BAB I

PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Konsep pelayanan kefarmasian (pharmaceutical care) merupakan

pelayanan yang dibutuhkan dan diterima pasien untuk menjamin keamanan

dan penggunaan obat yang rasional, baik sebelum, selama, maupun sesudah

penggunaan obat. Keinginan yang kuat untuk mengembalikan peran seorang

farmasis di dunia kesehatan membuat pelayanan kefarmasian berkembang

menjadi farmasis klinik (clinical pharmacist). Clinical pharmacist merupakan

istilah untuk farmasis yang menjalankan praktik kefarmasian di klinik atau di

rumah sakit.

Ruang lingkup dalam pelayanan farmasi harus dilaksanakan dalam

kerangka sistem pelayanan kesehatan yang berorientasi pada pasien.

Pelayanan farmasi rumah sakit merupakan salah satu kegiatan di rumah sakit

yang menunjang pelayanan kesehatan yang bermutu. Hal tersebut di

perjelaskan dalam Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1333 / Menkes / SK/

XII/ 1999 tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit, yang menyebutkan bahwa

pelayanan farmasi rumah sakit adalah bagian yang tidak terpisahkan dari

system pelayanan kesehatan rumah sakit yang berorientasi kepada pelayanan

pasien, penyedian obat yang bermutu, termasuk pelayanan farmasi klinik,

yang tejangkau bagi semua lapisan masyarakat.

1.2 Rumusan Masalah

a. Bagaimana drug interaction?

b. Bagaimana pelayanan informasi obat (PIO) ?

c. Bagaimana Monitoring Efek Samping Obat (MESO) ?

d. Bagaimana Therapeutic Drug Monitoring (TDM) ?

e. Apa Itu Total Parenteral Nutrition (TPN)?

f. Apa itu hadling sitostatika?

1

1.2. Tujuan

a. untuk mengetahui bagaimana cara drug interaction

b. untuk mengetahui bagaimana cara pelayanan informasi obat (PIO)

c. untuk mengetahui bagaimana cara Monitoring Efek Samping Obat

(MESO)

d. untuk mengetahui bagaimana cara Therapeutic Drug Monitoring (TDM)

e. untuk menegetahui Total Parenteral Nutrition (TPN)

f. untuk mengetahui apa itu hadling sitostatik

2

BAB II

PEMBAHASAN

2.1. DRUG INTERACTION atau INTERAKSI OBAT

2.1.1. Defenisi Interaksi Obat

Interaksi obat merupakan satu dari delapan kategori masalah terkait obat

(drug-related problem) yang diidentifikasi sebagai kejadian atau keadaan

terapi obat yang dapat mempengaruhi outcome klinis pasien. Sebuah

interaksi obat terjadi ketika farmakokinetika atau farmakodinamika obat

dalam tubuh diubah oleh kehadiran satu atau lebih zat yang berinteraksi.

Dua atau lebih obat yang diberikan pada waktu yang sama dapat berubah

efeknya secara tidak langsung atau dapat berinteraksi. Interaksi bisa bersifat

potensiasi atau antagonis efek satu obat oleh obat lainnya, atau adakalanya

beberapa efek lainnya (BNF 58, 2009).

Suatu interaksi terjadi ketika efek suatu obat diubah oleh kehadiran obat

lain, obat herbal, makanan, minuman atau agen kimia lainnya dalam

lingkungannya. Definisi yang lebih relevan kepada pasien adalah ketika

obat bersaing satu dengan yang lainnya, atau apa yang terjadi ketika obat

hadir bersama satu dengan yang lainnya (Stockley, 2008).

Interaksi obat dianggap penting secara klinik bila berakibat meningkatkan

toksisitas dan atau mengurangi efektivitas obat yang berinteraksi terutama

bila menyangkut obat dengan batas keamanan yang sempit (indeks terapi

yang rendah), misalnya glikosida jantung, antikoagulan, dan obat-obat

sitostatik (Setiawati, 2007).

2.1.2. Mekanisme Interaksi Obat

Pemberian suatu obat (A) dapat mempengaruhi aksi obat lainnya

(B) dengan satu dari dua mekanisme berikut:

3

1. Modifikasi efek farmakologi obat B tanpa mempengaruhi

konsentrasinya di cairan jaringan (interaksi farmakodinamik).

2. Mempengaruhi konsentrasi obat B yang mencapai situs aksinya

(interaksi farmakokinetik).

a. Interaksi ini penting secara klinis mungkin karena indeks terapi

obat B sempit (misalnya, pengurangan sedikit saja efek akan

menyebabkan kehilangan efikasi dan atau peningkatan sedikit

saja efek akan menyebabkan toksisitas).

b. Interaksi ini penting secara klinis mungkin karena kurva dosis-

respon curam (sehingga perubahan sedikit saja konsentrasi

plasma akan menyebabkan perubahan efek secara substansial).

c. Untuk kebanyakan obat, kondisi ini tidak ditemui, peningkatan

yang sedikit besar konsentrasi plasma obat-obat yang relatif

tidak toksik seperti penisilin hampir tidak menyebabkan

peningkatan masalah klinis karena batas keamanannya lebar.

d. Sejumlah obat memiliki hubungan dosis-respon yang curam

dan batas terapi yang sempit, interaksi obat dapat menyebabkan

masalah utama, sebagai contohnya obat antitrombotik,

antidisritmik, antiepilepsi, litium, sejumlah antineoplastik dan

obat-obat imunosupresan (Hashem, 2005).

Secara umum, ada dua mekanisme interaksi obat :

1. Interaksi Farmakokinetik

Interaksi farmakokinetik terjadi ketika suatu obat mempengaruhi

absorbsi, distribusi, metabolisme dan ekskresi obat lainnya

sehingga meningkatkan atau mengurangi jumlah obat yang tersedia

untuk menghasilkan efek farmakologisnya (BNF 58, 2009).

Interaksi farmakokinetik terdiri dari beberapa tipe :

a) Interaksi pada absorbsi obat

i. Efek perubahan pH gastrointestinal

4

Obat melintasi membran mukosa dengan difusi pasif

tergantung pada apakah obat terdapat dalam bentuk terlarut lemak

yang tidak terionkan. Absorpsi ditentukan oleh nilai pKa obat,

kelarutannya dalam lemak, pH isi usus dan sejumlah parameter

yang terkait dengan formulasi obat. Sebagai contoh adalah absorpsi

asam salisilat oleh lambung lebih besar terjadi pada pH rendah

daripada pada pH tinggi (Stockley, 2008).

ii.Adsorpsi, khelasi, dan mekanisme pembentukan komplek

Arang aktif dimaksudkan bertindak sebagai agen penyerap di

dalam usus untuk pengobatan overdosis obat atau untuk

menghilangkan bahan beracun lainnya, tetapi dapat mempengaruhi

penyerapan obat yang diberikan dalam dosis terapetik. Antasida

juga dapat menyerap sejumlah besar obat-obatan. Sebagai contoh,

antibakteri tetrasiklin dapat membentuk khelat dengan sejumlah

ion logam divalen dan trivalen, seperti kalsium, bismut aluminium,

dan besi, membentuk kompleks yang kurang diserap dan

mengurangi efek antibakteri (Stockley, 2008).

iii. Perubahan motilitas gastrointestinal

Karena kebanyakan obat sebagian besar diserap di bagian

atas usus kecil, obat-obatan yang mengubah laju pengosongan

lambung dapat mempengaruhi absorpsi. Propantelin misalnya,

menghambat pengosongan lambung dan mengurangi penyerapan

parasetamol (asetaminofen), sedangkan metoklopramid memiliki

efek sebaliknya (Stockley, 2008).

iv. Induksi atau inhibisi protein transporter obat

Ketersediaan hayati beberapa obat dibatasi oleh aksi protein

transporter obat. Saat ini, transporter obat yang terkarakteristik

paling baik adalah P-glikoprotein. Digoksin adalah substrat P-

glikoprotein, dan obat-obatan yang menginduksi protein ini, seperti

5

rifampisin, dapat mengurangi ketersediaan hayati digoksin

(Stockley, 2008).

v. Malabsorbsi dikarenakan obat

Neomisin menyebabkan sindrom malabsorpsi dan dapat

mengganggu penyerapan sejumlah obat-obatan termasuk digoksin

dan metotreksat (Stockley, 2008).

b) Interaksi pada distribusi obat

i. Interaksi ikatan protein

Setelah absorpsi, obat dengan cepat didistribusikan ke

seluruh tubuh oleh sirkulasi. Beberapa obat secara total terlarut

dalam cairan plasma, banyak yang lainnya diangkut oleh beberapa

proporsi molekul dalam larutan dan sisanya terikat dengan protein

plasma, terutama albumin. Ikatan obat dengan protein plasma

bersifat reversibel, kesetimbangan dibentuk antara molekul-

molekul yang terikat dan yang tidak. Hanya molekul tidak terikat

yang tetap bebas dan aktif secara farmakologi (Stockley, 2008).

ii. Induksi dan inhibisi protein transport obat

Distribusi obat ke otak, dan beberapa organ lain seperti

testis, dibatasi oleh aksi protein transporter obat seperti P-

glikoprotein. Protein ini secara aktif membawa obat keluar dari sel-

sel ketika obat berdifusi secara pasif. Obat yang termasuk inhibitor

transporter dapat meningkatkan penyerapan substrat obat ke dalam

otak, yang dapat meningkatkan efek samping CNS (Stockley,

2008).

c) Interaksi pada metabolisme obat

i. Perubahan pada metabolisme fase pertama

ii. Induksi Enzim

iii. Inhibisi enzim

iv. Faktor genetik dalam metabolisme obat

6

v. Interaksi isoenzim sitokrom P450

d) Interaksi pada ekskresi obat

i. Perubahan pH urin

ii. Perubahan ekskresi aktif tubular renal

iii.Perubahan aliran darah renal

2. Interaksi Farmakodinamik

Interaksi farmakodinamik adalah interaksi yang terjadi antara

obat yang memiliki efek farmakologis, antagonis atau efek

samping yang hampir sama. Interaksi ini dapat terjadi karena

kompetisi pada reseptor atau terjadi antara obat-obat yang bekerja

pada sistem fisiologis yang sama. Interaksi ini biasanya dapat

diprediksi dari pengetahuan tentang farmakologi obat-obat yang

berinteraksi (BNF 58, 2009).

Interaksi farmakodinamik meliputi :

a) Interaksi aditif atau sinergis

Jika dua obat yang memiliki efek farmakologis yang sama

diberikan bersamaan efeknya bisa bersifat aditif. Sebagai

contoh, alkohol menekan SSP, jika diberikan dalam jumlah

sedang dosis terapi normal sejumlah besar obat (misalnya

ansiolitik, hipnotik, dan lain-lain), dapat menyebabkan

mengantuk berlebihan. Kadang-kadang efek aditif menyebabkan

toksik (misalnya aditif ototoksisitas, nefrotoksisitas, depresi

sumsum tulang dan perpanjangan interval QT) (Stockley, 2008).

b) Interaksi antagonis atau berlawanan

Berbeda dengan interaksi aditif, ada beberapa pasang obat

dengan kegiatan yang bertentangan satu sama lain. Misalnya

kumarin dapat memperpanjang waktu pembekuan darah yang

secara kompetitif menghambat efek vitamin K. Jika asupan

vitamin K bertambah, efek dari antikoagulan oral dihambat dan

7

waktu protrombin dapat kembali normal, sehingga

menggagalkan manfaat terapi pengobatan antikoagulan

(Stockley, 2008).

2.1.3. Tingkat Keparahan Interaksi Obat

Keparahan interaksi diberi tingkatan dan dapat diklasifikasikan ke

dalam tiga level : minor, moderate, atau major.

1. Keparahan minor

Sebuah interaksi termasuk ke dalam keparahan minor jika interaksi

mungkin terjadi tetapi dipertimbangkan signifikan potensial

berbahaya terhadap pasien jika terjadi kelalaian. Contohnya adalah

penurunan absorbsi ciprofloxacin oleh antasida ketika dosis

diberikan kurang dari dua jam setelahnya (Bailie, 2004).

2. Keparahan moderate

Sebuah interaksi termasuk ke dalam keparahan moderate jika satu

dari bahaya potensial mungkin terjadi pada pasien, dan beberapa

tipe intervensi/monitor sering diperlukan. Efek interaksi moderate

mungkin menyebabkan perubahan status klinis pasien,

menyebabkan perawatan tambahan, perawatan di rumah sakit dan

atau perpanjangan lama tinggal di rumah sakit. Contohnya adalah

dalam kombinasi vankomisin dan gentamisin perlu dilakukan

monitoring nefrotoksisitas (Bailie, 2004).

3. Keparahan major

Sebuah interaksi termasuk ke dalam keparahan major jika terdapat

probabilitas yang tinggi kejadian yang membahayakan pasien

termasuk kejadian yang menyangkut nyawa pasien dan terjadinya

kerusakan permanen (Bailie, 2004). Contohnya adalah

perkembangan aritmia yang terjadi karena pemberian eritromisin

dan terfenadin (Piscitelii, 2005).

8

2.1.4. Prevalensi Interaksi Obat

Insidens interaksi obat yang penting dalam klinik sukar

diperkirakan karena (1) dokumentasinya masih sangat jarang; (2)

seringkali lolos dari pengamatan karena kurangnya pengetahuan pada

dokter akan mekanisme dan kemungkinan terjadinya interaksi obat

sehingga interaksi obat berupa peningkatan toksisitas seringkali

dianggap sebagai reaksi idiosinkrasi terhadap salah satu obat

sedangkan interaksi berupa penurunan efektivitas seringkali diduga

akibat bertambahnya keparahan penyakit; selain itu terlalu banyak

obat yang saling berinteraksi sehingga sulit untuk diingat; dan (3)

kejadian atau keparahan interaksi dipengaruhi oleh variasi individual

(populasi tertentu lebih peka misalnya penderita lanjut usia atau yang

berpenyakit parah, adanya perbedaan kapasitas metabolisme antar

individu), penyakit tertentu (terutama gagal ginjal atau penyakit hati

yang parah), dan faktor-faktor lain (dosis besar, obat ditelan bersama-

sama, pemberian kronik) (Setiawati, 2007).

Pengobatan dengan beberapa obat sekaligus (polifarmasi) yang

menjadi kebiasaan para dokter memudahkan terjadinya interaksi obat.

Suatu survai yang dilaporkan pada tahun 1977 mengenai polifarmasi

pada penderita yang dirawat di rumah sakit menunjukkan bahwa

insiden efek samping pada penderita yang 1980-an dalam range 2,2 –

70,3 % untuk pasien rawat jalan, rawat inap, ataupasien yang

mendapat perawatan di rumah. Secara keseluruhan, insidensi

interaksiobat potensial yang berbahaya secara umum rendah, tetapi

pada populasi sepertiorang tua, orang-orang dengan kemampuan

metabolisme lama atau lambat, orang-orang dengan disfungsi hati dan

ginjal, dan orang-orang yang mendapatkan banyak obat, khususnya

penggunaan obat off-label lebih berisiko. Data yang dikumpulkan

pada tahun 1995-1997 menunjukkan bahwa interaksi obat potensial

sebesar 75% pada populasi pasien HIV, dengan insidensi interaksi

9

yang signifikansi klinisnya aktual sebesar 25% (Piscitelli, 2005). Di

Indonesia, sebuah hasil penelitian yang dilakukan di rumah saki

pendidikan Dr. Sardjito Jogjakarta menunjukkan bahwa interaksi obat

terjadi pada 59% pasien rawat inap dan 69% pasien rawat jalan

(Rahmawati, 2006).

2.1.5. Faktor-faktor Penyebab Interaksi Obat

Sekarang ini, potensi efek yang tidak terduga sebagai akibat dari

interaksi antara obat dan obat lain atau makanan telah ditetapkan.

Risiko interaksi obat akan meningkat seiring dengan peningkatan

jumlah obat yang digunakan oleh individu. Hal ini juga menyiratkan

risiko yang lebih besar pada orang tua dan mengalami penyakit kronis,

karena mereka akan menggunakan obat-obatan lebih banyak daripada

populasi umum. Risiko juga meningkat bila rejimen pasien berasal

dari beberapa resep. Peresepan dari satu apotek saja mungkin dapat

menurunkan risiko interaksi yang tidak terdeteksi (McCabe, et.al.,

2003).

Interaksi obat potensial seringkali terjadi pada pasien rawat inap

yang diresepkan banyak pengobatan. Prevalensi interaksi obat

meningkat secara linear seiring dengan peningkatan jumlah obat yang

diresepkan, jumlah kelas obat dalam terapi, jenis kelamin dan usia

pasien (Mara and Carlos, 2006).

2.2. PELAYANAN INFORMASI OBAT (PIO)PIO (Pelayanan Informasi Obat) didefinisikan sebagai kegiatan

penyediaan dan pemberian informasi, rekomendasi obat yang independen,

akurat, komprehensif, terkini oleh apoteker kepada pasien, masyarakat

maupun pihak yang memerlukan. Unit ini dituntut untuk dapat menjadi

sumber terpercaya bagi para pengelola dan pengguna obat, sehingga mereka

dapat mengambil keputusan dengan lebih mantap (Juliantini dan Widayanti,

1996).

10

2.2.1. Tujuan pelayanan informasi obat :

a. Menunjang ketersediaan dan penggunaan obat yang rasional,

berorientasi pada pasien, tenaga kesehatan, dan pihak lain.

b. Menyediakan dan memberikan informasi obat kepada pasien, tenaga

kesehatan, dan pihak lain.

c. Menyediakan informasi untuk membuat kebijakan-kebijakan yang

berhubungan dengan obat terutama bagi PFT/KFT (Panitia/Komite

Farmasi dan Terapi) (Anonim, 2006).

2.2.2. Sasaran informasi obat :

a. Pasien dan atau keluarga pasien.

b. Tenaga kesehatan : dokter, dokter gigi, apoteker, perawat, bidan,

asisten apoteker, dan lain-lain.

c. Pihak lain : manajemen, tim/kepanitiaan klinik, dan lain-lain

2.2.3. Kegiatan PIO

Kegiatan PIO berupa penyediaan dan pemberian informasi obat yang

bersifat aktif atau pasif. Pelayanan bersifat aktif apabila apoteker pelayanan

informasi obat memberika informasi obat dengan tidak menunggu pertanyaan

melainkan secara aktif memberikan informasi obat, misalnya penerbitan buletin,

brosur, leaflet, seminar dan sebagainya. Pelayanan bersifat pasif apabila apoteker

pelayanan informasi obat memberikan informasi obat sebagai jawaban atas

pertanyaan yang diterima.

Menjawab pertanyaan mengenai obat dan penggunaannya merupakan

kegiatan rutin suatu pelayanan informasi obat. Pertanyaan yang masuk dapat

disampaikan secara verbal (melalui telepon, tatap muka) atau tertulis (surat

melalui pos atau e-mail). Pertanyaan mengenai obat dapat bervariasi dari yang

sederhana sampai yang bersifat urgen dan kompleks yang membutuhkan

penelusuran literatur serta evaluai secara seksama (Anonim, 2006).

11

Alur menjawab Pertanyaan Dalam PIO (Anonim, 2006)

2.2.4. Prosedur penanganan pertanyaan

1) Menerima pertanyaan

2) Identifikasi penanya

3) Identifikasi masalah

4) Menerima permintaan informasi

5) Informasi latar belakang penanya

6) Tujuan permintaan informasi

7) Penelusuran pustaka dan memformulasikan jawaban

8) Menyampaikan informasi kepada pihak lain

9) Manfaatkan informasi

10) Publikasi

11) Mendukung Panitia Komite Farmasi dan Terapi (Anonim, 2006).

2.2.5. Sumber informasi obat

1) Sumber daya, meliputi :

a. Tenaga kesehatan

Dokter, apoteker, dokter gigi, perawat, tenaga kesehatan lain.

12

b. Pustaka

Terdiri dari majalah ilmiah, buku teks, laporan penelitian dan

Farmakope.

c. Sarana

Fasilitas ruangan, peralatan, komputer, internet, dan perpustakaan.

d. Prasarana

Industri farmasi, Badan POM, Pusat informasi obat, Pendidikan

tinggi farmasi, Organisasi profesi seperti dokter, apoteker, dan lain-

lain.

2) Pustaka sebagai sumber informasi obat, digolongkan dalam 3 (tiga)

kategori :

a. Pustaka primer

Artikel asli yang dipublikasikan penulis atau peneliti, informasi yang

terdapat didalamnya berupa hasil penelitian yang diterbitkan dalam

jurnal ilmiah. Contoh pustaka primer : Laporan hasil penelitian,

Laporan kasus, Studi evaluative, Laporan deskriptif

b. Pustaka sekunder

Berupa sistem indeks yang umumnya berisi kumpulan abstrak dari

berbagai kumpulan artikel jurnal. Sumber informasi sekunder sangat

membantu dalam proses pencarian informasi yang terdapat dalam

sumber informasi primer. Sumber informasi ini dibuat dalam

berbagai data base, contoh : medline yang berisi abstrak-abstrak

tentang terapi obat, International Pharmaceutikal Abstract yang

berisi abstrak penelitian kefarmasian.

c. Pustaka tersier

Berupa buku teks atau data base, kajian artikel, kompendia dan

pedoman praktis. Pustaka tersier umumnya berupa buku referensi

yang berisi materi yang umum, lengkap dan mudah dipahami.

13

2.2.6. Dokumentasi

Setelah terjadi interaksi antara penanya dan pemberi jawaban, maka

kegiatan tersebut harus didokumentasikan. Manfaat dokumentasi adalah :

1) Mengingatkan apoteker tentang informasi pendukung yang diperlukan

dalam menjawab pertanyaan dengan lengkap.

2) Sumber informasi apabila ada pertanyaan serupa

3) Catatan yang mungkin akan diperlukan kembali oleh penanya.

4) Media pelatihan tenaga farmasi

5) Basis data penelitian, analisis, evaluasi, dan perencanaan layanan.

6) Bahan audit dalam melaksanakan Quality Assurance dari pelayanan

informasi obat (Anonim, 2006).

2.2.7. Evaluasi kegiatan

Evaluasi ini digunakan untuk menilai atau mengukur keberhasilan

pelayanan informasi obat itu sendiri dengan cara membandingkan tingkat

keberhasilan sebelum dan sesudah dilaksanakan pelayanan informasi obat .

Untuk mengukur tingkat keberhasilan penerapan pelayanan informasi obat,

indikator yang dapat digunakan antara lain :

1) Meningkatkan jumlah pertanyaan yang diajukan.

2) Menurunnya jumlah pertanyaan yang tidak dapat dijawab.

3) Meningkatnya kualitas kinerja pelayanan.

4) Meningkatnya jumlah produk yang dihasilkan (leflet, buletin,

ceramah).

5) Meningkatnya pertanyaan berdasarkan jenis pertanyaan dan tingkat

kesulitan.

6) Menurunnya keluhan atas pelayanan.

2.3. MONITORING EFEK SAMPING OBAT (MESO)

2.3.1. Definisi MESO

MESO didefinisikan sebagai cara pelaporan (reporting), pencatatan

14

(recording) dan evaluasi (evaluating) secara sistematik mengenai kejadian ESO

baik melalui resep atupun tanpa resep. Tujuan dari MESO ini adalah :

a. Mengidentifikasi ESO sedini mungkin

b. Menentukan frekuensi serta insidensi ESO

c. Mengidentifikasi semua factor yang mungkin menjadi penyebab ataupun

mempengaruhi perkembangan ESO

Ada beberapa jenis MESO, yaitu :

1. Spontaneous Monitoring

2. Voluntary Monitoring

3. Intensive Hospital Monitoring

4. Mandatory or Compulsary Monitoring

5. Record Linkage

6. Limited Monitored Release

2.3.2. Kelebihan dan Kekurangan Meso

Jenis-jenis MESO tersebut memiliki kelebihan ataupun kekurangan yang dapat

dilihat pada table dibawah ini :

Cara MESO Kelebihan Kekurangan

Spontaneous

Monitoring

Sederhana, murah,

populasi besar, dan

dapat menemukan

ESO yang jarang dan

lambat

Laporan tidak

lengkap, dan

frekuensi ESO tidak

dapat di evaluasi

Voluntary

Monitoring

Relative murah,

populasi besar, semua

obat, dan dapat

didapat early warning

sehingga mudah

disebarluaskan

Kebenaran dari early

warning sukar

dipastikan, partisipasi

dari profesi kesehatan

kurang

Intensive Hospital

Monitoring

Dapat mengetahui

insidensi dan factor

Biayanya biasanya

besar, populasi

15

resiko terbatas, ESO yang

lambat tak diketahui

Mandatory

Monitoring

Laporan pasti ada

( peraturan ), dan

ideal untuk Rumah

Sakit

Kebenaran laporan

diragukan

Record Linkage Dapat menemukan

ESO kronis,

congenital serta suatu

keganasan

Data berlebihan,

ungkapan istilah tidak

seragam, dan laporan

yang ada biasanya

tidak lengkap

Limited Monitored

Release

Dapat mengetahui

frekuensi ESO

Terbatas pada obat

dan waktu tertentu

(farmakologi klinik Herri S. sastramihardja)

Kegiatan pemantauan dan pelaporan

a. Mendeteksi adanya kejadian ESO atau ROTD

b. Mengidentifikasi obat dan pasien yang mempunyai risiko tinggi

mengalami ESO atau ROTD

c. Mengevaluasi laporan ESO dengan algoritme Naranjo

d. Mendiskusikan dan mendokumentasikan ESO atau ROTD di

Komiie/Sub Komite Farmasi dan

e. Terapi.

f. Melaporkan ke Pusat Monitoring Efek Samping Obat Nasional.

Faktor yang perlu diperhatikan :

a. Kerjasama dengan Komite Farmasi dan Terapi dan tenaga kesehatan di

ruang rawat/bangsal

b. Ketersediaan formulir Monitoring Efek Samping Obat

MESO oleh tenaga kesehatan di Indonesia masih bersifat sukarela

(voluntary reporting) dengan menggunakan formulir pelaporan ESO berwarna

16

kuning, yang dikenal sebagai Form Kuning (Lampiran 1). Monitoring tersebut

dilakukan terhadap seluruh obat beredar dan digunakan dalam pelayanan

kesehatan di Indonesia.

Aktifitas monitoring ESO dan juga pelaporannya oleh sejawat tenaga

kesehatan sebagai healthcare provider merupakan suatu tool yang dapat

digunakan untuk mendeteksi kemungkinan terjadinya ESO yang serius dan

jarang terjadi (rare).

I. Siapa yang melaporkan?

Tenaga Kesehatan, Dapat Meliputi:

a. Dokter,

b. Dokter Spesialis,

c. Dokter Gigi,

d. Apoteker,

e. Bidan,

f. Perawat, Dan Tenaga Kesehatan Lain

II. Apa yang perlu dilaporkan?

Setiap kejadian yang dicurigai sebagai efek samping obat

perlu dilaporkan, baik efek samping yang belum diketahui

hubungan kausalnya (KTD/AE) maupun yang sudah pasti

merupakan suatu ESO (ADR).

III. Bagaimana cara melapor dan informasi apa saja yang harus

dilaporkan?

Informasi KTD atau ESO yang hendak dilaporkan diisikan

ke dalam formulir pelaporan ESO/ formulir kuning yang tersedia.

Dalam penyiapan pelaporan KTD atau ESO, sejawat tenaga

kesehatan dapat menggali informasi dari pasien atau keluarga

pasien. Untuk melengkapi informasi lain yang dibutuhkan dalam

pelaporan dapat diperoleh dari catatan medis pasien.

Informasi yang diperlukan dalam pelaporan suatu KTD

17

atau ESO dengan menggunakan formulir kuning, adalah sebagai

berikut:

a. Kode sumber data Diisi oleh Badan POM

b. Informasi tentang penderita

Nama (singkatan) Diisi inisial atau singkatan nama pasien, untuk

menjaga kerahasiaan identitas pasien

Umur Diisi angka dari tahun sesuai umur pasien.

Untuk pasien bayi di bawah 1 (satu) tahun, diisi

angka dari minggu (MGG) atau bulan (BL) sesuai

umur bayi, dengan diikuti penulisan huruf MGG

atau BL, misal 7 BL.

Suku Diisi informasi nama suku dari pasien, misal suku

Jawa, Batak, dan sebagainya.

Berat Badan Diisi angka dari berat badan pasien,

dinyatakan dalam kilogram (kg).

Pekerjaan Diisi apabila jenis pekerjaanpasien

mengarah kepada kemungkinan adanya

hubungan antara jenis pekerjaan dengan gejala

atau manifestasi KTD atau ESO. Contoh:

buruh pabrik kimia, pekerja bangunan, pegawai

kantor, dan lain-lain.

Kelamin Agar diberikan tanda (X) sesuai pilihan jenis

kelamin yang tercantum dalam formulir kuning.

Apabila pasien berjenis kelamin wanita, agar

diberi keterangan dengan memberikan tanda

(X) pada pilihan kondisi berikut: hamil, tidak

hamil, atau tidak tahu.

18

Penyakit Utama Diisikan informasi diagnosa penyakit yang

diderita pasien sehingga pasien harus

menggunakan obat yang dicurigai menimbulkan

KTD atau ESO.Kesudahan

penyakit utama

Diisi informasi kesudahan /outcome dari

penyakit utama, pada saat pasien mengeluhkan

atau berkonsultasi tentang KTD atau ESO yang

dialaminya. Terdapat pilihan yang tercantum

dalam formulir kuning, agar diberikan tanda

(X) sesuai dengan informasi yang diperoleh.

Kesudahan penyakit utama dapat berupa: sembuh,

meninggal, sembuh dengan gejala sisa, belum

sembuh, atau tidak tahu.

Penyakit/ kondisi

lain yang menyertai

Diisi informasi tentang penyakit/kondisi lain di

luar penyakit utama yang sedang dialami pasien

bersamaan dengan waktu mula menggunakan obat

dan kejadian KTD atau ESO. Terdapat pilihan

yang tercantum dalam formulir kuning, agar

diberikan tanda (X) sesuai informasi yang

diperoleh, yang dapat berupa: gangguan ginjal,

gangguan hati, alergi, kondisi medis lainnya, dan

lain-lain sebutkan jika di luar yang tercantum.

Informasi ini bermanfaat untuk proses evaluasi

hubungan kausal, untuk memverifikasi

kemungkinan adanya faktor penyebab lain dari

terjadinya KTD atau ESO.

c. Informasi tentang KTD atau ESO

19

Bentuk/

manifestasi

KTDatau ESO

Diisi informasi tentang diagnosa KTD atau ESO

yang dikeluhkan atau dialami pasien setelah

menggunakan obat yang dicurigai.

Bentuk/manifestasi KTD atau ESO dapat

dinyatakan dengan istilah diagnosa KTD atau

ESO secara ilmiah atau deskripsi secara harfiah,

misal bintik kemerahan di sekujur tubuh,

bengkak pada kelopak mata, dan lain- lain.

Saat /tanggal mula

terjadi

Diisi tanggal awal terjadinya KTD atau ESO,

dan juga jarak interval waktu antara pertama kali

obat diberikansampai terjadinya KTD atau ESO.

Kesudahan KTD

Atau ESO

Diisi informasi kesudahan /outcome dari

KTD/ESO yang dialami oleh pasien, pada saat

laporan ini dibuat. Terdapat pilihan yang

tercantum dalam formulir kuning, agar diberikan

tanda (X) sesuai dengan informasi yang

diperoleh.Riwayat ESO

yang pernah

dialami

Diisi informasi tentang riwayat atau

pengalaman ESO yang pernah terjadi pada pasien

di masa lalu, tidak terbatas terkait dengan obat

yang saat ini dicurigai

menimbulkan KTD/ESO yang dikeluhkan, namun

juga obat lainnya.d. Obat

Nama Obat Ditulis semua nama obat yang digunakan oleh

pasien, baik yang diberikan dengan resep

maupun yang digunakan atas inisiatif sendiri,

termasuk suplemen, obat tradisional yang

digunakan dalam waktu yang bersamaan. Nama

obat dapat ditulis dengan nama generik atau

nama dagang

20

Apabila ditulis nama generik, apabila diketahui

nama pabrik atau industri farmasi dapat

ditambahkan. Apabila ditulis nama dagang, tidak

perlu ditulis nama pabrik atau industri farmasi.

Bentuk

Sediaan

Ditulis bentuk sediaan dari obat yang

digunakan pasien. Contoh: tablet, kapsul,

sirup, suspensi, injeksi, dan lain-lain.

Beri tanda (X)

untuk obat yang

dicurigai

Sejawat Tenaga Kesehatan dapat membubuhkan

tanda (X) pada kolom obat yang dicurigai

menimbulkan KTD/ESO yang dilaporkan,

sesuai informasi produk atau pengetahuan dan

pengalaman sejawat tenaga kesehatan terkait

hal tersebut.Cara

Pemberian

Ditulis cara pemberian atau penggunaan obat

oleh pasien. Contoh: oral, rektal, topikal, i.v, i.m,

semprot, dan lain- lain.

Dosis/Waktu Dosis: Ditulis dosis obat yang digunakan oleh

pasien, dinyatakan dalam satuan berat atau

volume.

Waktu: Ditulis waktu penggunaan obat oleh pasien,

dinyatakan dalam satuan waktu, seperti jam, hari

dan lain-lain.

Tanggal mula Ditulis tanggal dari pertama kali pasien

menggunakan obat yang dilaporkan, lengkap

dengan bulan dan tahun (Tgl/Bln/Thn)

Tanggal akhir Ditulis tanggal dari kali terakhir pasien

menggunakan obat yang dilaporkan atau tanggal

penghentian penggunaan obat, lengkap dengan

bulan dan tahun (Tgl/Bln/Thn)

21

Indikasi

penggunaan

Ditulis jenis penyakit atau gejala penyakit

untuk maksud penggunaan masing- masing

obat.

Keterangan

Tambahan

Ditulis semua keterangan tambahan yang

kemungkinan ada kaitannya secara langsung

atau tidak langsung dengan gejala KTD/ESO

yang dilaporkan,misal kecepatan timbulnya

ESO, reaksi setelah obat dihentikan,

pengobatan yang diberikan untuk

mengatasi ESO.Data

Laboratorium

(bila ada)

Ditulis hasil uji laboratorium dinyatakan dalam

parameter yang diuji dan hasilnya, apabila

tersedia.Informai

Pelapor

Cukup Jelas. Informasi pelapor diperlukan

untuk klarifikasi lebih lanjut dan follow up,

apabila diperlukan.

2.4 Drug Therapy Monitoring (DTM)

Theraphy Drug Monitoring (TDM) merupakan sarana pemantauan tingkat

obat dalam darah. Theraphy Drug Monitoring (TDM) digunakan untuk mengukur

tingkat obat darah sehingga dosis yang paling efektif dapat ditentukan, dan

toksisitas dapat dicegah. TDM juga digunakan untuk mengidentifikasi kepatuhan

pasien (pasien dengan alasan apa pun tidak dapat atau tidak akan mematuhi dosis

obat yang diresepkan oleh dokter).

Karena begitu banyak faktor yang berbeda mempengaruhi tingkat obat

dalam darah, hal-hal yang harus dipertimbangkan dalam TDM :

a. Usia dan berat badan pasien

b. Rute pemberian obat

c. Tingkat penyerapan obat

d. Laju ekskresi obat

e. Tingkat pelepasan obat, dan dosis

f. Obat lain yang pasien miliki atau pengobatan lain yang sedang dijalani

22

g. Penyakit lain yang pasien rasakan atau yang diderita

h. Kepatuhan pasien mengenai regimen pengobatan obat

i. Metode laboratorium yang digunakan untuk menguji obat.

Theraphy Drug Monitoring (TDM) adalah suatu metode yang dapat

membantu dokter memberikan terapi obat yang efektif dan aman pada pasien yang

memerlukan pengobatan. Pemantauan dapat digunakan untuk mengkonfirmasi

tingkat konsentrasi obat darah yang berada di atas atau di bawah kisaran efek

terapeutik, atau jika efek terapi yang diinginkan dari obat ini tidak seperti yang

diharapkan. Jika hal ini terjadi , dan dosis melebihi normal maka harus diulang,

TDM dapat meminimalkan waktu yang telah terlewati.

TDM sangat penting bagi pasien yang memiliki penyakit lain yang dapat

mempengaruhi kadar obat dalam darah, atau pasien yang menggunakan obat-

obatan lain secara bersamaan yang dapat mempengaruhi kadar obat dalam

darah,yang dapat mempengaruhi kadar obat karena berinteraksi dengan obat

tersebut. Sebagai contoh, tanpa pemantauan obat dokter tidak bisa memastikan

apakah ada kurangnya respon terhadap antibiotik mencerminkan resistensi bakteri

pada pasien, atau merupakan hasil dari ketidakmampuan untuk mencapai kisaran

efek terapeutik yang tepat dari konsentrasi antibiotik dalam darah. Pada kasus

infeksi yang fatal, terapi antibiotik yang efektif sangat penting mempunyai

keberhasilan yang tinggi. Sama pentingnya untuk menghindari toksisitas pada

pasien yang mempunyai penyakit yang parah. Oleh karena itu, jika gejala toksik

muncul dengan dosis standar, TDM dapat digunakan untuk menentukan

perubahan dosis.

Pengambilan darah sering digunakan TDM sebagai sampel, karena

menunjukkan kerja obat dalam tubuh pada tiap waktu tertentu, sedangkan

ketersediaan hayati obat yang diperiksa melalui sampel urin mencerminkan

adanya obat selama beberapa hari (tergantung pada laju ekskresi). Oleh karena itu,

tes dengan sampel darah adalah prosedur yang diperlukan unutk mengetahui data

pasti yang diperlukan. Namun, untuk penyerapan yang memadai dan tingkat

23

terapeutik akurat, penting untuk memungkinkan waktu yang cukup untuk lulus

antara pemberian obat dan koleksi sampel darah.

Namun, untuk penyerapan yang cukup dan tingkat terapeutik akurat, sangat

penting untuk memperkirakan waktu yang cukup antara pemberian obat dan

pengumpulan sampel darah.

Spesimen darah yang digunakan untuk therapy drug monitoring dapat

diambil di dua waktu yang berbeda :

1. Dimana konsentrasi obat dalam keadaan mempunyai efek terapeutik yang

tinggi (peak levels) atau rendah (through levelss). Kadang-kadang disebut

tingkat residu, tingkat endapan menunjukkan tingkat terapi yang cukup

2. Jika pada peak levels menunjukkan keracunan

(toksisitas). Peak dan through harus diturunkan dalam kisaran terapeutik.

Dalam mempersiapkan metode ini, ada beberapa pedoman yang harus

diperhatikan seperti :

Tergantung obat apa yang akan dilakukan untuk pengujian, dokter harus

memutuskan apakah pasien harus berpuasa terlebih dahulu (tidak makan

atau minum untuk jangka waktu tertentu) sebelum dilakukannya pengujian

a. Diperkirakan waktu yang tepat untuk pengambilan spesimen darah,

jika pasien diduga mengalami gejala toksisitas

b. Jika terdapat keraguan apakah sebuah dosis dapat mencapai peak

levels, setidaknya menghasilkan through levels (konsentrasi obat

terkecil)

c. Peak levels (konsentrasi tertinggi) biasanya diperoleh pada satu

sampai dua jam setelah pemberian secara oral, sekitar satu jam pada

pemberian intra-muskular (IM), dan sekitar 30 menit pada pemberian

intravena (IV). Tingkat residu atau through levels biasanya diperoleh

dalam 15 menit dari dosis yang dijadwalkan pemakaian berikutnya.

Resiko dari metode pengujian ini sebenarnya minimal (sedikit), tetapi

dapat menyebabkan sedkiti pendarahan dari tempat pengambilan spesimen darah,

24

lemas atau merasakan pusing setelah spesimen darah diambil, atau terjadinya

akumulasi darah pada tempat tusukan (hematoma).

2.4.1. Ruang Lingkup Dan Faktor - Faktor yang Mempengaruhi Therapeutic

Drugs Monitoring (TDM)

1.Ruang lingkup

Sebenarnya Drugs Therapeutic Monitoring atau pengawasan terhadap

terapi obat erat kaitannya dengan ilmu farmakokinetik, sebab seperti yang telah

kita ketahui pengertian dari farmakokinetika itu sendiri adalah segala proses yang

dilakukan tubuh terhadap obat berupa absorpsi, distribusi, Metabolisme,

(biotransformasi), dan eksresi. dimana Tubuh kita dapat dianggap sebagai suatu

ruangan besar yang terdiri dari beberapa kompartemen yang terpisah oleh

membran - membran sel. Sedangkan proses absorpsi distribusi dan eksresi obat

dari dalam tubuh pada hakekatnya berlangsung dengan mekanisme yang sama,

karena proses ini tergantung pada lintasan obat melalui membran tersebut.

Membran sel terdiri dari suatu lapisan lipoprotein ( lemak dan protein )

yang mengandung banyak pori - pori kecil, terisi dengan air. Membran dapat

ditembus dengan mudah oleh zat - zat tertentu, sukar dilalui zat - zat lain, maka

disebut semi permeable. Zat - zat lipofil (suka lemak) yang mudah larut dalam

lemak tanpa muatan listrik umumnya lebih lancar melintasinya dibandingkan

dengan zat - zat hidrofil dengan muatan ( ion). Adapun mekanisme pengangkutan

obat untuk melintasi membran sel ada dua cara yaitu:

a. Secara pasif , artinya tanpa menggunakan energi

- Filtrasi , melalui pori - pori kecil dari membran misalnya air dan zat - zat

hidrofil

- Difusi, zat melarut dalam lapisan lemak dari membran sel contoh ion

organi

b. Secara aktif, artinya menggunakan energi.Pengangkutan dilakukan dengan

mengikat zat hidrofil (makromolekul atau ion) pada enzim pengangkut

spesifik. Setelah melalui membran, obat dilepaskan lagi. Cepatnya

25

penerusan tidak tergantung pada konsentrasi obat, Contohnya : Glukosa,

asam amino, asam lemak, garam garam, besi, vitamin b1 , b2 , b12.

2.Faktor faktor yang mempengaruhi Therapeutic Drugs Monitoring

A. Absorpsi

Proses absorpsi sangat penting dalam menentukan efek obat. Pada

umumnya obat yang tidak diabsorpsi maka tidak akan menimbulkan efek, Kecuali

antasida dan obat yang bekerja lokal. Proses absorpsi terjadi di berbagai tempat

pemberian obat, misalnya melalui alat cerna, otot rangka, kulit dan

sebagainya. Absorpsi juga dapat dipengaruhi oleh beberapa faktor sebagai berikut:

1. Kelarutan obat.

2. Kemampuan difusi melintasi sel membran.

3. Konsentrasi obat.

4. Sirkulasi pada letak absorpsi.

5. Luas permukaan kontak obat.

6. Bentuk sediaan obat.

7. Cara pemakaian obat.

B. Distribusi

Obat setelah diabsorpsi oleh tubuh maka selanjutnya akan tersebar melalui

sirkulasi darah ke seluruh badan dan harus melalui membran sel agar tercapai

tepat pada efek aksi. Molekul obat yang mudah melintasi membran sel akan

mencapai semua cairan tubuh baik inta maupun ekstra sel. sedangkan obat yang

sulit menembus membran sel maka penyebarannya umumnya terbatas pada cairan

ekstra sel.kadang - ikadang beberapa obat mengalami kumulatif selektif pada

beberapa jaringan tertentu, karena adanya proses transpor aktif, pengikatan

dengan zat tertentu atau daya larut yang lebih besar dalam lemak. Kumulasi ini

digunakan sebagai gudang obat (yaitu protein plasma, umumnya albumin,

jaringan ikat dan jaringan lemak). selain itu ada beberapa tempat lain misalnya

tulang, organ tertentu, dan cairan transel yang dapat berfungsi sebagai gudang

untuk beberapa obat tertentu. Distribusi obat kesusunan saraf pusat dan janin

26

harus menembus sawar khusus yaitu sawar darah otak dan sawar uri. Obat yang

mudah larut dalam lemak pada umumnya mudah menembusnya.

C. Metabolisme ( biotransformasi) 

Tujuan biotransformasi obat adalah mengubahnya dengan cara sedemikian

rupa sehingga menjadi bentuk yang mudah dieksresi oleh ginjal, dalam hal ini

menjadikannya lebih hidrofil. Pada umumnya obat dimetabolisme oleh enzim

mikrosom dan retikulum endoplasma sel hati. Pada proses metabiolisme molekul

obat dapat berubah sifat antara lain menjadi lebih polar, Metabolit yang lebih

polar ini menjadi mudah dieksresi melalui ginjal. Metabolit obat dapat lebih aktif

dari obat asal (bioaktivasi), tidak atau berkurang aktif (detoksifikasi atau

bioinaktivasi) atau sama aktifitasnya.Proses metabolisme ini memegang peranan

penting dalam mengakhiri efek obat. Hal –hal yang dapat mempengaruhi

metabolisme adalah sebagai berikut :

1. Fungsi hati, metabolisme dapat berlangsung lebih cepat atau lebih

lambat, sehingga

2. efek obat menjadi lebih lemah atau lebih kuat dari yang kita harapka

3. Usia, pada bayi proses metabolisme akan berjalan lebih lambat

4. Faktor genetik (turunan), ada orang yang memiliki faktor genetik tertentu

yang dapat menimbulkan perbedaan khasiat obat pada pasien.

5. Adanya pemakaian obat lain secara bersamaan, hal tersebut dapat

mempercepat metabolisme (inhibisi enzim).

D. Eksresi

Pengeluaran obat maupun metabolitnya dari tubuh terutama dilakukan oleh ginjal

melalui air seni dan dikeluarkan dalam bentuk metabolit maupun bentuk asalnya.

disamping itu ada pula cara lain yaitu :

a. Kulit, bersama keringat. Misal : paraldehid

b. Paru - paru, dengan pernafasan keluar, terutama berperan pada anestesi umum,

anestesi gas atau anestesi terbang.

c. Hati, melalui saluran empedu, terutama obat untuk infeksi saluran empedu.

27

d. Air susu ibu, Misalnya alkohol, obat tidur, nikotin dari rokok dan alkaloida

lain. Harus dioerhatikan karena dapatmenimbulkan efek farmakologi atau

toksik pada bayi.

e. Usus. misalnya sulfa dan preparat besi.

Selain dipengaruhi oleh proses Absorpsi, Distribusi, Metabolisme, dan

Eksresi (ADME) pencapaian efek - efek obat didalam tubuh juga dipengaruhi oleh

Mekanisme Kerja dari obat tersebut, adapun Mekanisme kerja obat itu sendiri

terbagi dalam beberapa golongan sebagai berikut

1. Secara fisika, Contohnya anestetik terbang, laksansia dan diuretik osmotis.

2. Secara Kimia, misalnya antasida lambung dan zat - zat khelasi ( zat - zat yang

dapat mengikat logam berat)

3. Proses metabolisme, misalnya antibiotika mengganggu pembentukan dinding

sel kuman, sintesis protein, dan metabolisme asam nucleat.

4. Secara kompetisi atau saingan, dalam hal ini dapat dibedakan menjadi dua

macam kompetisi yaitu untuk reseptor spesifik dan enzym - enzym.

2.5. TOTAL PARENTERAL NUTRITION

2.5.1. Defenisi Total Parenteral Nutrition (TPN)

Nutrisi adalah ikatan kimia yang diperlukan tubuh untuk melakukan

fungsinya, yaitu energi, membangun dan memelihara jaringan, serta mengatur

proses-proses kehidupan (Soenarjo, 2000). Menurut Rock CL (2004), nutrisi

adalah proses dimana tubuh manusia menggunakan makanan untuk membentuk

energi, mempertahankan kesehatan, pertumbuhan dan untuk berlangsungnya

fungsi normal setiap organ baik antara asupan nutrisi dengan kebutuhan nutrisi.

Sedangkan menurut Supariasa (2001), nutrisi adalah suatu proses organisme

menggunakan makanan yang dikonsumsi secara normal melalui proses degesti,

absorbsi, transportasi, penyimpanan, metabolisme dan pengeluaran zat-zat yang

tidak digunakan untuk mempertahankan kehidupan, pertumbuhan, dan fungsi

normal dari organ-organ, serta menghasilkan energi.

28

Sediaan Parenteral secara luas adalah bentuk sediaan dimana rute

pemberiannya tidak melalui saluran cerna. Parenteral berasal dari kata para

enteren (Yunani) yang berarti “menghindari usus”. Tetapi para praktisi

kedokteran dan farmasi membatasi obat secara parenteral hanya meliputi cara

pemberian langsung kedalam jaringan, rongga jaringan atau kompartemen-

kompartemen tubuh secara suntikan atau infus (Lukas, 2006).

Rute pemberian secara parenteral diindikasikan untuk mendapatkan efek

obat yang tidak mungkin dicapai melalui rute lain yang mungkin disebabkan obat

tidak diabsorpsi atau rusak jika diberikan secara oral atau rute lainnya (Lukas,

2006). Selain itu sediaan parenteral digunakan untuk pemberian obat bagi

penderita yang tidak sadarkan diri serta untuk mendapatkan efek lokal yang

diinginkan.

Nutrisi Lengkap Parenteral atau Total Parenteral Nutrition (TPN) adalah

sediaan yang mengandung nutrient lengkap diberikan secara intravena untuk

mengembalikan berat badan dan keadaan anabolik, jika rute oral dan enteral tidak

memungkinkan karena saluran cerna tidak berfungsi (Wesly, 1990)

2.5.2. Indikasi dan Kontra Indikasi

TPN diindikasikan bila asupan enteral tidak dapat dipenuhi dengan baik.

Terdapat kecenderungan untuk memberikan nutrisi enteral walaupun parsial dan

tidak adekuat dengan suplemen nutrisi parenteral. Pemberian nutrisi parenteral

pada setiap pasien dilakukan dengan tujuan untuk dapat beralih ke nutrisi enteral

secepat mungkin. Pada pasien yang diberikan TPN, kebutuhan dalam sehari

diberikan lewat infuse secara kontinyu dalam 24 jam. Monitoring terhadap faktor

biokimia dan klinis harus dilakukan secara ketat. Hal yang paling ditakutkan pada

pemberian nutrisi parenteral total (TPN) melalui vena sentral adalah infeksi (Ery

Leksana, 2000)

TPN diberikan untuk penderita yang mengalami gangguan absorbsi,

penyakit kanker, ankreatis sedang sampai berat, malnutrisi berat, penyakit kritis,

luka bakar dan sepsis (Wesly, 1990).

29

Indikasi Nutrisi Parenteral :

a. Gangguan absorbs makanan seperti pada fistula enterokunateus, atresia

intestinal, colitis infeksiosa, obstruksi usus halus.

b. Kondisi dimana usus harus diistirahatkan seperti pada pancreatitis berat, status

pre operatif dengan malnutrisi berat, angina intestinal, diare berulang.

c. Gangguan motilitas usus seperti pada ileus yang berkepanjangan

d. Makan, muntah terus menerus, gangguan hemodinamik, hiperemisis

gravidarum (Wiryana, 2007).

TPN kontra indikasi dengan pasien syok hemodinamik, seperti syok atau

dehidrasi yang belum diatasi. Dalam kondisi tersebut kadar hormone dalam tubuh

masih tinggi, sel resisten terhadap insulin, dan kadar gula meningkat sehingga

pemberian TPN dapat mengakibatkan hipermetabolisme (Wesly, 1990).

2.5.3. Komponen

Secara umum komponen TPN adalah :

a. Makronutrient

Karbohidrat sebagai sumber energy. Protein sebagai sintesis jaringan dan

fungsi sel serta bisa juga sebagai sumber energi. Miroemulsi parenteral sebagai

sumber energy dan asam lemak esensial seperti asam linoleat.

b. Mikronutrient

Vitamin, elektrolit-elektrolit dan unsure-unsur mineral yang mendukung

aktivitas metabolisme seluler, reaksi enzimatik, kesetimbangan asam basa serta

cairan elektrolit.

2.5.4. Formulasi Sediaan Total Parenteral Nutrition (TPN)

Formulasi dalam sediaan TPN berbeda komposisinya tergantung pada usia dari

target pasien. Untuk dewasa, formula standar untuk TPN mengandung asam

amino 4,25%, karbohidrat 15% dan emulsi lemak 20% ditambah dengan elektrolit

dan vitramin. Sumber kalori berasal dari protein 20%, karbohidrat 60% dan lemak

20% (Wesly, 1990).

30

Komposisi TPN pada anak-anak berusia dibawah 10 tahun mengandung asam

amino 3% dan emulsi lemak 20%, sedangkan penggunaan karbohidrat dihitung

dari berat badan pasien. Apabila berat badan pasien kurang dari 10 kg, karbohidrat

yang digunakan sebanyak 7,5% (Wesly, 1990).

2.5.5. Rute Pemberian

a. Rute Pemberian Periferal

Pemberian TPN melalui pembuluh darah peripheral memiliki keterbatasan

karena sifat dari pembuluh darah itu sendiri. Sediaan yang diberikan melalui rute

ini biasanya berupa larutan asam amino, dextrose dan mikronutrient. Sedangkan

pemberian emulsi lemak melalui rute ini dihindari karena dapat menyebabkan

embolik pembuluh darah (Dipiro, 1997).

Keuntungan penggunaan rute peripheral mencakup rendahnya resiko

infeksi dari luar, dan kesulitan-kesulitan metabolism bila dibandingkan pemberian

lewat sentral. Kesulitan dalam penggunaan rute ini terjadi pada pasien malnutrisi,

pengobatan khemoterapi dan pada pasien usia lanjut dimana pemberian nutrisi

melalui pembuluha darah peripheral terbatas. Selain itu pada pemberian melalui

rute ini harus diperhatikan tonisitas dari sediaan yang dibuat, yaitu isotonis,

sediaan yang hipertonis dapat menyebabkan tromboflebitis (Dipiro, 1997).

Penggunaan rute ini relative aman dan mudah dibandingkan rute sentral

pada pasien yang sesuai. Pasien yang dipilih haruslah pasien yang tidak memiliki

keterbatasan pada cairan tubuh, tidak memerlukan nutrisi dalam jumlah besar dan

fungsi saluran pencernaan diperkirakan akan membaik setelah 7-10 hari (Dipiro,

1997).

b. Rute Pemberian Sentral

Pemberian nutrisi melalui rute sentral biasanya berupa larutan

berkonsentrasi tinggi (hipertonis) sehingga harus diberikan melalui pembuluh

darah sentral. Pembuluh vena sentral memiliki kecepatan aliran (blood flow rate)

lebih tinggi dibandingkan pembuluh darah peripheral sehingga dapat

31

mengencerkan larutan yang hipertonis dengan cepat. Pemberian rute sentral

biasanya menggunakan kateter yang diinjeksikan pada pembuluh darah vena cava

superior (Dipiro, 1997).

Rute sentral diberikan pada pasien yang menggunakan TPN lebih dari 10

hari, kebutuhan nutrisi yang besar, akses nutrisi melalui pembuluh peripheral yang

buruk dan kebutuhan cairan tubuh yang bervariasi pada pasien sehabis operasi,

trauma, luka bakar parah, kegagalan multi organ dan penderita tumor (Dipiro,

1997).

2.5.6. Pencampuran Komponen

Secara umum ada dua jenis pencampuran komponen TPN yang digunakan :

a. All-in-one admixture

All-in-one admixture merupakan sediaan TPN yang dibuat dengan

mencampurkan larutan dekstrosa- asam amino dengan emulsi lemak secara

bersamaan. Keuntungan dari sediaan seperti ini adalah penggunaan peralatan

seperti pompa infuse, tube dan lain-lainnya lebih sedikit dibandingkan

pencampuran TPN terpisah, waktu pembuatan dan pemberian yang lebih

singkat dan penyiapan V lebih mudah karena membutuhkan satu kantong

plastic steril.

Sedangkan kerugian yang diberikan dengan metoda pembuatan ini adalah

peningkatan resiko infeksi bakteri dan stabilitas serta ketidaktercampuran

komponen dalam sediaan TPN.

b. TPN terpisah

TPN terpisah merupakan sediaan yang nutrisi dimana larutan dekstrosa-

asam amino terpisah wadahnya dari emulsi lemak. Keuntungan dari sediaan

bentuk ini adalah stabilitas dari masing-masing komponen akan lebih lama

dibandingkan all-in-one admixture mencapai 24 bulan setelah pembuatan).

Sedangkan krugian dalam pembuatan sediaan metoda ini adalah penggunaan

32

peralatan seperti pompa infuse, tube dan lain-lainnya lebih banyak

dibandingkan all-in-one admixture.

2.5.7. Wadah dan Penyimpanan

Sediaan TPN dikemas dalam botol kaca steril atau botol plastic steril infuse

intravena dengan ukuran yang sesuai. Botol plastic untuk sdiaan TPN terbuat dari

etil vinil asetat (EVA) yang tidak mengandung pemlastik atau pengenyal dan

sesuai dengan sediaan yang mengandung lemak.

Cairan TPN harus segera digunakan begitu selesai dibuat. Jika tidak, harus

disimpan pada suhu 4oC. hal ini bertujuan untuk mengurangi kecepatan degradasi

kimia komponen nutrisi dan meminimalkan kesempatan terjadinya kontaminasi

mikroorganisme.

2.6. SITOSTATIKA

2.6.1.Definisi Sitostatika

Sitostatika adalah suatu pengobatan untuk mematikan sel-sel secara

fraksional (fraksi tertentu mati), sehingga 90 % berhasil daan 10 % tidak berhasil

(Hanifa Wignjosastro, 1997).

Bahan Sitostatika adalah zat/obat yang merusak dan membunuh sel normal

dan sel kanker, serta digunakan untuk menghambat pertumbuhan tumor malignan.

Istilah sitostatika biasa digunakan untuk setiap zat yang mungkin genotoksik,

mutagenik, onkogenik, teratogenik, dan sifat berbahaya lainnya. Sitostatika

tergolong obat beresiko tinggi karena mempunyai efek toksik yang tinggi terhadap

sel, terutama dalam reproduksi sel sehingga dapat menyebabkan karsinogenik,

mutagenik dan tertogenik. Oleh karena itu, penggunaan obat sitstatika

membutuhkan penanganan khusus untuk menjamin keamanan, keselamatan

penderita, perawat, profesional kesehatan, dan orang lain yang tidak menderita

sakit. Tujuan penanganan bahan sitostatika adalah untuk menjamin

penanganannya yang tepat dan aman di rumah sakit.

33

Pajanan obat sitotoksik dan limbah yang terkait dapat terjadi di mana

kontrol tindakan gagal atau tidak di tempat . Paparan dapat terjadi melalui kontak

kulit , kulit penyerapan, menghirup aerosol dan partikel obat , konsumsi dan luka

benda tajam.

Paparan dapat terjadi ketika :

mempersiapkan obat

memberikan obat-obatan

mengangkut obat

penanganan limbah pasien

mengangkut dan membuang limbah

membersihkan tumpahan

Mereka yang paling mungkin terlibat dalam kegiatan ini meliputi :

Perawat dan petugas medis

Apoteker

Staf laboratorium

Pembersihan, pemeliharaan dan limbah staf pembuangan

Penjaga

Staf kesehatan hewan

Petugas ambulans dan driver

Semua bahan sitotoksik universal diidentifikasi oleh symbol ungu yang

menggambarkan sel di akhir telofase seperti gambar berikut :

34

2.6.2. Cara Menghitung Dosis Sitostatika

Pemberian obat sitostatik memiliki cara perhitungan yang tersendiri yang

didasarkan pada luas permukaan tubuh pasien, maka rumus yang digunakan

adalah :

Dosis=LPT x Dosis Lazim

Dimana LPT dapat dihitung dengan rumus :

LPT =√ Tinggi Badan x Berat Badan3600

2.6.3. Tujuan Handling Sitostatika

Selain untuk melindungi petugas dan lingkungan dari keterpaparan obat

kanker, preparasi obat sitostatika secara aseptis diperlukan untuk 3 tujuan :

a. Produk harus terlindung dari kontaminasi microba dengan teknik aseptis

b. Personal yang terlibat harus terlindung dari exposure bahan berbahaya

c. Lingkungan harus terhindar dari paparan bahan berbahaya

Terpaparnya obat sitostatika ke dalam tubuh dapat melalui inhalasi, absorpsi,

atau ingestion. Adapun tujuan Handling Cytotoxic yaitu :

a. Mencegah kontak langsung atau keterpaparan petugas kesehatan terhadap

sitostatika pada waktu pencampuran, pengoplosan ,dan pemberian kepada

pasien.

b. Menjamin sterilitas produk akhir sitostatika setelah dicampur / dioplos

c. Menjamin keamanan buangan sisasitostatika dan material yang dipakai

yang telah terkontaminasi dengan sitostatika

2.6.4. Hal yang harus diperhatikan dalam penanganan sediaan sitostatika

a. Teknik aseptic

- Petugas harus menggunakan APD (Alat Pelindung Diri) sesuai SOP

- Masukkan semua bahan melalui Pass Box sesuai SOP

- Petugas melepas APD (Alat Pelindung Diri) setelah selesai kegiatan

sesuai SOP

35

b. Pemberian dalam biological safety cabinet

Alat ini digunakan untuk pencampuran sitostatika yang berfungsi

untuk melindungi petugas, materi yang dikerjakan dan lingkungan sekitar.

Prinsip kerja dari alat ini adalah : tekanan udara di dalam lebih negatif dari

dari tekanan udara diluar sehingga aliran udara bergerak dari luar ke dalam

BSC. Didalam BSC udara bergerak vertikal membentuk barier sehingga

jika ada peracikan obat sitostatika tidak terkena petugas. Untuk validasi

alat ini harus dikalibrasi setiap 6 bulan (Depkes, 2009).

Penanganan obat berbahaya tidak boleh menggunakan laminar air

flow type horisontal, mengapa demikian Pemakaian alat Biological Safety

Cabinet mempunyai dua fungsi, yaitu :

Melindungi petugas dari exposure (kontak) obat berbahaya.

Menjaga sterihtas sediaan

Terdapat dua type alat Biological Safety Cabinet, yaitu :

Type A, dimana 30 % udara kembali keruangan.

Type B, dimana semua udara keluar area. Type B ini lebihaman

digunakan untuk petugas

c. Petugas yang bekerja harus terlindungi

d. Jaminan mutu produk

e. Dilaksanakan oleh petugas yang terlatih

Personal yang akan terlibat dalam preparasi obat sitostatika harus

mendapatkan pelatihan yang memadai tentang teknik aseptic dan

penanganan obat sitostatika.

Petugas wanita yang sedang hamil atau merencanakan untuk hamil

tidak dianjurkan untuk terlibat dalam rekonstitusi obat sitostatika.

Petugas wanita yang sedang menyusui tidak dianjurkan terlibat

dalam rekonstitusi obat sitostatika

Petugas yang sedang sakit atau mengalami infeksi pada kulit harus

diistirahatkan dari tugas ini

f. Adanya Prosedur Tetap.

2.6.5.Teknik Penanganan Sitostatika

36

a. Penyiapan

Proses penyiapan sediaan sitostatika sama dengan proses penyiapan

pencampuran obat suntik.

1) Bagian I Semua prosedur yang terlibat dalam penyiapan obat

sitotoksik harus dilakukan di Kelas 11, Tipe A atau tipe B LAF

biological safety cabinet. Kabinet pembuangan harus di luar

ruangan untuk mengeliminasi paparan personil dari obat yang

dapat menguap setelah penyimpanan pada LAF. Kabinet pilihan

adalah Type Kelas 11, Type B yang kabinet pembuangan di luar

ruangan dengan filter bag-in/bag-out untuk melindungi personil

dan untuk memfasilitasi pembuangan.

2) Untuk keamanan di permukaan kabinet kerja harus ditutupi dengan

plastik yang dilapisi kertas penyerap. Ini akan mengurangi potensi

dispersi tetesan dan tumpahan dan memfasilitasi pembersihan.

Kertas harus diganti setelah ada tumpahan dan pada akhir setiap

shift kerja.

3) Personil mempersiapkan obat harus memakai :

- Sarung tangan lateks dan baju bedah sekali pakai dengan

manset elastis.

- Sarung tangan harus diganti secara teratur dan segera jika

robek atau bocor.

- Pakaian pelindung tidak boleh dipakai di luar wilayah

persiapan obat

37

b. Protap melaksanakan persiapan pencampuran sediaan sitostatika

1) Petugas tidak menggunakan perhiasan

2) Mencuci tangan dengan anti septic kemudian membersihkan kuku

dengan sikat di ruang cuci tangan.

3) Petugas menggunakan kelengkapan untuk pencampuran sitostatika di

ruang transisi (baju, topi, masker, sepatu, hanschoen)

4) Petugas masuk ke dalam clean room

5) Menyiapkan biological Safety Cabinet (BSC) membersihkan semua

permukaan BSC dengan alkohol 70 % dari bagian atas ke bawah.

6) Menunggu lima menit untuk menghilangkan residu

7) Memberi alas sitostatika pada meja kerja

8) Meletakkan kantong limbah disamping meja kerja (BSC).

c. PencampuranSediaan Sitostatika

1. Memakai APD (Alat Pelindung Diri) sesuai PROSEDUR TETAP

Baju Pelindung

Baju Pelindung ini sebaiknya terbuat dari bahan yang impermeable

(tidak tembus cairan), tidak melepaskan serat kain, dengan lengan

panjang, bermanset dan tertutup di bagian depan.

Sarung tangan

Sarung tangan yang dipilih harus memiliki permeabilitas yang

minimal sehingga dapat memaksimalkan perlindungan bagi petugas

38

dan cukup panjang untuk menutup pergelangan tangan. Sarung

tangan terbuat dari latex dan tidak berbedak (powder free). Khusus

untuk penanganan sediaan sitostatika harus menggunakan dua

lapis.

Kacamata pelindung

Hanya digunakan pada saat penanganan sediaan sitostatika.

Masker disposible

Prosedur tetap berganti pakaian

Memasuki ruangan steril harus melalui ruangan-ruangan ganti

pakaian dimana pakaian biasa diganti dengan pakaian pelindung

khusus untuk mengurangi pencemaran jasad renik dan partikel.

Pakaian steril hendaklah disimpan dan ditangani sedemikian rupa

setelah dicuci dan disterilkan untuk mengurangi rekontaminasi jasad

renik dan debu.

Ruangan Ganti Pakaian Pertama

a) Mula-mula pakain biasa dilepaskan diruang ganti pakaian

pertama. Arloji dan perhiasan dilepaskan dan disimpan atau

diserahkan kepada petugas yang ditunjuk.

b) Pakaian dan sepatu hendaklah dilepas dan disimpan pada tempat

yang telah disediakan.

Ruangan Ganti Pakaian Kedua

a) Petugas hendaklah mencuci tangan dan lengan hingga siku

tangan dengan larutan desinfektan (yang setiap minggu diganti).

Kaki hendaklah dicuci dengan sabun dan air dan kemudian

dibasuh dengan larutan desinfektan.

b) Tangan dan lengan dikeringkan dengan pengering tangan listrik

otomatis. Sepasang pakaian steril diambil dari bungkusan dan

dipakai dengan cara berikut.

c) Penutup kepala hendaklah menutupi seluruh rambut dan

diselipkan ke dalam leher baju terusan. Penutup mulut

39

hendaklah juga menutupi janggut. Penutup kaki hendaklah

menyelubungi seluruh kaki dan ujung kaki.

d) Celana atau baju terusan (overall) diselipkan ke dalam penutup

kaki. Penutup kaki diikat sehingga tidak turun waktu bekerja.

Ujung lengan baju hendaklah diselipkan ke dalam sarung

tangan. Kaca mata pelindung dipakai pada tahap akhir ganti

pakaian.

e) Sarung tangan dibasahi dengan alkohol 70 % atau larutan

desinfektan.

f) Membuka pintu untuk memasuki ruang penyangga udara dan

ruang steril hendaklah dengan menggunakan siku tangan dan

mendorongnya.

g) Setiap selesai bekerja dan meninggalkan ruangan steril petugas

melepaskan sarung tangan dan meletakkannya pada wadah yang

ditentukan untuk itu dan mengganti pakaian sebelum keluar

dengan urutan yang berlawanan ketika memasuki ruangan steril.

2. Mencuci tangan sesuai PROSEDUR TETAP

Petugas harus mencuci tangan sesuai standar operasional sebagai

berikut :

Basahi tangan dengan air bersih

Ambil sabun antiseptik

Gosok kedua telapak tangan bagian atas dan bawah serta

diantara jari-jari dan kuku selama 20 detik

Bilas tangan dengan air mengalir dan bersih selama 10 detik

Tutup kran dengan beralaskan lap bersih atau bila

memungkinkan dengan siku

Keringkan tangan dengan lap bersih atau pengering listrik

40

Gambarprosedurmemcucitangan

3. Menghidupkan biological safety cabinet (BSC) 5 menit sebelum

digunakan.

Laminar Air flow (LAF) mempunyai sistem penyaringan ganda yang

memiliki efisiensi tingkat tinggi, sehingga dapat berfungsi sebagai :

Penyaring bakteri dan bahan-bahan eksogen di udara.

Menjaga aliran udara yang konstan diluar lingkungan.

Mencegah masuknya kontaminan ke dalam LAF.

Terdapat dua tipe LAF yang digunakan pada pencampuran sediaan

steril :

Aliran Udara Horizontal (Horizontal Air Flow).

Aliran udara langsung menuju ke depan, sehingga petugas

tidak terlindungi dari partikel ataupun uap yang berasal dari

ampul atau vial. Alat ini digunakan untuk pencampuran obat

steril non sitostatika.

Aliran Udara Vertikal (Vertical Air Flow).

41

Aliran udara langsung mengalir kebawah dan jauh dari petugas

sehingga memberikan lingkungan kerja yang lebih aman.

Untuk penanganan sediaan sitostatika menggunakan LAF

vertikal Biological Safety Cabinet (BSC) kelas II dengan syarat

tekanan udara di dalam BSC harus lebih negatif dari pada

tekanan udara di ruangan.

Prosedur tetap penggunaan laminar air flow (laf)

Hubungkan LAF dengan sumber listrik yang sesuai (220

volt)

Nyalakan blower dan lampu UV minimal 15 menit sebelum

digunakan

Matikan lampu UV

Buka pintu penutup LAF dan letakkan secara horisontal di

atas meja

Bersihkan permukaan LAF dengan Iso Propol Alkohol (IPA)

atau alkohol 70% menggunakan lap yang tidak berserat :

a. Dinding : dari atas ke bawah dengan gerakan satu

arah

b. Lantai : dari belakang ke depan dengan gerakan satu

arah

Catatan: jangan menyemprotkan alkohol langsung ke

arah HEPA filter

Seka semua bahan dan alat yang akan dimasukkan ke dalam

LAF dengan alkohol 70%

Letakkan bahan dan alat di dalam LAF sesuai tata letak

Biarkan 5 menit untuk menghilangkan turbulensi udara

42

Gambar LAF

4. Melakukan dekontaminasi dan desinfeksi BSC sesuai PROSEDUR

TETAP

Mempersiapkan bahan yang terdiridari :

- Alcohol swab

- Alcohol 70% dalambotol spray

- Mengdesinfeksikan bagian luar kemasan bahan obat sitostatika dan

pelarut dengan menyemprotkan alcohol 70%

Mempersiapkan alat yang terdiri dari :

- Mensterilkan alas untuk sitostatika

- Mensterilkan bahan untuk sealing (paraffin)

- Mensterilkan sarung tangan, masker, baju, topi, sarung kaki

- Spuit injeksi ukuran 2 x vol yang dibutuhkan

- Jarum

- Mendesifeksi etiket, label, klip plastic, kantong plastic untuk

diposal dengan menyemprotkan alcohol 70%

5. Menyiapkan meja BSC dengan memberi alas sediaan sitostatika.

6. Menyiapkan tempat buangan sampah khusus bekas sediaan sitostatika.

Obat sitotoksik dikategorikan sebagai limbah diatur karenanya, harus

dibuang sesuai dengan persyaratan.

43

tempat pembuangan limbah zat sitostatiki tempat pembuangan limbah

7. Melakukan desinfeksi sarung tangan dengan menyemprot alkohol

70%.

8. Mengambil alat kesehatan dan bahan obat dari pass box.

Pass box adalah tempat masuk dan keluarnya alat kesehatan dan bahan

oba sebelum dan sesudah dilakukan pencampuran. Pass box ini terletak

di antara ruang persiapan dan ruang steril.

Gambar pass box

Prosedur tetap penggunaan pass box

a) Untuk pass box yang dilengkapi dengan UV

Hubungkan passbox dengan sumber listrik yang sesuai (jika

pass boxnya automatik).

Nyalakan passbox dengan menekan tombol ON pada switch,

lampu indikator akan menyala.

Jika lampu hijau menyala, pintu passbox dalam keadaan tidak

terkunci, dan siap dibuka.

Masukkan alat dan bahan ke dalam passbox.

Tutup kembali pintu passbox.

Buka pintu passbox dari dalam ruangan steril

Keluarkan alat dan bahan dari dalam passox dengan hati-hati.

b) Untuk passbox yang manual

Bersihkan pass box sesuai dengan prosedur tetap pembersihan

passbox.

Buka pintu passbox (pastikan pintu passbox yang berada

dalam ruang steril dalam keadaan tertutup)

44

Masukkan alat dan bahan ke dalam passbox

Tutup kembali pintu passbox

Buka pintu passbox dari dalam ruangan steril (pastikan pintu

passbox yang satu tetap tertutup)

Keluarkan alat dan bahan dari dalam passbox dengan hati-hati

9. Meletakkan alat kesehatan dan bahan obat yang akan dilarutkan di atas

meja BSC.

10. Melakukan pencampuran sediaan sitostatika secara aseptis.

Personil mempersiapkan obat harus memakai :

- Sarung tangan lateks dan baju bedah sekali pakai dengan

manset elastis.

- Sarung tangan harus diganti secara teratur dan segera jika

robek atau bocor.

- Pakaian pelindung tidak boleh dipakai di luar wilayah

persiapan obat.

Obat di dalam vial yang perlu dilarutkan harus dikeluarkan untuk

mengurangi tekanan internal menggunakan fiter mikron hidrofobik

0,22 atau filter lainnya yang sesuai, seperti pin dispensing

kemoterapi. Hal ini mengurangi kemungkinan penyemprotan dan

tumpahan.

Jika dispensing kemoterapi tidak menggunakan jarum, pad alkohol

steril harus ditempatkan hati-hati di sekitar bagian atas jarum dan

botol selama penarikan dari septum.

45

Permukaan eksternal terkontaminasi obat harus dibersihkan dengan

pad alkohol sebelum ditransfer atau transportasi.

Ketika membuka ampul kaca, bungkus dgn pad alkohol kemudian

selipkan di break point untuk mengurangi kemungkinan cedera dan

aerosol yang dihasilkan. Gunakan jarum Filter 5 mikron saat

mengambil larutan obat.

Setelah proses persiapan obat selesai, untuk keamanan usap bagian

bawah dalam kabinet dengan air (untuk injeksi atau irigasi) diikuti

oleh alkohol 70% dengan menggunakan handuk sekali pakai.

Limbah dianggap terkontaminasi dan harus dibuang dengan benar.

46

11. Memberi label yang sesuai pada setiap infuse dan spuit yang sudah

berisi sediaan sitostatika

Jarum suntik dan botol berisi obat sitotoksik I.V. harus diberi label dan

tanggal. Sebelum barang-barang meninggalkan daerah preparasi,baca

label kembali, " Perhatian-kemoterapi, Buanglah dengan benar ".

12. Membungkus dengan kantong hitam atau aluminium foil untuk obat-

obat yang harus terlindung cahaya.

13. Membuang semua bekas pencampuran obat ke dalam wadah

pembuangan khusus.

Jarum suntik, I.V. tubing klip butterfly, dll, yang terkontaminasi

harus dibuang utuh untuk mencegah adanya aerosol dan cedera. Do not

recap needles. Tempatkan barang-barang dalam wadah tahan tusukan

bersama dengan botol yang terkontaminasi, botol, sarung tangan, paper

penyerap, baju sekali pakai, kain kasa dan limbah lainnya. Wadah

kemudian harus ditempatkan dalam kotak berlabel, "Cytotoxic waste

only," disegel dan dibuang sesuai persyaratan. Linen terkontaminasi

dengan obat-obatan, kotoran pasien atau cairan tubuh harus ditangani

secara terpisah.

47

14. Memasukan infuse untuk spuit yang telah berisi sediaan sitostatika ke

dalam wadah untuk pengiriman.

15. Mengeluarkan wadah untuk pengiriman yang telah berisi sediaan jadi

melalui pass box.

16. Menanggalkan APD sesuai prosedur tetap

Prosedur Tetap Menanggalkan APD :

Menanggalkan sarung tangan luar

- Tempatkan jari-jari sarung tangan pada bagian luar manset.

- Angkat bagian sarung tangan luar dengan menariknya kearah

telapak tangan. Jari jari sarung tangan luar tidak boleh

menyentuh sarung tangan dalam atau pun kulit.

- Ulangi prosedur dengan tangan lainnya.

- Angkat sarung tangan luar sehingga ujung-ujung jari berada di

bagian dalam sarung tangan.

- Pegang sarung tangan yang diangkat dari dalam sampai

seluruhnya terangkat.

- Buang sarung tangan tersebut kedalam kantong tertutup.

Menanggalkan baju pelindung

- Buka ikatan baju pelindung.

- Tarik keluar dari bahu dan lipat sehingga bagian luar terletak di

dalam.

- Tempatkan dalam kantong tertutup.

Tanggalkan tutup kepala dan buang dalam kantong tertutup.

Tanggalkan sarung tangan dalam, bagian luar sarung tangan tidak

boleh menyentuh kulit. Buang dalam kantong tertutup.

Tempatkan kantong tersebut dalam wadah buangan sisa.

Cuci tangan.

2.6.6. Cara Pemberian

Cara pemberiaan sediaan sitostatika sama dengan cara pemberiaan obat

suntik kecuali intramuskular

48

2.6.7. Penanganan Tumpahan dan Kecelakan Kerja

a) Penanganan tumpahan

Membersihkan tumpahan dalam ruangan steril dapat dilakukan petugas

tersebut atau meminta pertolongan orang lain dengan menggunakan

chemotherapy spill kit yang terdiri dari :

1) Membersihkan tumpahan di luar BSC dalam ruang steril

a) Meminta pertolongan, jangan tinggalkan area sebelum

diizinkan.

b) Beri tanda peringatan di sekitar area.

c) Petugas penolong menggunakan Alat Pelindung Diri

(APD)

d) Angkat partikel kaca dan pecahan-pecahan dengan

menggunakan alat seperti sendok dan tempatkan dalam

kantong buangan.

e) Serap tumpahan cair dengan kassa penyerap dan buang

dalam kantong tersebut.

f) Serap tumpahan serbuk dengan handuk basah dan buang

dalam kantong tersebut.

g) Cuci seluruh area dengan larutan detergent.

h) Bilas dengan aquadest.

i) Ulangi pencucian dan pembilasan sampai seluruh obat

terangkat.

j) Tanggalkan glove luar dan tutup kaki, tempatkan dalam

kantong pertama.

k) Tutup kantong dan tempatkan pada kantong kedua.

l) Tanggalkan pakaian pelindung lainnya dan sarung

tangan dalam, tempatkan dalam kantong kedua.

m) Ikat kantong secara aman dan masukan dalam tempat

penampung khusus untuk dimusnahkan dengan

incenerator.

n) Cuci tangan.

49

2) Membersihkan tumpahan di dalam BSC

a. Serap tumpahan dengan kassa untuk tumpahan cair atau

handuk basah untuk tumpahan serbuk.

b. Tanggalkan sarung tangan dan buang, lalu pakai 2 pasang

sarung tangan baru.

c. Angkat hati-hati pecahan tajam dan serpihan kaca sekaligus

dengan alas kerja/meja/penyerap dan tempatkan dalam

wadah buangan.

d. Cuci permukaan, dinding bagian dalam BSC dengan

detergent,bilas dengan aquadestilata menggunakan kassa.

Buang kassa dalam wadah pada buangan.

e. Ulangi pencucian 3 x.

f. Keringkan dengan kassa baru, buang dalam wadah

buangan.

g. Tutup wadah dan buang dalam wadah buangan akhir.

h. Tanggalkan APD dan buang sarung tangan, masker, dalam

wadah buangan akhir untuk dimusnahkan dengan

inscenerator.

i. Cuci tangan.

b) Penanganan Kecelakaan Kerja

a) Dekontaminasi akibat kontak dengan bagian tubuh:

I. Kontak dengan kulit:

a. Tanggalkan sarung tangan.

b. Bilas kulit dengan air hangat.

c. Cuci dengan sabun, bilas dengan air hangat.

d. Jika kulit tidak sobek, seka area dengan kassa yang

dibasahi dengan larutan Chlorin 5 % dan bilas dengan air

hangat.

e. Jika kulit sobek pakai H2O2 3 %.

f. Catat jenis obatnya dan siapkan antidot khusus.

50

g. Tanggalkan seluruh pakaian alat pelindung diri (APD)

h. Laporkan ke supervisor.

i. Lengkapi format kecelakaan.

II. Kontak dengan mata

a. Minta pertolongan.

b. Tanggalkan sarung tangan.

c. Bilas mata dengan air mengalir dan rendam dengan air

hangat selama 5 menit.

d. Letakkan tangan di sekitar mata dan cuci mata terbuka

dengan larutan NaCl 0,9%.

e. Aliri mata dengan larutan pencuci mata.

f. Tanggalkan seluruh pakaian pelindung.

g. Catat jenis obat yang tumpah.

h. Laporkan ke supervisor.

i. Lengkapi format kecelakaan kerja.

III. Tertusuk jarum

a. Jangan segera mengangkat jarum. Tarik kembali plunge

untuk menghisap obat yang mungkin terinjeksi.

b. Angkat jarum dari kulit dan tutup jarum, kemudian buang.

c. Jika perlu gunakan spuit baru dan jarum bersih untuk

mengambil obat dalam jaringan yang tertusuk.

d. Tanggalkan sarung tangan, bilas bagian yang tertusuk

dengan air hangat.

e. Cuci bersih dengan sabun, bilas dengan air hangat.

f. Tanggalkan semua APD.

g. Catat jenis obat dan perkirakan berapa banyak yang

terinjeksi.

h. Laporkan ke supervisor.

i. Lengkapi format kecelakaan kerja.

j. Segera konsultasikan ke dokter.

51

2.6.8.Packaging Sediaan Sitotoksik

Penanganan potensial dari agen sitotoksik dapat menjadi resiko yang

potensial. Walaupun kejadiannya tidak pasti, namun perlu dilakukan proses untuk

meminimalisasi paparan yang tidak tentu dengan mengimplementasikan beberapa

konsep dasar dan mengikuti aturan umum seperti:

a)Penggunaan vertical laminar flow-hoods (atau sarung tangan bakteriologik)

untuk penyiapan dan rekonstitusi dari obat sitostatik.

b)Personil yang melakukan rekonstitusi obat ini harus menggunakan sarung

tangan dan masker.

c)Sitostatika harus ditangani secara terpusat. Limbahnya harus ditangani

secara special dengan alat penampung yang didesain khusus serta

insenerasi.

d)Personil yang terlibat dalam penanganan campuran sitostatika harus

diperiksa darahnya secara berkala.

e)Personil yang menangani sitostatika harus diberi tahu bahwa dapat terjadi

masalah yang potensial

f) Pelabelan spesial dari wadah harus diperhatikan untuk menjamin

penanganan yang tepat ( Turco, 1994 )

Proses packaging ini dapat dibagi menjadi:

1) Packaging dan Transport dari obat sitotoksik di dalam industri

Prosedur untuk packaging dan transport yang aman dari preparasi

obat sitotoksik dalam industri harus dikembangkan dan ditetapkan.

Penyegelan, wadah yang tahan dan kaku, packaging yang tepat untuk

mencegah kebocoran, serta labeling harus digunakan untuk transport

preparasi obat sitotoksik cair untuk bangsal, klinik, diantara unit kesehatan

dan pelayanan, ruang perawat dalam komunitas. Packaging ini juga harus

selalu menawarkan perlindungan dari cahaya. Packaging luar harus menjamin

terhadap kerusakan yang menyebabkan tumpahan. Luer-lock syringes harus

ditutup dengan penutup standar untuk mencegah tumpahnya sediaan selama

52

transport. Kemasan harus diberi label yang jelas sebagai obat sitotoksik.

Metode transport yang menghasilkan goncangan mekanik pada isi seperti

pneumatic tubes tidak baik digunakan untuk transport obat sitotoksik.

Personil yang dilibatkan pada proses tansport obat sitotoksik harus diberikan

perhatian dan pelatihan.

2) Packaging dan transport ke fasilitas lainnya

Untuk transport di antara fasilitas, esensial diperlukan standar

packaging yang relevan. Obat sitotoksik harus dipackaging sedemikian rupa

untuk mencegah kerusakan kemasan, dan masuknya kontaminan yang hadir

saat kerusakan terjadi selama penanganan dan transportasi. Pengendara dari

kendaraan pengangkut harus diberi informasi dari bahaya potensial yang

berasosiasi dengan penanganan dari obat sitotoksik dan limbah yang terkait

(Anonim, 1997 ).

Wadah yang akan digunakan disesuaikan dengan sifat fisika

kimia dari sediaan. Sebagai contoh: Amsacrine dikatakan bereaksi dengan

plastik tertentu, Asparaginase dikatakan inkompatibilitas dengan karet dan

Bicalutamide harus disimpan dalam wadah kedap udara (Sweetman,

2009).Penyegelan dan wadah yang tahan harus digunakan untuk mengemas

sediaan sitostatik cair. Wadah ini harus mampu melindungi isi dari cahaya.

Dan khusus untuk penyiapan sediaan intratekal, harus dikemas secara

terpisah.

Obat sitostatik harus dikemas dan didistribusikan, jadi perlu untuk

menjamin proteksi kima dan fisika yang tepat untuk obat serta perlindungan

terhadap individu yang menangani bila tumpah. Obat sitostatik harus dikemas

dalam leak-proof container dengan segel dan label, serta bila mungkin dengan

kantong luar yang heat-sealed, untuk menjamin bahwa wadah:

a) Memberikan perlindungan dari cahaya bila diperlukan.

b) Melindungi obat dari kerusakan saat pengangkutan

c) Melindungi dari kebocoran

d) Mempunyai childproof lid (jika penggunaannya sesuai)

53

2.6.9.Labelling

Etiket pada wadah produk parenteral harus mencantumkan: (1) nama

sediaan; (2) untuk sediaan cair, perbandingan kadar obat atau jumlah obat yang

ada dalam volume yang ditentukan, atau untuk sediaan obat kering, jumlah zat

aktif yang ada dan volume cairan yang harus ditambahkan ke sediaan kering

untuk membentuk larutan atau suspensi; (3) cara pemberian; (4) pernyataan

kondisi penyimpanan dan kadaluarsa; (5) nama pabrik atau penyalur; (6) nomor

lot (batch) pembuatan di mana bila diminta untuk menyatakan semua proses

pembuatan sediaan tersebut.

Obat suntik untuk penggunaan pada hewan dinyatakan/ditulis untuk efek

tersebut. Sediaan yang ditujukan untuk kegunaan sebagai larutan dialisis,

hemofiltrasi atau irigasi harus memenuhi syarat-syarat untuk obat suntik, kecuali

yang berhubungan dengan volume yang terdapat pada wadah, dan harus memuat

pernyataan yang menunjukkan bahwa larutan bukan dimaksudkan untuk

disuntikkan. Seluruh wadah sesuai dengan label, harus masih ada di tempat, bagi

wadah yang tidak ditutupi label harus cukup besar bagi memanjang maupun

melingkar agar memungkinkan pengamatan isi wadah. Bila ada obat suntik yang

secara pengamatan mata menampakkan partikel-partikel lain, selain dari zat

suspensi yang normal harus ada, obat tersebut harus disingkirkan (Ansel, 2005).

Penyiapan sediaan sitostatik oleh farmasis akan mengikuti guideline labeling

berikut:

a. Instruksi dosis yang jelas (hindari penggunaan dari ‘as directed’ sebagai

sebuah arahan menyeluruh).

b. Jika total dosis dibuat dari dua kekuatan yang berbeda, pada label harus

dicantumkan jumlah tablet dari masing-masing dosis maupun sebagai

dosis total.

c. Periode yang dimaksudkan dari pengobatan (seperti jumlah harinya).

d. Tanggal memulai dan menghentikan untuk penggunaan singkat atau terapi

intermittent.

54

e. Dosis dari sitostatika yang dimaksudkan untuk digunakan dalam seminggu

harus spesifik disebutkan“sekali dalam seminggu” dan hari pada saat dosis

tersebut digunakan.

f. Semua wadah harus diberikan label.

g. Label perhatian dan saran (termasuk syarat penyimpanan spesifik secara

detail) harus ditambahkan.

h. Ada stiker peringatan bahwa obat tersebut adalah sitostatika seperti

misalnya ‘cytotoxic, handle with care’, pada masing-masing wadah

Semua penyiapan sitostatika harus diberi label secara jelas dengan informasi

yang detail, akurat, dan tentunya terbaca. Label harus secara spesifik didesain dan

harus dikatakan bahwa ada substansi sitostatik dalam sediaan tersebut. Label

spesial lainnya juga harus dilampirkan, di tempat yang tepat, untuk

menyampaikan informasi tambahan atau saran Semua label harus diaplikasikan

pada baik immediate container dan packaging luarnya (seperti kantong yang berisi

syringenya). Preparasi obat sitotoksik yang akan diangkut ke rumah sakit lain

harus diberi label menurut persyaratan dari NZS 5433:1988 Transport of

hazardous substances on land.

Sumber lain juga menyebutkan hal yang sama dimana pengecekan harus

selalu menjadi bagian integral dari prosedur penanganan sitostatika ini dan label

harus menyampaikan:

Terdapatnya sunbstansi sitostatika dalam sediaan

Jumlah total dari obat dan total volume dari sediaan

Waktu dan tanggal saat sediaan tidak boleh digunakan lagi

Rekomendasi penyimpanan (Collett and Aulton, 1996).

Label yang disertakan harus menonjol. Umunya sitostatika diidentifikasi

dengan sebuah symbol ungu yang mewakili sebuah sel yang sedang berada pada

telofase akhir dan diletakkan pada kemasan luar.

Khusus untuk sediaan intratekal, label harus diletakkan pada syringe dan juga

pada kemasan luar yang berbunyi “for intrathecal use only”. Perusahaan harus

55

menerapkan prosedur yang ketat untuk menjamin produk ini mudah diidentifikasi

dan ditempatkan tersendiri dari produk lainnya.

Untuk pengangkutan, liquid-proof, shatterproof, dan easy-to-clean

containers (seperti box plastik) harus digunakan. Prosedur lokal sebaiknya juga

harus dikembangkan untuk menjamin keamanan transportasi dari sitostatika.

Wadah yang didesain secara spesial dapat digunakan. Jika diperlukan, suatu

ketentuan juga harus dibuat untuk infuse untuk melindungi dari cahaya selama

administrasi (Collett and Aulton, 1996).

2.6.10. Penyimpanan Sediaan Sitostatika

a. Obat sitotoksik harus dikemas dalam label, disegel, wadah anti bocor

dengan kantong luar panas yang disegel secara tepat.

b. Obat sitotoksik harus disimpan dalam ruangan berdinding keras dan

wadah yang kuat, tertutup rapat dan diberi label dengan peringatan

sitotoksik.

c. Dinginkan obat seperlunya (jika akan digunakan).

2.6.11. Transportasi Sediaan Sitostatika

a. Obat sitotoksik harus diangkut dalam wadah kedap disegel tahan terhadap

kerusakan

b. Wadah harus diberi label dengan label ungu peringatan sitotoksik dan

digunakan untuk tujuan-tujuan lain

c. Wadah harus dikembalikan ke apotek setelah digunakan

d. Untuk transportasi antar rumah sakit atau transportasi kerumah pasien,

nomor telepon kontak (Onkologi Farmasi) dan instruksi dalam hal

tumpahan harus dimasukkan .

2.6.12. Pengelolaan Limbah Sitostatika

Pengelolaan limbah dari sisa buangan pencampuran sediaan sitoatatika

(seperti: bekas ampul,vial, spuit, needle,dll) harus dilakukan sedemikian rupa

hingga tidak menimbulkan bahaya pencemaran terhadap lingkungan. Langkah –

langkah yang perlu dilakukan adalah sebagai berikut:

56

a. Gunakan Alat Pelindung Diri (APD).

b. Tempatkan limbah pada wadah buangan tertutup. Untuk benda-bendatajam

seperti spuit vial, ampul, tempatkan di dalam wadahyang tidak tembus

benda tajam, untuk limbah lain tempatkan dalam kantong berwarna (standar

internasional warna ungu) dan berlogo sitostatika.

c. Beri label peringatan pada bagian luar wadah.

d. Bawa limbah ke tempat pembuangan menggunakan troli tertutup.

e. Musnahkan limbah dengan incenerator 1000ºC.

f. Cuci tangan.

57

BAB IIIPENUTUP

3.1. Kesimpulan1. Interaksi obat merupakan satu dari delapan kategori masalah

terkait obat (drug-related problem) yang diidentifikasi sebagai

kejadian atau keadaan terapi obat yang dapat mempengaruhi

outcome klinis pasien.Secara umum, ada dua mekanisme

interaksi obat yaitu interaksi farmakokinetik dan interaksi

farmakodinamika

2. Pelayanan Informasi Obat didefinisikan sebagai kegiatan

penyediaan dan pemberian informasi, rekomendasi obat yang

independen, akurat, komprehensif, terkini oleh apoteker kepada

pasien, masyarakat maupun pihak yang memerlukan.

3. MESO didefinisikan sebagai cara pelaporan (reporting),

pencatatan (recording) dan evaluasi (evaluating) secara

sistematik mengenai kejadian ESO baik melalui resep atupun

tanpa resep. Tujuan dari MESO ini adalah :

a. Mengidentifikasi ESO sedini mungkin

b. Menentukan frekuensi serta insidensi ESO

c. Mengidentifikasi semua factor yang mungkin menjadi

penyebab ataupun mempengaruhi perkembangan ESO

4. hal-hal yang harus dipertimbangkan dalam TDM :

a. Usia dan berat badan pasien

b. Rute pemberian obat

c. Tingkat penyerapan obat

d. Laju ekskresi obat

e. Tingkat pelepasan obat, dan dosis

f. Obat lain yang pasien miliki atau pengobatan lain yang

sedang dijalani

g. Penyakit lain yang pasien rasakan atau yang diderita

58

h. Kepatuhan pasien mengenai regimen pengobatan obat

i. Metode laboratorium yang digunakan untuk menguji obat.

5. Nutrisi adalah ikatan kimia yang diperlukan tubuh untuk

melakukan fungsinya, yaitu energi, membangun dan memelihara

jaringan, serta mengatur proses-proses kehidupan.

6. Sitostatika adalah suatu pengobatan untuk mematikan sel-sel

secara fraksional (fraksi tertentu mati), sehingga 90 % berhasil

Tujuan penanganan bahan sitostatika adalah untuk menjamin

penanganannya yang tepat dan aman di rumah sakit.

III.2 SaranSaran kami dalam makalah ini semoga para pembaca bisa lebih

mengetahui isi dari makalah ini dan dapat lebih memahami serta dapat

membandingkan dengan referensi lainnya.

59