LAPORAN PEMANTAUAN TERAPI OBAT

PADA PENGOBATAN CKD DI BANGSAL MELATI I

TANGGAL 20-26 Maret 2015

Oleh:

Apriliana Wulandari Syafitri

1407062138

PKPA RSUD DR. MOEWARDI

PROGRAM STUDI PROFESI APOTEKER

UNIVERSITAS AHMAD DAHLAN

YOGYAKARTA

2015

REVIEW TARAPI PENGOBATAN CKD

I. PENDAHULUAN

Chronic Kidney Disease (gagal ginjal kronik) didefinisikan sebagai

kerusakan fungsi ginjal yang dapat diketahui dari biopsi ginjal atau dari marker

kerusakannya (terjadi proteinuria) & dapat ditandai dengan penurunan laju

filtrasi glomerolus (GFR) <120 ml/menit dalam waktu ≥ 3 bulan (Joy et al.,

2005).

Patofisiologi

Penyakit ginjal kronik berasal dari kombinasi berbagai efek toksik antara

lain penumpukan produk-produk yang secara normal diekskresikan oleh ginjal

(seperti nitrogen yang merupakan hasil metabolisme protein), peningkatan

hormon yang secara normal dimetabolisme di ginjal (seperti insulin) dan

penurunan jumlah zat yang dibentuk di ginjal (seperti eritropoeitin). Disamping

itu, pada penyakit ginjal kronik juga terjadi perpindahan elektrolit yaitu

peningkatan jumlah Na+ dan air di intrasel serta penurunan K+ intrasel. Hal ini

berperan dalam perubahan fungsi dari beberapa enzim, sistem transport dan

sebagainya (Joachim, 2006).

Adanya peningkatan aktivitas aksi renin-angiotensin-aldosteron intrarenal,

ikut memberikan kontribusi terhadap terjadinya hiperfiltrasi, sklerosis dan

progresivitas tersebut. Aktivasi jangka panjang aksi renin-angiotensin-

aldosteron, sebagian diperantarai oleh transforming growth factor β (TGF- β).

Beberapa hal yang dianggap juga berperan terhadap terjadinya progresifitas

penyakit ginjal kronik adalah albuminuria, hipertensi, hiperglikemia,

dislipidemia. Terdapat variabilitas interindividual untuk terjadinya sklerosis dan

fibrosis glomerulus maupun tubulointerstitial (Tjokroprawiro et al, 2007).

Penatalaksanaan terapi Farmakoterapi

a. Penanganan CKD (komplikasi pada pasien CKD)

Gangguan keseimbangan kalium, Hiperkalemia dapat diatasi dengan

kalsium glukonas, natrium bikarbonat, insulin±glukosa, albuterol,

natrium polistirene sulfonat, furosemid (Anaizi, 2007). Hipokalemia

dapat diatasi oleh kalsium klorida, vitamin kalium (anonim, 2007).

Gangguan keseimbangan metabolisme mineral tulang, Pasien dengan

CKD seringkali mengalami gangguan pada kadar kalsium, fosfat, dan

intake hormon paratiroid (hiperparatiroid sekunder), ditangani dengan:

Pengendalian hiperphosphatemia, dengan cara diet rendah fosfor

saja terkadang tidak cukup, sehingga perlu diberikan pengikat

fosfat seperti kalsium karbonat 500-3000 mg durante coenam.

Kalsitriol hanya diberikan bila kadar fosfat normal. Batasan

pemberian jika Ca x P < 55. Dosis yang diberikan adalah 0,25

mikrogram per hari.

Paratiroidektomi, dilakukan jika proses ODR terus berlanjut

(Pranawa, 2004)

Abnormalitas asam-basa (Asidosis metabolik), Asidosis metabolik

dapat diatasi dengan natrium bikarbonat (Anonim, 2007).

Anemia, Anemia yang terjadi pada CKD terutama disebabkan oleh

hormon erythropoietin, dan disa disebabkan pula oleh defisiensi Fe,

asam folat, atau vitamin B12. Sebelum pemberian erythropoietin dan

suplemen Fe diperlukan evaluasi kadar SI, TIBC, dan ferritin (Pranawa,

2004).

Kelebihan cairan, Kelebihan cairan dapat diatasi dengan terapi diuretik

(furosemid) (Anonim, 2007).

Gangguan nutrisi, Pada pasien sindrom nefropati biasanya mengalami

proteinuria,

b. Penanganan Hipertensi

Pada penderita CKD dengan hipertensi, pilihan pertama antihipertensi

adalah obat-obat golongan ACEI dan ARB karena kedua golongan obat ini

bekerja dengan cara menekan tekanan intraglomerular (Dipiro et al., 2008).

II. IDENTITAS PASIEN

No RM : 01291344NamaPasien : Ny. LUmur : 65 TahunTB/BB : 155/58Tanggal MRS : 20 Maret 2015Diagnosis Awal : CKD

III. SUBYEKTIFa. Keluhan utama :

Lemas, pusing, nyeri ulu hati, mual, sesakb. Riwayat penyakit sekarang :

CKDc. Riwayat penyakit dahulu :

Stroke 10 tahun yang lalu, operasi gondok 2 bulan yang lalu, hipertensi

d. Riwayat obat : -e. Riwayat penyakit keluarga : -f. Alergi obat : -

IV. OBJEKTIFa. Tanda vital

Tanda Vital SatuanTanggal ( Maret 2015 )

20 23 24 25 26

Tek. Darah mmHg 130/80 130/70 130/70 120/70 120/70

Suhu 0C 36 36 36,7 36,7 36

Nadi x/menit 104 80 80 80 81

Resp. Rate x/menit 20 20 20 20 20

b. Kondisi Klinik

Kondisi KlinisTanggal ( Maret 2015 )

20 23 24 25 26

Nyeri perut

Lemas

Mual

Nyeri kepala

Sulit BAB

c. Data Laboratorium

No. Parameter LaboratoriumTanggal (Maret 2015)

20 21 22 23 25

1 Hemoglobin (14-18 g/dl) 8,0 7,9

2 Lekosit (4,5-11,0 x 103 /uL 5,9 9,0

3 Kreatinin (0,7-1,3 mg/dl) 3,6 3,5 3,9

4 Ureum (10-50 mg/dl) 111 122 134

5 SGOT (0-35 U/I) 16

6 SGPT (0-45 U/I) 9

7 Natrium (136-146 mmol/l) 101 106 108 114 131

8 Kalium (3,7-5,4 mmol/l) 3,6 2,6 3,2 3,4 3,5

9 Chlorida (98-106 mmol/l) 82 77 103

10 Calcium (1,17-1,29 mmol/lt) 1,06 0,86

11 Hematokrit (33-45) 23 22

12 Trombosit (150-450) 233 258

13 Eritrosit (4,10-5,10) 2,65 2,54

d. Data Penunjang Lain Tidak ada

e. Diagnosa

Tanggal Diagnosa

20/3/2015 CKD belum pernah HD

Hiponatremia e.c low intake d.d ekskresi berlebih

AKI d.d acute on CKD

Hipokalemia ringan (3,6)

Hipertensi stage I

23/3/2015 Hiponatremia berat

AKI d.d acute on CKD

Hipokalemia ringan

24/3/2015 Hiponatremia berat

AKI d.d acute on CKD

Hipokalemia ringan

Hipokalsemia berat

25/3/2015 Hiponatremia berat

AKI d.d acute on CKD

Hipokalemia ringan

Hipokalsemia berat

26/3/2015 Hiponatremia berat asimptomatik pada CKD

Struma nodular non toxic

CKD

Azotemia e.c AKI d.d acute on CKD

f. Profil Pengobatan

No Nama Obat SignaTanggal (Maret 2015)

20 21 22 23 24 25 26

1 D5% 16 tpm

2 Kidmin 1 fl / 24 jam

3 Furosemid 40 mg / 24 jam

4 Piralen k/p

5 Ranitidin 50 mg/ 12 jam

6 NaCl 0,9% 20 tpm

7 NaCl 3% 1 fl / 24 jam

8 N-asetil sistein 200 mg 3 x 1

9 KSR 600 mg 3 x 1

10 Parasetamol 500 mg k/p

11 Kapsul garam 500 mg 3 x 1

12 Lactulac syrup 3 x C1

13 Asam Folat 1mg 1 x 1

14 Captopril 12,5 mg 3 x 1

15 CaCO3 500 mg 3 x 1

No ProblemMedik

Subyektif-Obyektif

Terapi DRP Analisis Komentar danSaran

1. CKD S :O :

SrCr: 3,6 (20/3) 3,5 (23/3)Ur: 111 (20/3),122 (23/3)

Furosemid Inj - Diuretic loop efektif pada pasien dengan penurunan fungsi ginjal dengan menghambat reabsorbsi NaCl dalam loop of Henle (Lacy, et. al., 2009).

Pemberian furosemid sudah tepat.

Kalsium Karbonat (CaCO3) Kaps

- CaCO3 digunakan untuk mengatasi hipokalsemia ringan. Absorpsi CaCO3 meningkat pada defisiensi kalsium.CaCO3 mengikat fosfat di saluran pencernaan dan menurunkan absorpsi fosfat. Biasanya digunakan untuk mengatasi hiperfosfatemia pada pasien gagal ginjal kronis.

Pemberian kalsium karbonat sudah tepat untuk mengatasi hipokalsemia ringan.

N-Acetylcystein Tab

- NAC dapat digunakan untuk agen protektif sebagai antioksidan pada ginjal yang mengalami penurunan fungsi.

Antioksidan yang digunakan sudah tepat

As. Folat Tab - Asam folat membantu pembentukan eritropoetin (hormone yang membantu pembentukan sel darah merah)

Pemberian asam folat sebagai terapi anemia pada pasien CKD tidak tepat. Penanganan anemia pada pasien CKD non-diabetik menggunakan eritropoetin (Dipiro et.al., 2008).Dosis pemberian eritropoetin alfa (epoetin) 50-100 unit/kgBB subcutan atau intravena 3 kali seminggu. Sebelum memulai terapi eritropoetin, harus dipastikan kadar besi dalam darah 30-50% dan ferritin pada kadar 200 - 500 ng/mL (Medscape).

V. ASSESMENT

Infus Kidmin - Infus kidmin dapat menyuplai asam amino non esensial yang dibutuhkan tubuh

Infus protein yang digunakan sudah tepat.

2 Hiponatremia S : lemahO : data lab natrium rendah

NaCl 3%, NaCl 0,9%

- NaCl 3% digunakan untuk membantu mengembalikan natrium dalam keadaan normal

Infus Nacl 3% sudah tepat untuk terapi hiponatremia

Kapsul garam - Kapsul garam berisi garam dapur yang digunakan untuk membantu mengembalikan kadar Na dalam darah ke keaadaan normal

Kapsul garam sudah tepat untuk terapi hiponatremia.

3 Hipokalemia S : lemah O : data lab kalium rendah

KSR tab(KCl)

- Obat ini diberikan untuk pengobatan dan pencegahan hipokalemia.

Terapi KSR yang diberikan sudah tepat.

4 Hipertensi stage I

S : PusingO : TD (20/3) 130/80

Captopril 12,5 mg Tab

- Terapi pilihan untuk hipertensi pada pasien CKD adalah ACE inhibitor atau ARB, karena keduanya merupakan obat antihipertensi pilihan untuk pasien CKD (Dipiro, 2008).

Terapi sudah tepat, tekanan darah sudah mencapai target (1270/0)

5 S: lemas NaCl 0.9%D 5%

- NaCl 0,9% digunakan untuk menyeimbangkan elektrolit dalam tubuh.Infus D5 digunakan untuk menyuplai kebutuhan energi dengan meningkatan jumlah kalori tubuh.

Pemberian infus NaCl 0,9% dan infus D5 sudah tepat.

6 S : nyeri kepala

Paracetamol Tab - Paracetamol digunakan sebagai analgetik

Terapi paracetamol sudah tepat.

7 S : nyeri perut

Ranitidin Inj Interaksi dengan kalsium karbonat

Ranitidin menghambat HCl yang dapat mengubah CaCO3 menjadi CaCl yang dapat mengikah PO4

dalam darah (Tan,dkk, 1996)

Terapi ranitidin tidak tepat. Usul untuk dapat dihentikan pemberiannya.

8 S : mual Metoklopramid inj (Piralen)

- Metoklopramid memblok reseptor dopamin di chemoreceptor trigger zone pada CNS menyebabkan meningkatnya motolitas dan percepatan pengosongan lambung.

Pemberian metoklopramid sudah tepat untuk mengatasi mual pasien.

9 S: sulit BAB Laktulosa (Lactulac)

- Laktulosa merupakan agen hiperosmotik yang meingkatkan kandungan air pada feses dan meningkatkan peristaltik usus.

Pemberian laktulosa sudah tepat.

Interaksi Obat

Nama Obat Interaksi Efek Penanganan

RanitidinKalsium Karbonat

Interaksi yang terjadi termasuk interaksi signifikan karena ranitidin menghambat pembentukan kalsium karbonat menjadi kalsium klorida yang dapat berikatan dengan fosfat (Tan,dkk, 1996)

Pemberian ranitidin dapat dihentikan atau jika nyeri perut sangat mengganggu, pemberian dengan jeda waktu minum

Captopril

Calcium carbonate (CaCO3)

CaCO3 menurunkan efek captopril dengan mekanisme yang belum ditentukan (Medscape)

Monitor kadar kaptopril dalam darah

Furosemid Farmakodinamik sinergis sehingga perlu monitor resiko hipotensi, renal insufisiensi (Medscape)

Monitor tekanan darah rutin

KSR (KCl) Captopril meningkatkan kadar KCl dengan menurunkan eliminasi. Resiko hiperkalemia (Medscape)

Monitor kadar kalium dalam darah

Furosemid

CaCO3 (minor) Furosemid menurunkan kadar CaCO3 dengan meningkatkan renal clearance (Medscape)

Monitor kadar kalsium dalam darah

Asam folat (minor)

Furosemid menurunkan kadar Asam folat dengan meningkatkan renal clearance (Medscape)

Monitor kadar hemoglobin rutin

KSR (KCl) Menurunkan kadar kalium. Penggunaan dengan perhatian (Medscape) Monitor kadar kalium dalam darahVI. PLANNING

RekomendasiUntuk pasien :Edukasi pemakaian obat secara teratur dan waktu minum obat yang tepat.Untuk dokter :Terkait pemberian injeksi ranitidin untuk pasien CKD yang pada umumnya mengalami hiperfosfatemia, ranitidin dapat menghambat pembentukan kalsium klorida yang berfungsi sebagai binder fosfat sehingga efek terapi menjadi tidak optimal. Usul untuk pemberian ranitidin dapat dihentikan.Usul untuk terapi anemia pada pasien CKD nondiabetik berdasarkan literatur menggunakan eritropoetin alfa (epoetin) dengan dosis 500 – 1000 unit/kgBB 3 kali seminggu.Untuk farmasis :Monitoring efek terapi dan efek samping obat.

MONITORING

Monitoring efektivitas terapi CKD

Kondisi KlinisTanggal ( Maret 2015 )

20 23 24 25 26

Nyeri perut

Mual

Hiponatremia

Hipokalemia

Hipokalsemia

Monitoring efektivitas terapi Hipertensi

Kondisi Klinis Tanggal (Februari 2015)

20 23 24 25 26Hasil tekanan darah

tinggi√ √ √

VII. PEMBAHASAN

Ny. L (65 thn) masuk rumah sakit dengan keluhan lemas gemetar sejak 4

hari SMRS, lemas tidak berkurang dengan pemberian makan. Pasien mengeluh

pusing. Pasien juga mengeluh nyeri ulu hati sejak 4 hari SMRS, mual(+),

muntah(-). Pasien biasa tidur dengan 2 bantal. Pasien merasa sesak sejak 2 hari

SMRS, sesak memberat saat berbaring dan berkurang dengan perubahan posisi

duduk.

Berdasarkan hasil pemeriksaan di IGD, pasien didiagnosa CKD (Chronic Kidney

Dissease). Penurunan fungsi ginjal akibat CKD berlangsung secara progresif yang

ditandai dengan penggantian arsitektur normal jaringan ginjal dengan fibrosis interstitial

(Joy et al, 2008). Perhitungan klirens kreatinin pasien dengan rumus Cockroft seperti di

bawah ini:

Cl Cr = (140-umur) x BBx0,85 Scr x72

= (140 – 65) x 58 x 0,85 3,9 x 72 = 13,167 ml/menit/1,73 m3

Tabel 1.1 Klasifikasi penyakit ginjal kronis menurut NKF-KDOQI

State GFR (ml/menit/1,73m2)

1 lebih dari sama dengan 90

2 60-89

3 30-59

4 15-29

5 kurang dari 15 (termasuk pasien dengan dialisis)

Dengan rumus diatas didapat hasil Cl Cr pada tanggal 26 Maret 2015

adalah 13,167 ml/menit/1,73 m3, hasil tersebut menunjukkan bahwa pasien

menderita CKD stage. V.

Terapi untuk CKD yang diberikan adalah furosemid, kalsium karbonat, NAC,

asam folat dan infus kidmin. Furosemid termasuk golongan Diuretic loop efektif pada

pasien dengan penurunan fungsi ginjal dengan menghambat reabsorbsi NaCl dalam

loop of Henle (Lacy, et. al., 2009), pemberian diuretik loop dapat meningkatkan

ekskresi sodium dan air. Kalsium karbonat (CaCO3) yang dapat mengikat phospat di

saluran cerna yang dapat menurunkan absorbsi phospat dan konsentrasi serum phospat

dalam darah, pengobatan telah tepat. NAC (N-Acetylcystein) dapat digunakan sebagai

agen protektif (antioksidan) pada ginjal yang mengalami penurunan fungsi, pada kasus

ini pasien membutuhkan NAC karena pasien juga mengalami hipertensi. NAC

merupakan antioksidan yang mengandung gugus thiol yang dapat berikatan dengan

oksidan bebas. Pada pasien gagal ginjal biasanya mengalami anemia, sehingga perlu

asam folat untuk membantu pembentukan eritropoetin (hormone yang membantu

pembentukan sel darah merah). Pemberian asam folat sebagai terapi anemia pada

pasien CKD tidak tepat. Penanganan anemia pada pasien CKD non-diabetik

menggunakan eritropoetin (Dipiro et.al., 2008). Dosis pemberian eritropoetin alfa

(epoetin) 50-100 unit/kgBB subcutan atau intravena 3 kali seminggu. Sebelum memulai

terapi eritropoetin, harus dipastikan kadar besi dalam darah 30-50% dan ferritin pada

kadar 200 - 500 ng/mL (Medscape).Untuk memenuhi kebutuhan protein pada pasien

ginjal diberikan infus kidmin yang berisi asam amino essensial (asam amino yang

dibutuhkan tubuh namun tidak dapat diproduksi oleh tubuh) infus kidmin dapat

menyuplai asam amino yang dibutuhkan tubuh.

Ny. L mengalami hipokalemi, hiponatremia, dan hipokalsemia.

Penangganan hipokalemia dengan pemberian tablet KSR (KCl) dengan dosis 3 x

600 mg. Untuk penangganan hiponatremia digunakan NaCl 3% dan NaCl 0.9%

untuk membantu mengembalikan kadar natrium dalam keadaan normal. terapi

ini sudah tepat. Untuk hipokalsemia, pasien mendapat terapi CaCO3 3 x 500 mg

selama 3 hari (20/3/2015 – 22/3/2015) sebagai suplemen kalsium. Namun

diagnosa dokter pada tanggal 24/3/2015 menyatakan pasien mengalami

hipokalsemia berat, sehingga dapat dikatakan bahwa terapi CaCO3 masih belum

adekuat.

Menurut Dipiro 2008, terapi pilihan untuk pasien hipertensi dengan CKD

adalah ACE inhibitor atau ARB, karena keduanya merupakan obat antihipertensi

pilihan untuk pasien CKD (Dipiro, 2008). Target tekanan darah untuk pasien

pasca dialisis adalah kurang dari 130/80 mmHg (Dipiro, 2008). Target sudah

tercapai dengan nilai tekanan darah pasien sudah terkontrol (120/70 mmHg).

Penggunaan ranitidin pada kasus ini akan mengalami interaksi dengan

kalsium karbonat karena ranitidin dapat menghambat mekanisme kalsium

karbonat yang digunakan untuk terapi hiperfosfatemia dengan cara memblok H2

sehingga HCl tidak terbentuk, dimana HCl digunakan untuk membentuk kalsium

klorida yang akan berikatan dengan fosfat.

Penggunaan asam folat untuk menangani anemia pada pasien CKD tidak tepat.

Penanganan anemia pada pasien CKD (nilai hemoglobin < 10 g/dl) non-diabetik

menggunakan eritropoetin (Dipiro et.al., 2008). Dosis pemberian eritropoetin alfa

(epoetin) 50-100 unit/kgBB subcutan atau intravena 3 kali seminggu. Sebelum memulai

terapi eritropoetin, harus dipastikan kadar besi dalam darah 30-50% dan ferritin pada

kadar 200 - 500 ng/mL (Medscape). Terapi tidak adekuat, dilihat dari nilai hemoglobin

pasien pada hasil alboratorium tanggal 25/3/2015 menunjukkan nilai hemoglobin masih

rendah yaitu 7,9 g/dl.

Keluhan mual pada pasien sudah mendapat terapi metoklopramid, pengobatan

sudah tepat. Keluhan sulit BAB pada pasien sudah teatasi dengan pemberian lactulac

syrup yang berisi laktulosa. Serta rasa lemas yang dirasakan pasien diberikan infus

kidmin yang mengandung asam amino esensial yang dibutuhkan tubuh untuk

memenuhi kebutuhan protein tubuh. Pengobatan sudah tepat.

DAFTAR PUSTAKA

Anaizi, nasr. 2007. Drug Therapy In Kidney Disease. Rochester Institute ofTechnology.

Anoim. 2007. Clinical practice guidline for management of chrocic kidney disease in primary care. Department of Veterans Affairs. Departement of Defens

Dipiro, J.T., et al. 2008. Pharmacotherapy: A Pathophysiologic Approach, Seventh Edition. Mc-Graw Hill.

Hudson, J. Q., 2008. Chronic Kidney Disease : Management of Complications. In : Dipiro, J. T., Talbert, R. L., Yee, G. C., Matzke, G. R., Wells, B. G., Posey, L. M., Pharmacotherapy : A Pathophisiologic Approach, Edisi ke-7, New York : The McGraw-Hill Companies, Inc.

Joachim, H. 2006. Renal Disease. McPhee, S.J., Ganong, W.F. Pathophysiology of Disease: An Introduction to Clinical Medicine 5th Edition. The McGraw-Hill Companies, Inc.

Joy M., Kshirsagar K., Paparello J., 2008, Cronic Kidney Disease:Progression-Modifying Therapies, In: Dipiro J.T., Talbert R.L., Yee G.C., et al. Pharmacotheraphy: A Patophysiologic Approach, ed 7th , New York: The McGraw_Hill Companies Inc.

K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney. 2002. National Kidney Fondation.

Lacy F charles,. dkk, 2008-2009,. Drug Information Handbook,. American

Pharmacists Association,. Edition 17th.

Pranawa, 2004, Pedoman Diagnosis Dan Terapi Lab / UPF Ilmu Penyakit Dalam. Surabaya : RSU Dr. Soetomo

Tan, dkk. 1996. Ranitidine reduce phosphate binding in dialysis patients receiving calcium carbonate. Western Infimary Glasgow. UK

Tjokroprawiro, A., Setiawan, P. B., Santoso, D., dan Soegiarto, G., 2007. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Surabaya : Airlangga University Press.