PRETES 4

Sit Dolor Amet

Perdarahan Uterus Abnormal

Perdarahan uterus abnormal(PUA) meliputi semua kelainan baik itu haid atau pendarahan baik dalam

hal jumlah maupun lamanya

Terminologi menoragia saat ini diganti dengan perdarahan haid banyak atau heavy menstrual

bleeding

PUA yang disebabkan oleh faktor koagulopati, gangguan hemostasis lokal endometrium dan

gangguan ovulasi merupakan kelainan yang sebelumnya termasuk dalam perdarahan uterus

disfungsional (PUD)

Tetapi sekarang terdapat lagi terminologi baru untuk PUA yaitu;

Akut

Perdarahan haid yang banyak sehingga perlu dilakukan penanganan yang cepat untuk mencegah

kehilangan darah.

Kronik

Perdarahan uterus abnormal yang telah terjadi lebih dari 3 bulan.

Intermenstrual Bleeding

Perdarahan haid yang terjadi diantara 2 siklus haid yang teratur.

International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO)

Polip (PUA-P)

Definisi :

Pertumbuhan lesi lunak pada lapisan endometrium uterus, baik bertangkai maupun tidak, berupa pertumbuhan

berlebih dari stroma dan kelenjar endometrium dan dilapisi oleh epitel endometrium

Gejala :

Asimptomatik, tetapi dapat pula menyebabkan PUA.

Umumnya jinak, namun sebagian kecil atipik atau ganas.

Diagnostik :

USG dan atau histeroskopi, dengan atau tanpa hasil histopatologi.

Histopatologi pertumbuhan eksesif lokal dari kelenjar dan stroma endometrium yang memiliki vaskularisasi dan

dilapisi oleh epitel endometrium.

Adenomiosis (PUA-A)

Definisi :

Dijumpai jaringan stroma dan kelenjar endometrium ektopik pada lapisan miometrium

Gejala :

Nyeri haid, nyeri saat senggama, nyeri menjelang atau sesudah haid, nyeri saat buang air besar, atau nyeri pelvik

kronik

Gejala nyeri tersebut diatas dapat disertai dengan perdarahan uterus abnormal.

Diagnostik :

Kriteria adenomiosis ditentukan berdasarkan kedalaman jaringan endometrium pada hasil histopatologi

pemeriksaan MRI dan USG

Hasil USG menunjukkan jaringan endometrium heterotopik pada miometrium dan sebagian berhubungan

dengan adanya hipertrofi miometrium.

Hasil histopatologi menunjukkan dijumpainya kelenjar dan stroma endometrium ektopikpadajaringan

miometrium.

Leiomyoma (PUA-L)

Definisi :

Pertumbuhan jinak otot polos uterus pada lapisan miometrium

Gejala :

Perdarahan uterus abnormal

Penekanan terhadap organ sekitar uterus, atau benjolan dinding abdomen

Diagnostik :

Mioma uteri umumnya tidak memberikan gejala dan biasanya bukan penyebab tunggal PUA

Pertimbangan dalam membuat sistem klasifikasi mioma uteri yakni hubungan mioma uteri denga endometrium

dan serosa lokasi, ukuran, serta jumlah mioma uteri.

Malignancy and hyperplasia

Definisi :

Pertumbuhan hiperplastik atau pertumbuhan ganas dari lapisan endometrium

Gejala :

Perdarahan uterus abnormal

Diagnostik :

Meskipun jarang ditemukan, namun hiperplasia atipik dan keganasan merupakan penyebab penting PUA

Klasifikasi keganasan dan hiperplasia menggunakan sistem klasifikasi FIGO dan WHO

Diagnostik pasti ditegakkan berdasarkan pemeriksaan histopatologi.

Coagulopathy (PUA-C)

Definisi :

Gangguan hemostatis sistemik yang berdampak terhadap perdarahan uterus

Gejala :

Perdarahan uterus abnormal

Diagnostik :

Terminologi koagulopati digunakan untuk kelainan hemostatis sistemik yang terkait dengan PUA

Tiga belas persen perempuan dengan perdarahan haid banyak memiliki kelainan hemostatis sistemik, dan yang

paling sering ditemukan adalah penyakit von Willebrand.

Ovulatory dysfunction (PUA-O)

Definisi :

Kegagalan ovulasi yang menyebabkan terjadinya perdarahan uterus

Gejala :

Perdarahan uterus abnormal

Diagnostik :

Gangguan ovulasi merupakan salah satu penyebab PUA dengan manifestasi perdarahan yang sulit diramalkan

dan jumlah darah yang bervariasi

Gejala bervariasi mulai dari amenorea, perdarahan ringan dan jarang, hingga perdarahan haid banyak

Endometrial (PUA-E)

Definisi :

Gangguan hemostatis lokal endometrium yang memiliki kaitan erat dengan terjadinya perdarahan uterus.

Gejala :

Perdarahan uterus abnormal

Diagnostik :

Perdarahan uterus abnormal yang terjadi pada perempuan dengan siklus haid teratur

Penyebab perdarahan pada kelompok ini adalah gangguan hemostatis lokal endometrium

Adanya penurunan produksi faktor yang terkait vasokonstriksi seperti endothelin-1 dan prostaglandin F2α serta

peningkatan aktifitas fibrinolitik

Gejala lain kelompok ini adalah perdarahan tengah atau perdarahan yang berlanjut akibat gangguan

hemostasis lokal endometrium

Diagnosis PUA-E ditegakkan setelah menyingkirkan gangguan lain pada siklus haid yang berovulasi.

Iatrogenik (PUA-I)

◦ Perdarahan sela terjadi karena rendahnya konsentrasi estrogen dalam sirkulasi yang disebabkan oleh

sebagai berikut :

◦ Pasien lupa atau terlambat minum pil kontrasepsi

◦ Pemakaian obat tertentu seperti rifampisin

Not yet classified (PUA-N)

◦ Kategori not yet classified dibuat untuk penyebab lain yang jarang atau sulit dimasukkan dalam

klasifikasi

◦ Kelainan yang termasuk dalam kelompok ini adalah endometritis kronik atau malformasi arteri-vena

◦ Kelainan tersebut masih belum jelas kaitannya dengankejadian PUA

penulisan

◦ Angka 0 : Tidak ada kelainan pada pasien

◦ Angka 1 : Terdapat kelainan pada pasien

◦ Tanda ? : Belum dilakukan penilaian

◦ Sistem penulisan nomenklatur baru ini ditulis dengan masing-masing kelainan entah itu mempunyai

kelainan, tidak ada, maupun belum diperiksa.

◦ PUA P0A0L0M0-C0O0E0I0N0 tidak ada kelainan

diagnosis

Anamnesis

◦ Anamnesis dilakukan untuk menilai kemungkinan adanya kelainan uterus, faktor risiko kelainan

tiroid,penambahan dan penurunan BB yang drastis, serta riwayatkelainan hemostasis pada pasiendan

keluarganya.

◦ Ditanyakan siklus haid sebelumnya serta waktu mulai terjadinya perdarahan uterus abnormal

Keadaan-keadaan yang memunginkan adanya diagnosis banding

Pemeriksaan Umum

Pemeriksaan fisik pertama kali dilakukan untuk menilai stabilitas keadaan hemodinamik.

Pastikan bahwa perdarahan berasala dari kanalis servikalis dan tidak berhubungan dengan

kehamilan.

Pemeriksaan IMT,

Tanda-tanda hiperandrogen,

Pembesaran kelenjar tiroid atau manifestsi hipotiroid/hipertiroid

Galaktorea

Gangguan lapang pandang (adenoma hipofisis),

Purpura dan ekimosis wajib diperiksa.

Pemeriksaan Ginekologi

◦ Pemeriksaan ginekologi yang teliti perlu dilakukan termasuk pemeriksaan pap smear.

◦ Harus disingkirkan pula kemungkinan adanya mioma uteri, polip, hiperplasia endometrium atau

keganasan.

Penilaian Ovulasi

◦ Siklus haid yang berovulasi sekitar 22-35 hari.

◦ Jenis perdarahan PUA-O bersifat ireguler dan sering diselingi amenorea.

◦ Konfirmasi ovulasi dapat dilakukan dengan pemeriksaan progesteron serum fase lutela mayda atau USG

transvaginal bila diperlukan.

Penilaian Endometrium

Pengambilan sample endometrium hanya dilakukan pada :

Perempuan umur > 45 tahun

Terdapat faktor risiko genetik

USG transvaginal menggambarkan penebalan endometrium kompleks yang merupakan faktor risiko hiperplasia atipik atau

kanker endometrium

Terdapat faktor risiko diabetes melitus, hipertensi, obesitas, nulipara

Perempuan dengan riwayat keluarga nonpolyposis colorectar cancer memiliki risiko kanker endometrium sebesar 60%

dengan rerata umur saat diagnosis antara 48-50 tahun.

Penilaian Kavum Uteri

Bertujuan untuk menilai kemungkinan adanya polip endometrium atau mioma uteri submukosum.

USG transvaginal merupakan alat penapis yang tepat dan harus dilakukan pada pemeriksaan awal

PUA.

Bila dicurigai terdapat polip endometrium atau mioma uteri submukosum disarankan untuk

melakukan SIS atau histeroskopi.

Keuntungan dalam penggunaan histeroskopi adalah diagnosis dan terapi dapat dilakukan

bersamaan

Penilaian Miometrium

◦ Bertujuan untuk menilai kemungkinan adanya mioma uteri atau adenomiosis.

◦ Miometrium dinilai menggunakan

◦ USG (transvaginal, transrektal dan abdominal),

◦ SIS

◦ histeroskopi

◦ MRI

Manifestasi Klinis

Perdarahan Uterus Abnormal Akut

Perdarahan Uterus Abnormal Kronik

Panduan Investigasi Evaluasi Uterus

penatalaksanan Perdarahan Uterus Abnormal Berdasarkan Penyebab

Polip

◦ Reseksi secara histeroskopi

◦ Dilatasi dan kuretase

◦ Kuret hisap

◦ Hasil dikonfirmasi dengan pemeriksaan histopatologi

Adenomiosis

Leiomioma

Malignancy and hyperplasia

Coagulopathy

Ovulatory Dysfunction

Endometrial

Iatrogenik (PKK)

Iatrogenik (Progestin)

Iatrogenik (AKDR)

51. Regarding immunological function during pregnancy, which of the following statements is true?

◦ a. Th1 response is suppressed.

◦ b. Th2 cells are downregulated.

◦ c. There is up regulation of T-cytotoxic cells.

◦ d. All of the above

52. Regarding the coagulation system in pregnancy, which of the following statements is true?

◦ a. Mean platelet count is 250,000/μL.

◦ b. Fibrinolytic activity is usually reduced.

◦ c. Fibrinogen levels are increased to a median of250 mg/dL.

◦ d. Decreases in platelet concentration are solely due to hemodilution.

53. During pregnancy, the venous pressure does which of the following?

◦ a. Decreases when the woman is lying in the lateral position

◦ b. Declines from 24 mm Hg to 8 mm Hg at term in the lower extremities

◦ c. Is responsible for dependent edema in the lower extremities

◦ d. A and C

54. Which of the following obstetrical complications is not increased in obese patients?

◦ a. Hypertension

◦ b. Fetal anomalies

◦ c. Cesarean delivery

◦ d. Group B streptococcal carrier frequency

55. A 23-year-old primigravida who is seeking pregnancy presents for her annual examination, and you

ascertain that she smokes approximately one pack of cigarettes daily. She is considering pregnancy and is

concerned about the effect of tobacco use on pregnancy outcomes. Which of the following is an

accurate statement?

◦ a. Her risk of preterm delivery continues to fall during the first 6 months she abstains fromcigarette use.

◦ b. Her risk for pulmonary edema complicating preeclampsia remains higher than that of the nonsmoking

population.

◦ c. The risk of fetal-growth restriction should be no higher that the general population if she quits before

she conceives

◦ d. None of the above

56 What percent of women giving birth are smokers?

◦ a. 2%

◦ b. 6%

◦ c. 14%

◦ d. 24%

57. Pregnant women should limit their weekly dietary intake of canned tuna to 12 ounces and should

eliminate consumption of certain kinds of fish such as mackerel and swordfish to minimize exposure to

which fetal neurotoxin?

◦ a. Cadmium

◦ b. Methyl mercury

◦ c. Organic phosphate

◦ d. Algae-related toxin

58. A 19-year-old G3P2 at 28 weeks’ gestation is embarrassed to admit she has been craving and eating

ice and dirt. She thinks she must be “going crazy.” What test is likely to be abnormal?

◦ a. Toxicology screen

◦ b. Liver function tests

◦ c. Complete blood count

◦ d. Electroencephalogram

59. Before proceeding with the requested version attempt, you counsel the patient regarding potential

risks. Which of the following are complications of external cephalic version?

◦ a. Uterine rupture

◦ b. Placental abruption

◦ c. Emergency cesarean delivery

◦ d. All of the above

60. All EXCEPT which of the following are absolute contraindications for external cephalic version?

◦ a. Placenta previa

◦ b. Prior myomectomy

◦ c. Multifetal gestation

◦ d. Nonreassuring fetal status

61. Which of the following interventions has been shown most consistently to increase the success rate of

external cephalic version attempts?

◦ a. Nifedipine

◦ b. Terbutaline

◦ c. Nitroglycerin

◦ d. Epidural analgesia

62. Internal podalic version is usually reserved for which of the following clinical situations?

◦ a. Frank breech deliveries

◦ b. Complete breech deliveries

◦ c. Delivery of an aftercoming twin

◦ d. Preterm breech deliveries, regardless of presentation

63. A patient in chooses an external cephalic version attempt at 37 weeks’ gestation. Sonographically, the

fetus has a transverse lie, the amnionic fluid index is 18 cm, and the estimated fetal weight is 2800 g. The

placenta is anterior. Which of the following does not aid successful version completion?

◦ a. Multiparity

◦ b. Anterior placenta

◦ c. Abundant amnionic fluid

◦ d. Fetal size of 2500–3000 g

64. Women who have normal blood volume expansion and a hematocrit of at least 30 volume percent

◦ will usually tolerate blood loss up to what volume without hemodynamic compromise?

◦ a. 2000 mL

◦ c. 4000 mL

◦ d. 5000 mL

65. Although fluid sequestration in the “third space” is not typically seen in women who undergo cesarean

◦ delivery, this extracellular fluid sequestration can be problematic in women who have what pathological

process?

◦ a. Sepsis

◦ b. Preeclampsia

◦ c. Excessive hemorrhage

◦ d. All of the above

66. Subcutaneous tissue greater than what depth should be closed with suture to avoid postoperative

wound disruption?

◦ a. 2 cm

◦ b. 4 cm

◦ c. 6 cm

◦ d. 10 cm

67. All EXCEPT which of the following would be considered potential indications for a classical (vertical)

hysterotomy?

◦ a. Cervical cancer

◦ b. Densely adhered bladder

◦ c. Back-up transverse fetal lie

◦ d. Significant maternal obesity

68. A 33-year-old G2P1 with one prior cesarean delivery presents at 35 weeks’ gestation with active vaginal

bleeding. She is taken emergently for repeat cesarean delivery and is found to have a placenta previa

with accreta that requires cesarean hysterectomy. Compared with patients who have this procedure

performed electively, this woman is at increased risk for which of the following complications?

◦ a. Bowel injury

◦ b. Urinary tract injury

◦ c. Venous thromboembolism

◦ d. All of the above

69. A 30 years old woman complains of 36 hours of urinary frequency, dysuria, and pelic pain. She has

never had a UTI and has no medical problems. Which of the following is the most likely pathogen.

◦ a. E. coli

◦ b. S. Saprophyticus

◦ c. Klebsiela Penumoniae

◦ d. Proteus mirabilis

70. A 30 years old woman complains of 36 hours of urinary frequency, dysuria, and pelic pain. She has

never had a UTI and has no medical problems. Which of the following is the recommended treatment

regimen?

◦ a. 7 day course of tetracycline

◦ b. 3 day course of TMP-SMZ

◦ c. 7 day course of ciprofloxacine

◦ d. 3 day course of amoxicillin

71. A 30 years old woman complains of 36 hours of urinary frequency, dysuria, and pelic pain. She has

never had a UTI and has no medical problems. If the patient is pregnant and in third trimester, which of the

following is the appropriate therapy.

◦ a. 7 day course of tetracycline

◦ b. 3-7 day course of TMP-SMZ

◦ c. 7 day course of ciprofloxacine

◦ d. 3 -7 day course of nitrofurantoin

72. Examination of an asymptomatic 2 days old infant girl shows a distended abdomen. The urinary

bladder and rectal ampulla are empty. A solitary unilocular cyst is visualized with USG. Which of the

following is the next best step for management?

◦ a. Observation

◦ b. IVP

◦ c. Cystoscopy

◦ d. Barium Enema

73. You are called to the operating room to evaluate a pelvic mass in an infant girl. Laparoscopy shows a 3

cm cystic mass in the broad ligament between the fallopian tube and ovarian hilum. Which of the

following is the next best step?

◦ a. Observation

◦ b. Cyst aspiration

◦ c. Cystectomy

◦ d. Adnexectomy

74. A young girl presents with abdominal distention and a mass. Ultrasound and serum tumor markers

confirm a neoplastic origin to her ovarian mass. Childhood neopaplastic ovarian masses most commonly

originate from which of the following?

◦ a. Gonadal epithelium

◦ b. Gonadal stroma

◦ c. Germ cells

◦ d. Sex cords

75. A 6 year old girl has a history of 2 weeks ob abdominal pain. She is significantly taller than her peers.

Physical examination shows early breast development and abdominal distention. Blood is present at the

introitus and pelciv examination is attempted but cannot be accomplished. Serum gonadotropin levels

are in the prepubertal range and do not change after GnRH administration. Abdominal sonograhy shows

a 6 cm solid right adnexal mass. Which of the following is the most likely diangosi?

◦ a. Epoophoron

◦ b. Granulos cell tumor

◦ c. Corpus luetum cyst

◦ d. Endometrioma