

dan diberikan terapi Norelut 2x1 tablet selama 10 hari.

Pada pasien ini terjadi perdarahan diluar siklus menstruasi normal dimana

perdarahan yang terjadi dalam siklus menstruasi menjadi banyak dan memanjang,

atau yang disebut dengan hipermenorea. Keluhan perdarahan yang memanjang

atau yang lebih banyak dari biasanya merupakan alasan dari 40 wanita per 1000

orang yang datang ke dokter kebidanan setiap tahunnya. Menurut penelitian Cipta

Pramana (2004) di RS Kariadi didapatkan bahwa dari 60 wanita yang diteliti

terdapat 20 orang menderita perdarahan uterus disfungsional dan 40 orang yang

normal.6,7

Perdarahan uterus abnormal merupakan istilah yang digunakan untuk

menggambarkan semua kelainan menstruasi baik dalam bentuk, jumlah maupun

lamanya siklus menstruasi tersebut.8,9,10 Berdasarkan definisi diatas maka keluhan

pasien ini merupakan salah satu bentuk dari PUA.

PUA dapat disebabkan oleh karena kelainan organik alat reproduksi,

maupun disfungsi kerja hipotalamus-hipofisis-ovarium-endometrium. Karena

luasnya etiologi dari PUA ini maka diperlukan pemeriksaan yang teliti, mulai dari

pemeriksaan untuk memastikan apakah perdarahan ini tidak terkait dengan

kehamilan. Diperlukan pemeriksaan beta HcG untuk mendeteksi kehamilan.

Selain itu juga diperlukan pemeriksaan pencitraan, histopatologi, dan pemeriksaan

hormonal untuk melihat kelainan pada struktur serta neoplasma pada saluran

reproduksi.

Pada pasien ini telah dilakukan pemeriksaan plano test untuk mencari tahu

apakah pasien hamil atau tidak, karena berdasarkan anmnesis diketahui bahwa

pasien belum mengalami menopause. Hasil pemeriksaan menunjukkan bahwa

pasien tidak hamil, sehingga penyebab perdarahan yang berhubungan dengan

kehamilan dapat disingkirkan. Setelah itu dilakukan kuretase pada pasien dan

pemeriksaan histopatologi pada jaringan yang didapatkan. Hasil pemeriksaan

patologi anatomi menunjukkan bahwa terdapat hiperplasia komplek endometrium

atipik serta cervisitis kronik.

Hiperplasia endometrium merupakan salah satu dari PALM-COEIN yang

menurut FIGO adalah penyebab dari perdarahan uterus abnormal. Huruf M pada

PALM merupakan singkatan dari malignancy dan hiperplasia, yang berarti

pertumbuhan hiperplastik atau pertumbuhan ganas dari lapisan endometrium.

Malignancy dan hiperplasia ini hanya dapat ditegakkan berdasarkan pemeriksaan

histopatologi.1

Untuk penatalaksanaan pasien pada rawatan kali ini diawali dengan

perbaikan anemia dengan cara transfusi PRC dan penghentian perdarahan.

Transfusi PRC diberikan hingga kadar Hb mencapai 10 g/dL lalu perdarahan

dihentikan dengan pemberian asam traneksamat, vitamin K dan vitamin C. Asam

traneksamat diberikan sebagai anti perdarahan. Vitamin K berfungsi sebagai

faktor pembekuan yang menyokong jalur intrinsik pembekuan darah. Vitamin C

diberikan untuk meningkatkan penyerapan besi di ileum.

Pengobatan untuk perdarahan uterus abnormal, khususnya PUA karena

hiperplasia diawali dengan melakukan dilatasi dan kuretase (D & K), dilanjutkan

dengan pemberian progestin dan analog GnRH. Namun karena kegagalan terapi

emdikamentosa serta mengingat usia dan keadaan pasien yang tidak seksual aktif

lagi, pasien juga tidak menginginkan kehamilan lagi maka tindakan pilihan

adalah histerektomi. Setelah 4 hari post histerektomi keadaan umum pasien

membaik dan perdarahan pervaginam negatif, pasien dipulangkan.