CLINICAL PATHWAY

HIDRONEFROSIS BERAT SEBELAH KANAN

DISUSUN OLEH

Mega Febrianti Lubis(091001067)

Dokter Pembimbing :

dr. Namso Saragih Sp.PD

RSUD dr. DJASAMEN SARAGIH PEMATANG SIANTARFAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS ISLAM SUMATERA UTARA2013

DOKUMEN KASUS HIDRONEFROSIS BERAT

SEBELAH KANANRSUD Dr. DJASAMEN SARAGIH PEMATANGSIANTAR

A. ACUAN PELAYANAN MEDIK

I. Kriteria Diagnosis

Strength Of Diagnosis

DEFINITIF PROBABLE POSSIBLE

1. Nyeri di perut kanan menjalar ke

bawah sampai lipat paha

2. Nyeri dipinggang sebelah kanan

beberapa waktu kemudian

3. Demam

4. Disuria

5. Rasa nyeri di kandung kemih dan

ginjal

6. USG : Hidronefrosis

7. Mual

8. Muntah

1. Demam

2. Nyeri abdomen

3. Disuria

4. Rasa nyeri di kandung kemih

dan ginjal

5. Mual

6. Muntah

1. Demam

2. Nyeri abdomen

3. Rasa nyeri di kandung

kemih dan ginjal

4. Mual

5. Muntah

Keterangan :

1. Nyeri di pinggang dan di perut sebelah kanan : karena adanya batu ginjal

2. Demam : demam berlangsung lama dan tidak terlalu tinggi

3. Nyeri abdomen : karena penuhnya kandung kemih

4. Disuria : karena adanya sumbatan di kandung kemih dan menyebabkan sakit

kencing

5. Rasa nyeri di kandung kemih dan ginjal : karena adanya infeksi di kandung kemih

dan kencing tidak bisa dikeluarkan

6. USG : ginjal membesar, cortex sudah tidak terlihat/ sangat tipis

II. Diffrensial Diagnosa

1. Hidronefrosis berat sebelah kanan

2. Hidronefrosis ec. batu ureter kanan

1

3. Hepatomegali

4. Tumor lambung

III. Pemeriksaan Penunjang

No Jenis Pemeriksaan Kepentingan

1 Darah rutin Untuk mengetahui angka Hb, LED, leukosit, trombosit, MCV

2 USG Untuk mengetahui keadaan ginjal, kortex, apakah ada tidaknya

batu

3 Fungsi hati Untuk mengetahui angka bilirubin total, bilirubin direct,

Alkalin phosphat, SGOT, SGPT

4 Fungsi ginjal Untuk mengetahui angka ureum, creatinin, asam urat, KGD ad

random

5 Tes urin Untuk mengetahui warna urine, berat jenis, lekosit, protein

6 Sedimen urin Untuk mengetahui eritrosit, lekosit, sel epithel

7. Radiologi Untuk mengetahui adanya batu, massa, organ-organ yang

tidak jelas

IV. Indikasi Opname (ICD) dan Standar Kompetensi

No ICD/Indikasi Opname Kompetensi1. Hidronefrosis berat sebelah kanan 3 A

V. Length Of Stay (LOS)

Hidronefrosis berat sebelah kanan 2 hari

VI. Luaran (Kriteria Pemulangan)

Hidronefrosis berat sebelah kanan 1. Nyeri di pinggang

teratasi

2. QOL baik

2

VII. Alur Pulang

Hidronefrosis berat sebelah kanan POLIKLINIK BEDAH

B. Clinical Pathway

I.Presentasi Kasus

Nama Lengkap Marihot Situmeang

Alamat Lengkap Jl. Jawa no. 22 Pematang Siantar

Tanggal masuk 21 Juni 2013

Tanggal Keluar 23 Juni 2013

Usia 45 tahun

Jenis Kelamin Laki-laki

Dokter dr. Namso Saragih, Sp.PD

LOS 2 hari

Riwayat Penyakit

KU Nyeri pinggang sebelah kanan

Telaah Hal ini dialami Os ± 2 bulan ini, Os mengeluh nyeri pinggang hilang timbul dan

menjalar ke perut bagian bawah dan memberat dalam 2 hari belakangan ini. Karena

anjuran keluarga Os dibawa berobat ke RSUD dr. Djasamen Saragih. Os juga

mengeluh demam (+), kalau makan obat penurun panas demam turun, teraba

benjolan di perut sebelah kanan, kadang-kadang Os juga merasa mual yang disertai

muntah.

Keluhan tambahan Os juga mengeluhkan badannya yang semakin lama semakin lemas, nyeri tekan pada

perut. BAK biasa, BAK berwarna agak kemerahan, nyeri ketika akhir BAK (+).

RPT Riwayat batu ginjal 2 tahun yang lalu

RPO Paracetamol

Pemeriksaan Klinis

Status Present Sensorium : Compos Mentis

TD : 130/90 mmHg RR : 28 x/i

HR : 90 x/i T : 37,50C

Pancaran wajah : lemas, pucat, refleks fisiologis (+) normal.

Refleks patologis (-) normal.

3

TB : 170 cm, BB : 60 Kg

KU/ KP/ KG : sedang/ berat/ sedang

Kepala Mata : simetris, conjungtiva anemis (+), sklera ikterik (-),pupil isokor (-), mata

cekung.

Mulut : mukosa tampak kering (+).

Faring : hiperemis (-)

Tonsil : Pembesaran (-)

Leher Pembesaran KGB (-), pembesaran tyroid (-), TVJ (R-2) cmH2O, trachea normal

Dada - Inspeksi : Simetris fusiformis

- Palpasi : Stem fremitus kanan = kiri

- Perkusi : Sonor pada kedua lapangan paru

- Auskultasi : Suara pernapasan : vesikuler

Suara tambahan : tidak ditemukan

Perut - Inspeksi : Simetris

- Palpasi : Teraba massa kenyal di daerah hipokondrium

kanan sampai umbilikal kanan dengan besar ± 24,5 cm dengan

permukaan rata, tidak mobile, terfiksasi pada columna vertebralis

lumbal.

- Perkusi : Tympani (+), Tapping pain (+) costa vertebral

kanan

- Auskultasi : Peristaltik (+)

Kelamin Nyeri pada kemaluan

Ekstremitas Dalam batas normal

RT/ lain-lain Tidak dilakukan pemeriksaan

Diffrensial Diagnosa

1. Hidronefrosis berat sebelah kanan

2. Hidronefrosis ec batu ureter kanan

3. Hepatomegali

4. Tumor lambung

4

II.Tujuan Perawatan

Nama Marihot Situmeang

Alamat Jl. Jawa no. 22 Pematang Siantar

Pekerjaan Wiraswasta

Indikasi opname Hidronefrosis berat sebelah kanan

Luaran 1. Nyeri di pinggang teratasi

2. QOL baik

Expected LOS 2 hari

Prinsip perawatan yang

mau dicapai

1. Menegakkan diagnose

2. Memeriksa keamanan untuk operasi

3. Meringankan penderitaan pasien

Alur pulang ke Alur pasien di rujuk ke dokter ahli bedah

Keterangan Untuk di lakukan Operasi

III. Triace (UGD)

T R I A C E

Diet Diet makan rendah protein

Aktifitas Bed rest

Rencana Penjajakan Darah rutin, LFT, RFT, Test Urine, Sedimen Urine, USG, Kultur Urine

Terapi Supportif Infus RL 20 gtt/i

Inj.Omeprazole 1 amp / 12 jam

Terapi Utama Inj.Cefotaxime 1 gr / 12 jam

Vital Sign TD : 130/ 90 mmHg HR : 90 x/i

RR : 28 x/i T : 37,50C

Follow up gejala Nyeri di pinggang

Konsul Bedah

Discharge planning Os rawat inap di RSUD dr. Djasamen Saragih Pematang Siantar

Target Rawatan UGD Tensi 110/80 mmHg

TRANSPORT KE RUANGAN

No Perihal Keterangan

1 Model Transportasi Pasien dibawa ke ruangan dengan menggunakan bed.

2 Serah terima Perawat UGD ke Perawat Ruangan

3 Obat yang sudah di berikan Infus RL 20 gtt/i

Inj. Omeprazole 1 amp / 12 jam

5

Inj. Cefotaxime 1 gr / 12 jam

6

IV.Day to day Care Ruangan

PERAWATAN HARI SELANJUTNYA

Perihal Hari II

Vital Sign Sensorium : Compos Mentis

TD : 130/80 mmHg

HR : 84 x/i

RR : 28 x/i

T : 36,60C

Diet Diet rendah protein

Aktifitas Bed rest

Penjajakan Darah Rutin:

Hb : 7,9 gr/dl

Leukosit : 7300/ mm3

LED : 22 mm/jam

Trombosit : 468.000/ul

Hematokrit : 28%

MCV : 80,1 FL

MCH : 25,8 pg

MCHC : 32,2 g/dl

Fungsi hati :

- Bilirubin total : 0,52 mg%

- Bilirubin direct : 0,11 mg%

- Alkalin phosfat : 11 u/l

- SGOT : 41 u/l

- SGPT : 33 u/l

Fungsi ginjal

- Ureum : 29 mg%

- Creatinin : 0,9 mg%

- Asam urat : 6,5 mg%

- KGD ad random : 80 mg%

Test urine

- Warna : kuning kemerahan

- Berat jenis : 1,09

7

- Leukosit : (+)

- Protein : (+)

Sedimen urine

- Eritrosit/ lpb : penuh

- Lekosit/lpb : 10 – 16

- Seel epithel/lpk : 1 – 2

USG : - Ginjal kanan membesar

(25 cm)

- Hidronefrosis berat

- Cortex sudah tidak terlihat/ sangat tipis

- Pelebaran ureter proximal (+)

- Batu ada

Terapi supportive Infus RL 20 gtt/i

Inj. Omeprazole 1 amp / 12 jam

Terapi medikamen Inj. Cefotaxime 1 gr/ 12 jam

Evaluasi Kencing berdarah (+)

Target Rawatan - BAK berdarah berkurang

- Benjolan di perut berkurang

Discharge Planning Bapak sudah jelas menderita hidronefrosis berat sebelah kanan.Kita

akan pantau proses penyembuhan.Bapak harus diet rendah protein,bed

rest dan minum obat teratur.

C.Discharge Planning

Discharge Planning Perawatan Hidronefrosis Berat sebelah kanan

Hari Perihal KeteranganI Diagnosa kerja Pasien dengan DK: Hidronefrosis berat sebelah

8

kananDiagnosa Diagnosa masih probablePemeriksaan Laboratorium

Dilakukan pemeriksaan darah rutin, LFT, RFT, Test Urine, Sedimen Urine, USG, Kultur Urine.

Rencana Pemeriksaan

Darah rutin, LFT, RFT, Test Urine, Sedimen

Urine, USG, Kultur Urine

II Diagnosa kerja Diagnosa sudah tegakPemeriksaan Laboratorium

Dilakukan pemeriksaan darah rutin,USG,LFT,RFT,Tes urin,sedimen urin

LOS Besok OS di rujuk ke dokter bedahPartisipasi Os/Keluarga

Tolong diusahakan agar pasien dapat menjaga makanannya dengan baik dan istirahat yang cukup.

Skedule control Penyakit ini bisa terulang kembali jika factor resiko tidak dihindari dan harus control ulang.

TRANSPORT RUJUK KE BEDAH

No Perihal Keterangan

1 Model Transportasi Pakai bed dari ruangan sampai ke poli bedah

2 Obat-obatan yang sudah

diberikan

Infus RL 20 gtt/i

Inj. Cefotaxime 1 gr/ 12 jam

Inj. Omeprazole 1 amp / 12 jam

3 Discharge Planning Verbal

4 Kontrol Bedah

5 Lain-lain Untuk di lakukan operasi

9