BAB II Identitas Pasien

3

BAB IIIDENTIFIKASI KASUS

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : TM. Risky Alpan

Tanggal Lahir : 25 September 2005

Umur : 10 tahun

Jenis Kelamin : laki-laki

Alamat : Blang Bintang, Aceh Besar

Agama : Islam

Suku : Aceh

No. Rekam Medik : 1-04-98-21

Tanggal masuk : 28 April 2015

Tanggal pemeriksaan : 12 April 2015

II. ANAMNESIS

Keluhan Utama:

Demam

Keluhan Tambahan :

Nyeri perut, Lemas

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien datang dibawa keluarganya ke IGD RSUDZA dengan keluhan demam

sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit. Sebelumnya pasien juga pernah mengalami

demam lebih kurang seminggu yang lalu. Demam sedikit turun setelah meminum obat

penurun panas. Pasien juga mengeluhkan nyeri perut yang dialami sejak 6 hari yang

terakhir. Nyeri terutama dirasakan di bagian tengah dan bagian kanan perut. Riwayat

muntah tidak ada. Buang air besar normal, frekuensi dua kali sehari, badan lemas, dan

nafsu makan menurun.

Riwayat Penyakit Dahulu:

Sebelumnya pasien tidak pernah mengalami penyakit yang sama seperti ini

Riwayat Penyakit Keluarga:

4

Dalam keluarga tidak ada anggota keluarga yang mengeluhkan keluhan yang

sama. Riwayat ibu dengan gangguan selama hamil dan menyusui disangkal.

Riwayat Penggunaan Obat:

Saat sakit ini, pasien meminum obat penurun panas yang dibeli oleh keluarga di

toko obat.

Riwayat Kehamilan:

Riwayat Persalinan:

Riwayat Imunisasi:

Riwayat Makanan:

0-6 Bulan : ASI

6 bulan – 2 tahun : ASI + pendamping ASI

2 tahun – sekarang : makanan keluarga

III. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan Umum

Keadaan Umum : lemah

Kesadaran : E4 M3 V2

Tekanan darah : 100/66 mmHg

Nadi : 127 x/menit

Pernafasan : 34 x/menit

Suhu : 37,8 oC

SpO2 : 97%

Status Antropometri

BB : 25 kg

TB : 130 cm

5

BB/ U : SD

TB/ U : SD

TB/ BB : SD

Status gizi

BB/U : 20/29 = 68,9% (<P3)

TB/U : 130/133 = 97,7% (P3)

Status gizi:

= BBsekarang/BBideal

= 20/27 = 74% ~ Gizi kurang

Kebutuhan Cairan : (100x10)+(50x10)

6

(1000) +(500) =1500 cc/hari

Kebutuhan Kalori : ¿(57−70 ) x 27 x 29

20

= 2231 – 2740,5 kalori

Kebutuhan Protein : anak usia 7-12 tahun 2,0 g/kgbb/hari

40 g/hari

Status General

Kepala : Tidak ditemukan kelainan

Rambut : Warna kehitaman, sukar dicabut

Mata : Konjungtiva pucat (+/+), sklera ikterik (-/-), mata cekung (-/-), pupil

isokor, reflek cahaya langsung (+/+), refleks cahaya tidak langsung

(+/+)

Telinga : normotia, Serumen (-/-)

Hidung : Sekret (-/-), NCH (-)

Mulut : Sianosis (-), mukosa bibir lembab (-)

Leher : Bentuk simetris, TVJ 5-2 cm H2O , pembesaran KGB (-)

Thorax

Inspeksi : Simetris, retraksi interkostalis (-), periode apneu (+)

Palpasi : Stem fremitus kanan= Stem fremitus kiri

Perkusi : Tidak dilakukan

Auskultasi : Suara napas dasar vesikuler (+/+), ronki(-/-), whezing (-/-) stridor (-/-)

Jantung

Inspeksi : Ictus Cordis terlihat di linea mid clavicula sin

Palpasi : Ictus Cordis teraba

Perkusi : Tidak dilakukan

Auskultasi : BJ I > BJ II , reguler (+)

Abdomen

Inspeksi : Simetris, distensi (-)

7

Palpasi : Hepar, Lien dan ren tidak teraba

Perkusi : Timpani

Auskultasi : Peristaltik (+) kesan normal

Ekstremitas :

Superior InferiorKanan Kiri Kanan Kiri

Sianosis (-) (-) (-) (-)Pucat (-) (-) (-) (-)Edema (-) (-) (-) (-)Atrofi (-) (-) (-) (-)

STATUS NEUROLOGIS

Status Neurologis

GCS (E4 M3 V2)

1. Tanda Rangsangan Selaput Otak

Kaku kuduk : (sulit dinilai)

2. Tanda Peningkatan Tekanan Intrakranial

Pupil : Isokor, Ø 3mm/3 mm, Refleks cahaya (+/+), muntah proyektil

tidak ada

Nervus Cranialis: sulit dinilai

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Laboratorium

Jenis

Pemeriksaan28/04/15 30/04/15 01/05/15 08/05/15 09/05/15

Nilai

RujukanSatuan

Hematologi

Hemoglobin 11,8 10,4 8,3 10, 9,0-14,0 g/dL

Hemotokrit 35 53-63 %

Eritrosit 4,5 4,4-5,8 103 /mm3

Trombosit 427 150-450 103 /mm3

Leukosit 22,9 5,0-19,5 103 /mm3

Eosinofil 0 0-6 %

Basofil 0 0-2 %

Neutrofil 82 50-70 %

8

Segmen

Limfosit 11 20-40 %

Monosit 6 2-8 %

Kimia Klinik

Glukosa Darah

Sewaktu104 <200 mg/dL

Natrium (Na) 135 135-145 Mmol/L

Kalium (K) 4,2 3,5-4,5 Mmol/L

Clorida (Cl) 92 90-110 Mmol/L

Ureum 20 13-43 mg/dL

Kreatinin 0,40 0,51-0,95 mg/dL

Diagnosa

1. Malnutrisi Berat

2. FTT (Failure To Thrive)

3. Anemia ec dd/ Nutritional

Penyakit Kronis

4. Hiperglikemia

5. Sangkaan sepsis

Terapi

1. IVFD N5 3 gtt/i mikro

2. IV Ceftriaxone 50 mg/ 12 jam

3. San B Plex drop 1x0,3 cc

4. Diet susu Formula BBLR 15 cc/ 2 jam (OGT)

5. Transfusi PRC 10 cc

Terapeutik

a. Pemberian nutrisi per oral dengan ASI atau susu formula khusus yang

dinaikkan bertahap sampai tercapai 100-120 kal/kgBB/hari.

b. Perawatan di rumah sakit sampai masalah teratasi dan BB >1800 gram

c. Perawatan metode kanguru setelah bayi stabil

d. Sesuai dengan kelainan yang ditemukan saat skrining.

e. Rencana pemberian suplementasi zat besi.

9

Edukasi

a. Pemberian motivasi dan edukasi mengenai pemberian ASI eksklusif pada ibu

b. pasien, sehingga bila kondisi pasien dan ibu stabil, pasien dapat diberikan ASI.

c. Kemungkinan morbiditas dan gangguan tumbuh kembang yang dapat terjadi.

d. Rencana pemantauan tumbuh kembang.

Planning

Darah rutin post transfusi

Transfusi PRC 5 cc/12 jam (target Hb 14 g/dl)

Kebutuhan= (14-6,3) x 4 x 1,2 = 37 cc

Kesanggupan= 5 cc/KgBB= 5-6 cc

Konsul Endokrin Cek KGD/ jam

Konsul Kardiologi

Prognosis

Quo ad vitam : dubia ad bonam

Quo ad functionam : dubia ad bonam

Quo Sanactionam : dubia ad bonam

Follow Up Harian28 April 2015

H-1

BB:25 kg

Keluhan

Demam, nyeri perut

TANDA VITAL

TD: 100/60 mmHg

HR : 110 x/menit

RR: 28 x/menit

T: 39,5oC

PEMERIKSAAN FISIK :

Kulit: sianosis (-)

Mata: Konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik

(-/-), mata cekung (-/-), pupil isokor, reflek

cahaya langsung (+/+), refleks cahaya tidak

langsung (+/+)

Telinga: normotia, Serumen (-/-)

Hidung: Sekret (-/-), NCH (-)

IVFD RL 250 cc habis dalam 1

jam, selanjutnya IVFD KAEN 3B

24 tpm (makro)

Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam (H-1)

Inj. Ranitidine 25 mg/8 jam/IV

(H-1)

Inj. Novalgin 250 mg (ekstra)

Parasetamol sirup 3x21/2 sendok

teh

Diet M2

Planning Cek darah rutin, laju endap darah,

evaluasi per hari Observasi tanta-tanda vital

10

Bibir: Sianosis (-), mukosa bibir lembab (+)

Leher: simetris, TVJ 5-2 cm H2O ,

pembesaran KGB (-)

Thorak :

Inspeksi : Simetris, retraksi (-)

Palpasi : SF kanan = SF kiri

Perkusi : tidak dilakukan

Ausk :Ves (+/+), Rh (-/-), Wh (-), stridor

(-)

Cor : BJ I> BJ II, bising (-)

Abdomen :

Inspeksi : Simetris, Distensi (-)

Palpasi : Soepel, Peristaltik (-)

Lien/Renal: TidakTeraba

Perkusi :Timpani

Auskultasi : Peristaltik (+)

Extremitas:

Pucat (-/-)/(-/-)

sianosis (-/-)/(-/-), edema (-/-)/(-/-)

Diagnosa :

1. Observasi febris dd

a. demam tifoid

b. infeksi saluran kemih

Rawat ruangan

29 April 2015

(Infeksi)

H-2

BB: 25 kg

Leu-kosit: 22.900 mm3/ sel

Keluhan

Demam lebih 3 minggu, badan pegal, sakit di

kerongkongan

TANDA VITAL

Kesadaran: CM

TD: 90/60 mmHg

HR : 88 x/menit

RR: 36 x/menit

T: 36,5oC

PEMERIKSAAN FISIK :

Cor/pulmo tidak ada kelainan

T0/T0 tidak ada hiperemis

Tidak ada organomegali

Diagnosa :

RL habis ganti dengan cairan 2:1

1500 cc/hari 20 tpm (makro)

Inj. Ceftriaxone 50 mg/12 jam/IV

(H-2)

Inj. Novalgin 250 mg/8 jam

selang-seling parasetamol 3x2

sendok teh

Planning Pantau suhu per 4 jam Urin rutin Kultur darah/urin Cek DDR, SGOT, SGPT Uji Widal Faktor rheumatoid

11

1. Prolonged fever

2. leukositosis

Cek darah rutin ulang Uji mantoux Ekokardiografi

30 April 2015

H-3

(Infeksi)BBS: 25 kg

Keluhan

Demam, menggigil

TANDA VITAL

HR : 108 x/menit

RR: 24 x/menit

T: 39,0oC

Diagnosa :

1. Prolong fever

2. leukositosis

IVFD 2:1 1500 cc/hari 20 tpm

(makro)

Inj. Ceftriaxone 1 g/12 jam/IV

(H-3)



sendok teh

Inj. Ranitidine 25 mg/12 jam

Planning Pantau suhu per 4 jam

1 Mei 2015(12.00)

H-4

(Infeksi)

BB: 25 kg

Salmonella typhii +1Titer 1/320

Keluhan

Demam naik turun, tidak muntah, sakit perut,

tidak buang air besar 3 hari

TANDA VITAL

Kesadaran: CM

HR : 80 x/menit

RR: 24 x/menit

T: 40,0oC

Diagnosa :

1. Demam tifoid


(makro)

Inj. Ceftriaxone 1 g/12 jam/IV

(H-3)



sendok teh


Planning Pantau suhu per 4 jam Susul hasil urin rutin, kultur

darah, rontgen thoraks Baca uji mantoux tgl 2 Mei

20152 Mei 2015

(Neurologi)

BB: 25 kg

Keluhan

Demam, tidak muntah, tidak mencret, sakit

perut

TANDA VITAL

HR : 80 x/menit

RR: 25 x/menit

T: 38oC

Terapi

IVFD 2:1 1500 cc/hari Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam Inj. Ranitidin 25 mg/12 jam Inj. Novalgin 250 mg/8 jam

selang seling dengan parasetamol 3xcth2

Planning:

12

PEMERIKSAAN FISIK :

KU: lemasPeristaltik normalNyeri tekan abdomen tidak adaMantoux test negatif

Diagnosa:

1. Demam tifoid

Susul hasil rontgen thoraks Urin rutin Tunggu hasil kultur darah Pantau suhu per 4 jam

3 Mei 2015

(Neurologi)

BB: 25 kg

Keluhan

Dari malam tidak ada demam, makan tidak

mau, perut kembung

TANDA VITAL

Kes.: CM

HR : 100 x/menit

RR: 24 x/menit

T: 35,6oC

Diagnosa:

1. Demam tifoid

Terapi

IVFD 2:1 1500 cc/hari Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam Inj. Ranitidin 25 mg/12 jam Inj. Novalgin 250 mg/8 jam

4 Apr 2015

(Infeksi)

BB: 25 kg

Keluhan

Demam, sakit perut

TANDA VITAL

HR : 100 x/menit

RR: 27 x/menit

T: 39oC

PEMERIKSAAN FISIK :

Nyeri tekan abdomenDiagnosa:

1. Demam tifoid2. Abdominal pain

Terapi

IVFD 2:1 1500 cc/hari + 10 mEq

KCL tiap fls

Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam


Planning:

Susul hasil rontgen thoraks

Daftar USG abdomen

Foto polos abdomen 3 posisi

5 Mei 2015

(Infeksi)

BB: 25 kg

Keluhan

Demam, sakit perut berkurang, makan

minum sedikit, buang air besar tidak ada

sudah 2 hari

TANDA VITAL

Kes.: CM

KU: lemah

HR : 152 x/menit

Terapi

IVFD 2:1 1500 cc/hari + 10 mEq

KCL tiap fls

Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam (H8)



selang-seling parasetamol 3xcth2

13

RR: 46 x/menit

T: 35,9oC SpO2: 93-98%

PEMERIKSAAN FISIK :

Peristaltik baikTidak ada organomegaliNyeri tekan abdomen tidak adaDiagnosa:

1. Demam tifoid


Planning:

Pantau suhu per 4 jam

6 Mei 2015

(Infeksi)

BB: 25 kg

Keluhan

Demam, sakit perut, sakit sendi

TANDA VITAL

Kes.: CM

KU: lemah

HR : 100 x/menit

RR: 28 x/menit

T: 38,3oC

Diagnosa:

1. Demam tifoid2. Sepsis

Terapi


(makro) + 10 mEq KCL tiap fls

Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam ganti

Meropenem 500 mg/8 jam





Planning:

CT scan kepala

7 Mei 2015

(Infeksi)

BB: 25 kg

Keluhan

Demam sekali dalam 24 jam, buang air besar

tidak ada sudah 3 hari, makan dan minum

sedikit

TANDA VITAL

Kes.: CM

KU: lemah

HR : 88 x/menit (lemah)

RR: 28 x/menit

T: 36,5oC

Diagnosa:

1. Demam tifoid2. Susp. Sepsis

Terapi


(makro)

Inj. Meropenem 500 mg/8 jam





7 Mei 2015

(Bedah Anak)

Jawaban konsul:

Saat ini kami tidak menemukan tanda-tanda

perforasi usus. Tidak ada tindakan khusus

dari kami. Untuk selanjutnya, pasien tidak

akan kami follow up.

14

BB: 25 kg

Banyak terima kasih

8 Mei 2015

(Infeksi)

BB: 25 kg

Keluhan

Kejang, demam tidak ada, makan minum

kurang, buang air besar tida ada sudah 5 hari,

sedang drip fenitoin dan resusitasi kejang

TANDA VITAL

Kes.: sulit dievaluasi

KU: lemah


RR: 23 x/menit

T: 36,6oC

Diagnosa:

1. Syok hipovolemik2. Tifoid ensefalopati3. Status konvulsivus4. Susp. Sepsis

Terapi

IVFD RL 500 cc tetes cepat





Inj. Dexamethasone bolus 10 mg

selanjutnya 5 mg/8 jam (selama 3

hari)

Loading fenitoin 500 mg dalam

NaCl 0,9% 300 cc (habis dalam

30 menit)

Planning:

Pantau ketat tanda-tanda vital,

produksi urin

Cek darah rutin, elektrolit, SGOT,

SGPT, ureum, kreatinin, urin

rutin

Konsul nutrisi

Konsul neurologi

Susul hasil CT scan

9 Mei 2015

(Neurologi)

BB: 25 kg

Keluhan

Penurunan kesadaran, kejang, diberikan

stesolid supp 10 mg, NGT warna coklat

TANDA VITAL

Kes.: GCS E1M1V1

KU: lemah


RR: 23 x/menit

T: 39,0oC

PEMERIKSAAN FISIK :

TRM: kaku kuduk (-)

Terapi

fenitoin 50 mg/8 jam drip selama

30 menit dengan NaCl0,9% 20 cc



Inj. Dexamethasone 5 mg/8 jam

Planning:

Rawat PICU

Foto thoraks ulang

15

Brudzinski I dan II (-)Kernig sign (-)Thorak: stridor (+), retraksi (-)Diagnosa:

1. Penurunan kesadaran ec typhoid encephalopathy

2. Trombositopenia3. leukopenia

9 Mei 2015

(Infeksi)

BB: 25 kg

Keluhan

Penurunan kesadaran, kejang umum dua kali,

demam, cairan NGT hitam

TANDA VITAL

Kes.: GCS E1M1V1

KU: lemah


RR: 23 x/menit

T: 39,0oC

PEMERIKSAAN FISIK :

TRM: kaku kuduk (-)Brudzinski I dan II (-)Kernig sign (-)Thorak: stridor (+), ronki kasar (+), retraksi (-)Diagnosa:

1. Status konvulsivus2. Typhoid encephalopathy3. Sepsis4. Stress ulcer

Terapi

IVFD 2:1


Transfusi FFP 250 cc/hari

(selama 3 hari)

Inj. Vitamin K 10 mg (selama 3

hari)


Fenitoin drip 50 mg/8 jam


Sucralfat syr 3x1 sendok teh


Planning:

Rawat PICU

Foto thoraks ulang

9 Mei 2015

(Nutrisi)

BB: 25 kg

Keluhan

Penurunan kesadaran, demam, cairan NGT

hitam

TANDA VITAL

Kes.: GCS E1M1V1

KU: lemah

HR : 116 x/menit

RR: 23 x/menit

T: afebris

Diagnosa:

1. Gizi kurang

Terapi

IVFD normal saline 155 tpm

(makro)

Drip aminofusin paed 5%

0,5gr/KgBB/hari => 250 cc/12

jam => 7 tpm (makro)

Diet sementara puasa

Terapi lain sesuai dengan teman

sejawat

9 Mei 2015

Keluhan

Penurunan kesadaran, kejang, cairan NGT

hitam

Terapi

O2 dengan facemask 5 L/menit

16

(PICU)

BB: 25 kg

TANDA VITAL

Kes.: GCS E3M1V1

KU: lemah

HR : 113 x/menit

RR: 30 x/menit

T: 36,3oC

PEMERIKSAAN FISIK

Mata: pucat (+/+), ikterik (-/-)

RCL (+/+), RCTL (+/+)

Pupil isokor 4mm/4mm

Respirasi: nafas spontan, terpasang simple

mask, O2 5 L/menit, RR: 30x/menit, ves

(+/+), rh (+/+),wh (-/-)

Kardiovaskular: BJ1>BJ2, reguler, bising (-)

Metabolik: KGDS 183 mg/dl,

Na/K/Cl:141/3,9/104

Infeksi: demam (-), T 36,30C, leukosit 3700

mm3

Hemato: Hb 10,9 gr/dl, perdarahan (+)

Diagnosa:

1. Status konvulsivus2. Typhoid encephalopathy3. Sepsis4. Stress ulcer5. Gizi kurang

Terpasang gudel

IVFD normal saline

Drip aminofusin paed 5% 250

cc/12 jam






hari)

Drip fenitoin 50 mg/8 jam


(selama 3 hari)




Planning:

Periksa PT, aPTT, D-Dimer,

albumin, procalsitonin

Susul hasil CT scan

Foto thoraks ulang

10 Mei 2015

(PICU)

BB: 25 kg

Keluhan

Penurunan kesadaran, cairan NGT hitam,

kejang tidak ada

TANDA VITAL

Kes.: GCS E3M1V1

KU: lemah

TD: 88/53

HR : 115 x/menit

RR: 30 x/menit

T: 36,8oC

PEMERIKSAAN FISIK


Terapi


Terpasang gudel

IVFD normal saline


cc/12 jam





17

RCL (+/+), RCTL (+/+)




(+/+), rh (+/+),wh (-/-)



Na/K/Cl:141/3,9/104


mm3

Hemato: Hb 10,9 gr/dl, perdarahan (+)

Diagnosa:



hari)



(selama 3 hari)




Planning:

Periksa PT, aPTT, D-Dimer,

albumin, procalsitonin

Susul hasil CT scan

Foto thoraks ulang

11 Mei 2015

(PICU)

BB: 25 kg

Keluhan

Penurunan kesadaran, penurunan kesadaran

TANDA VITAL

Kes.: GCS E3M1V1

KU: lemah

TD: 90/55

HR : 96 x/menit

RR: 24 x/menit

T: 36,9oC

PEMERIKSAAN FISIK


RCL (+/+), RCTL (+/+)




(+/+), rh (+/+),wh (-/-)



Na/K/Cl:141/3,9/104


mm3

Terapi


Terpasang gudel

IVFD normal saline 30 cc/jam


cc/12 jam






hari)



(selama 3 hari)




18

Hemato: Hb 9,7 gr/dl, perdarahan (-), T:

58.000/mm3

Diagnosa:


Planning:

Kultur darah + sensitivitas

Kultur urin + sensitivitas

Konsul gastroenterohepatologi

Konsul hematologi

Susul hasil CT scan

11 Mei 2015

(Nutrisi)

BB: 25 kg

Keluhan

Penurunan kesadaran, cairan NGT kehijauan

TANDA VITAL

Kes.: GCS E1M1V1

KU: lemah

HR : 114 x/menit

RR: 32 x/menit

T: 36,70C

Diagnosa:

1. Gizi kurang2. Status konvulsi3. Tifoid ensefalopati4. Sepsis5. Stress ulcer

Terapi

IVFD normal saline

Drip aminofusin paed 5%

1gr/KgBB/hari => 500 cc/12 jam

=> 20 tpm (makro)


sejawat

12 Mei 2015

(PICU)

BB: 25 kg

Keluhan

Penurunan kesadaran, NGT warna hijau

TANDA VITAL

Kes.: GCS E4M3V2

KU: lemah

TD: 100/60 mmHg

HR : 127 x/menit

RR: 34 x/menit

T: 37,8oC

PEMERIKSAAN FISIK


RCL (+/+), RCTL (+/+)




(+/+), rh (+/+),wh (-/-)

Terapi


Terpasang gudel

IVFD normal saline 30 cc/jam


cc/12 jam






hari)



19



Na/K/Cl:141/3,9/104


mm3

Hemato: Hb 9,7 gr/dl, perdarahan (-), T:

58.000/mm3

Diagnosa:


(selama 3 hari)




11 Mei 2015

(Nutrisi)

BB: 25 kg

Keluhan

cairan NGT hitam, demam tida ada

TANDA VITAL

KU: lemah

HR : 120 x/menit

RR: 30 x/menit

T: 36,80C

Diagnosa:

1. Gizi kurang2. Status konvulsi3. Tifoid ensefalopati4. Sepsis5. Stress ulcer

Terapi

IVFD normal saline

Drip aminofusin paed 5% 1,5

gr/KgBB/hari => 750 cc/12 jam

=> 30 tpm (makro)


sejawat

BAB II Identitas Pasien

Documents

Transcript of BAB II Identitas Pasien