OLEHADILLIA YURIVKAH2A011001

KEPANITERAAN KLINIK STASE ILMU KEDOKTERAN KELUARGA FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG2015

SIMPULANKeluarga Ny. M berbentuk Keluarga Usia Lanjut, didapatkan pasien atas nama Ny. M usia 58 tahun, pendidikan terakhir S2 , seorang pensiunan dosen dengan penyakit ISPA

NamaKedudukan dlm keluargaUmurPendidikanTerakhirPekerjaanKeteranganTn. SKepala keluarga63S2Pensiunan-Ny. MIstri58S2PensiunanISPA

TAHAP II STATUS PENDERITA

Nama: Ny. MUmur: 58 tahun Jenis Kelamin: PerempuanAlamat: Kedungmundu, SemarangStatus Perkawinan: MenikahAgama: IslamSuku Bangsa: BetawiPendidikan Terakhir: S2Pekerjaan: PensiunanTanggal periksa: 21 Mei 2015

Keluhan utamaBatukRiwayat Penyakit SekarangSejak satu minggu yang lalu pasien merasakan batuk. Awalnya pasien merasakan batuk yang didahului rasa gatal dan tidak nyaman pada tenggorok yang timbul setelah pasien bepergian jauh keluar kota. Batuk hampir sepanjang hari dan bertambah saat terkena debu. Keluhan dirasakan mengganggu aktivitas dan kegiatan sehari-hari. Keluhan pasien berkurang apabila istirahat dan pasien membeli obat di apotek. Selain batuk, pasien juga mengeluh nyeri kepala yang dirasa terus-menerus di seluruh bagian kepala, demam selama 2 hari, suara menghilang sejak tadi pasi serta sesak. Pasien tidak mengeluh nyeri pada telinga, nyeri otot maupun sendi, mual dan muntah disangkal.

Riwayat Penyakit DahuluRiwayat sakit serupa: Diakui, dalam 1 tahun yang laluRiwayat gangguan maag: DiakuiRiwayat alergi : DiakuiRiwayat mondok: Disangkal

Riwayat Penyakit KeluargaRiwayat sakit serupa: DiakuiRiwayat hipertensi: DisangkalRiwayat sakit gula:DisangkalRiwayat alergi: Disangkal

Riwayat KebiasaanRiwayat merokok: DisangkalRiwayat minum alkohol: DisangkalRiwayat olah raga teratur: DisangkalKebiasaan telat makan: DiakuiKebiasaan tidur larut: Disangkal

Riwayat giziPasien makan 2 kali sehari dengan menu makanan berganti-ganti dan sehat karena pasien memasak sendiri, pasien sering mengkonsumsi buah dan sayuran.Kesan gizi baik.

Riwayat Sosial EkonomiPasien adalah seorang pensiunan pengajar di salah satu universitas di semarang. Pasien hanya tinggal berdua bersama suaminya yang seorang pensiunan pegawai PT. PLN juga. Penghasilan perbulan kedua orang ini lebih dari sama dengan Rp. 10.000.000,00. Dengan pengeluaran untuk dapur dan lain-lain kurang lebih Rp. 7.000.000,00. Asuransi anggota keluarga ditanggung ASKES.Kesan ekonomi : baik.

PEMERIKSAAN FISIK (21 Mei 2015)Kesan umum : sadar, tampak sakit ringanStatus gizi:BB: 64 kgTB: 160 cmBMI: 25 (normal)Tanda VitalTD: 100/70 mmHgNadi: 74x/menit, RR: 20x/menit, regulerSuhu: 36,80 C

Kepala : MesosefalMata: Konjungtiva palpebra anemis (-)Hidung: Discharge +/+Telinga: Discharge -/-Mulut: Anemis (-) T1 1 , faring hiperemis (+)Leher: Pembesaran KGB (-)

Thoraks: pulmo

Paru depanParu belakangInspeksi StatisDinamisNormochest, simetris, retraksi interkostal (-), kelainan kulit (-/-), sudut arcus costa dalam batas normal, ICS dalam batas normalPengembangan pernafasan paru Normal Normochest, simetris, kelainan kulit (-/-)Pengembangan pernapasan paru normalPalpasiSimetris (N/N), Nyeri tekan (-/-), ICS dalam batas normal, hantaran pulmo dekstra = sinistraSimetris (N/N), Nyeri tekan (-/-), ICS dalam batas normal, hantaran pulmo dekstra = sinistraPerkusiKananKiriSonor seluruh lapang paruSonor seluruh lapang paru.Sonor seluruh lapang paruSonor seluruh lapang paru.AuskultasiSuara dasar vesicular, Ronki (-/-), Wheezing (-/-)Suara dasar vesicular, Ronki (-/-), Wheezing (-/-)

Cor

InspeksiIctus cordis tidak tampakPalpasiIctus cordis teraba pada ICS V linea 1-2cm medial dri lineamidclavikula sinistraPerkusiKesan: Konfigurasi jantung dalam batas normalAuskultasiSuara jantung murni: SI,SII (normal) reguler, suara jantung tambahan (-)

AbdomenInspeksi: datar, venektasi (-)Palpasi: turgor

STATUS LOKALISTelingaTelinga luar:Bentuk normal, benjolan (-), hiperemis (-), discharge (-)Liang telinga: Discharge (-)Membran timpani : Dalam batas normalHidungBentuk hidung: Dalam batas normalRinoskopi anterior: Discharge (+/+) warna putih kehijauan konsistensi kentalTenggorokanMulut: Warna normal, massa (-),Mukosa: Hiperemis (-)Ginggiva dan geligi: Karies (-), missing teeth (-)Palatum : Hiperemis (-)Tonsil dan uvula : T1-T1, hiperemis (+), massa (-), uvula di tengah

DIAGNOSIS HOLISTIK Biologis : ISPA

Psikologis :Jadwal kegiatan pasien cukup padat dari jam 09.00 WIB hingga sore hari. Pasien terkadang merasa jenuh dan lelah jika tidak terdapat kegiatan sehingga kebanyakan waktu pasien dihabiskan diluar rumah.

Sosial : Pasien merupakan bagian dari anggota masyarakat, kurang berperan aktif dalam anggota kemasyarakatan, hubungan dengan warga sekitar baik. Status ekonomi baik

PENATALAKSANAANNon medikamentosaEdukasi kepada pasien untuk istirahat yang cukup.Minum obat secara teratur.Menjaga pola makan yang teratur, menghindari makanan berminyak, pedas, asam dan berlemak.Banyak mengkonsumsi air putih dan menghindari minuman dingin.Mengurangi beban pikiran dengan rajin berolahraga

MedikamentosaPyricef 3x1 tab (Cefadroxil)Dextrusif 3x1 tabDextromethorpan HCLPhenilpropanolamin HClGlyceril GuaciolateStenirol 3x1 tab (Methilprednisolone)FG Troches 3X1 tab

FOLLOW UP I (Tanggal 22 Mei 2015)S: Batuk kering dan suara serakO:KU baik, compos mentisTanda vital: T : 100/70 mmHgR : 20 x/menit N : 74 x/menit S : 36,50C (axiler)Status Lokalis:Tenggorokan Mulut: Warna normal, massa (-), Mukosa: Hiperemis (-) Ginggiva dan geligi: Karies (-), missing teeth (-) Palatum: Hiperemis (-) Tonsil dan uvula: T1-T1, hiperemis (+), massa (-), uvula di tengah Faring: Hiperemis (+), post nasal drip (-),edema (-)

FOLLOW UP II (Tanggal 1 Juni 2015)S:-O:KU baik, compos mentisTanda vital: T : 100/60 mmHgR : 20 x/menit N : 65 x/menit S : 36,50C (axiler)Status Lokalis:Tenggorokan Mulut: Warna normal, massa (-), Mukosa: Hiperemis (-) Ginggiva dan geligi: Karies (-), missing teeth (-) Palatum: Hiperemis (-) Tonsil dan uvula: T1-T1, hiperemis (-), massa (-), uvula di tengah Faring: Hiperemis (-), post nasal drip (-),edema (-)

FLOW SHEET Nn. N

TanggalTanda vitalKeluhanRencana terapiTarget22-5-15

01-06-15TD : 100/70 mmHg, HR :74 x/mnt, RR: 24x/mnt, T: 36,5C

TD : 100/60 mmHg, HR :65 x/mnt, RR: 24x/mnt, T: 36,5C

Batuk kering dan suara serak

-Medikamentosa :Pyricef 3x1 tab (Cefadroxil)Dextrusif 3x1 tabDextromethorpan HCL Phenilpropanolamin HCl Glyceril Guaciolate Stenirol 3x1 tab (Methilprednisolone) FG Troches 3X1 tabNon medikamentosaEdukasi kepada pasien untuk istirahat cukupMinum obat teratur Menjaga pola makan yang teratur, menghindari makanan berminyak, pedas, asam dan berlemak.Banyak mengkonsumsi air putih dan menghindari minuman dingin

-Batuk kering menghilang dan suara kembali seperti semula.

-

Fungsi BiologisDari hasil wawancara dengan pasien saat kunjungan, didapatkan informasi bahwa pasien jarang mengalami ISPA, terakhir kali satu tahun yang lalu. Pasien mengalami keluhan yang sekarang setelah bepergian jauh keluar kota bersama suaminya.

Fungsi PsikologisPasien tinggal di rumahnya bersama seorang suami. Hubungan pasien dengan keluarga baik dan sangat dekat. Pasien merupakan seorang pensiunan dosen di salah satu universitas di Semarang. Walaupun pasien seorang pensiunan tetapi aktivitas pasien tetap padat yaitu dari jam 09.00 WIB sampai sore. Jika pasien tidak memiliki kegiatan dan tugas pasien akan merasa jenuh.

Fungsi SosialPasien dapat diterima dengan baik di lingkungan sekitar rumah. Pasien jarang mengikuti kegiataan yang diselenggarakan oleh warga karena kesibukanya dalam aktivitas sehari-hari.

KODEAPGARTn.SNy.MASaya puas bahwa saya dapat kembali ke keluarga saya bila saya mendapat masalah22PSaya puas dengan keluarga saya membahas dan membagi masalah dengan saya22GSaya puas dengan cara keluarga saya menerima dan mendukung keinginan saya untuk melakukan kegiatan baru atau arah hidup yang baru22ASaya puas dengan cara keluarga saya mengekspresikan kasih sayangnya dan merespon emosi saya seperti kemarahan, perhatian, dll22RSaya puas dengan cara keluarga saya dan saya membagi waktu bersama-sama.22Total (konstribusi)1010

Simpulan :Fungsi fisiologis keluarga Ny. M baik

SumberPatologiKeteranganSocialInteraksi kurang aktif dalam kegiatan kemasyarakatan dan lebih sering menghabiskan waktu di kampus+CulturalKepuasan atau kebanggaan terhadap budaya baik, banyak tradisi budaya yang masih diikuti+ReligionBeragama dan memiliki pemahaman terhadap ajaran agama, ketaatan, ibadah cukup baik+EconomicPenghasilan keluarga cukup untuk memenuhi kebutuhan+EducationTingkat pendidikan keluarga baik, banyak kegiatan dan tugas kampus yang menjadi beban pikiran+MedicalKesadaran tentang pentingnya kesehatan cukup baik. Jika sakit pasien segera berobat ke dokter, puskesmas, atau rumah sakit+

Kesimpulan : pola interaksi dua arah antar keluarga berjalan baik

Keterangan:KU: kamar utamaRT : Ruang TamuRK: Ruang keluargaK: kamarD : DapurM: MusholaGu: GudangG: Garasikm: kamar mandi : pintu: pagar

Rumah pasien terletak di wilayah perumahanHalaman yang terbatas dengan pagarDi halaman depan terdapat pot tanaman hiasDi belakang rumah terdapat lahan yang terbatas untuk menjemur pakaian dan parkir mobilRumah pasien berdekatan dengan rumah tetanggaDi depan rumah terdapat selokan dengan aliran lancar. Kebersihan halaman cukup.

FUNGSIKETERANGANHolistik BaikFisiologis BaikPatologisTidak adaGenogramBaikPola interaksiBaikFaktor perilakuBaikFaktor non perilakuBaikFaktor indoorBaikFaktor outdoorBaik

Masalah medis ISPA

Masalah non medisPola makan tidak teraturIstirahat yang kurangKurang olah raga

PRIORITAS MASALAH

No .Daftar masalahITRJUMLAHIxTxRPSSBMnMoMa1Pola makan yang tidak teratur5554544780(I)2Istirahat kurang4445444720(II)3Kurang olah raga5444444624(III)

C. DIAGRAM PERMASALAHAN KELUARGA

PENDERITA

TAHAP IV HUBUNGAN POLA MAKAN YANG TIDAK TERATUR, KURANG ISTIRAHAT DAN KURANG OLAH RAGA DENGAN ISPA

HUBUNGAN POLA MAKAN YANG TIDAK TERATUR, KURANG ISTIRAHAT DAN KURANG OLAH RAGA DENGAN ISPA

ISPA adalah penyakit yang menyerang salah satu bagian dan atau lebih dari saluran pernafasan mulai dari hidung hingga alveoli termasuk jaringan adneksanya seperti sinus, rongga telinga tengah dan pleura

Faktor resikonya adalah berbagai macam alergen, makanan yang dapat mengiritasi dan riwayat infeksi sebelumnya.

Pada Ny. M yang harus diatasi:ISPAPromotif preventif dan rehabilitatif ISPA dan riwayat penyakit dahuluPerubahan perilakuEdukasi :Edukasi kepada pasien untuk istirahat cukupMinum obat secara teratur, menjaga pola makan yang teraturMenghindari makanan berminyak, pedas, asam dan berlemakBanyak mengkonsumsi air putih dan menghindari minuman dingin Menyarankan penggunaan waktu luang untuk berolahraga

TAHAP V SIMPULAN DANSARAN

SIMPULAN (DIAGNOSIS HOLISTIK)

Diagnosis BiologisISPA

Diagnosis PsikologisHubungan antar anggota keluarga dan teman harmonis dan sangat baik.

Diagnosis SosialHubungan dengan warga sekitar berjalan baik meskipun jarang mengikuti kegiatan sekitar rumah. Kondisi lingkungan dan rumah cukup sehat. Pendidikan pasien dan keluarga cukup. Kebutuhan diri dan keluarganya dapat dipenuhi dengan baik

B. SARAN ( KOMPREHENSIF) PromotifEdukasi kepada pasien dan keluarga tentang penyakit ISPA yang diderita Ny. M dan resiko terjadinya kekambuhan sehingga anggota keluarga dapat saling membantu mengontrol pola makan dan gaya hidup Ny. M serta menurunkan resiko penularan.

PreventifIstirahat yang cukupMakan teratur dan mengurangi makan-makanan berminyak, pedas, asam dan berlemakKonsumsi air putih yang cukup, hindari minuman dinginOlahraga secara rutin

KuratifPyricef 3x1 tab (Cefadroxil)Dextrusif 3x1 tabDextromethorpan HCL Phenilpropanolamin HCl Glyceril Guaciolate Stenirol 3x1 tab (Methilprednisolone) FG Troches 3X1 tab RehabilitatifMenghindari makanan yang dapat memicu timbulnya keluhan ISPA.Istirahat yang cukup.

Rusmarjono, S. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala Leher. Edisi ke-5. Jakarta: Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 2001Mansjoer, Arif dkk. Kapita Selekta Kedokteran. Edisi ke-3 jilid 1. Jakarta: Medika Aesculapicus. 2005Endang & Puspadewi V.A. Penyakit maag dan gangguan pencernaan. Yogyakarta: Kanisius. 2012.

**********************************