HIDROSEFALUS DEFINISI Hidrosefalus merupakan penumpukan cairan serebrospinal (CSS) secara aktif yang menyebabkan dilatasi sistem ventrikel otak dimana terjadi akumulasi CSS yang berlebihan pada satu atau lebih ventrikel atau ruang subarachnoid. Keadaan ini disebabkan oleh karena terdapat ketidakseimbangan antara produksi dan absorpsi dari CSS. PATOFISIOLOGI CSS dihasilkan oleh plexus choroideus dan mengalir dari ventrikel lateral ke dalam ventrikel III, dan dari sini melalui aquaductus masuk ke ventrikel IV. Di sana cairan ini memasuki spatium liquor serebrospinalis externum melalui foramen lateralis dan medialis dari ventrikel IV. Pengaliran CSS ke dalam sirkulasi vena sebagian terjadi melalui villi arachnoidea, yang menonjol ke dalam sinus venosus atau ke dalam lacuna laterales; dan sebagian lagi pada tempat keluarnya nervi spinalis, tempat terjadinya peralihan ke dalam plexus venosus yang padat dan ke dalam selubung-selubung saraf (suatu jalan ke circulus lymphaticus). Kecepatan pembentukan CSS 0,3-0,4 cc/menit atau antara 0,2- 0,5% volume total per menit dan ada yang menyebut antara 14-38 cc/jam. Sekresi total CSS dalam 24 jam adalah sekitar 500-600cc, sedangkan jumblah total CSS adalah 150 cc, berarti dalam 1 hari terjadi pertukaran atau pembaharuan dari CSS sebanyak 4-5 kali/hari. Pada neonatus jumblah total CSS berkisar 20-50 cc dan akan meningkat sesuai usia sampai mencapai 150 cc pada orang dewasa. Pada prinsipnya hidrosefalus terjadi sebagai akibat dari ketidakseimbangan antara produksi dan absorpsi dari CSS. Adapun keadaan-keadaan yang dapat mengakibatkan terjadinya ketidak seimbangan tersebut adalah: 1. Disgenesis serebri. 46% hidrosefalus pada anak akibat malformasi otak dan yang terbanyak adalah malformasi Arnold-Chiary. Berbagai malformasi serebral akibat kegagalan dalam proses pembentukan otak dapat menyebabkan penimbunan CSS sebagai

kompensasi dari tidak terdapatnya jaringan otak. Salah satu contoh jelas adalah hidroanensefali yang terjadi akibat kegagalan pertumbuhan hemisferium serebri. 2. Produksi CSS yang berlebihan. Ini merupakan penyebab hidrosefalus yang jarang terjadi. Penyebab tersering adalah papiloma pleksus khoroideus, hidrosefalus jenis ini dapat disembuhkan. 3. Obstruksi aliran CSS. Sebagian besar kasus hidrosefalus termasuk dalam kategori ini. Obstruksi dapat terjadi di dalam atau di luar sistem ventrikel. Obstruksi dapat disebabkan beberapa kelainan, seperti perdarahan subarakhnoid post trauma atau meningitis, di mana pada kedua proses tersebut terjadi inflamasi dan eksudasi yang mengakibatkan sumbatan pada akuaduktus Sylvius atau foramina pada ventrikel IV. Sisterna basalis juga dapat tersumbat oleh proses arakhnoiditis yang mengakibatan hambatan dari aliran CSS. Tumor fosa posterior juga dapat menekan dari arah belakang yang mengakibatkan terjadinya hambatan aliran CSS. Pada elongasi arteri basilaris dapat menimbulkan obstruksi secara intermiten, di mana obstruksi tersebut berhubungan dengan pulsasi arteri yang bersangkutan. 4. Absorpsi CSS berkurang. Kerusakan vili arakhnoidalis dapat mengakibatkan gangguan absorpsi CSS, selanjutnya terjadi penimbunan CSS. Keadaan-keadaan yang dapat menimbulkan kejadian tersebut adalah: - Postmeningitis. - Post perdarahan subarakhnoid. - Kadar protein CSS yang sangat tinggi. 5. Akibat atrofi serebri. Bila karena sesuatu sebab terjadinya atrofi serebri, maka akan timbul penimbunan CSS yang merupakan kompensasi ruang terhadap proses atrofi tersebut.

Terdapat beberapa tempat yang merupakan predileksi terjadinya hambatan aliran CSS, yaitu:

1. Foramina interventrikularis Monro Apabila sumbatan terjadi unilateral maka akan menimbulkan pelebaran ventrikel lateralis ipsilateral. 2. Akuaduktus serebri (Sylvius) Sumbatan pada tempat ini akan menimbulkan pelebaran kedua ventrikel lateralis dan ventrikel III. 3. Ventrikel IV Sumbatan pada ventrikel IV akan menyebabkan pelebaran kedua ventrikel lateralis, dan ventrikel III dan akuaduktus serebri. 4. Foramen mediana Magendie dan Foramina lateralis Luschka Sumbatan pada tempat-tempat ini akan menyebabkan pelebaran pada kedua ventrikel latelaris, ventrikel III, akuaduktus serebri dan ventrikel IV. Keadaan ini dikenal sebagai sindrom Dandy-Walker. 5. Ruang subarakhnoid disekitar medula-oblongata, pons, dan mesensefalon Penyumbatan pada tempat ini akan menyebabkan pelebaran dari seluruh sistem ventrikel. KLASIFIKASI Klasifikasi hidrosefalus cukup beragam, tergantung pada faktor yang berkaitan dengannya. Berikut ini klasifikasi hidrosefalus yang sering dijumpai: 1. Hidrosefalus non komunikan terjadi karena adanya obstruksi pada sistem ventrikel sehingga terjadi dilatasi ventrikel yang terletak proksimal dari tempat obstruksi.a.

Didapat : tumor, fibrosis leptomeningen dan stenosis aquaductus Kongenital: stenosis aquaductus sylvii, Sindrom Dandy-Walker, kista Hidrosefalus komunikan terjadi karena adanya obstruksi di luar sistem

sylvii akibat dari gliosis.b.

intracranial, aneurisma vena Galen, tumor, X-linked hydrocephalus. 2. ventrikel sehingga terjadi dilatasi ventrikel lateral, ketiga, dan keempat.

a.b.

Didapat : inflamasi leptomeningen, trombosis vena, meningitis Kongenital: ensefalokel, platiblasi. Hidrosefalus fungsional akibat oversekresi CSS oleh Hidrosefalus ex-vacuo merupakan pelebaran sistem Hidrosefalus bertekanan normal terjadi akibat adanya

karsinomatus, trauma. 3.4.

papilloma pleksus koroideus. ventrikel akibat adanya atropi otak.5.

hambatan inkomplit dari aliran CCS sehingga terjadi proses penyeimbangan fisiologis misalnya pada perdarahan subarachnoid, cedera kepala, infeksi, tumor, komplikasi pembedahan, dan idiopatik. Hidrosefalus ini umumnya terjadi pada orang dewasa.

GAMBARAN KLINIS Gambaran klinis pada permulaan adalah pembesaran tengkorak yang disusul oleh gangguan neurologik akibat tekanan likuor yang meningkat yang menyebabkan hipotrofi otak. Hidrosefalus pada bayi (sutura masih terbuka pada umur kurang dari 1 tahun) didapatkan gambaran :

Kepala membesar Sutura melebar Fontanella kepala prominen Mata kearah bawah (sunset phenomena) Nistagmus horizontal Perkusi kepala : cracked pot sign atau seperti semangka masak. Sakit kepala Kesadaran menurun Gelisah

Gejala pada anak-anak dan dewasa:

Mual, muntah Hiperfleksi seperti kenaikan tonus anggota gerak Gangguan perkembangan fisik dan mental Papil edema; ketajaman penglihatan akan menurun dan lebih lanjut dapat

mengakibatkan kebutaan bila terjadi atrofi papila N.II. Tekanan intrakranial meninggi oleh karena ubun-ubun dan sutura sudah menutup, nyeri kepala terutama di daerah bifrontal dan bioksipital. Aktivitas fisik dan mental secara bertahap akan menurun dengan gangguan mental yang sering dijumpai, seperti respon terhadap lingkungan lambat, kurang perhatian tidak mampu merencanakan aktivitasnya. DIAGNOSIS a. Gejala Klinis Gejala yang tampak tampak pada bayi biasanya gangguan sensorik motorik, gangguan penglihatan, gerakan bola mata, penurunan aktivitas mental, rewel, kejang. Gejala pada anak-anak berupa gejala akibat tekanan intrakranial yang meninggi berupa muntah proyektil, nyeri kepala dan papil edema. b. Pemeriksaan fisik Pada saat kelahiran gambaran hidrosefalus kongenital berupa lingkar kepala yang abnormal yang didapat berdasarkan pengukuran lingkar kepala suboksipitobregmatikus, kulit kepala yang tipis, sunsetting, transiluminasi kepala, pelebaran vena kulit kepala, sutura melebar dan fontanella menonjol. Sedangkan diagnosis postnatal dapat ditetapkan dengan ditemukannnya gambaran pertumbuhan kepala yang berlebihan, fontanella anterior yang menonjol, gagal perkembangan, iritabel, malas minum, crack pot sign, sunsetting, sutura melebar, penipisan tulang orbita dan papiledema.

c. Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan radiologis yang dapat membantu dalam menegakkan diagnosis adalah rontgen kepala, USG kepala bila fontanella anterior belum menutup, CT scan kepala, MRI dan angiogram. -

Rontgen kepala Gambaran beaten metal pada tulang tengkorak dan sutura Pemeriksaan rontgen kepala dapat melihat tipe hidrosefalus, melebar. misalnya fossa posterior yang sempit menunjukkan adanya stenosis akuaduktus dan fossa posterior yang melebar menunjukkan adanya sindroma Dandy-Walker.

-

Ultrasonografi kepala Pemeriksaan USG kepala dapat menilai derajat pelebaran CT scan kepala Menunjukkan pembesaran yang akurat dari sistem ventrikel Digunakan pada sebagian kasus hidrosefalus yang dan pelebaran septum yang terjadi didalam sistem ventrikel. berhubungan dengan obstruksi akibat tumor atau anomali vaskuler. Pemeriksaan ini dapat mendeteksi adanya septum dalam MRI Pemeriksaan MRI dilakukan pada hidrosefalus yang berhubungan dengan tumor atau malformasi vaskuler, dan sistem ventrikuler yang berseptum atau lokulasi. sistem ventrikel dan kelainan dasar penyebab hidrosefalus. ventrikel dan menunjukkan adanya perdarahan intraventrikuler.

-

Angiogram Angiogram dilakukan pada hidrosefalus yang berhubungan dengan malformasi vena Galen atau anomali vaskuler lainnya.

DIAGNOSIS BANDING Adapun diagnosis banding pada hidrosefalus antara lain makrosefali, tumor otak, abses otak, granuloma intrakranial, hematoma subdural perinatal, hidransefali. Hal tersebut sering dijumpai pada anak anak pada usia kurang dari 6 tahun.

PENATALAKSANAAN Terapi medikamentosa Ditujukan untuk membatasi evolusi hidrosefalus melalui upaya mengurangi sekresi cairan dari pleksus khoroid atau upaya meningkatkan resorpsinya. Dapat dicoba pada pasien yang tidak gawat, terutama pada pusat-pusat kesehatan dimana sarana bedah saraf tidak ada. Obat yang sering digunakan adalah: Asetasolamid Cara pemberian dan dosis: Per oral 2-3 x 125 mg/hari, dosis ini dapat ditingkatkan sampai maksimal 1.200 mg/hari Furosemid Cara pemberian dan dosis: Per oral, 1,2 mg/kgBB 1x/hari atau injeksi iv 0,6 mg/kgBB/hari. Bila tidak ada perubahan setelah satu minggu pasien diprogramkan untuk operasi. Lumbal pungsi berulang (serial lumbar puncture)3 Mekanisme pungsi lumbal berulang dalam hal menghentikan progresivitas hidrosefalus belum diketahui secara pasti. Pada pungsi lumbal berulang akan terjadi penurunan tekanan CSS secara intermiten yang memungkinkan absorpsi CSS oleh vili arakhnoidalis akan lebih mudah. Indikasi: Umumnya dikerjakan pada hidrosefalus komunikan terutama pada hidrosefalus yang terjadi setelah perdarahan subarakhnoid, periventrikular-intraventrikular dan

meningitis TBC. Diindikasikan juga pada hidrosefalus komunikan dimana shunt tidak bisa dikerjakan atau kemungkinan akan terjadi herniasi (impending herniation). Cara: a. LP dikerjakan dengan memakai jarum ukuran 22, pada interspace L2-3 atau L3-4 dan CSS dibiarkan mengalir di bawah pengaruh gaya gravitasi. b. LP dihentikan jika aliran CSS terhenti. Tetapi ada juga yang memakai cara setiap LP CSS dikeluarkan 3-5 ml. c. Mula-mula LP dilakukan setiap hari, jika CSS yang keluar kurang dari 5 ml, LP diperjarang (2-3 hari). d. Dilakukan evaluasi dengan pemeriksaan CT scan kepala setiap minggu. e. LP dihentikan jika ukuran ventrikel menetap pada pemeriksaan CT scan 3 minggu berturut-turut. f. Tindakan ini dianggap gagal jika : Dilatasi ventrikel menetap Cortical mantel makin tipis Pada lokasi lumbal punksi terjadi sikatriks Dilatasi ventrikel yang progresif Komplikasi: herniasi transtentorial atau tonsiler, infeksi, hipoproteinemia dan gangguan elektrolit. Terapi Operasi Operasi biasanya langsung dikerjakan pada penderita hidrosefalus. Pada penderita gawat yang menunggu operasi biasanya diberikan mannitol per infus 0,5-2 g/kgBB/hari yang diberikan dalam jangkawaktu 10-30 menit. 1. Third Ventrikulostomi/Ventrikel III Lewat kraniotomi, ventrikel III dibuka melalui daerah khiasma optikum, dengan bantuan endoskopi. Selanjutnya dibuat lubang sehingga CSS dari ventrikel III dapat mengalir keluar. 2. Operasi pintas/Shunting Ada 2 macam :

Eksternal CSS dialirkan dari ventrikel ke luar tubuh, dan bersifat hanya sementara. Misalnya: pungsi lumbal yang berulang-ulang untuk terapi hidrosefalus tekanan normal. Internal a. CSS dialirkan dari ventrikel ke dalam anggota tubuh lain. ~Ventrikulo-Sisternal, CSS dialirkan ke sisterna magna (Thor- Kjeldsen) ~Ventrikulo-Atrial, CSS dialirkan ke atrium kanan. ~Ventrikulo-Sinus, CSS dialirkan ke sinus sagitalis superior ~Ventrikulo-Bronkhial, CSS dialirkan ke Bronkhus ~Ventrikulo-Mediastinal, CSS dialirkan ke mediastinum ~Ventrikulo-Peritoneal, CSS dialirkan ke rongga peritoneum b. Lumbo Peritoneal Shunt CSS dialirkan dari Resessus Spinalis Lumbalis ke rongga peritoneum dengan operasi terbuka atau dengan jarum Touhy secara perkutan. Komplikasi Shunting Infeksi Hematoma subdural Obstruksi Keadaan CSS yang rendah Asites Kraniosinostosis PROGNOSIS Pada hidrosefalus infantil dengan operasi shunt menunjukkan perbaikan yang bermakna. Jika tidak diobati 50-60% bayi akan tetap dengan hidrosefalus atau mengalami penyakit yang berulang-ulang. Kira-kira 40% dari bayi yang hidup dengan intelektual mendekati normal. Dengan pengobatan dan pembedahan yang baik setidak-tidaknya 70% penderita dapat hidup hingga melampaui masa anak-anak, dimana 40% diantaranya dengan intelegensi normal dan 60% sisanya mengalami gangguan intelegensi dan motorik.

CEDERA KEPALA DEFINISI Cedera kepala adalah kekerasan pada kepala yang dapat menyebabkan kerusakan yang kompleks di kulit kepala, tulang tempurung kepala, selaput otak, dan jaringan otak itu sendiri. Menurut Brain Injury Assosiation of America cedera kepala adalah suatu kerusakan pada kepala, bukan bersifat kongenital ataupun degeneratif, tetapi disebabkan oleh serangan/benturan fisik dari luar, yang dapat mengurangi atau mengubah kesadaran yang mana menimbulkan kerusakan kemampuan kognitif dan fungsi fisik KLASIFIKASI Cedera kepala diklasifikasikan dalam berbagai aspek. Secara praktis dikenal 3 deskripsi klasifikasi yaitu berdasarkan mekanisme, berat dan morfologi. Berdasarkan mekanismenya cedera kepala dibagi atas: 1. Cedera kepala tumpul Biasanya berkaitan dengan kecelakaan lalu lintas, jatuh atau pukulan benda tumpul. Pada cedera tumpul terjadi akselerasi dan deselerasi yang cepat menyebabkan otak bergerak di dalam rongga cranial dan melakukan kontak pada protuberans tulang tengkorak. 2. Cedera tembus Biasanya disebabkan oleh luka tembak ataupun tusukan. Berdasarkan morfologinya cedera kepala dikelompokkan menjadi: 1. Fraktur tengkorak Fraktur tengkorak dapat terjadi pada atap dan dasar tengkorak. Fraktur dapat berupa garis/linear, multipel dan menyebar dari satu titik (stelata) dan membentuk fragmen-fragmen tulang (kominutif). Fraktur tengkorak dapat berupa fraktur tertutup yang secara normal tidak memerlukan perlakuan spesifik dan fraktur tertutup yang memerlukan perlakuan untuk memperbaiki tulang tengkorak.

Fraktur basis tengkorak tidak selalu dapat dideteksi oleh foto rontgen, karena terjadi sangat dasar. Tanda-tanda klinik yang dapat membantu mendiagnosa adalah Battle sign (warna biru/ekhimosis dibelakang telinga di atas os mastoid), ekimosis daerah kedua periorbital (racoon eyes), Rhinorrhoe (liquor keluar dari hidung), Otorrhoe ( liquor keluar dari telinga) , paresis nervus facialis dan kehilangan pendengaran. pemulihan peresis nervus facialis lebih baik daripada paresis nervus VIII. Fraktur dasar tengkorak yang menyilang kanalis karotikus dapat merusak arteri carotis. 2. Lesi intrakranial a. Dapat berbentuk lesi fokal i. Perdarahan epidural Disebabkan oleh robeknya arteri meningea media akibat fraktur tengkorak. Perdarahan epidural 0,5% dari cedera otak. Dari CT scan didapatkan gambaran bikonveks atau menyerupai lensa cembung. ii. Perdarahan subdural Disebabkan robeknya vena-vena kecil di permukaan korteks cerebri. Perdarahan ini biasanyanya menutup seluruh permukaan hemisfer otak. Prognosis perdarahan subdural lebih buruk daripada perdarahan epidural. iii. Kontusio dan peradarahan intraserebral Kontusio serebri sering terjadi (20-30% dari cedera kepala berat). Area tersering adalah frontal dan temporal. Dalam beberapa jam atau hari kontusio b. lesi difus cedera otak difus yang erat biasanya diakibatkan hipoksia, iskemia dari otak akibat syok yang berkepanjangan atau periode apneu yang terjadi segera setelah trauma. Hasil CT scan dapat menunjukkan hasil yang normal, edema otak dengan dengan batas area putih dan abu abu yang kabur. Pada beberapa kasus dapat berubah menjadi perdarahan intraserebral yang membutuhkan operasi.

yang jarang ditemukan bercak bercak perdarahan diseluruh hemisfer otak yang dikenal dengan cedera akson difus yang memberikan prognosis yang buruk. Secara umum untuk mendeskripsikan beratnya penderita cedera kepala digunakan Glasgow Coma Scale (GCS). Penilaian ini dilakukan terhadap respon motorik (1-6), respon verbal (1-5) dan buka mata (1-4), dengan interval GCS 3-15. Sedangkan pada anak yang tidak dapat bicara deskripsi beratnya penderita cedera kepala digunakan Children Coma Scale (CCS). Dalam penilaian GCS jika terdapat asimetri ekstremitas, maka yang digunakan adalah respon motorik yang terbaik.3 Berdasarkan beratnya cedera kepala dikelompokkam menjadi: 1. Nilai GCS sama atau kurang dari 8 didefenisikan sebagai cedera kepala berat. 2. Cedera kepala sedang memiliki nilai GCS 9-13 dan, 3. Cedera kepala ringan dengan nilai GCS 14-15.

GEJALA KLINIS Gambaran klinis secara umum pada cedera kepala: 1. Pada kontusio segera terjadi kehilangan kesadaran 2. Pola pernafasan secara progresif menjadi abnormal 3. Respon pupil mungkin lenyap. 4. Nyeri kepala dapat muncul segera/bertahap seiring dengan peningkatan TIK 5. Dapat timbul mual-muntah akibat peningkatan tekanan intracranial 6. Perubahan perilaku kognitif dan perubahan fisik pada berbicara dan gerakan motorik dapat timbul segera atau secara lambat. PATOFISIOLOGI Lesi pada kepala dapat terjadi pada jaringan luar dan dalam rongga kepala. Lesi jaringan luar terjadi pada kulit kepala dan lesi bagian dalam terjadi pada tengkorak, pembuluh darah tengkorak maupun otak itu sendiri. Cedera Focal pada kulit kepala seperti lecet dan luka dapat menjadi indikator yang berguna sebagai indikator tempat cedera dan mungkin memberikan beberapa

petunjuk mekanisme cedera. Scalp lecet mungkin merupakan jalur penting untuk infeksi dan dapat menyebabkan perdarahan yang berlebihan. Memar mungkin tidak selalu menjadi indikator lokasi yang dapat diandalkan. Mekanisme terjadinya benturan pada kepala dapat terjadi melalui 3 jenis mekanisme yaitu: 1. Kepala diam dibentur oleh benda yang bergerak, 2. Kepala yang bergerak membentur benda yang diam 3. Kepala yang tidak dapat bergerak karena bersandar pada benda yang lain dibentur oleh benda yang bergerak (kepala tergencet). Terjadinya lesi pada jaringan otak dan selaput otak pada cedera kepala diterangkan oleh beberapa hipotesis yaitu getaran otak, deformasi tengkorak, pergeseran otak dan rotasi otak. Dalam mekanisme cedera kepala dapat terjadi peristiwa contre coup dan coup. Contre coup dan coup pada cedera kepala dapat terjadi kapan saja pada orang-orang yang mengalami percepatan pergerakan kepala. Cedera kepala pada coup disebabkan hantaman pada otak bagian dalam pada sisi yang terkena sedangkan contre coup terjadi pada sisi yang berlawanan dengan daerah benturan. Pada contracoup otak di dalam rongga tengkorak setelah proses percepatan membentur permukaan tengkorak yang memiliki permukaan tidak rata. Cedera relatif jarang pada bayi muda kaena tengkorak memiliki lantai berkontur halus. cedera ini dapat menyebabkan perdarahan ke dalam parenkim otak, sering tegak lurus terhadap permukaan korteks. Keadaan ini akan menimbulkan pendarahan selama jam-jam awal setelah cedera yang memberikan kontribusi signifikan untuk meningkatkan tekanan intrakranial. Pendarahan dapat mencapai subkortikal, atau melalui leptomeninges ke ruang subdural yang menghasilkan brust lobe, paling sering di frontal dan temporal. Setelah beberapa hari-minggudarah akan terserab, sehingga akan terbentuk kavitasi di girus yang berwarna coklat karena kerusakan produk darah. Meskipun mungkin cedera tanpa gejala tapi dapat menyebabkan epilepsi jangka panjang Patofisiologi fraktur tengkorak akan menggambarkan jenis fraktur tengkorak. fraktur Linear adalah jenis yang paling umum, berawal dari tempat

benturan dan memanjang hingga bagian terkeras tengkorak, namun arah fraktur juga tergantung pada anatomi tengkorak. Sebuah kekuatan yang kuat apabila diberikan di area yang besar pada tengkorak dapat menyebabkan fraktur comminuted dengan beberapa fragmen, sedangkan jika gaya tersebut diberikan di area yang relatif kecil pada tengkorak akan menyebabkan fraktur depres dengan fragmen tengkorak menonjol ke dalam otak. fraktur Diastatic yang mengikuti garis jahitan, lebih sering terjadi pada anak-anak. Trauma tembus pada fraktur tengkorak meningkatkan kemungkinan infeksi intrakranial melalui luka pada kulit di atasnya. Faktur dasar tengkorak dapat mengakibatkan kebocoran cerebrospinal fluid (CSF) dan masuk ke rongga sinus, menyebabkan Aerocels yang merupakan sumber infeksi. Fraktur dasar tengkorak memanjang sepanjang tulang petrosus dan melalui fosa hipofisis yang akan menghasilkan hinge fraktur , yang menandakan cedera kepala yang serius yang berakibat fatal. fraktur di sekitar foramen magnum biasanya merupakan hasil dari hyperextension leher yang kuat, atau jatuh dari ketinggian dengan kaki yang mendarat terlebih dahulu. Berdasarkan patofisiologinya cedera kepala dibagi menjadi cedera kepala primer dan cedera kepala skunder. Cedera kepala primer merupakan cedera yang terjadi saat atau bersamaan dengan kejadian cedera, dan merupakan suatu fenomena mekanik. Cedera ini umumnya menimbulkan lesi permanen. Tidak banyak yang bisa dilakukan kecuali membuat fungsi stabil, sehingga sel-sel yang sakit dapat menjalani proses penyembuhan yang optimal. Cedera kepala skunder merupakan proses lanjutan dari cedera primer dan lebih merupakan fenomena metabolik. Pada penderita cedera kepala berat, pencegahan cedera kepala skunder dapat mempengaruhi tingkat kesembuhan/keluaran penderita. Penyebab cedera kepala skunder antara lain penyebab sistemik (hipotensi, hipoksemia, hipo/hiperkapnea, hipertermia, dan hiponatremia) dan penyebab intracranial (tekanan intrakranial meningkat, hematoma, edema, pergeseran otak (brain shift), vasospasme, kejang, dan infeksi). Aspek patologis dari cedera kepala antara lain, hematoma epidural (perdarahan yang terjadi antara tulang tengkorak dan dura mater), perdarahan

subdural (perdarahan yang terjadi antara dura mater dan arakhnoidea), higroma subdural (penimbunan cairan antara dura mater dan arakhnoidea), perdarahan subarakhnoidal cederatik (perdarahan yang terjadi di dalam ruangan antara arakhnoidea dan permukaan otak), hematoma serebri (massa darah yang mendesak jaringan di sekitarnya akibat robekan sebuah arteri), edema otak (tertimbunnya cairan secara berlebihan didalam jaringan otak), kongesti otak (pembengkakan otak yang tampak terutama berupa sulci dan ventrikel yang menyempit), cedera otak fokal (kontusio, laserasio, hemoragia dan hematoma serebri setempat), lesi nervi kranialis dan lesi sekunder pada cedera otak. PEMERIKSAAN KLINIS Pemeriksaan klinis pada pasien cedera kepala secara umum meliputi anamnesis, pemeriksaan fisik umum, pemeriksaan neurologis dan pemeriksaan radiologi, pemeriksaan tanda-tanda vital juga dilakukan yaitu kesadaran, nadi, tekanan darah, frekuensi dan jenis pernafasan serta suhu badan. Pengukuran tingkat keparahan pada pasien cedera kepala harus dilakukan yaitu dengan Glasgow Coma Scale (GCS) yang pertama kali dikenalkan oleh Teasdale dan Jennett pada tahun 1974 yang digunakan sebagai standar internasional. Pada pemerikasaan neurologis respon pupil, pergerakan mata, pergerakan wajah, respon sensorik dan pemeriksaan terhadap nervus cranial perlu dilakukan. Pupil pada penderita cedera kepala tidak berdilatasi pada keadaan akut, jadi jika terjadi perubahan dari pupil dapat dijadikan sebagai tanda awal terjadinya herniasi. Kekuatan dan simetris dari letak anggota gerak ekstrimitas dapat dijadikan dasar untuk mencari tanda gangguan otak dan medula spinalis. Respon sensorik dapat dijadikan dasar menentukan tingkat kesadaran dengan memberikan rangsangan pada kulit penderita. Cara klasik dalam monitoring peningkatan tekanan intrakranial adalah adanya muntah, nyeri kepala dan papil oedem. CT scan merupakan study diagnosis pilihan dalam evaluasi penderita cedera kepala. CT scan idealnya dilakukan pada semua cedera otak dengan kehilangan kesadaran lebih dari 5 menit, amnesia, sakit kepala hebat, GCS < 15. CT scan dapat

memperlihatkan tanda terjadinya fraktur, perdarahan pada otak (hemoragi), gumpalan darah (hematom), luka memar pada jaringan otak (kontusio), dan udem pada jaringan otak. Selain itu juga dapat digunakan foto rongen sinar X, MRI, angiografi dan sken tomografik terkomputerisasi. Pada pasien cedera kepala berat, penundaan transportasi penderita karena menunggu CT scan sangat berbahaya karena diagnosis serta terapi yang cepat sangat penting. TRANSPORTASI PENDERITA CEDERA KEPALA Transportasi penderita cedera kepala terutama penderita dengan cedera kepala sedang dan berat harus cepat dilakukan untuk mendapatkan tindakan medis yang cepat, tepat dan aman. Karena keterlambatan sampai di rumah sakit, 10 % dari total penderita cedera kepala di Amerika Serikat meninggal. Pada penderita cedera kepala berat sering menderita gangguan pernafasan, syok hipovolemik, gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit, tekanan intrakranial meninggi, kejang-kejang, gangguan kardiovaskuler, karena itu perlu penanganan yang cepat. Tindakan gawat darurat yang perlu dilakukan untuk menyelamatkan penderita yaitu; menjaga kelancaran jalan nafas (air way), oksigenasi yang adekuat, resusitasi cairan, melindungi vertebra servikalis dan torakolumbal, identifikasi dan stabilisasi perdarahan ekstrakranial, dan menilai tingkat kesadaran penderita. Dalam penganan pasien dengan cedera kepala berat transportasi sangat penting, karena berhubungan dengan cedera kepala sekunder. Cedera kepala sekunder yang sering terjadi dan menyebabkan kematian adalah hipoksia dan hipotensi. Faktor-faktor yang memperburuk prognosis pada penderita cedera kepala yaitu terlambatnya penanganan awal/resusitasi, pengangkutan/transport yang tidak adekuat, dikirim ke rumah sakit yang tidak adekuat, terlambatnya delakukan tindakan bedah dan adanya cedera multipel yang lain. PEMERIKSAAN DIANOSTIK 1. CTScan, mengidentifikasi adanya sol, hemoragi menentukan ukuran ventrikel pergeseran cairan otak

2. MRI, sama dengan CT Scan dengan atau tanpa kontraks. 3. Angiografi Serebral, menunjukkan kelainan sirkulasi serebral seperti pergeseran jaringan otak akibat edema, perdarahan dan trauma. 4. EEG, memperlihatkan keberadaan/ perkembangan gelombang. 5. Sinar X, mendeteksi adanya perubahan struktur tulang (faktur pergeseran struktur dan garis tengah (karena perdarahan edema dan adanya frakmen tulang). 6. BAER (Brain Eauditory Evoked), menentukan fungsi dari kortek dan batang otak. 7. PET (Pesikon Emission Tomografi), menunjukkan aktivitas metabolisme pada otak 8. Pungsi Lumbal CSS, dapat menduga adanya perdarahan subaractinoid. 9. Kimia/elektrolit darah, mengetahui ketidakseimbangan yang berpengaruh dalam peningkatan TIK. 10. GDA (Gas Darah Arteri), mengetahui adanya masalah ventilasi atau oksigenasi yang akan dapat meningkatkan TIK. 11. Pemeriksaan toksitologi, mendeteksi obat yang mungkin bertanggung jawab terhadap penurunan kesadaran. 12. Kadar antikonvulsan darah, dapat dilakukan untuk mengetahui tingkat terapi yang cukup efektif untuk mengatasi kejang. PENATALAKSANAAN Penatalaksanaan awal penderita cedara kepala pada dasarnya memiliki tujuan untuk memantau sedini mungkin dan mencegah cedera kepala sekunder serta memperbaiki keadaan umum seoptimal mungkin sehingga dapat membantu penyembuhan sel-sel otak yang sakit. Untuk penatalaksanaan penderita cedera kepala, Adveanced Cedera Life Support (2004) telah menepatkan standar yang disesuaikan dengan tingkat keparahan cedera yaitu ringan, sedang dan berat. Penatalaksanaan penderita cerdera kepala meliputi survei primer dan survei sekunder. Dalam penatalaksanaan survei primer hal-hal yang diprioritaskan antara lain : A

(airway),

B

(breathing),

C

(circulation),

D

(disability),

dan

E

(exposure/environmental control) yang kemudian dilanjutkan dengan resusitasi. Pada penderita cedera kepala khususnya dengan cedera kepala berat survei primer sangatlah penting untuk mencegah cedera otak skunder dan menjaga homeostasis otak. Kelancaran jalan napas (airway) merupakan hal pertama yang harus diperhatikan. Jika penderita dapat berbicara maka jalan napas kemungkinan besar dalam keadaan adekuat. Obstruksi jalan napas sering terjadi pada penderita yang tidak sadar, yang dapat disebabkan oleh benda asing, muntahan, jatuhnya pangkal lidah, atau akibat fraktur tulang wajah. Usaha untuk membebaskan jalan napas harus melindungi vertebra servikalis (cervical spine control), yaitu tidak boleh melakukan ekstensi, fleksi, atau rotasi yang berlebihan dari leher. Dalam hal ini, kita dapat melakukan chin lift atau jaw thrust sambil merasakan hembusan napas yang keluar melalui hidung. Bila ada sumbatan maka dapat dihilangkan dengan cara membersihkan dengan jari atau suction jika tersedia. Untuk menjaga patensi jalan napas selanjutnya dilakukan pemasangan pipa orofaring. Bila hembusan napas tidak adekuat, perlu bantuan napas. Bantuan napas dari mulut ke mulut akan sangat bermanfaat (breathing). Apabila tersedia, O2 dapat diberikan dalam jumlah yang memadai. Pada penderita dengan cedera kepala berat atau jika penguasaan jalan napas belum dapat memberikan oksigenasi yang adekuat, bila memungkinkan sebaiknya dilakukan intubasi endotrakheal. Status sirkulasi dapat dinilai secara cepat dengan memeriksa tingkat kesadaran dan denyut nadi (circulation). Tindakan lain yang dapat dilakukan adalah mencari ada tidaknya perdarahan eksternal, menilai warna serta temperatur kulit, dan mengukur tekanan darah. Denyut nadi perifer yang teratur, penuh, dan lambat biasanya menunjukkan status sirkulasi yang relatif normovolemik. Pada penderita dengan cedera kepala, tekanan darah sistolik sebaiknya dipertahankan di atas 100 mmHg untuk mempertahankan perfusi ke otak yang adekuat. Denyut nadi dapat digunakan secara kasar untuk memperkirakan tekanan sistolik. Bila denyut arteri radialis dapat teraba maka tekanan sistolik lebih dari 90 mmHg. Bila denyut arteri femoralis yang

dapat teraba maka tekanan sistolik lebih dari 70 mmHg. Sedangkan bila denyut nadi hanya teraba pada arteri karotis maka tekanan sistolik hanya berkisar 50 mmHg. Bila ada perdarahan eksterna, segera hentikan dengan penekanan pada luka. Setelah survei primer, hal selanjutnya yang dilakukan yaitu resusitasi. Cairan resusitasi yang dipakai adalah Ringer Laktat atau NaCl 0,9%, sebaiknya dengan dua jalur intra vena. Pemberian cairan jangan ragu-ragu, karena cedera sekunder akibat hipotensi lebih berbahaya terhadap cedera otak dibandingkan keadaan udem otak akibat pemberian cairan yang berlebihan. Posisi tidur yang baik adalah kepala dalam posisi datar, cegah head down (kepala lebih rendah dari leher) karena dapat menyebabkan bendungan vena di kepala dan menaikkan tekanan intracranial. Pada penderita cedera kepala berat cedera otak sekunder sangat menentukan keluaran penderita. Survei sekunder dapat dilakukan apabila keadaan penderita sudah stabil yang berupa pemeriksaan keseluruhan fisik penderita. Pemeriksaan neurologis pada penderita cedera kepala meliputi respos buka mata, respon motorik, respon verbal, refleks cahaya pupil, gerakan bola mata (dolls eye phonomenome, refleks okulosefalik), test kalori dengan suhu dingin (refleks okulo vestibuler) dan refleks kornea. Terapi medikamentosa pada penderita cedera kepala dilakukan untuk memberikan suasana yang optimal untuk kesembuhan. Hal-hal yang dilakukan dalam terapi ini dapat berupa pemberian cairan intravena, hiperventilasi, pemberian manitol, steroid, furosemid, barbiturat dan antikonvulsan. INDIKASI PERAWATAN Apabila didapatkan hasil CT Scan abnormal maka pasien di indikasikan untuk dirawat. Selain itu pasien sebaiknya dirawat di rumah sakit bila terdapat gejala atau tanda sebagai berikut: 1. Perubahan kesadaran saat diperiksa 2. Fraktur tulang tengkorak 3. Terdapat defisit neurologic 4. Kesulitan menilai kesadaran pasien

5. Cedera tembus 6. Sakit kepala sedang berat 7. Riwayat hilang kesadaran 8. GCS