Limfoma Maligna Hodgkin Nyimas Amelia PebrinaB7/102012406Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida WacanaJl. Terusan Arjuna No. 6, Jakarta Barat 11510Email : amelia_nyimas@yahoo.com

PendahuluanLimfoma atau disebut juga kanker kelenjar getah bening adalah sejenis kanker yang tumbuh akibat mutasi sel limfosit (sejenis sel darah putih) yang sebelumnya normal. Hal ini berakibat sel abnormal nenjadi ganas. Seperti halnya limfosit normal, limfosit ganas dapat tumbuh pada berbagai organ dalam tubuh termasuk kelenjar getah bening, limpa, sum-sum tulang, darah maupun organ lainnya contoh saluran cerna, paru, kulit dan tulang.Skenario yang saya dapatkan adalah tn 60 tahun datang ke RS UKRIDA dengan keluhan utama benjolan pada leher sejak 2 bulan yang lalu SMRS. Pasien mengatakan benjolan tidak nyeri dan kelainan ini di sertai demam dan keringat dingin terutama pada malam hari dan tidak adanya batuk. Pasien mengatakan hanya mengkonsumsi makanan alami tanpa adanya pengawet dan tidak ada riwayat kontak dengan pasien TB dan paparan radiokatif. Keluarga pasien tidak ada yang mengalami seperti ini. Penulisan makalah ini bertujuan untuk memberikan informasi tentang darah dan penyakitnya, khususnya pada penyakit yang menyerang sel darah putih atau limfosit. Metode yang digunakan termasuk metode kepustakaan dimana buku-buku tersebut didapat dari perpustakaan. Buku-buku tersebut berhubungan dengan hematologi dan penyakitnya.

PembahasanSistem limfatik adalah bagian penting sistem kekebalan tubuh yang memainkan peran kunci dalam pertahanan alamiah tubuh melawan infeksi dan kanker. Pembuluh limfe berisi cairan limfatik putih mirip susu yang mengandung protein, lemak dan limfosit (sel darah putih) yang semuanya mengalir ke seluruh tubuh melalui pembuluh limfatik. Ada dua macam sel limfosit yaitu: Sel B dan Sel T. Sel B membantu melindungi tubuh melawan bakteri dengan jalan membuat antibodi yang menyerang dan memusnahkan bakteri. Fisiologi sistem limfatik. Fungsi Sistem limfatik sebagai berikut.11. Pembuluh limfatik mengumpulkan cairan berlebih atau cairan limfe dari jaringan sehingga memungkinkan aliran cairan segar selalu bersirkulasi dalam jaringan tubuh.1. Merupakan pembuluh untuk membawa kembali kelebihan protein didalam cairanjaringan ke dalam aliran darah.1. Nodus menyaring cairan limfe dari infeksi bakteri dan bahan-bahan berbahaya.1. Nodus memproduksi limfosit baru untuk sirkulasi.1. Pembuluh limfatik pada organ abdomen membantu absorpsi nutrisi yang telah dicerna, terutama lemak.Mekanisme Sirkulasi LimfatikPembuluh limfatik bermuara kedalam vena-vena besar yang mendekati jantung dan disini terdapat tekanan negatif akibat gaya isap ketika jantung mengembang dan juga gaya isap torak pada gerakan inspirasi. Tekanan timbul pada pembuluh limfatik, seperti halnya pada vena, akibat kontraksi otot-otot, dan tekanan luar ini akan mendorong cairan limfe ke depan karena adanya katup yang mencegah aliran balik ke belakang.Juga terdapat tekanan ringan dari cairan jaringan akibat ada rembesan konstan cairan segar dari kapiler-kapiler darah.1 Apabila terdapat hambatan pada aliran cairan limfe yang melalui sistem limfatik, terjadilah edema, yaitu pembengkakan jaringan akibat adanya kelebihan caiaran yang terkumpul didalamnya. Edema juga bisa terjadi akibat obstruksi vena, karena vena juga berfungsi mengalirkan sebagian cairan jaringan.

Anamnesis Keluhan utama: Benjolan di leher sejak 2 bulan yang lalu Riwayat Penyakit Sekarang Sudah berapa lama benjolannya ada? Lokasi? Apakah benjolannya semakin membesar? Bagaimana konsistensi benjolannya? Dapat di gerakan atau tidak? Apakah ada rasa nyeri ? Apakah warna benjolan dan warna sekitar benjolan? Apakah ada keluhan lain seperti demam, pusing, mual muntah, batuk? keringat dingin? Apakah ada penurunan berat badan? Riwayat Penyakit Keluarga Apakah di kelurga ada yang mengalami hal sama? Apakah di keluarga pernah ada yang terkena kanker? Kanker apa? Riwayat Penyakit Dahulu dan Pengobatan Apakah dulu pernah mengalami hal seperti ini atau tidak? Apakah pernah memiliki riwayat DM, hipertensi, TBC? Apakah dulu pernah di sinar atau di radiasi? Apakah sebelumnya sudah berobat? Obat apa yang diminum? Sudah ada perbaikan atau tidak? Riwayat Sosial dan lingkungan Apakah tingal di tempat yang padat penduduk atau tidak? Pola makan? Makanan yang di sukai? Meroko? Alkohol? Apakah di lingkungan ada yang mengalami hal seperti ini?

Pemeriksaan FisikSebelum dilakukan pemeriksaan fisik maka harus dilakukan dulu informed consent untuk menjelaskan semua prosedur tindakan yang akan dilakukan serta meminta persetujuan pasien untuk melakukan tindakan.Pada pemeriksaan fisik perhatikan keadaan umum pasien apakah pasien tampak sakit ringan atau berat , kemudian perhatikan apakah pasien dalam keadaan sadar penuh , somnolen , sopor , delirium atau koma.Lakukan pula pemeriksaan tanda tanda vital.1a. Inspeksi :Perhatikan lokasi pembesaran kelenjar getah bening serta kulit disekitarnya apakah ada lesi kulit ( misalnya selulitis , abses , melanoma ).Perhatikan ukuran benjolan .1b. Palpasi :Raba kelenjar getah bening yang membesar tanyakan kepada pasien apakah ada nyeri tekan .Palpasi kelenjar getah bening untuk mengetahui konsistensinya lembut , kenyal , keras , berbenjol benjol atau terfiksir , mobile atau immobile.Bila lunak berarti infeksi atau radang tetapi bila terfiksir dan keras menandakan keganasan.Lakukan pula palpasi organ limpa dan hati untuk mengetahui apakah ada pembesaran organ.1 Dari pemeriksaan fisik diperoleh data tanda tanda vital dalam batas normal , pembesaran kelenjar getah bening cervical anterior dekstra dan subclavicula yang multipel , tidak kemerahan , mobile dan tidak nyeri .

Pemeriksaan Penunjang1. Pemeriksaan darah rutinPada pasien penyakit Hodgkin serta pada penyakit neoplastik atau kronik lainnya mungkin ditemukan anemia normokromik normositik derajat sedang yang berkaitan dengan penurunan kadar besi dan kapasitas ikat besi, tetapi dengan simpanan besi yang normal atau meningkat di sumsum tulang sering terjadi reaksi leukomoid sedang sampai berat, terutama pada pasien dengan gejala dan biasanya menghilang dengan pengobatan.2Eosinofilia absolute perifer ringan tidak jarang ditemukan, terutama pada pasien yang menderita pruritus. Juga dijumpai monositosis absolute limfositopenia absoluit ( 10% dan keringat malam.0. Demam tipe Pel-Ebstein (bersifat kontinu atau siklik): khas tapi jarang dijumpai.0. Pruritus dijumpai pada 25% kasus0. Rasa nyeri setelah minum alkohol.

PatofisiologiSecara pathologi, penyakit ini dikarakterisasikan oleh kehadiransel Reed-SternbergdalamKelenjar getah bening yang secara khusus membuat dan menyimpan sel darah putih untuk memerangi infeksi. Terdapat 2 jenis lymphocytes: B lymphocytes (sel B) dan T lymphocytes (atau sel T). Sebagian besar kasus penyakit Hodgkin mulai dalam B lymphocytes. Karena jaringan getah bening dapat ditemukan di banyak bagian tubuh, maka penyakit Hodgkin dapat ditemukan hampir di mana saja dalam tubuh. Paling sering dimulai dari kelenjar getah bening di bagian atas tubuh (dada, leher, atau di bawah lengan). Hal ini akan menyebabkan penyakit Kelenjar getah bening membengkak dan nyeri tekan pada struktur terdekat, namun kelenjar getah bening juga dapat membengkak karena berbagai alasan lain, seperti ketika tubuh memerangi infeksi.6 Sel kanker di dalam tubuh penderita penyakit Hodgkin sangat unik. Sel kanker tersebut adalah sel Reed-Sternberg. Sel tersebut adalah abnormal jenis B lymphocyte yang jauh lebih besar dari ukuran lymphocytes pada umumnya.Penyakit hodgkin biasanya berawal dari pembesaran nodus limfe tanpa nyeri, pada salah satu sisi leher yang menjadi sangat besar. Setiap nodus teraba kenyal dan tidak nyeri. Nodus limfe medias tinal dan retroperineal kadang membesar menyebabkan gejala penekanan berat :1. Tekanan terhadap trakhea mengakibatkan sulit bernafas.1. Penekanan terhadap esophagus menyebabkan sulit menelan1. Penekanan pada saraf menyebabkan paralisis faringeal dan neuralgia brakhial, lumbal atau sakral.1. Penekanan pada kandung empedu menyebabkan ikterik obstruktif.Akhirnya limfa menjadi teraba dan hati membesar. Pada beberapa pasien, nodus pertama yang membesar adalah yang berada diketiak atau selangkangan.PenatalaksanaanMedikamentosaTerapi untuk penyakit Hodgkin terdiri atas terapi spesifik dan terapi suportif. Modalitas terapi spesifik untuk penyakit Hodgkin terdiri atas : Radio TerapiRadioterapi merupakan modalitas terapi utama untuk penyakit Hodgkin yang terlokalisasi (derajat I dan derajat II). Dapat juga diberikan untuk penyakit derajat III dan IV, tetapi dikombinasikan dengan kemoterapi jadi bersifat terapi ajuvan. Dosis radiasi adalah 4000-5000 rad. Radioterapi diberikan dengan tknik penyinaran extended field (mantle field untuklesi di atas diafragma atau inverted Y untuk di bawah diafragma) atau TNI (total nodular irradiation)untuk lesi di atas dan di bawah diafragma.6 KemoterapiKemoterapi kombinasi merupakan pilihan utamuntuk penyakit derajat III dan IV, atau derajat I dan II dengan bulky disease.Kombinasi kemoterapi yang paling umum dipakai. Regimen MOPP yang terdiri dari:Mustargen (nitrogen mustard): 6 mg/m2, i.v. hari 1 s/d 8Oncovin (Vincristine) : 1,4 mg/m2,i.v. hari 1 s/d 8Procarbazine : 100mg/m2,oral hari 1 s/d 14Prednison : 60-80 mg/m2/hari,oralhari 1 s/d 5Siklus diulang setiap 4 minggu.b.Regimen ABVD, yang terdiri dari :Doxorubicin (Adriamycin) 25 mg/m2,IV hari 1 dan 15Bleomycine 10 mg/m2, IV hari 1 dan 15Vinblastine 6 mg/m2, IV hari 1 dan 15Dacarbazine (DTIC) 275 mg/m2, IV hari 1 dan 15c.Kombinasi regimen MOPP dan ABVD (siklus berganti-ganti antara MOPP dan ABVD)d.Regimen hybrid MOPP/ABVRegimen ABVD merupakan regimen yang paling sering digunakan saat ini. Regimen MOPP banyak ditinggalkan karena efek samping jangka panjangnya yang kurang baik, yaitu therapy related malignancies.1. Kombinasi Radioterapi dan KemoterapiTerapi kombinasi terdiri dari kombinasi radioterapi sebelum atau sesudah kemoterapi. Diberikan untuk penyakit derajat III atau IV, dan pada penyakit yang tergolong bulky disease, penyakit dengan simptom B yang mencolok atau penyakit yang kambuh setelah pemberian radioterapi.6Non-medikamentosaa. Menganjurkan klien untuk istirahat yang cukup , karena terapi menguras energi , juga melakukan aktivitas yang tidak terlalu memerlukan banyak energi untuk menghindari kejenuhan.b. Anjurkan klien untuk menghindari kontak dengan orang yang terkena infeksi karena kondisi klien rentan terhadap infeksi / memotivasi klien untuk selalu menaati kunjungan tindak lanjut.c. Menganjurkan klien untuk segera menghubungi tenaga kesehatan bila menemukan tanda tanda infrksi seperti demam , adanya nyeri tekan , lesi , batuk dan sebagainya.

PrognosisPrognosis penyakit Hodgkin ini relatif baik.7 Penyakit ini dapat sembuh atau hidup lama dengan pengobatan meskipun tidak 100%. Tetapi oleh karena dapat hidup lama, kemungkinan mendapatkan late complication makin besar. Late complication itu antara lain :1. timbulnya keganasan kedua atau sekunder1. disfungsi endokrin yang kebanyakan adalah tiroid dan gonadal1. penyakit CVS terutama mereka yang mendapat kombinasi radiasi dan pemberian antrasiklin terutama yang dosisnya banyak (dose related)1. penyakit pada paru pada mereka yang mendapat radiasi dan bleomisin yang juga dose related1. pada anak-anak dapat terjadi gangguan pertumbuhan

KomplikasiKemungkinan komplikasi yang terjadi adalah.71. Ketidakmampuan untuk memiliki keturunan (infertilitas)1. Gagal fungsi hati1. Gangguan pada paru-paru1. Penyakit-penyakit kanker1. Efek samping dari radiasi (seperti nausea, disfagia, esofagitis, dan hipotiroid) dan kemoterapi (seperti penurunan jumlah sel darah, dapat menyebabkan meningkatnya risiko pendarahan, infeksi, dan anemia).Sebagian kasus berkembang menjadi leukemia mieloblastik akut.Kesimpulan Limfoma Hodgkin seperti halnya dengan Non-Hodgkin Lymphoma (NHL) adalah suatu gangguan yang terutama mengenai jaringan limfoid. Limfoma hodgkin terdapat empat stadium yaitu stadium I, II, III, IV. Masing-masing stadium di tandai dengan pembesaran kelenjar getah bening pada tubuh. Modalitas terapi atau ragam pilihan terapi pada penyakit Limfoma Hodgkin ini terdapat beberapa pilihan, diantaranya kemoterapi, radioterapi, kombinasi kedua terapi tersebut atau bagi kasus yang kambuh-kambuhan dapat menggunakan metode transplantasi stem cell atau cangkok sumsum tulang. Penggunaan modalitas terapi tersebut sangat bergantung dengan stadiumnya.Daftar Pustaka1. Gleadle J.At a glance anamnesis dan pemeriksaan fisik.Jakarta:Erlangga;2008.h 86.2. Handayani W , Hariwibowo AS.Asuhan keperawatan pada klien dengan gangguan sistem hematologi.Jakarta:Salemba Medika;2008.h 108 -18.3. Sacher RA , McPherson RA.Tinjauan klinis hasil pemeriksaan laboratorium.Edisi 11.Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC;2005.h 140 - 2.4. Perhimpunan dokter spesialis penyakit dalam Indonesia.Buku ajar ilmu penyakit dalam : LNH; Penyakit Hodgkin. Jakarta: Pusat penerbitan departemen ilmu penyakit dalam fakultas kedokteran universitas Indonesia; 2006. Hal 727-33; 735-44.5. Reksodiputro AH, Irawan C.Limfoma non-Hodgkin ( LNH ).Dalam:Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata MK, Setiati S, editor. Buku ajar ilmu penyakit dalam. Jilid 2 Edisi 5. Jakarta: Interna Publishing;2009.h. 1251 - 60.6. Rubenstein D, Wayne D , Bradley J.Lecture notes kedokteran klinis.Edisi 6.Jakarta:Erlangga;2007.h 366.7. Mitchell, Kumar , Abbas , Fausto.Buku saku dasar patologis penyakit.Edisi 7. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC;2008.h 389-90.

14