A. IDENTITAS PASIENNama: Ny. Wasini Umur: 41 tahunAlamat: Gangsalan Girisubo, Wonosari.Pekerjaan: PetaniJenis Kelamin: PerempuanTanggal masuk: 31 januari 2014Jam: 17.30 WIB

B. DATA FOKUS ( DATA PRIMER )Keluhan utama: Klien sesak nafas, gelisah (cemas), membran mukosa pucat, lemas dan muntah-muntahAirway: tidak ada sumbatan jalan nafasBreathing: Takipnea ( R = 26X/menit), tidak ada suara nafas tambahanHiperventilasi ( pernafasan dan cepat)Dipsnea ( kesulitan nafas dan nafas pendek)Menggunakan otot nafas tambahan untuk bernafasCirculation : Td = 180/70 mmHgAscites (+) P = 26 X/menit ( Takipneu ) Perdarahan ( - )Edema + + + + GCS : 11 (E=4,V=4,M=3 ) Kulit dingin dan pucat Capillary revil 2 detikDisability: Klien melakukan mobilisasi dan ADL dengan bantuan keluargaKlien merasa sesak nafas saat beraktivitas.C. RIWAYAT KESEHATAN1. Riwayat Kesehatan SekarangKlien mengalami sesak nafas sejak 1 minggu yang lalu, perut membesar dan lama-lama sakit. Tangan dan Kaki juga mengalami pembesaran (edema). Klien merasakan badannya lemah, cepat lelah, klien juga mengeluh sesak nafas saat beraktivitas.2. Riwayat Kesehatan DahuluKlien mempunyai riwayat penyakit hipertensi dan pernah opname di RS.D. PENGKAJIAN SEKUNDERBlood: tidak ada perdarahan Tekanan darah 180/70 mmHgBreath: Takipnea ( R = 26 X/menit), Hiperventilasi ( pernafasan dan cepat) Menggunakan otot nafas tambahan untuk bernafasPerkusi : paru = sonor dan jantung = pekakAukultasi : paru = vesikuler dan Jantung = s1, s2 regulerBowel: Klien kurang nafsu makan, Nyeri abdomen, bising usus 20x/menit Mual (+) Muntah (+), tidak ada kemerahan dan tidak ada nyeri tekanBladder: Warna = kuning kecoklatan. Palpasi = distensi (-), VU= tegang,terdapat cairanKeluarga mengatakan BAK klien sedikit dalam 1 hari hanya 1 kali.Bone : tidak ada nyeri tekan, kekuatan otot 5 5 5 5E. OBAT-OBATAN YANG DIBERIKAN PASIEN Infus Nacl 20 tpm ceftriaxon 2x1 Furosemid 2 amp : 19.00 oksigen 3-4 liter A Folat 2x1 Ca Co 2F. Hasil Pemeriksaan penunjang dan laboratorium HEMATOLOGIPemeriksaan Darah HasilNormal

Hemoglobin11,6Perempuan : 14 18 gr %Laki Laki : 12 16 gr %

Leukosit16000Perempuan : 4700 - 10300 u/lLaki Laki : 4300 11400 u/l

Trombosit360. 000150. 000 450. 000

HCT/ HMT342Perempuan : 44 %Laki Laki : 37 %

Golongan DarahA

Glukosa/ Gula darah14770 110 mg/dl

Urea33115 45 mg/dl

Creatinine14,40,6 13 mg/dl

G. ANALISA DATADATAMASALAHETIOLOGI

DS : Keluarga mengatakan klien mengalami sesak nafas sejak 1 minggu yang lalu.Klien mengeluh kesulitan saat bernafas, dan nafas pendek.Perubahan pada pola nafas.

DO : R : 26 X/mnt. N: 68 X/mnt. S: 360 C nafas dan cepat Menggunakan otot tambahan untuk bernafasPola nafas tidak efektif (00032)Hiperventilasi

DS : Keluarga mengatakan kedua tangan dan kaki klien bengkak. Keluarga mengatakan BAK klien sedikit dalam 1 hari hanya 1 kali.DO : Terdapat edema ekstremitras

+ + Edema + +Bagian perut membesar dan lama-lama sakit.Klien terlihat gelisah.VU : Terdapat cairan urin.Td : 180/70 mmHg.

Kelebihan volume cairan tubuh (00026)

Gangguan mekanisme regulasi

DS : Klien mengatakan tidak nafsu makan, mual dan muntah.Klien mengatakan nyeri pada bagian abdomen (perut).DO : Klien terlihat muntah- muntah.Bising usus 20x/menit.Membrane mukosa pucat.Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh (00002)Hilang nafsu makan, mual, muntah

DS : Keluarga klien mengatakan tidak mampu untuk beraktivitas secara mandiri.Klien mengeluh sesak nafas.Klien mengeluh sesak nafas setelah beraktivitas.DO : Klien terlihat lemas dan lemah.Terdapat edema ekstremitras + + Edema + +

Intoleransi aktivitas(00092) Kelemahan umum

H. DIAGNOSA KEPERAWATAN1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan hiperventilasi.2. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan gangguan mekanisme regulasi.3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan hilang nafsu makan, mual, muntah4. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum.

I. RENCANA ASUHAN KEPERAWATANNODIAGNOSA KEPERAWATANTUJUAN DAN KRITERIA HASIL (NOC)INTERVENSI (NIC)

1.

Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan hiperventilasi Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x 3 jam diharapkan:Pola nafas teratur, irama teratur, RR dalam batas normal1. Observasi kecepatan, irama, kedalaman dan upaya pernapasan.2. Auskultasi suara napas, perhatikan area penurunan/tidak adanya ventilasi dan adanya suara napas tambahan.3. Perhatian pergerakan dada, amati kesimetrisan, penggunaan otot-otot bantu, serta retraksi otot supraklavikular dan interkosta.4. Pantau pernapasan yang berbunyi, seperti mendengkur5. Informasikan kepada pasien dan keluarga tentang tehnik relaksasi untuk memperbaiki pola pernapasan.6. Kolaborasi dengan ahli terapi pernapasan untuk memastikan 7. k/eadekuatan fungsi ventilator mekanis.

2.Kelebihan volume cairan berhubungan dengan gangguan mekanisme sirkulasiSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 3 jam klien mengalami keseim-bangan cairan dan elektrolit, dengan kriteria :Keseimbangan Cairan (0601) Bebas dari edema ana-sarka, efusi Suara paru bersihTanda vital dalam batas normalFluid Manajemen (4120)1. Monitor status hidrasi kelembaban membran mukosa, nadi adekuat)2. Monitor tnada vital3. Monitor adanya indikasi overload / retraksi4. Kaji daerah edema jika adaFluit Monitoring (4130)1. Monitor intake/output cairan2. Monitor serum albumin dan protein total3. Monitor RR, HR4. Monitor turgor kulit dan adanya kehausanMonitor warna, kualitas dan BJ urine5. Memposisikan setengah duduk.6. Beritahukan pada klien dan keluarga untuk membatasi minum.7. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian obat.

3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan Anoreksia, mual dan muntahSetelah diberikan penjelasan dan perawatan selama 1 X 3 jam kebutuhan nutrisi ps terpenuhi dengan kriteria :

Status nutrisi (1004) Pemasukan nutrisi yang adekuat Pasien mampu menghabiskan diet yang dihidangkan Tidak ada tanda-tanda malnutrisi Nilai laboratorim, protein total 8-8 gr%, Albumin 3.5-5.4 gr%, Globulin 1.8-3.6 gr%, HB tidak kurang dari 10 gr % Membran mukosa dan konjungtiva tidak pucatTerapi gizi (1120)1. Monitor masukan makanan / minuman dan hitung kalori harian secara tepat2. Kaloborasi ahli gizi3. Pastikan dapat diet TKTP4. Berikan perawatan mulut5. Pantau hasil labioratoriun protein, albumin, globulin, HB Monitoring Gizi (1160)1. Timbang berat badan klien pada interval tertentu2. Amati kecenderungan pengurangan dan penambahan berat badan3. Monitor jenis dan jumlah latihan yang dilaksanakan4. Monitor respon emosional klien ketika ditempatkan pada suatu keadaan yang ada makanan5. Monitor lingkungan tempat makanan6. Amati rambut yang kering dan mudah rontok7. Monitor mual dan muntah8. Amati tingkat albumin, protein total, hemoglobin dan hematokrit9. Monitor tingkat energi, rasa tidak enak badan, keletihan dan kelemahan10. Amati jaringan penghubung yang pucat, kemerahan, dan kering11. Monitor masukan kalori dan bahan makananManajemen Nutrisi (1100)1. Kaji apakah klien ada alergi makanan2. Kerjasama dengan ahli gizi dalam me-nentukan jumlah kalori, protein dan le-mak secara tepat sesuai dengan kebu-tuhan klien3. Jauhkan urinal, kotak drainase, bebat dan pispot4. Sajikan makanan hangat dengan variasi yang menarik5. Anjurkan masukan kalori sesuai ke-butuhan6. Ajari klien tentang diet yang benar sesuai kebutuhan tubuh7. Monitor catatan makanan yg masuk atas kandungan gizi dan jumlah kalori8. Timbang berat badan secara teratur9. Anjurkan penambahan intake protein, zat besi dan vit C yang sesuai10. Pastikan bahwa diet mengandung makanan yang berserat tinggi untuk mencegah sembelit11. Beri makanan protein tinggi , kalori tinggi dan makanan bergizi yg sesuaiPastikan kemampuan klien untuk memenuhi kebutuhan gizinya.

4.Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan umumSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 3 jam, di harapkan :Keluarga mampu memotivasi pasien1. Kaji tingkat kemampuan klien untuk berpindah dari tempat tidur, berdiri, ambulasi, dan melakukan AKS dan AKSI.2. Kaji respons emosi, sosial dan spritual terhadap aktivitas.3. Evaluasi motivasi dan keinginan pasien untuk meningkatkan aktivitas.4. Bantu klien untuk mengindentifikasi pilihan aktivitas.5. Rencanakan aktivitas pada periode saat klien memiliki energi paling banyak.6. Bantu dengan aktivitas fisik teratur (misalnya, ambulasi, berpindah, mengubah posisi).7. Kolaborasi dengan ahli terapi okupasi, fisik (misalnya, untuk latihan ketahanan), atau rekreasi untuk merencanakan dan memantau program aktivitas, jika perlu.

J. CATATAN PERKEMBANGANNO DXHARI JAMIMPLEMENTASIEVALUASITTDjam

1Jumat,Jam 17. 40

1. Memantau kecepatan, irama, kedalaman dan upaya pernapasan.2. Mengauskultasi suara napas, perhatikan area penurunan/tidak adanya ventilasi dan adanya suara napas tambahan3. Memperhatikan pergerakan dada, amati kesimetrisan, penggunaan otot-otot bantu, serta retraksi otot supraklavikular dan interkosta.4. Menginformasikan kepada pasien dan keluarga tentang tehnik relaksasi untuk memperbaiki pola pernapasan.5. Mengkolaborasi dengan dokter tentang pemberian oksigenS: klien mengatakan masih sesak nafas, pasien mengatakan mengerti tentang tehnik relaksasiO: tidak ada suara nafas tambahan, terdapat otot bantu pernafasan, pergerakan dada simetris N: 68 X/mnt. P: 26X/mnt.Klien terlihat sesak napas.A: Masalah ketidakefektifan pola napas belum teratasi.P: Lanjutkan intervensi 1, 2, 3, 4, 5Jam 19.00

2

JumatJam : 17.501. Memonitor status hidrasi kelembaban membran mukosa, nadi adekuat)2. Memonitor tanda-tanda vital3. Mengkaji daerah edema Fluit Monitoring (4130)1. Memonitor intake/output cairan2. Memonitor RR, HR3. Memonitor turgor kulit dan adanya kehausan4. Memonitor warna, kualitas dan BJ urine5. Kolaborasi dalam pemberian Furosemid 2 amp S: keluarga klien mengatakan tangan dan kaki klien bengkak.

O: TD: 180/70 N: 68X/mnt. P: 26X/mnt. S: 36.Terlihat adanya pembengkakan (edema),Mukosa tampak kering, turgor kulit jelek, output cairan = 150ccA: Masalah kelebihan volume cairan belum teratasiP: Lanjutkan intervensi.Jam : 19.00

3Jumat, jam : 18.151. Monitor masukan makanan / minuman dan hitung kalori harian secara tepat2. Kaloborasi dengan dokter tentang pemberian A folat3. Pantau hasil labioratoriun protein, albumin, globulin, HB Monitoring Gizi (1160)4. Mengkaji apakah klien ada alergi makanan.5. Memberi makanan protein tinggi , kalori tinggi dan makanan bergizi yg sesuai.S : Klien mengatakan masih mual, muntah, tidak nafsu makan. Pasien mengatakan tidak punya alergi makanan

O : Terlihat muntah-muntah.

A : Masalah ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh belum teratasi.

P : Lanjutkan intervensi no 1, 2,3, 5Jam :19.00

4Jumat, jam : 18.001. Mengkaji tingkat kemampuan klien untuk berpindah dari tempat tidur, berdiri, ambulasi, dan melakukan AKS dan AKSI.2. Mengevaluasi motivasi dan keinginan pasien untuk meningkatkan aktivitas.3. Membantu klien untuk mengindentifikasi pilihan aktivitas.4. Membantu dengan aktivitas fisik teratur (misalnya, ambulasi, berpindah, mengubah posisi)5. Mengkolaborasi dengan ahli terapi okupasi, fisik (misalnya, untuk latihan ketahanan), atau rekreasi untuk merencanakan dan memantau program aktivitas, jika perlu.S: Keluarga klien mengatakan klien tidak bisa beraktivitas secara mandiri O: kolaborasi belum dilakukan,Terlihat lemas dan lemah.ADL pasien dibantu keluargaA: Masalah intoleransi aktivitas belum teratasi.P: Lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5Jam:19.15