ILUSTRASI KASUS
1. Identitas Pasien
Nama : Ny. A
Usia : 56 tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Jl. Kesehatan, Bukittinggi
Nama Suami : Tn. K (alm.)
2. Anamnesis
Seorang pasien perempuan berusia 56 tahun datang ke IGD RSUD Dr,
Achmad Mochtar Bukittinggi pada tanggal 26 November 2015 dengan keluhan
utama keluar darah dari kemaluan sejak ± 14 hari yang lalu.
Riwayat Penyakit Sekarang
- Keluar darah dari kemaluan terus menerus sejak 14 hari yang lalu, warna
merah kehitaman, berbongkah-bongkah, banyaknya 4-5 kali ganti duk per
hari.
- Nyeri perut bagian bawah di sekitar ari-ari (+)
- Keluhan bengkak di perut disangkal.
- Riwayat demam tidak ada, trauma tidak ada, keputihan tidak ada
- Riwayat dispareunia dan post coital bleeding tidak ada
- Awalnya pada bulan Oktober 2014 pasien mengeluh menstruasi yang lebih
lama yaitu 14 hari, darah yang keluar banyak dan berbongkah-bongkah.
Keluhan ini disertai dengan nyeri pinggang dan nyeri perut bagian bawah.
Pasien kontrol teratur ke poli kandungan dan diberi terapi norelut, namun
tidak ada perbaikan. Pasien kemudian dirawat dan dilakukan kuretage untuk
pemeriksaaan patologi anatomi (1 Oktober 2015) dengan hasil hiperplasia
endometrium atipik serta cervisitis kronik. Pasien dirawat selama 5 hari.
Pasien dipulangkan setelah tidak ada lagi perdarahan per vaginam. Pasien
kontrol ke poliklinik kebidanan RSAM dan diberikan terapi Norelut 2x1
tablet selama 10 hari.
Riwayat Menstruasi
Pasien menarche usia 14 tahun, siklus menstruasi teratur 1 x 28 hari, lama haid 5-
7 hari, ganti duk 2-3 kali per hari, nyeri(-).
Riwayat Perkawinan
Menikah satu kali pada tahun 1986
Riwayat Kehamilan, Abortus, Persalinan : 3/3/0
I : tahun 1991, abortus pada usia kehamilan 17-18 minggu
II : tahun 1995, abortus pada usia kehamilan 13-14 minggu
III : tahun 2000, abortus pada usia kehamilan 13-14 minggu
Riwayat Kontrasepsi
Pasien tidak pernah menggunakan kontrasepsi
Riwayat Kebiasaan
Pasien tidak merokok dan tidak minum alkohol
Riwayat Penyakit Dahulu
- Pasien diketahui menderita hipertensi sejak 1 tahun yang lalu, kontrol
tidak teratur.
- Pasien alergi terhadap cefepime.
- Tidak ada riwayat penyakit DM, ginjal, paru, jantung, hati.
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada keluarga yang menderita penyakit keturunan, menular dan kejiwaan.
3. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : Lemah
Kesadaran : Composmentis
Tekanan darah : 90/70 mmHg
Nadi : 104 kali per menit
Nafas : 22 kali per menit
Suhu : 37 0 C
Berat badan : 58 kg
Tinggi badan : 154 cm
BMI : 24,47 kg/m2
4. Pemeriksaan Fisik
Kepala : Normocephal
Rambut : Warna hitam, tidak mudah dicabut
Mata : Konjungtiva anemis +/+, sklera ikterik -/-
THT : tidak ada kelainan
Gigi dan mulut : Caries dentis (-)
Leher : Tidak terdapat pembesaran KGB dan tiroid, JVP 5-2
cmH2O
Kulit : Tidak ada kelainan
Thoraks :
Paru :
Inspeksi : Gerakan dinding dada simetris kiri dan kanan, statis dan
dinamis
Palpasi : fremitus sama kiri dan kanan
Perkusi : sonor di seluruh lapangan paru
Auskultasi : Suara napas vesikuler, rhonki tidak ada, wheezing tidak
ada, stridor tidak ada
Jantung :
Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : iktus kordis teraba di 1 jari medial linea mid clavicula
sinistra, RIC V
Perkusi : batas jantung atas di RIC II, batas jantung kanan pada
linea sternalis dekstra, batas jantung kiri pada 1 jari
medial linea mid clavicularis sinistra.
Auskiltasi : bunyi jantung murni, irama teratur, bising tidak ada
Abdomen
Inspeksi : perut tidak tampak membuncit
Palpasi : FUT tidak teraba, tidak teraba massa, nyeri tekan (-), nyeri
lepas (-), defans muskular (-)
Perkusi : timpani
Auskultasi : bising usus (+) normal
Genitalia
Inspeksi : Vulva/uretra tenang, pendarahan pervaginam (+)
Inspekulo :
Vagina : tumor (-), laserasi (-), Fluksus (+)
Tampak darah menumpuk di forniks posterior
Portio : nulipara, ukuran sebesar ibu jari tangan dewasa, tumor (-),
laserasi (-), fluksus (+), tampak darah mengalir melalui
canalis cervikalis, OUE tertutup
Anus : Tidak ada kelainan
Ekstremitas : edema -/-, refleks patologis -/-, refleks fisiologis +/+
5. Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal 26-11-2015
Hemoglobin : 7,2 g/dL
Hematokrit : 23,5%
Leukosit : 5870/µL
Trombosit : 293.000/µL
Glukosa Darah Sewaktu : 131 mg/dL
Ureum : 35 mg/dL
Kreatinin : 1,1 mg/dL
Plano test : negatif (-)
pT : 10,3 sec
ApTT : 32,5 sec
SGOT : 23 U/L
SGPT : 19 U/L
6. Diagnosis Kerja
Perdarahan uterus abnormal e.c hiperplasia endometrium gagal medikamentosa +
anemia sedang (Hb 7,2 gr/dl)
7. Tatalaksana
- Awasi KU, VS, PPV
- IVFD RL 30 tetes per menit
- Injeksi transamin 3 x 1 ampul intravena
- Injeksi vitamin K 3 x 1 ampul intravena
- SF 2 x 1 tablet peroral
- Norelut 2 x 1 tablet peroral
- Tranfusi PRC 2 kantong perhari sampai HB ≥ 10 gr/dl
- Pro laparatomi
8. Follow Up
Hari
ke
Tanggal S O A P
1 27-11-
2015
Demam (-)
Mual (-)
Muntah (-)
BAB (-)
BAK (+)
KU : sedang
Kes : CMC
TD : 90/60
Nadi : 96x/i
Nafas : 19x/i
PUA et causa
hiperplasia
endometrium
+ anemia
dalam
perbaikan
Kontrol KU,
VS, PPV
Injeksi
Transamin 3
Suhu : afebris
Mata :
Konjungtiva
anemis (+/+),
sklera ikterik (-/-)
Abdomen :
Nyeri tekan (+),
nyeri lepas (-),
Defans muskular
(-)
Genitalia:
v/u tenang, PPV
(+)
x 1 ampul
Injeksi
vitamin K 3 x
1 ampul
SF 2 x 1
tablet
Norelut 2 x 1
tablet
2 28-11-
2015
Demam (-)
Mual (-)
Muntah (-)
BAB (-)
BAK (+)
KU : sedang
Kes : CMC
TD : 100/80
Nadi : 90x/i
Nafas : 16x/i
Suhu : afebris
Mata :
Konjungtiva
anemis (+/+),
sklera ikterik (-/-)
Abdomen :
PUA et causa
hiperplasia
endometrium
+ anemia
dalam
perbaikan
Kontrol KU,
VS, PPV
Injeksi
Transamin 3
x 1 ampul
Injeksi
vitamin K 3 x
1 ampul
Nyeri tekan (+),
nyeri lepas (-),
Defans muskular
(-)
Genitalia:
v/u tenang, PPV
(+)
Hasil lab:
Hb : 7,1 gr/dL
Leuko : 6770 /µg
Trombo:
190.000/µg
Ht : 21,6%
SF 2 x 1
tablet
Norelut 2 x 1
tablet
3 29-11-
2015
Demam (-)
Mual (-)
Muntah (-)
BAB (+)
BAK (+)
KU : sedang
Kes : CMC
TD : 160/90
Nadi : 90
Nafas : 16
Suhu : afebris
Mata :
Konjungtiva
anemis (+/+),
sklera ikterik (-/-)
Abdomen :
PUA et causa
hiperplasia
endometrium
+ anemia
dalam
perbaikan
Kontrol KU,
VS, PPV
Injeksi
Transamin 3
x 1 ampul
Injeksi
vitamin K 3 x
1 ampul
Nyeri tekan (+),
nyeri lepas (-),
Defans muskular
(-)
Genitalia:
v/u tenang, PPV
(+)
Hasil lab:
Hb : 8,7 gr/dL
Leuko : 6760/µg
Trombo :
248.000/µg
Ht : 26,3%
SF 2 x 1
tablet
Norelut 2 x 1
tablet
Amlodipin 2
x 1 tab
4 30-11-
2015
Demam (-)
Mual (-)
Muntah (-)
BAB (+)
BAK (+)
KU : sedang
Kes : CMC
TD : 150/90
Nadi : 84
Nafas : 22
Suhu : afebris
Mata :
Konjungtiva
anemis (+/+),
sklera ikterik (-/-)
Abdomen :
PUA et causa
hiperplasia
endometrium
+ anemia
dalam
perbaikan
Kontrol KU,
VS, PPV
Injeksi
Transamin 3
x 1 ampul
Injeksi
vitamin K 3 x
1 ampul
Nyeri tekan (+),
nyeri lepas (-),
Defans muskular
(-)
Genitalia:
v/u tenang, PPV
(+)
Hasil lab :
Hb : 9,2 gr/dL
Leuko : 4070/µg
Trombo :
333.000/µg
Ht : 28,4%
SF 2 x 1
tablet
Norelut 2 x 1
tablet
Amlodipin 2
x 1 tab
Tranfusi PRC
8 kantong
(target Hb
10g/dL)
5 1-12-2015 Demam (-)
Mual (-)
Muntah (-)
BAB (+)
BAK (+)
Nyeri
perut
hilang
timbul (+)
KU : sedang
Kes : CMC
TD : 130/80
Nadi : 88
Nafas : 20
Suhu : 36,8
Mata :
Konjungtiva
anemis (+/+),
PUA et causa
hiperplasia
endometrium
+ anemia
dalam
perbaikan
Kontrol KU,
VS, PPV
Injeksi
Transamin 3
x 1 ampul
Injeksi
vitamin K 3 x
sklera ikterik (-/-)
Abdomen :
Nyeri tekan (+),
nyeri lepas (-),
Defans muskular
(-)
Genitalia:
v/u tenang, PPV
(+)
Hasil lab :
Hb : 9,4 gr/dL
Leuko : 7080 /µg
Trombo :
227.000/µg
Ht : 27,6%
1 ampul
SF 2 x 1
tablet
Norelut 2 x 1
tablet
Amlodipin 2
x 1 tab
Tranfusi PRC
8 kantong
(target Hb
10g/dL)
6 2-12-2015 Demam (-)
Mual (-)
Muntah (-)
BAB (+)
BAK (+)
KU : sedang
Kes : CMC
TD : 130/60
Nadi : 80
Nafas : 28
Suhu : 37
Mata :
PUA et causa
hiperplasia
endometrium
+ anemia
dalam
perbaikan
Kontrol KU,
VS, PPV
Injeksi
Transamin 3
x 1 ampul
Konjungtiva
anemis (+/+),
sklera ikterik (-/-)
Abdomen :
Nyeri tekan (+),
nyeri lepas (-),
Defans muskular
(-)
Genitalia:
v/u tenang, PPV
(+)
Hasil lab :
Hb : 10 gr/dL
Leuko :3040 /µg
Trombo :167.000
/µg
Ht : 29,7%
Injeksi
vitamin K 3 x
1 ampul
SF 2 x 1
tablet
Amlodipin 2
x 1 tab
Tranfusi PRC
8 kantong
(target Hb
10g/dL)
Injeksi
pantoperazol
3 x 1 gr
Sukralfat
7 3-12-2015 Demam (-)
Mual (-)
Muntah (-)
BAB (+)
KU : sedang
Kes : CMC
TD : 80/60
Nadi : 76
PUA et causa
hiperplasia
endometrium
Kontrol KU,
VS, PPV
Injeksi
BAK (+) Nafas : 19
Suhu : 37
Mata :
Konjungtiva
anemis (-/-),
sklera ikterik (-/-)
Abdomen :
Nyeri tekan (+),
nyeri lepas (-),
Defans muskular
(-)
Genitalia:
v/u tenang, PPV
(+)
Hasil lab :
Hb : 10 gr/dL
Leuko : 3040 /µg
Trombo :
167.000/µg
Ht : 29,7 %
Transamin 3
x 1 ampul
Injeksi
vitamin K 3 x
1 ampul
SF 2 x 1
tablet
Amlodipin 1
x 1 tab
Injeksi
pantoperazol
3 x 1 gr
Sukralfat
8 4-12-2015 Demam (-)
Mual (-)
Muntah (-)
BAB (+)
KU : sedang
Kes : CMC
TD : 120/80
Nadi : 80
PUA et causa
hiperplasia
endometrium
Pro
Kontrol KU,
VS, PPV
rencana OK
BAK (+)
Nyeri pada
ari-ari (+)
Nafas : 21
Suhu : 37
Mata :
Konjungtiva
anemis (-/-),
sklera ikterik (-/-)
Abdomen :
Nyeri tekan (+),
nyeri lepas (-),
Defans muskular
(-)
Genitalia:
v/u tenang, PPV
(+)
laparatomi hari senin (7
desember
2015)
Injeksi
Transamin 3
x 1 ampul
Injeksi
vitamin K 3 x
1 ampul
SF 2 x 1
tablet
Tranfusi PRC
Injeksi
pantoperazol
3 x 1 gr
Sukralfat
9 5-12-2015 Demam (-)
Mual (-)
KU : sedang
Kes : CMC
PUA et causa
hiperplasia
Kontrol KU,
VS, PPV
Muntah (-)
BAB (+)
BAK (+)
Nyeri
perut
hilang
timbul (+)
TD : 130/60
Nadi : 80
Nafas : 28
Suhu : 37
Mata :
Konjungtiva
anemis (-/-),
sklera ikterik (-/-)
Abdomen :
Nyeri tekan (+),
nyeri lepas (-),
Defans muskular
(-)
Genitalia:
v/u tenang, PPV
(+)
endometrium
pro
laparatomi
Injeksi
Transamin 3
x 1 ampul
Injeksi
vitamin K 3 x
1 ampul
SF 2 x 1
tablet
Tranfusi PRC
4 kantong
Dulcolax 2 x
1
Flat enema
Konsul
anestesi
10 7-12-2015 Demam (-)
Mual (-)
KU : sedang
Kes : CMC
PUA et causa
hiperplasia
Dilakukan
operasi
Muntah (-)
BAB (+)
BAK (+)
TD : 130/60
Nadi : 80
Nafas : 28
Suhu : 37
Mata :
Konjungtiva
anemis (-/-),
sklera ikterik (-/-)
Abdomen :
Nyeri tekan (+),
nyeri lepas (-),
Defans muskular
(-)
Genitalia:
v/u tenang, PPV
(+)
Hasil lab :
Hb : 10 gr/dL
Leuko :7.900 /µg
Trombo :282.000
/µg
Ht : 30,6%
endometrium
pro
laparatomi
Histerektomi
Totalis
Salphingoovo
rektomi
Bilateral
(HTSOB)
10 8-12-2015 Demam (-)
Mual (-)
KU : sedang
Kes : CMC
Post HTSOB
atas indikasi
Injeksi
cefoperazon
Muntah (-)
BAB (-)
BAK (+)
Nyeri
bekas
operasi (+)
TD : 150/70
Nadi : 82
Nafas : 20
Suhu : 37
Mata :
Konjungtiva
anemis (-/-),
sklera ikterik (-/-)
Abdomen :
Nyeri tekan (-),
nyeri lepas (-),
Defans muskular
(-)
Genitalia:
v/u tenang, PPV
(+)
hiperplasia
endometrium
2 x 1 gram
intravena
Antalgin 3 x
1 tab p.o
Vitamin C 2
x 1 tab p.o
SF 1 x 1 tab
p.o
Amlodipin 1
x 5 gram p.o
11 9-12-2015 Demam (-)
Mual (-)
Muntah (-)
BAB (-)
BAK (+)
Nyeri
bekas
KU : sedang
Kes : CMC
TD : 140/80
Nadi : 85
Nafas : 18
Suhu : af
Mata :
Post HTSOB
atas indikasi
hiperplasia
endometrium
Injeksi
cefoperazon
2 x 1 gram
intravena
Antalgin 3 x
1 tab p.o
operasi (+)
Batuk (+)
Konjungtiva
anemis (-/-),
sklera ikterik (-/-)
Abdomen :
Nyeri tekan (-),
nyeri lepas (-),
Defans muskular
(-)
Genitalia:
v/u tenang, PPV
(-)
Vitamin C 2
x 1 tab p.o
SF 1 x 1 tab
p.o
Amlodipin 1
x 5 gram p.o
Ambroksol 3
x 1 tab
12 10-12-
2015
Demam (-)
Mual (-)
Muntah (-)
BAB (-)
BAK (+)
Nyeri
bekas
operasi (+)
Batuk (+)
KU : sedang
Kes : CMC
TD : 140/80
Nadi : 82
Nafas : 20
Suhu : af
Mata :
Konjungtiva
anemis (-/-),
sklera ikterik (-/-)
Abdomen :
Nyeri tekan (-),
Post HTSOB
atas indikasi
hiperplasia
endometrium
Injeksi
cefoperazon
2 x 1 gram
intravena
Antalgin 3 x
1 tab p.o
Vitamin C 2
x 1 tab p.o
SF 1 x 1 tab
nyeri lepas (-),
Defans muskular
(-)
Genitalia:
v/u tenang, PPV
(-)
p.o
Amlodipin 1
x 5 gram p.o
Ambroksol 3
x 1 tab
13 11-12-
2015
Demam (-)
Mual (-)
Muntah (-)
BAB (-)
BAK (+)
Nyeri
bekas
operasi (+)
Batuk (+)
KU : sedang
Kes : CMC
TD : 130/80
Nadi : 80
Nafas : 16
Suhu : af
Mata :
Konjungtiva
anemis (-/-),
sklera ikterik (-/-)
Abdomen :
Nyeri tekan (-),
nyeri lepas (-),
Defans muskular
(-)
Genitalia:
v/u tenang, PPV
Post HTSOB
atas indikasi
hiperplasia
endometrium
Cefixim 2 x
100 mg tab
p.o
Antalgin 3 x
1 tab p.o
Vitamin C 2
x 1 tab p.o
SF 1 x 1 tab
p.o
Amlodipin 1
x 5 gram p.o
Ambroksol 3
(-) x 1 tab
Pasien boleh
pulang
DISKUSI
Telah dilaporkan seorang wanita berumur 56 tahun datang ke IGD RS
Achmad Mochtar Bukittinggi pada tanggal 26 November 2015 dengan keluhan
utama keluar darah dari kemaluan terus menerus sejak ± 14 hari yang lalu. Darah
yang keluar berbongkah-bongkah, dan berwarna merah kehitaman, pasien
mengganti duk 4-5 kali perhari. Keluhan ini disertai dengan adanya nyeri perut
bagian bawah di sekitar ari-ari.
Sebelumnya pasien pernah dirawat dengan keluhan yang sama yaitu pada
bulan Oktober 2014, saat itu pasien mengeluh menstruasi yang lebih lama yaitu
14 hari, darah yang keluar banyak dan berbongkah-bongkah. Keluhan ini disertai
dengan nyeri pinggang dan nyeri perut bagian bawah. Pasien kontrol teratur ke
poli kandungan dan diberi terapi norelut, namun tidak ada perbaikan. Pasien
kemudian dirawat dan dilakukan kuretage untuk pemeriksaaan patologi anatomi
(1 Oktober 2015) dengan hasil hiperplasia komplek endometrium atipik serta
cervisitis kronik. Pasien dirawat selama 5 hari. Pasien dipulangkan setelah tidak
ada lagi perdarahan per vaginam. Pasien kontrol ke poliklinik kebidanan RSAM
dan diberikan terapi Norelut 2x1 tablet selama 10 hari.
Pada pasien ini terjadi perdarahan diluar siklus menstruasi normal dimana
perdarahan yang terjadi dalam siklus menstruasi menjadi banyak dan memanjang,
atau yang disebut dengan hipermenorea. Keluhan perdarahan yang memanjang
atau yang lebih banyak dari biasanya merupakan alasan dari 40 wanita per 1000
orang yang datang ke dokter kebidanan setiap tahunnya. Menurut penelitian Cipta
Pramana (2004) di RS Kariadi didapatkan bahwa dari 60 wanita yang diteliti
terdapat 20 orang menderita perdarahan uterus disfungsional dan 40 orang yang
normal.6,7
Perdarahan uterus abnormal merupakan istilah yang digunakan untuk
menggambarkan semua kelainan menstruasi baik dalam bentuk, jumlah maupun
lamanya siklus menstruasi tersebut.8,9,10 Berdasarkan definisi diatas maka keluhan
pasien ini merupakan salah satu bentuk dari PUA.
PUA dapat disebabkan oleh karena kelainan organik alat reproduksi,
maupun disfungsi kerja hipotalamus-hipofisis-ovarium-endometrium. Karena
luasnya etiologi dari PUA ini maka diperlukan pemeriksaan yang teliti, mulai dari
pemeriksaan untuk memastikan apakah perdarahan ini tidak terkait dengan
kehamilan. Diperlukan pemeriksaan beta HcG untuk mendeteksi kehamilan.
Selain itu juga diperlukan pemeriksaan pencitraan, histopatologi, dan pemeriksaan
hormonal untuk melihat kelainan pada struktur serta neoplasma pada saluran
reproduksi.
Pada pasien ini telah dilakukan pemeriksaan plano test untuk mencari tahu
apakah pasien hamil atau tidak, karena berdasarkan anmnesis diketahui bahwa
pasien belum mengalami menopause. Hasil pemeriksaan menunjukkan bahwa
pasien tidak hamil, sehingga penyebab perdarahan yang berhubungan dengan
kehamilan dapat disingkirkan. Setelah itu dilakukan kuretase pada pasien dan
pemeriksaan histopatologi pada jaringan yang didapatkan. Hasil pemeriksaan
patologi anatomi menunjukkan bahwa terdapat hiperplasia komplek endometrium
atipik serta cervisitis kronik.
Hiperplasia endometrium merupakan salah satu dari PALM-COEIN yang
menurut FIGO adalah penyebab dari perdarahan uterus abnormal. Huruf M pada
PALM merupakan singkatan dari malignancy dan hiperplasia, yang berarti
pertumbuhan hiperplastik atau pertumbuhan ganas dari lapisan endometrium.
Malignancy dan hiperplasia ini hanya dapat ditegakkan berdasarkan pemeriksaan
histopatologi.1
Untuk penatalaksanaan pasien pada rawatan kali ini diawali dengan
perbaikan anemia dengan cara transfusi PRC dan penghentian perdarahan.
Transfusi PRC diberikan hingga kadar Hb mencapai 10 g/dL lalu perdarahan
dihentikan dengan pemberian asam traneksamat, vitamin K dan vitamin C. Asam
traneksamat diberikan sebagai anti perdarahan. Vitamin K berfungsi sebagai
faktor pembekuan yang menyokong jalur intrinsik pembekuan darah. Vitamin C
diberikan untuk meningkatkan penyerapan besi di ileum.
Pengobatan untuk perdarahan uterus abnormal, khususnya PUA karena
hiperplasia diawali dengan melakukan dilatasi dan kuretase (D & K), dilanjutkan
dengan pemberian progestin dan analog GnRH. Namun karena kegagalan terapi
emdikamentosa serta mengingat usia dan keadaan pasien yang tidak seksual aktif
lagi, pasien juga tidak menginginkan kehamilan lagi maka tindakan pilihan
adalah histerektomi. Setelah 4 hari post histerektomi keadaan umum pasien
membaik dan perdarahan pervaginam negatif, pasien dipulangkan.
Top Related