Presus Ikk Ayu (Ok) - Copy
-
Upload
dyah-ayuning-tyas -
Category
Documents
-
view
233 -
download
1
description
Transcript of Presus Ikk Ayu (Ok) - Copy
BAB IIILAPORAN KASUSI. IDENTITAS PASIENNama
: Ny. T
Umur
: 61 tahun
Jenis Kelamin
: PerempuanAlamat
: Serangan NG 2/ 127 Notoprajan, Ngampilan Agama
: Islam
Pekerjaan
: IRTStatus Perkawinan
: MenikahPendidikan terakhir
: SLTA kelas 2No RM
: 02 71 7601
No Jamkesmas
: 0000649001192Tgl kunjungan ke Puskesmas: 18 Febuari 2015Tgl home visit I
: 19 Febuari 2015Tgl home visit II
: 22 Febuari 2015
II. ANAMNESIS
Tanggal
: 18 Febuari 2015KELUHAN UTAMA: Memeriksakan tekanan darah dan sering lemas1. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke Puskesmas Ngampilan bermaksud untuk memeriksakan tekanan darah. Pasien menyatakan sering pusing. Pasien juga mengatakan bahwa tidak rutin untuk periksa sehingga mengkonsumsi obat tensi tidak rutin. Pasien menderita hipertensi sejak 2 tahun terakhir dan tidak rutin kontrol ke puskesmas Ngampilan. 2. Riwayat Penyakit Dahulu Keluhan serupa disangkal Riwayat Hipertensi disangkal Riwayat Penyakit DM disangkal Riwayat penyakit Jantung (+) Riwayat alergi disangkal Riwayat penyakit asma disangkal3. Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat Hipertensi (+) ibu kandung Riwayat Penyakit DM disangkal Riwayat alergi disangkal Riwayat penyakit asma disangkal4. Riwayat Pengobatan Sebelumnya
Pasien pernah mempunyai riwayat sakit jantung 10 tahun yang lalu. Mondok di PKU Muhammadiyah Yogyakarta sebanyak 2x di ruang ICU selama 5 hari dan 8 hari berselang 4 bulan. 5. Riwayat Personal dan LingkunganPasien menjalin hubungan baik dengan masyarakat sekitar, bergaul, dan tidak menutup diri dari aktifitas masyarakat.6. PendidikanPendidikan terakhir pasien adalah SLTA kelas 2, pasien tidak melanjutkan jenjang pendidikannya karena banyak teman lelaki semasa sekolah berkonflik untuk memperebutkan pasien. Sehingga, pasien merasa bersalah dan memutuskan tidak memilih salah satunya dengan cara keluar dari sekolah.7. Riwayat Ekonomi
Kebutuhan sehari hari didapatkan dari anak-anaknya yang sudah bekerja. Pasien merasa cukup untuk memenuhi kebutuhan sehari-harinya.
8. Gaya HidupPasien tidak merokok dan tidak minum minuman berakohol. Pasien juga termasuk tipikal orang yang susah untuk makan, pola makan nya tidak teratur 2 kali sehari. Pasien tidak suka dengan sayuran, buah, daging dan ikan. Setiap hari pasien minum air putih satu sampai 3 gelas setiap hari. Pasien juga tidak pernah membeli makanan yang sudah jadi dari luar dan tidak mau mengkonsumsi makanan yang mengandung Msg. Pasien jarang untuk berolah raga, karena harus mengurusi suaminya yang terkena stroke sejak 2 tahun yang lalu.
9. PerkawinanPasien menikah pada tahun 1973 saat pasien berusia 19 tahun. Pasien dikaruniai 1 orang putra, 1 orang putri dan 3 cucu.10. Review System Neurologi
: Pusing (+), kelumpuhan anggota gerak (-), kesadaran menurun (-), lemas (+) Respirasi
: batuk (-), pilek (-), sesak nafas (-) Kardiovaskular: takikardi (-)
Gastrointestinal : mual (-), muntah (-), BAB cair (-), perut kembung, nyeri perut (-), nyeri ulu hati (-)
Muskuloskeletal: lemas (-), kaku sendi (-), nyeri sendi (-), leher tegang (-)
Urogenital
: nyeri BAK (-), frekuensi BAK normal, anyang-anyangan (-) Integumentum
:gatal (-), bintik-bintik merah (-)III. PEMERIKSAAN FISIKPEMERIKSAAN UMUM Tanda Utama1. Keadaan umum : Baik
2. Kesadaran : Compos mentis
3. Vital sign
: Tensi
: 140/70 mmHg
Nadi
: 86 x/menit
Respirasi : 20 x/menit
Suhu
: 36,5 (C4.Antrometri
:
Tinggi Badan : 156 cm
Berat Badan : 39 kg
Status Gizi
BB : 39 kg
TB : 1,56 m
BMI : 16,029kg/m2
( Pasien masuk kategori Underweight < 18,5) Berat Badan Ideal ( Broca) : (Tinggi badan 100 ) - * 10% tinggi badan 100 )
: ( 156-100 ) ( 10% (156-100)
: (56) 10% (56)
: 50,4 kg 5. Status Generalis Kulit
: teraba hangat, tidak kering, turgor kulit kembali < 2 detik, petekie (-). Kelenjar limfe: pembesaran (-)
Kepala
: Simetris, mesochepal, distribusi rambut merata
Muka
: Simetris, tidak ada jejas
Mata
: Konjungtiva anemis (+/+), Sklera ikhterik (-/-), pupil isokor 3 mm, reflek cahaya (+/+)
Hidung
: Deviasi sputum (-), discharge (-)
Mulut/Gigi
: Bibir kering (-), lidah tidak kotor, carries (-)
Telinga
: Simetris, serumen (-/-)
Leher
: pembesaran kelejar tiroid dan kelenjar limfe (-) Otot
: tonus normal. Tulang
: deformitas (-). Sendi
: gerakan bebas, anggota gerak lemas (-), nyeri gerak (-).PEMERIKSAAN KHUSUS
Thoraks:
Inspeksi : Simetris, gerakan respirasi dalam batas normal, massa (-), retraksi suprasternal (-), retraksi intercosta (-), hematom (-),deformitas (-). Jantung: Palpasi : iktus kordis tak kuat angkatPerkusiBatas-batas Jantung ( Batas kanan atas
: SIC II, LPS dextra ;
Batas kiri atas
: SIC II, LMC sinistra
Batas kanan bawah : SIC IV, LPS dextra ;
Batas kiri bawah
: SIC IV, LMC sinistraAuskultasi: S1 > S2 reguler, bising (-), gallop (-)Paru-paru
:
Depan :KananKiri
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
AuskultasiTampak simetris, retraksi suprasternal (-), retraksi intercosta (-), tidak ada ketinggalan gerak, hematom (-).
Vokal fremitus kanan sama dengan kiri, ketinggalan gerak (-)
Sonor pada seluruh lapang paru
Suara dasar vesikular, Ronkhi kering (-), Ronkhi basah (-), krepitasi (-), Tampak simetris, retraksi suprasternal (-), retraksi intercosta (-), tidak ada ketinggalan gerak, hematom (-).
Vokal fremitus kanan sama dengan kiri, ketinggalan gerak (-)
Sonor pada seluruh lapang paru
Suara dasar vesikular, Ronkhi kering (-), Ronkhi basah (-), krepitasi (-),
BelakangKananKiri
Inspeksi
Palpasi Perkusi
AuskultasiSimetris, Ketinggalan gerak (-),
vokal fremitus ka=ki.
Sonor pada seluruh lapang paru
Suara dasar vesikular, Ronkhi kering (-), Ronkhi basah (-), krepitasi (-). Simetris, Ketinggalan gerak (-),
vokal fremitus ka=ki.
Sonor pada seluruh lapang paru
Suara dasar vesikular, Ronkhi kering (-), Ronkhi basah (-), krepitasi (-),
AbdomenInspeksi:TFU 24 cm
Auskultasi:DJJ 154x/menit
Palpasi:Presentasi kepala, punggung atas, kepala belum masuk panggul
Ektremitas Akral hangat, perfusi jaringan baik, kapilari refil < 2 detik, deformitas (-). Superior kanan
: Edem (-), sianosis (-), tonus cukup
Superior kiri
: Edem (-), sianosis (-), tonus cukup
Inferior kanan
: Edem (-), sianosis (-), tonus cukup
Inferior kiri
: Edem (-), sianosis (-), tonus cukupIV. RIWAYAT PEMERIKSAAN TEKANAN DARAH10-05-2013: 160/100 mmHg
14-11-2013: 130/90 mmHg
19-04-2014: 120/ 70 mmHg17-07-2014: 150/100 mmHg
23-09-2014: 130/80 mmHg
10-12-2014: 150/90 mmHg
12-12-2014: 130/90 mmHg
13-01-2015: 140/90 mmHg
18-02-2015: 140/80 mmHgV. DIAGNOSISHipertensi pada wanita lansia dengan keluarga disfungsi sedang pada status gizi kurangVI. PENATALAKSANAANShort management Mid management Long management
Promotive Edukasi tentang penyakit, faktor resiko dan komplikasinya
PreventiveMenghindarii makanan yang mengandung garam/ Na, makanan yang diawetkan dan yang mengandung Msg.
Evaluasi penerapan gaya hidup sehatEvaluasi penerapan gaya hidup sehat
Curative Farmakoterapi
Amlodipin 5 mg 1x 1
Hct 1x1Non farmakoterapi
Edukasi
Merencanakan asupan makan Menghindari makanan yang mengandung garam.
Farmakoterapi
Amlodipin 5 mg 1x 1 Hct 1x1Non farmakoterapi
Edukasi
Merencanakan asupan makan sehri-hari.
Menghindari makanan yang mengandung garam.
Farmakoterapi Amlodipin 5 mg 1x 1 Hct 1x1
Non farmakoterapi
Edukasi
Merencanakan asupan makan sehri-hari
Menghindari makanan yang mengandung garam.
Rehabilitative Edukasi untuk rutin kontrol tensi
Pengaturan pola makan
Kontrol dan minum obat tensi teraturEdukasi Pengaturan pola makan
Kontrol dan minum obat tensi Edukasi Pengaturan pola makan
Kontrol dan minum obat tensi teratur
I. ANALISA HASIL KUNJUNGAN RUMAH KEADAAN RUMAH
Lokasi
: rumah yang dihuni pasien terletak di pemukiman yang padat, saling berimpit dengan rumah tetangga
Kondisi Rumah : bangunan permanen, dinding tembok, atap dari genting, ada langit-langit, kamar mandi dengan kondisi cukup bersih
Luas
: luas rumah 70 m2, terdapat 2 orang di dalam rumah
Lantai rumah
: lantai keramik dengan kondisi bersih
Pembagian ruangan: terdapat satu ruang tamu, dua kamar tidur, satu dapur, dan satu kamar mandi
Pencahayaan
: cahaya yang masuk ke ruang depan atau ruang tamu cukup, jendela dibuka, pasien tidak pernah menyalakan lampu pada siang hari
Kebersihan dan tata letak barang dalam ruangan : kebersihan dalam rumah baik, dan tata letak barang dalam rumah cukup bersih dan rapi
Sanitasi dasar
: persediaan air berasal dari PDAM, jamban terletak di dalam rumah
Halaman
: tidak memiliki halaman rumah
Kesan kebersihan: cukup bersih
Kepemilikan barang: pasien memiliki meja dan kursi tamu, tempat tidur, lemari pakaian, perlengkapan dapur, dan perlengkapan elektronik berupa 1 unit televisi 21 inchiTabel. Variabel dan Nilai Skor Variabel Rumah Sehat
NoVariabelSkor
1Lokasia. Tidak rawan 3
b. Rawan banjir 1
2Kepadatan Huniana. Tidak padat (> 8 m2 / orang) 3
b. Padat (< 8 m2 / orang) 1
3Lantaia. Semen, ubin, keramik, kayu 3b. Tanah 1
4Pencahayaana. Cukup 3b. Tidak cukup 1
5Ventilasia. Ada ventilasi 3b. Tidak ada ventilasi 1
6Air bersiha. Air dalam kemasan 3b. Ledeng / PAM 3
c. Mata air terlindung 2
d. Sumur pompa tangan 2
e. Sumur terlindungi 2
f. Sumur tidak terlindung 1
g. Mata air tidak terlindung 1
h. Lain-lain 1
7Pembuangan kotoran (kakus)a. Leher angsa 3b. Plengsengan 2
c. Cemplung / cubluk 2
d. Kolam ikan/ sungai/ kebun 1
e. Tidak ada 1
8Septi tanka. Dengan jarak >10 m ari sumber air minum 3b. Lainnya 1
9Kepemilikan WCa. Sendiri 3b. Bersama 2
c. Tidak ada 1
10SPALa. Saluran tertutup 3b. Saluran terbuka 2
c. Tanpa saluran 1
11Saluran gota. Mengalir lancar 3b. Mengalir lambat 2
c. Tidak ada got 1
12Pengelolaan sampaha. Diangkut petugas 3
b. Ditimbun 2
c. Dibuat kompos 3
d. Dibakar 2
e. Dibuang ke sungai 1
f. Dibuang sembarangan 1
g. Lainnya 1
13Polusi udaraa. Tidak ada gangguan polusi 3b. Ada gangguan 1
14Bahan bakar masaka. Listrik dan gas 3b. Minyak tanah 2
c. Kayu bakar 1
d. Arang/ batu bakar 1
TOTAL41
Penetapan skor kategori rumah sehat sebagai berikut : Baik
: skor 35-42 (>83 %)
Sedang
: skor 29-34 (69-83 %)
Kurang
: skor