IKTERUS OBSTRUKTIF

I. PendahuluanKandung empedu merupakan kantong berbentuk pir yang terletak tepat di bawah lobus kanan hati. Empedu merupakan sekresi eksokrin dari hati dan diproduksi secara terus-menerus oleh hepatosit. Cairan empedu berisi kolesterol, bilirubin dan garam empedu. Cairan empedu ini membantu dalam penyerapan lemak. Sebagian dari cairan empedu dialirkan secara langsung dari hati ke dalam duodenum melalui kanalikuli (saluran-saluran kecil) yang kemudian kanalikuli ini bersatu dan akhirnya membentuk suatu sistem saluran empedu (Common Bile Duct) yang lebih besar, dan 50% sisanya disimpan di dalam kandung empedu. Cairan empedu ini dialirkan dari kandung empedu melalui duktus sistikus yang bergabung dengan duktus hepatikus dari hati yang membentuk sistem saluran empedu (Common Bile Duct). Common Bile Duct berakhir pada sfingter di usus halus dan disini menerima enzim dari pankreas melalui duktus pankreatikus.1,2Angka kejadian obstruksi bilier atau disebut juga kolestasis diperkirakan 5 kasus per 1000 orang per tahun di AS. Angka kesakitan dan kematian akibat obstruksi bilier bergantung pada penyebab terjadinya obstruksi. Penyebab obstruksi bilier secara klinis terbagi dua yaitu intrahepatik (hepatoseluler) yaitu terjadi gangguan pembentukan empedu dan ekstrahepatik (obstruktif) yaitu terjadi hambatan aliran empedu, dan yang terbanyak akibat batu empedu (kolelitiasis). Berdasarkan jenis kelamin wanita lebih sering terkena kolelitiasis dari pada pria.1Di negara Barat 10-15% pasien batu empedu juga disertai batu saluran empedu. Pada beberapa keadaan, batu saluran empedu dapat terbentuk primer di dalam saluran empedu intra atau ekstrahepatik tanpa melibatkan kandung empedu. Batu saluran empedu primer lebih banyak ditemukan pada pasien di wilayah Asia dibandingkan dengan pasien di negara Barat.3

II Obstruksi Bilier1 DefinisiObstruksi bilier (kolestasis) merupakan suatu keadaan dimana terganggunya aliran empedu dari hati ke kandung empedu atau dari kandung empedu ke usus halus. Obstruksi ini dapat terjadi pada berbagai tingkatan dalam biliari sistem mulai dari saluran empedu yang kecil (kanalikuli) sampai ampula Vateri. Penyebab obstruksi bilier secara klinis terbagi dua yaitu intrahepatik (hepatoseluler) yaitu terjadi gangguan pembentukan empedu dan ekstrahepatik (obstruktif) yaitu terjadi hambatan aliran empedu. 1

2. EpidemiologiAngka kejadian obstruksi bilier (kolestasis) diperkirakan 5 kasus per 1000 orang per tahun di AS. Angka kesakitan dan kematian akibat obstruksi bilier bergantung pada penyebab terjadinya obstruksi. Mayoritas kasus yang terbanyak adalah kolelitiasis (batu empedu). Di Amerika Serikat, 20% orang tua berusia 65 tahun menderita kolelitiasis (batu empedu) dan 1 juta kasus baru batu empedu didiagnosa setiap tahunnya. Resiko terjadinya kolelitiasis terkenal dengan kriteria 4F yaitu female, fourty, fat, dan fertile. Resiko terjadinya batu empedu meningkat pada usia >40 tahun. Insiden teringgi terjadi pada usia 50-60 tahun. Berdasarkan jenis kelamin wanita lebih sering terkena kolelitiasis dari pada pria. Hampir 25% wanita AS menderita batu empedu dengan 50% diantaranya berusia 75 tahun, dan 20% pria dengan usia yang sama menderita batu empedu. Rasio penderita wanita terhadap pria yakni 3:1 pada kelompok usia dewasa masa reproduktif dan berkurang menjadi >2:1 pada usia di atas 70 tahun. Faktor predisposisi terjadinya batu empedu antara lain obesitas terutama pada wanita, kehamilan, penurunan berat badan yang cepat, kontrasepsi oral, dan diabetes mellitus.1,4,5,6Faktor genetik juga terlibat pada pembentukan batu empedu yang dibuktikan oleh prevalensi batu empedu yang tersebar luas di antara berbagai berbagai bangsa dan kelompok etnik tertentu. Prevalensi paling menyolok pada suku Indian Pima di Amerika Utara (>75%), Chili dan kaukasia di Amerika Serikat. Prevalensi terendah pada orang Asia.4Jenis batu empedu yang banyak ditemukan adalah batu kolesterol (75%), berhubungan dengan obesitas terutama pada wanita. Pada penderita diabetes mellitus paling banyak ditemukan mixed stones (80%), sedangkan batu kolesterol murni hanya 10%. 25% dari batu empedu merupakan batu pigmen (bilirubin, kalsium, and berbagai material organik lainnya) berhubungan dengan hemolisis dan sirosis. Sedangkan batu pigmen hitam ditemukan pada kolelitiasis yang tidak sembuh dengan medikamentosa.6Batu kolesterol banyak ditemukan di negara barat (80-90%), sedangkan batu pigmen sekitar 10%. Batu pigmen lebih banyak ditemukan di negara Asia dan Afrika. Walaupun demikian akhir-akhir ini batu kolesterol meningkat di Asia dan Afrika, terutama di Jepang ketika westernisasi pola diet dan gaya hidup.1Di negara Barat 10-15% pasien batu empedu juga disertai batu saluran empedu. Pada beberapa keadaan, batu saluran empedu dapat terbentuk primer di dalam saluran empedu intra atau ekstrahepatik tanpa melibatkan kandung empedu. Batu saluran empedu primer lebih banyak ditemukan pada pasien di wilayah Asia dibandingkan dengan pasien di negara Barat.3

3 Etiologi dan PatognesisSecara umum, obstruksi bilier menyebabkan terjadinya ikterus obtruktif. Ikterus (jaundice) yaitu perubahan warna kulit, sklera mata atau jaringan lainnya (membran mukosa) yang menjadi kuning karena pewarnaan oleh bilirubin yang meningkat kadarnya dalam darah. Bilirubin sebagai akibat pemecahan cincin heme dari metabolisme sel darah merah. Ikterus yang ringan dapat dilihat paling awal pada sklera mata, dan ini menunjukkan kadar bilirubin sudah berkisar antara 2-2,5 mg/dl, sedangkan jika ikterus jelas dapat dilihat dengan nyata maka bilirubin diperkirakan sudah mencapai 7 mg/dl. Tahapan metabolisme bilirubin berlangsung melalui 3 fase yaitu fase prehepatik, intrahepatik, dan pascahepatik, atau dikenal juga melalui tahapan 5 fase yaitu (1) fase pembentukan bilirubin dan (2) transpor plasma, terjadi pada fase prahepatik, (3) liver uptake dan (4) konyugasi, pada fase intrahepatik, serta (5) ekskresi bilirubin pada fase ekstrahepatik.7

Gambar 3. Metabolisme Normal Bilirubin8

Gambar 4. Klasifikasi Ikterus4Obstruksi bilier (kolestasis) secara etiologi dibedakan menjadi 2 bagian yaitu intrahepatik dan ekstrahepatik, yaitu :1,71. Obstruksi bilier (kolestasis) intrahepatikKolestasis intrahepatik umumnya terjadi pada tingkat hepatosit atau membran kanalikuli. Penyebab tersering kolestasis intrahepatik adalah hepatitis, keracunan obat, penyakit hati karena alkohol dan penyakit hepatitis autoimun. Penyebab yang kurang sering adalah sirosis hati bilier primer, kolestasis pada kehamilan, karsinoma metastatik, dan penyakit-penyakit lain yang jarang. Peradangan intrahepatik mengganggu ekskresi bilirubin terkonjugasi dan menyebabkan ikterus. Hepatitis A merupakan penyakit self limited dan dimanifestasikan dengan adanya ikterus yang timbul secara akut. Hepatitis B dan C akut sering tidak menimbulkan ikterus pada tahap awal (akut), tetapi dapat berjalan kronik dan menahun, dan mengakibatkan gejala hepatitis menahun atau bahkan sudah menjadi sirosis hati. Alkohol dapat mempengaruhi gangguan pengambilan empedu dan sekresinya, sehingga mengakibatkan kolestasis. Penyebab yang lebih jarang adalah hepatitis autoimun. Dua penyakit autoimun yang berpengaruh pada sistem bilier tanpa terlalu menyebabkan reaksi hepatitis adalah sirosis bilier primer dan kolangitis sklerosing. Sirosis bilier primer merupakan penyakit hati bersifat progresif dan terutama mengenai perempuan paruh baya. Gejala yang mencolok adalah rasa lelah dan gatal yang sering merupakan penemuan awal, sedangkan kuning merupakan gejala yang timbul kemudian. Kolangitis sklerosis primer (Primary Sclerosing Cholangitis/PSC) merupakan penyakit kolestatik lain, lebih sering pada laki-laki, dan sekitar 70% menderita penyakit peradangan usus. PSC dapat mengarah pada kolangio karsinoma. Obat seperti anabolik steroid dan klorpromazid sekarang diketahui merupakan penyebab langsung dari kolestasis dengan mekanisme yang tidak diketahui. Golongan diuretik tiazid dapat meningkatkan resiko terbentuknya batu empedu. Amoksisillin dengan asam klavulanat (Augmentin) sering menyebabkan kolestasis akut yang menyerupai keadaan obstruksi bilier. Drug induced jaundice memberikan gejala pruritus, namun hanya terdapat pada sebagian pasien, dan gejala ini segera hilang apabila penggunaan obat tersebut dihentikan.2. Obstruksi bilier (kolestasis) ekstrahepatik Penyebab paling sering obstruksi bilier (kolestasis) ekstrahepatik adalah batu duktus koledokus dan kanker pankreas. Penyebab lainnya yang relatif jarang adalah striktur jinak (operasi terdahulu) pada duktus koledokus, karsinoma duktus koledokus, pankreatitis, dan kolangitis sklerosing, AIDS-related cholangiopathy, TB bilier, dan infeksi parasit (Ascaris lumbricoides). Kolestasis mencermin kegagalan seksresi empedu.Efek patofisiologi mencerminkan efek balik empedu (bilirubin, garam empedu, dan kolesterol) ke dalam sirkulasi sistemik dan kegagalannya untuk masuk untuk eksresi. Retensi bilirubin menghasilkan campuran hiperbilirubinemia dengan kelebihan bilirubin konjugasi masuk ke dalam urin. Tinja sering berwarna pucat karena lebih sedikit yang dapat mencapai usus halus. Penigkatan garam empedu dalam sirkulasi diperkirakan sebagai penyebab keluhan gatal (pruritus), walaupun sebenarnya hubungannya belum jelas sehingga patogenesis gatal masih belum bisa diketahui dengan pasti.Garam empedu dibutuhkan untuk penyerapan lemak dan vitamin K. Gangguan eksresi garam empedu dapat mengakibatkan steatorrhea dan hipoprotombinemia. Pada keadaan kolestasis yang berlangsung lama, dapat menyebabkan gangguan penyerapan Ca dan vitamin D dan vitamin lain yang larut dalam lemak dapat terjadi dan dapat menyebabkan osteoporosis atau osteomalasia. Retensi kolesterol dan fosfolipid mengakibatkan hiperlipidemia.Kolestasis menyebabkan peningkatan sintesis dan sekresi alkali fosfatase, sehingga terjadi kerusakan sel hepatosit. Hal ini akan menghambat sintesis protein dan faktor-faktor pembekuan. Fungsi detoksifikasi pun akan menurun. Akibatnya akan terjadi peningkatan asam empedu dan alkali fosfatase di dalam darah.4

Gambar 5. Kolestasis7

Efek primer kolestasis terutama menyerang fungsi hati dan usus, sedangkan efek sekundernya mempengaruhi tiap sistem organ. Efek primer meliputi retensi empedu, regurgitasi empedu ke dalam serum, dan penurunan sekresi bilier ke dalam usus. Efek sekundernya menyebabkan pemburukan penyakit hati serta penyakit sistemik. Kolestasis menyebabkan beberapa kondisi berikut, yaitu :41. Retensi konjugasi dan regurgitasi bilirubin ke dalam serum Peningkatan kadar serum bilirubin terkonjugasi merupakan tanda primer kolestasis. Hal ini menyebabkan jaundice yang dapat dideteksi dengan ikterus sklera dan urine berwarna gelap.2. Peningkatan kadar serum bilirubin non konjugasi Laju konjugasi bilirubin mengalami penurunan akibat jejas hepatosit. Laju produksi bilirubin dapat pula mengalami peningkatan akibat hemolisis yang dapat menyertai kolestasis.3. Hiperkolemia (peningkatan kadar garam empedu serum)4. Pruritus5. Hiperlipidemia Pada kolestasis, kolesterol serum mengalami peningkatan karena terjadi gangguan degradasi dan ekskresi metabolik. Dengan penurunan pembentukan empedu, kolesterol mengalami retensi sehingga kandungan kolesterol pada membran meningkat, menyebabkan penurunan fluiditas dan fungsi membran.6. Xanthoma Xanthoma terutama terjadi pada kolestasis obstruktif disebabkan deposisi kolesterol ke dalam dermis.7. Gangguan perkembangan Gangguan perkembangan adalah efek klinis terpenting dari kolestasis. Terjadi malabsorpsi, anoreksia, penggunaan nutrien yang rendah (penurunan kadar serum protein), gangguan hormon dan jejas jaringan sekunder.

4. Gejala KlinisTidak jarang gejala kolestasis ekstrahepatik dan intrahepatik sukar untuk dibedakan. Karakteristik dari kolestasis yaitu ikterus (jaundice), perubahan warna urin menjadi lebih kuning gelap karena eksresi bilirubin melalui ginjal meningkat, tinja pucat akibat terhambatnya aliran bilirubin ke usus halus dan berbau busuk serta mengandung banyak lemak (steatorrhea) karena aliran empedu terhambat ke usus halus sehingga absorpsi lemak terganggu, dan gatal (pruritus) yang menyeluruh akibat retensi empedu di kulit. Kolestasis kronik dapat menimbulkan pigmentasi kulit kehitaman, ekskoriasi karena pruritus, sakit tulang karena absorpsi kalsium dan vitamin D berkurang sehingga lama kelamaan jaringan tulang berkurang, perdarahan intestinal karena absorpsi vitamin K terganggu dan endapan lemak kulit (xantelasma atau xantoma). Gambaran keluhan seperti yang disebutkan tidak tergantung penyebabnya. Selain itu dapat disertai keluhan sakit perut, dan gejala sistemik (seperti anoreksia, muntah, demam), atau tambahan gejala lain yang tergantung pada penyebab terjadinya obstruksi bilier.7,9Pasien dengan obstruksi bilier karena batu empedu dapat dibagi menjadi tiga keompok yaitu pasien dengan batu asimtomatik, simtomatik, dan dengan komplikasi batu empedu (kolesistitis akut, kolangitis, dan pankreatitis). Sebagian besar (80%) pasien dengan batu empedu tanpa gejala. Gejala batu empedu yang dapat dipercaya adalah kolik bilier yaitu nyeri diperut atas berlangsung lebih dari 30 menit dan kurang dari 12 jam. Biasanya lokasi nyeri di perut kanan atas atau epigastrium yang dapat menjalar ke punggung bagian kanan atau bahu kanan. Nyeri ini bersifat episodik dan dapat dicetuskan oleh makan makanan berlemak atau dapat juga tanpa suatu pencetus dan sering timbul malam hari. Terkadang nyeri dapat dirasakan di daerah substernal atau prekordial atau di kuadran kiri atas abdomen. Batu kandung pada pemeriksaan ditemukan nyeri tekan dengan punktum maksimum didaerah letak anatomis kandung empedu. Tanda Murphy positif apabila nyeri tekan bertambah sewaktu penderita menarik nafas panjang karena kandung empedu yang meradang tersentuh ujung jari tangan pemeriksa dan pasien berhenti menarik nafas. Batu saluran empedu tidak menimbulkan gejala dalam fase tenang. Kadang teraba hati dan sklera ikterik.3,4,10Kolestasis ekstrahepatik dapat diduga dengan adanya kandung empedu teraba (Courvoisier sign). Jika sumbatan karena keganasan kaput pankreas sering timbul kuning yang tidak disertai gejala keluhan sakit perut (painless jaundice). Kadang-kadang apabila kadar bilirubin telah mencapai kadar yang lebih tinggi sering warna kuning sklera mata memberi kesan berbeda dimana ikterus lebih memberi kesan kehijauan (greenish jaundice) pada kolestasis ekstrahepatik dan kekuningan (yellowish jaundice) pada kolestasis intrahepatik.1,3,7

5. Pemeriksaan PenunjangPemeriksaan laboratorium mempunyai keterbatasan diagnosis. Kelainan laboratorium yang khas adalah peningkatan nilai alkali fosfatase yang diakibatkan terutama peningkatan sintesis karena gangguan eksresi akibat obstruksi bilier, namun tetap belum dapat menjelaskan penyebabnya (intrahepatik atau ekstrahepatik). Alkali fosfatase merupakan enzim yang terdapat pada membrane kanalikuli hepatosit.1,7Nilai bilirubin juga mencerminkan beratnya tetapi bukan penyebab kolestasisnya. Pada obstruksi ekstrahepatik kadar bilirubin direk dan indirek meningkat. Peningkatan bilirubin direk disebabkan karena adanya obstruksi saluran empedu sehingga menghambat ekskresinya ke duodenum, sedangkan bilirubin indirek meningkat di dalam darah karena mekanisme liver uptake terganggu disebabkan oleh kadar bilirubin direk meningkat di dalam hati. Pada obtruksi intrahepatik, bilirubin direk dan indirek kemungkinan juga meningkat. Bilirubin indirek meningkat karena ketidakmampuan sel hati yang rusak untuk mengubah bilirubin indirek menjadi direk, sedangkan peningkatan bilirubin direk terjadi karena gangguan ekskresi akibat proses peradangan.1,7Nilai aminotrasnferase bergantung terutama pada penyakit dasarnya, namun seringkali meningkat tidak tinggi. Apabila peningkatan tinggi sangat mungkin karena proses hepatoselular, namun kadang-kadang terjadi juga pada kolestasis ekstrahepatik, terutama pada sumbatan akut yang diakibatkan oleh adanya batu di duktus koledokus. Pada obstruksi ekstrahepatik umumnya kadar aspartat aminotransferase (AST) tidak terlalu meningkat kecuali sekunder terdapat kerusakan akut dari parenkim hati, biasanya peningkatan AST