KUESIONER PENELITIAN

HUBUNGAN PENGETAHUAN, SIKAP, DAN SARANA PEMERIKSAAN PAP

SMEAR DENGAN PERILAKU PEMERIKSAAN PAP SMEAR PADA

WANITA YANG SUDAH MENIKAH DI RSUD Dr. H. ABDUL MOELOEK

PROVINSI LAMPUNG

Identitas Responden

Nama :........................................................

Umur :........................................................

Tanggal lahir :........................................................

Jenis Kelamin : laki-laki perempuan

Pendidikan : Tidak lulus SD/tidak sekolah

Lulus Sekolah Dasar (SD)

Lulus Sekolah Menengah Pertama (SMP/Sederajat)

Lulus Sekolah Menengah Atas (SMA/Sederajat)

Perguruan Tinggi

Pekerjaan :

Penghasilan per bulan :

DAFTAR PERTANYAAN

Pengetahuan

1. Apa yang dimaksud dengan pap smear?

a. Pemeriksaan untuk melihat adanya kelainan pada leher rahim

b. Pemeriksaan untuk melihat bentuk rahim

c. Pemeriksaan yang dilakukan dengan cara melakukan operasi

2. Tujuan pemeriksaan pap smear adalah…

a. Menemukan sel yang tidak normal atau sel yang terkena penyakit atau sel

yang akan berkembang menjadi kanker

b. Suatu model pemeriksaan yang paling mudah dan murah

c. Untuk menemukan luka

3. Manfaat pemeriksaan pap smear adalah…

a. Sebagai pengobatan luka

b. Sebagai pemeriksaan penyaring (skrining) dan pelacak adanya perubahan sel

leher rahim ke arah keganasan secara dini

c. Sebagai pengobatan untuk kanker leher rahim

4. Siapa yang harus melakukan pemeriksaan pap smear?

a. Wanita yang pernah melakukan hubungan seksual

b. Wanita yang tidak pernah melakukan hubungan seksual

c. Wanita yang pernah jatuh dari sepeda motor

5. Kapan pemeriksaan pap smear pertama kali dilakukan?

a. Setelah haid yang pertama kali

b. Apabila wanita tersebut sudah tidak menstruasi lagi

c. Enam bulan setelah melakukan hubungan seksual yang pertama kali

6. Kapan pemeriksaan pap smear yang kedua dilakukan?

a. Pap smear yang kedua dilakukan 3 bulan setelah melakukan pemeriksaan pap

smear yang pertama

b. Pap smear yang kedua dilakukan 6-12 bulan setelah melakukan pemeriksaan

pap smear yang pertama

c. Pap smear yang kedua dilakukan setelah 1 bulan setelah pemeriksaan pap

smear yang kedua

7. Kapan pemeriksaan pap smear tidak dilakukan?

a. Saat wanita tidak menstruasi (haid) lagi

b. Setelah menjalani pengangkatan seluruh rahim (histerektomi)

c. Setelah menjalani pengangkatan payudara

8. Apa saja yang harus dipersiapkan sebelum pemeriksaan pap smear?

a. Anda tidak diperbolehkan melakukan hubungan seksual 3 hari sebelum

pemeriksaan

b. Anda tidak boleh makan sebelum melakukan pemeriksaan pap smear

c. Anda tidak boleh buang air kecil sebelum pemeriksaan pap smear

9. Dimana kita dapat melakukan pemeriksaan pap smear?

a. Kantor balai desa

b. Rumah sakit

c. Dukun

10. Berapa biaya pemeriksaan pap smear yang Anda tahu?

a. Rp 50.000,- sampai Rp 100.000,-

b. Rp 100.000,- sampai Rp 200.000,-

c. Rp 200.000,- sampai Rp 250.000,-

11. Bagaimana pemeriksaan pap smear dilakukan?

a. Dengan menggunakan jarum suntik

b. Dengan menggunakan gunting

c. Dengan mengambil cairan vagina di mulut vagina

Sikap

Petunjuk: jawablah pertanyaan di bawah ini dengan menuliskan jawaban anda di

dalam kotak yang telah tersedia, tulis huruf (S) jika jawaban anda setuju, tulis huruf

(TS) jika jawaban anda tidak setuju.

Anda dianjurkan untuk melakukan pemeriksaan pap smear.

Pemeriksaan pap smear penting untuk Anda.

Menurut Anda, pemeriksaan pap smear menghabiskan uang Anda.

Pemeriksaan pap smear menyebabkan Anda menjadi sakit.

Pemeriksaan pap smear dilakukan cukup sekali saja bagi Anda.

Pemeriksaan pap smear tidak ada manfaatnya bagi Anda.

Sarana

1. Apakah tempat tinggal Anda jauh dari RSUD Dr. H. Abdul Moeloek Provinsi

Lampung?

a. Ya

b. Tidak

2. Apakah Anda mengeluarkan biaya yang banyak untuk datang ke RSUD Dr. H.

Abdul Moeloek Provinsi Lampung?

a. Ya

b. Tidak

3. Apakah Anda mengeluarkan biaya yang banyak untuk melakukan pemeriksaan

pap smear di RSUD Dr. H. Abdul Moeloek Provinsi Lampung?

a. Ya

b. Tidak

Perilaku Pemeriksaan Pap Smear

1. Apakah Anda sudah pernah melakukan pemeriksaan pap smear?

a. Ya

b. Tidak

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI RESPONDEN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:

Nama:

Umur:

Alamat:

Bersedia menjadi responden pada penelitian HUBUNGAN PENGETAHUAN,

SIKAP, DAN SARANA PEMERIKSAAN PAP SMEAR DENGAN PERILAKU

PEMERIKSAAN PAP SMEAR PADA WANITA YANG SUDAH MENIKAH DI

RSUD Dr. H. ABDUL MOELOEK PROVINSI LAMPUNG. Demikian surat

pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.

Bandar Lampung, ……….. 2011

Hormat saya

(…………...)