LAPORAN KASUS PADA Tn.I

DENGAN HYPERTENSION HEART DISEASE

DI RUANG FRESIA PENYAKIT DALAM LT.2

RSUP HASAN SADIKIN BANDUNG

RISTIYANI CAHYA PURWANTI

220112150036

PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN XXX

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS PADJADJARAN

2015

A. IDENTITAS KLIEN DAN KELUARGA

1. IDENTITAS KLIEN

Nama : Tn.U

Usia : 67 tahun

Suku : Sunda

Agama : Islam

Pendidikan : SD

Pekerjaan : Kuli Bangunan

Diagnosa medis : Hipertensi Heart Diseases

Alamat : Jl.Samad 226 RT 06/ RW 09 Ds.Sukamaju

Kec.Cicadas Kota Bandung

No. Medrec : 0001256045

Tanggal Masuk : 08 - 02 - 2013

Tanggal Pengkajian : 11 - 02 - 2013

2. IDENTITAS KELUARGA

Nama : Ny.S

Usia : 39 tahun

Suku : Sunda

Agama : Islam

Pendidikan : SMP

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Hubdenganklien : Anak

Alamat : Jl.Samad 226 RT 06/ RW 09 Ds.Sukamaju

Kec.Cicadas Kota Bandung

B. RIWAYAT KESEHATAN

1. KELUHAN UTAMA

Klien mengeluh sesak nafas.

2. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

Sejak 2 minggu SMRS, klien mengeluh sesak, sesak dirasa

semakin memberat sejak 4 hari SMRS. Dengan keluhan

tersebut, untuk aktivitas tidur klien lebih nyaman

mengguanakn 3 buah bantal yang ditumpuk. Klien sering

terbangun setiap malam karena keluhan sesak tersebut,

keluhan juga disertai batuk berdahak warna putih, tidak ada

dahak warna kuning atau hijau atau batuk berdarah. Selain

itu, klien juga mengeluh panas dan suara nafas mengi.

Keluhan bengkak pada kaki dirasakan 2 minggu SMRS,

semakin membesar, tidak ada keluhan bengkak pada perut

atau wajah. Nyeri dada (-), klien merasakan dada berdebar-

debar, riwayata mudah lelah telah dirasakan klien sejak 1,5

tahun yang lalu.

3. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU

Klien mengatakan pernah megalami sesak yang sama pada

1,5 tahun yang lalu, klien mengaku didiagnosa sakit jantung

bengkak dan pasien disarankan dirawat, namun klien

menolak. Klien memiliki riwayat hipertensi sejak 2 tahun yang

lalu dengan tensi tertinggi 180 dan rata-rata 160/. Klien juga

memiliki penyakit diabetes sejak 2 tahun yang lalu. Dengan

gula darah tertinggi 315.

4. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Klien mengatakan tidak ada keluarga yang memiliki riwayat

penyakit jantung, namun ada riwayat penyakit diabetes pada

kakaknya.

5. RIWAYAT PSIKOSOSIAL SPIRITUAL

Sebelum masuk rumah sakit, klien sehari-hari melakukan

aktifitas sebagai kuli bangunan yang telah ia jalani sejak usia

17 tahun. Klien hanya tinggal bersama seorang cucunya yang

duduk di Sekola Menengah Atas. Klien memiliki kebiasaan

merokok 1 bungkus/hari sejak usia 15 tahun, namun telah

berhenti sejak 2 bulan yang lalu. Selama dirawat klien

menyatakan ingin segera pulang karena merasa bosan dan

banyak pengeluaran untuk biaya sehari-hari. Namun karena

klien selalu berharap ingin segera sembuh dari penyakitnya,

ia mencoba memasrahkan diri dan menyiapkan diri untuk

segala tindakan yang akan dijalaninya. Klien dan keluarga

selalu berdoa agar diberikan kesembuhan dan diberikan yang

terbaik oleh Allah SWT. Selama di RS, klien melakukan

aktivitas beribadah seperti biasa.

6. RIWAYAT ADL (ACTIVITY DAILY LIVING)

NO

.AKTIVITAS SEBELUM SAKIT SETELAH SAKIT

1. Nutrisi

Makan

Frekuensi

Porsi

Jenis

Pantangan

Minum

Air putih

2-3 x sehari

½ porsi

Nasi putih, Sayur-

sayuran, tempe,

tahu, telor, mie

Gula

±6-7 gelas sehari

3 x sehari

1porsi

Nasi putih, tahu,

jamur

± 1 liter per hari

2. Eliminasi

BAB

Frekuensi

Warna

Konsistensi

BAK

Frekuensi

Warna

Di toilet

1 x sehari

Kuning

Padat,

baukhasfeses

Di toilet

6-7 x sehari

Kuningcerah

Di toilet

1x sehari

Kuning

Padat, bau khas

feses

Di toilet

6-7x sehari

Kuningcerah

3. Personal Hygiene

Mandi

Keramas

2 x sehari

1x sehari

1x/hari tiap pagi

1x/hari

4. Istirahat & Tidur

Tidur malam

Tidur siang

±6-7 jam (09.00-

03.30)

Klien jarang tidur

± 7-8 jam (08.00-

04.30)

±1-2 jam

siang

5. Aktivitas Klien sehari-hari

beraktivitas

sebagai kuli

bangunandan

mengikuti kegiatan

kemasyarakatan.

Klien sehari-hari

hanya berbaring

C. PEMERIKSAAN FISIK

1. Kesadaran : Compos Mentis

2. TTV

HR : 88x/menit

RR : 24x/menit

TD : 150/90 mmHg

Suhu : 36,7°C

3. Antropometri

BB : 55 Kg.

TB : 160 cm

4. Kepala

a. Mata

konjungtiva tidak anemis, sklera putih.

b. Telinga

pendengaran baik, serumen (-), berdenging (-),

c. Hidung

Mukosa lembab, pembengkakan (-), klien mengatakan tidak

ada keluhan.

d. Mulut

Mukosa lembab, warna merah, bentuk simetris, karies (-).

5. Leher

Pembesaran kelenjar (-), JVP penuh, Pembesaran tyroid (-)

6. Dada

Bentuk simetris, BPH ICS VI peranjakan 2cm, bartel chert (+),

sudut epig > 90o, VF kiri = kanan, sonor, VR kanan = kiri, VBS

kanan = kiri, ronchi (+/+) basah halus, wheezing (-/-), benjolan

(-), Lesi (-).

7. Abdomen

Bentuk datar, benjolan (-), nyeri tekan (-), BU (+)N.

8. Ekstremitas

Akral hangat, sianosis (-), edema pitting (+/+).

D. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

08 – 02 - 2013

Pemeriksaan Hasil ukur Nilai rujukan

Hb 14,3 13,4 – 17,5 g/dl

Ht 52 40 – 52 %

Leukosit 15800 4400 – 11300 /mm3

Eritrosit 5, 09 4,5 – 6,5 juta / uL

Trombosit 182.000 150.000 –

450.000 /mm3

Index Eritrosit

MCV

MCH

MCHC

81,5

28,1

34,5

80-100 fl

26-34 pg

32-36 %

Index Leukosit

Basofil

Eosinofil

0

0

0 ~ 1 %

1 ~ 6 %

Batang

Segmen

Limfosit

Monosit

0

78

15

7

3 ~ 5 %

40 ~ 70 %

30 ~45 %

2 ~10 %

Gula Darah Sewaktu 277 < 140

Ureum 33 15 ~ 50

Kreatinin 1,00 L : 0,7 ~ 1,2

Natrium (Na) 135 135-145

Kalium (K) 3,3 3,6 -5,5

Kalsium (Ca) 4,66 4.7 – 5,2

Magnesium 1,67 1,20 – 2,55

Kloestrol Total 126

LDL 82

HDL 29

GDP PP 307

Analisa Gas Darah

PH

PCO2

PO2

7,487

26,9

91,1

L : 7,34 ~ 7,44

L : 35 ~ 45

L : 69 ~ 116

E. PENATALAKSANAAN

1. Pengobatan :

- BR ½ duduk O23 lpm

- Diet DM, RG 1500 Kcal/hari

- Infus Martos 500 cc / 24 jam

- Furosemid 1 x 40 mg IV

- Nebulisasi combivent 1 ampul dalam 3 cc NaCl 0,9%/ 8 jam

- Captopril 3 x 50 mg PO

- Digoxin 1 x 25 mg PO

- Spironolakton 1 x 25 mg PO

- Warfarin 0 - 0 – 2mg

- Antibiotik : Cefotaxime 3 x 1 gr IV

Azitromycin 1 x 500mg

- MP 1 x 125 mg IV

F. ANALISIS DATA

Data Etiologi Masalah

DS :

Klien mengeluh sesak

nafas

DO :

- HR :

88x/menit

- RR :

24x/menit

- TD : 150/90

mmHg

- Nafas pendek/

sesak nafas

- Peningkatan JVP

gaya hidup

(merokok), usia

penyempitan

pembuluh darah

Tekan darah

Hipertensi

Kontraksi Jantung

Beban Jantung

Hipertrofi ventrikel

kiri

Terbatasnya aliran

Penurunan curah

jantung

darah koroner

Iskemia miokard

Penurunan curah

jantung

DS :

Klien mengatakan

mudah lelah ketika

beraktivitas

DO :

- Terdapat luka

ulkus pada

telapak kaki

kanan klien

gaya hidup

(merokok), usia

penyempitan

pembuluh darah

Tekan darah

Hipertensi

Kontraksi Jantung

Beban Jantung

Hipertrofi ventrikel

kiri

Terbatasnya aliran

darah koroner

Iskemia miokard

Intoleransi Aktivitas

Penurunan curah

jantung

Kurangnya suplai

Oksigen ke jaringan

ATP

Intoleransi Aktivitas

DS :

Klien pernah menolak

untuk dirawat dan

klien mengatakan

tidak tahu tentang

hipertensi.

DO : -

gaya hidup

(merokok), usia

penyempitan

pembuluh darah

Tekan darah

Hipertensi

Kurang terpajan

informasi

Kurang Pengetahuan

Kurang

pengetahuan

G. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Penurunan curah jantung b.d peningkatan afterload, vasokonstriksi, iskemia

miokard, hipertropi ventricular

2. Intoleran aktivitas b.d kelemahan umum ketidakseimbangan antara suplai dan

kebutuhan oksigen.

3. Kurangnya pengetahuan b.d kurangnya informasi tentang proses penyakit dan

perawatan diri

H. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

No. Diagnosa

Keparawatan

Tujuan Intervensi

1. Penurunan curah jantung b.d

peningkatan afterload,

vasokonstriksi, iskemia

miokard, hipertropi

ventricular

NOC :

Setelah dilakukan asuhan

selama 3 hari penurunan

kardiak output klien teratasi

dengan kriteria hasil:

Tanda Vital dalam rentang

normal (Tekanan darah,

Nadi, respirasi)

Dapat mentoleransi

aktivitas, tidak ada

kelelahan

Tidak ada edema paru,

perifer, dan tidak ada

asites

Tidak ada penurunan

kesadaran

AGD dalam batas normal

Tidak ada distensi vena

NIC :

1. Evaluasi adanya nyeri dada

2. Catat adanya disritmia jantung

3. Catat adanya tanda dan gejala

penurunan cardiac putput

4. Monitor status pernafasan yang

menandakan gagal jantung

5. Monitor balance cairan

6. Monitor respon pasien terhadap efek

pengobatan antiaritmia

7. Atur periode latihan dan istirahat untuk

menghindari kelelahan

8. Monitor toleransi aktivitas pasien

9. Monitor adanya dyspneu, fatigue,

tekipneu dan ortopneu

10.Anjurkan untuk menurunkan stress

11.Monitor TD, nadi, suhu, dan RR

12.Monitor VS saat pasien berbaring,

leher

Warna kulit normal

duduk, atau berdiri

13.Auskultasi TD pada kedua lengan dan

bandingkan

14.Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama,

dan setelah aktivitas

15.Monitor jumlah, bunyi dan irama

jantung

16.Monitor frekuensi dan irama

pernapasan

17.Monitor pola pernapasan abnormal

18.Monitor suhu, warna, dan kelembaban

kulit

19.Monitor sianosis perifer

20.Monitor adanya cushing triad (tekanan

nadi yang melebar, bradikardi,

peningkatan sistolik)

21.Identifikasi penyebab dari perubahan

vital sign

22.Jelaskan pada pasien tujuan dari

pemberian oksigen

23.Sediakan informasi untuk mengurangi

stress

24.Kelola pemberian obat anti aritmia,

inotropik, nitrogliserin dan vasodilator

untuk mempertahankan kontraktilitas

jantung

25.Kelola pemberian antikoagulan untuk

mencegah trombus perifer

26.Minimalkan stress lingkungan

2. Intoleran aktivitas b.d

kelemahan umum

ketidakseimbangan antara

suplai dan kebutuhan

oksigen.

NOC :

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 3

hari,Pasien bertoleransi

terhadap aktivitas dengan

Kriteria Hasil :

Berpartisipasi dalam

aktivitas fisik tanpa

disertai peningkatan

tekanan darah, nadi dan

RR

Mampu melakukan

aktivitas sehari hari

NIC :

1. Observasi adanya pembatasan klien

dalam melakukan aktivitas

2. Kaji adanya faktor yang menyebabkan

kelelahan

3. Monitor nutrisi dan sumber energi

yang adekuat

4. Monitor pasien akan adanya kelelahan

fisik dan emosi secara berlebihan

5. Monitor respon kardivaskuler terhadap

aktivitas (takikardi, disritmia, sesak

nafas, diaporesis, pucat, perubahan

hemodinamik)

(ADLs) secara mandiri

Keseimbangan aktivitas

dan istirahat

6. Monitor pola tidur dan lamanya

tidur/istirahat pasien

7. Kolaborasikan dengan Tenaga

Rehabilitasi Medik dalam

merencanakan progran terapi yang

tepat.

8. Bantu klien untuk mengidentifikasi

aktivitas yang mampu dilakukan

9. Bantu untuk memilih aktivitas

konsisten yang sesuai dengan

kemampuan fisik, psikologi dan sosial

10. Bantu untuk mengidentifikasi

dan mendapatkan sumber yang

diperlukan untuk aktivitas yang

diinginkan

11. Bantu untuk mendpatkan alat

bantuan aktivitas seperti kursi roda,

krek

12. Bantu untuk

mengidentifikasi aktivitas yang disukai

13. Bantu klien untuk membuat

jadwal latihan diwaktu luang

14. Bantu pasien/keluarga untuk

mengidentifikasi kekurangan dalam

beraktivitas

15. Sediakan penguatan positif

bagi yang aktif beraktivitas

16. Bantu pasien untuk

mengembangkan motivasi diri dan

penguatan

17. Monitor respon fisik, emosi,

sosial dan spiritual

3. Kurangnya pengetahuan b.d

kurangnya informasi tentang

proses penyakit dan

perawatan diri

NOC:

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 3 hari,

pasien menunjukkan

pengetahuan tentang proses

penyakit dengan kriteria

hasil:

Pasien dan keluarga

menyatakan pemahaman

NIC :

1. Kaji tingkat pengetahuan pasien dan

keluarga

2. Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan

bagaimana hal ini berhubungan dengan

anatomi dan fisiologi, dengan cara

yang tepat.

3. Gambarkan tanda dan gejala yang

biasa muncul pada penyakit, dengan

tentang penyakit, kondisi,

prognosis dan program

pengobatan

Pasien dan keluarga

mampu melaksanakan

prosedur yang dijelaskan

secara benar

Pasien dan keluarga

mampu menjelaskan

kembali apa yang

dijelaskan perawat/tim

kesehatan lainnya

cara yang tepat

4. Gambarkan proses penyakit, dengan

cara yang tepat

5. Identifikasi kemungkinan penyebab,

dengan cara yang tepat

6. Sediakan informasi pada pasien

tentang kondisi, dengan cara yang

tepat

7. Sediakan bagi keluarga informasi

tentang kemajuan pasien dengan cara

yang tepat

8. Diskusikan pilihan terapi atau

penanganan

9. Dukung pasien untuk mengeksplorasi

atau mendapatkan second opinion

dengan cara yang tepat atau

diindikasikan

10. Eksplorasi kemungkinan sumber

atau dukungan, dengan cara yang

tepat

I. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No

diagnosa

Tanggal/

jam

Implementasi Respon paraf

1 11Februari

2013

1. Mengucapkan salam

2. Memperkenalkan diri

3. Melakukan pengkajian

4. Mengevaluasi adanya nyeri

dada

5. Mencatat adanya tanda dan

gejala penurunan cardiac

putput

6. Memonitor adanya dyspneu,

fatigue, tekipneu dan ortopneu

7. Menganjurkan untuk

menurunkan stress

8. Memonitor TD, nadi, suhu, dan

RR

9. Memonitor sianosis perifer

10. Menjelaskan pada pasien tujuan

dari pemberian oksigen

1. Klien tampak kooperatif.

2. Klien memperkenalkan diri

kembali.

3. Klien menjawab.

4. Klien mengatakn tidak.

5. Klien sesak, lelah

6. Klien mengeluh sesak nafas

7. Klien mngerti

8. HR : 88x/menit

RR : 24x/menit

TD : 150/90 mmHg

Suhu : 36,7°C

9. Tidak ada kebiruan

10.Klien dan keluarga mengerti

11.Warfarin 0 - 0 – 2mg

12.Klien lebih nyaman

11. Mengelola pemberian

antikoagulan untuk mencegah

trombus perifer

12. Meminimalkan stress

lingkungan

2 12 februari

2013

1. Mengucap salam

2. Mengkaji adanya faktor yang

menyebabkan kelelahan

3. Memonitor nutrisi dan sumber

energi yang adekuat

4. Memonitor pasien akan adanya

kelelahan fisik dan emosi

secara berlebihan

5. Memonitor respon kardivaskuler

terhadap aktivitas (takikardi,

disritmia, sesak nafas,

diaporesis, pucat, perubahan

hemodinamik)

6. Memonitor pola tidur dan

lamanya tidur/istirahat pasien

7. Bantu klien untuk

1. Klien membalasa salam

2. Sulit bernafas

3. Makanan yang disediakan

selalu habis

4. Klien mengaku stress berlebih

5. Tanda-tanda vital klien

membaik

6. Klien sudah tidak terbangun

malam lagi karena sesak

7. Klien kooperatif

8. Klien memilih

9.

mengidentifikasi aktivitas yang

mampu dilakukan

8. Bantu untuk memilih aktivitas

konsisten yang sesuai dengan

kemampuan fisik, psikologi dan

sosial

3. 13 Februari

2013

1. Mengucap salam

2. Mengkaji tingkat pengetahuan

pasien dan keluarga

3. Menjelaskan patofisiologi dari

penyakit dan bagaimana hal ini

berhubungan dengan anatomi

dan fisiologi, dengan cara yang

tepat.

4. Menggambarkan tanda dan

gejala yang biasa muncul pada

penyakit, dengan cara yang

tepat

5. Menyediakan bagi keluarga

informasi tentang kemajuan

pasien dengan cara yang tepat

1. Klien membalasa salam

2. Klien dan keluarga belum

mengetahui tentang hipertensi

3. Klien dan keluarga mengerti

4. Klien dan keluarga memahami

5. Keluarga mengerti

6. Klien mengikuti

7. Klien mengerti dan akan

mengikuti saran

8. Klien akan melakukannya

9. Klien mengerti

10.Klien berencanan untuk

olahraga jalan di setiap pagi.

6. Menganjurkan klien untuk diet

rendah garam

7. Menganjurkan klien untuk

banyak mengkonsumsi sayuran

dan buah-buahan

8. Menganjurkan klien untuk

menghindari makanan

berpengawet

9. Menganjurkan klien untuk

mengecek tekanan darah

seminggu sekali.

10.Menganjurkan klien untuk

berolah raga ketika sudah puilih

di rumah

J. CATATAN PERKEMBANGAN

No

diagnos

a

Tanggal/jam SOAP Paraf

1 13/02/2013 S : klien mengatakan sesak sudah tidak terasa, namun

batuk masih ada

O : TD 140/80

RR 20 x/m

HR 70 x/m

A : masalah teratasi sebagian

P : lanjutkan intevensi

2 13/02/2013 S : Klien mengatakan masih terasa lemas

O : klien terbaring

A : masalah belum teratasi

P : lanjutkan intervensi

3 13/02/2013 S : klien dan keluarga sudah sedikit mengerti tentang

penyakit dan perawatan

O : keluarga dan klien mengikuti intruksi setiap tindakan

A : masalah teratasi sebagian

P : lanjutkan intervensi