HERPES ZOSTER

I. Pendahuluan

Varicella (chickenpox) merupakan infeksi primer virus kelompok DNA yaitu

virus Varicella zoster, bersifat akut dan generalisata, umumnya terjadi pada anak-

anak dan terkadang pada dewasa. Penularan terjadi melalui kontak atau inhalasi

(droplet). Kelainan dapat terjadi pada kulit dan atau membran mukosa. Kelainan kulit

ini bersifat polimorfi, dengan penyebaran lesi terutama pada tubuh dan menyebar

pada wajah, mukosa oral, kulit kepala, ekstremitas bagian proksimal (sentrifugal).

Herpes Zoster merupakan infeksi kulit yang terlokalisir dengan karakteristik

nyeri radikular unilateral dan erupsi vesikuler yang umumnya terbatas pada

dermatom yang dipersarafi satu ganglion sensoris spinal atau kranial. Herpes Zoster

merupakan suatu proses reaktivasi virus Varicella Zoster yang sebelumnya berada

dalam fase laten di ganglion sensoris. Pasien dengan Herpes Zoster sebelumnya

sudah pernah terinfeksi oleh virus Varicella zoster. Tempat predileksi dari kelainan

kulit pada herpes zoster terutama di dermatomal C2 – L2.

Gambar 1. Distribusi Dermatom pada Tubuh

II. Etiologi

Varicella Zoster (chickenpox) dan Herpes Zoster disebabkan oleh virus

Varicella Zoster atau Human Herpes Virus-3 (HHV-3). Virus ini termasuk dalam

famili Herpesvirus, yang merupakan kelompok dari virus DNA untai ganda yang

berukuran medium ( diameter 100-200 nm). Pada apus Tzanck didapatkan sel Datia

dengan 2-15 nuklei.

III. Patogenesis

Setelah infeksi varisela primer, virus akan bertahan pada ganglia radiks

dorsalis. Faktor yang dapat menyebabkan timbulnya herpes zoster yaitu adanya

penurunan kekebalan tubuh; iradiasi tulang belakang; tumor di medulla spinalis,

ganglion dorsalis atau struktur yang berdekatan; trauma lokal; sinusitis frontalis.

Virus varicella yang dorman menjadi aktif. Virus bermultiplikasi dan menyebar

sepanjang ganglion sehingga menyebabkan nekrosis ganglion dan inflamasi, yang

ditandai dengan rasa nyeri yang hebat. yang dan timbul vesikel-vesikel meradang

unilateral di sepanjang satu dermatom. Kulit di sekitarnya mengalami edema dan

perdarahan. Keadaan ini biasanya didahului atau disertai rasa nyeri yang hebat dan

rasa terbakar. Meskipun setiap saraf dapat terkena, tapi saraf torakal, lumbal, atau

cranial paling sering terserang. Herpes zoster dapat berlangsung kurang lebih selama

tiga minggu. Nyeri yang timbul sesudah serangan herpes disebut neuralgia

pascaherpetika dan biasanya berlangsung selama beberapa bulan., bahkan kadang-

kadang sampai beberapa tahun.

Varisela dapat diidentifikasikan dari kumpulan vesikel-vesikel yang

berkembang menjadi papul dan kemudian menjadi koreng (scab/crust). Masa

inkubasi berlangsung 14-21 hari. Terdapat gejala prodromal berupa demam yang

tidak terlalu tinggi, malaise, dan nyeri kepala, disusul timbulnya erupsi kulit berupa

papul eritematosa yang dalam waktu beberapa jam berubah menjadi vesikel dengan

bentuk khas berupa tetesan embun (tear drops). Sementara proses ini berlangsung,

timbul vesikel baru sehingga timbul gambaran polimorfi. Mula-mula timbul di badan,

menyebar secara sentrifugal ke wajah dan ekstremitas, serta dapat menyerang selaput

lendir mata (konjungtiva), mulut, dan saluran nafas atas. Pada infeksi sekunder

kelenjar getah bening regional membesar. Penyakit ini biasanya disertai rasa gatal.

IV. Gejala dan Tanda

a. Gejala Prodromal

Keluhan biasanya diawali dengan gejala prodromal yang dapat berlangsung

selama 1-4 hari berupa nyeri pada daerah dermatom yang akan timbul lesi.

Nyeri bersifat segmental dan dapat berlangsung terus-menerus atau sebagai

serangan yang hilang timbul. Keluhan bervariasi dari rasa gatal, kesemutan,

panas, pedih, nyeri tekan, hiperestesi sampai rasa ditusuk-tusuk.

Gejala konstitusi juga merupakan gejala prodromal berupa malaise, sefalgia,

rangsang meningeal dan nausea, yang biasanya akan menghilang setelah

erupsi kulit timbul. Kadang-kadang terjadi limfadenopati regional.

b. Erupsi kulit

Erupsi kulit hampir selalu unilateral dan biasanya terbatas pada daerah yang

dipersarafi oleh satu ganglion sensorik. Erupsi dapat terjadi di seluruh bagian

tubuh, yang tersering di daerah ganglion torakalis.

Lesi dimulai dengan makula eritroskuamosa, kemudian terbentuk papul-papul

dan dalam waktu 12-24 jam lesi berkembang menjadi vesikel. Pada hari

ketiga berubah menjadi pustul yang akan mengering menjadi krusta dalam 7-

10 hari. Krusta dapat bertahan sampai 2-3 minggu kemudian mengelupas.

Pada saat ini biasanya nyeri segmental juga menghilang.

Lesi baru dapat terus muncul sampai hari keempat dan kadang-kadang sampai

hari ketujuh.

Erupsi kulit yang berat dapat meninggalkan makula hiperpigmentasi dan

jaringan parut (pitted scar)

c. Variasi Klinis

Pada beberapa kasus nyeri segmental tidak diikuti erupsi kulit, kemudian ini

disebut zoster sine herpete

Herpes zoster abortif , bila perjalanan penyakit berlangsung singkat dan

kelainan kulit hanya berupa vesikel dan eritema.

Herpes zoster oftalmikus : HZ yang menyerang cabang pertama nervus

trigeminus. Erupsi kulit sebatas mata sampai verteks, tetapi tidak melalui garis

tengah dahi. Bila mengenai anak cabang nasosiliaris (adanya vesikel pada

puncak hidung yang dikenal sebagai tanda Hutchinson), maka akan timbul

kelainan mata.

Sindrom Ramsay-Hunt : HZ di liang telinga luar atau membrana timpani,

disertai paresis, gangguan lakrimasi, gangguan pengecap 2/3 bagian depan

lidah, tinnitus, vertigo dan tuli. Kelainan tersebut sebagai akibat virus

menyerang nervus fasialis dan nervus auditorius.

Herpes zoster aberans : HZ disertai vesikel < 10 buah yang melalui garis

tengah.

Herpes Zoster pada immunokompremais : perjalanan penyakit dan manifestasi

klinisnya berubah, seringkali tidak spesifik, menyebar ke alat-alat dalam

terutama ke paru, hati dan otak. Gejala prodromal lebih hebat. Erupsi kulit

dapat berlangsung lebih dari 4 minggu, lebih berat (bula hemoragik), lebih

luas (aberans/multidermatom/diseminata), lebih nyeri dan komplikasi lebih

sering terjadi.

V. Pemeriksaan penunjang:

1. Tzank smear

Tujuan : melihat multinucleated giant cell untuk virus dan vesikobulosa

Cara pemeriksaan :

a. Bahan pemeriksaan diambil dari dasar vesikel dengan cara dikerok

b. Oleskan pada kaca objek lalu fiksasi

c. Warnai dengan giemsa

d. Lihat dengan mikroskop

Hasil pemeriksaan :

Herpes zoster sel datia dengan inti akantolisis

Vesikubulosa sel Tzank

2. Kultur virus dari apusan dasar vesikel, spesimen biopsi, skraping kornea.

3. Histopatologis

Histopatologi lesi kulit herpes zoster dan varisela sama sel

epidermis ( pada lapisan germinal dan bagian dalam stratum spinosum)

menunjukkan balooning degeneration dengan hilangnya intercellular bridges

(akantholisis) yang nantinya akan dipisahkan oleh edema interselular.

Histopatologi HZ disertai inflamasi akut pada ganglion dan saraf tepi :

Ganglion infiltrasi limfosit intens, nekrosis sel dan fiber, proliferasi sel

endotel, focal hemmorhage, inflamasi ganglion shaeath

Saraf tepi infiltrasi limfosit difus, focal hemmorhage, dengan degenerasi

akson dan demyelinasi fiber sensoris

4. Pemerikasaan antigen dan antibodi

Diagnosis Banding :

1. Fase prodromal/nyeri terlokalisir dapat menyerupai migrain, penyakit

kardiak atau pleura, akut abdomen, atau penyakit vertebra

2. Fase erupsi dermatomal :

a. Herpes simpleks herpetiformis

b. Dermatitis kontak alergi

c. Pemfigoid bulosa

Komplikasi :

1. Infeksi sekunder

2. Paresis

3. Meningoensefalitis

4. Keratitis

5. Sindrom Ramsay Hunt

6. Post herpetic neuralgia

Pengobatan :

1. Umum

a. Menjelaskan kepada penderita tentang penyakit dan pengobatannya

b. Menganjurkan penderita untuk menjaga bruntus-bruntus berisi air

cairan jernih tidak pecah

c. Menerangkan kepada penderita mengenai komplikasi penyakit yang

dapat terjadi dan penanganan yang dapat dilakukan

d. Menjauhi anak-anak kecil dan dewasa yang belum pernah mendapat

cacar air maupun orang-orang yang lagi sakit berat.

2. Khusus

Topikal : kompres, lotion, bedak salisil 2%

Sistemik :

a. - Asiklovir peroral 5 x 800mg (selama 7-10 hari) (dewasa)

4-5 x 200mg (anak-anak)

Untuk penderita immunocompromised : 5 mg/kg IV setiap 8

jam selama 5-7 hari

-Valasiklovir peroral 3 x 1000 mg/hari, selama 7 hari

- Famsiklovir peroral 3 x 500 mg selama 7 hari

b. Kortikosteroid untuk penderita yang beresiko terjadinya

post herpetic neuralgia (usia > 50-60 tahun)

Dosis awal setara dengan prednison 60 mg/hari kemudian

diturunkan selama 3-4 minggu.

c. Postherpetic neuralgia: analgetik, amiriptilin, perfenazin

Asiklovir

Mekanisme kerja : menghambat DNA polimerase virus dengan berkompetisi terhadap

deoxiguanosin-trifosfat.Indikasi : HSV tipe 1 dan 2, danVZV

Amiriptilin

Merupakan golongan antidepersan trisiklik.Bekerja dengan menghambat ambilan

neuotransmiter di otak.Tersedia dalam bentuk tablet 10 dan 25 mg, dan dalam bentuk

larutan suntik 100 mg/hari.Dosis permulaan 75 mg sehari. Dosis ini ditingkatkan

sampai timbul efek terapetik, biasanya antara 150 mg-300 mg sehari.

Perfenazin

Merupakan obat antipsikosis, derivat fenotiazin.Berguna untuk mengatasi labilitas

emosional pada penderita psikosis, agresivitas, dan hiperaktivitas.

Prognosis

Umumnya baik. Pada pasien imunokompeten, rash biasanya hilang

dalam 2- 3 minggu.

Pada pasien imunokompromise, penyebaran viseral dapat terjadi,

mencakup SSP, paru-paru, jantung, dan saluran gastrointestinal.

Resiko PHN adalahsekitar 40% pada pasien yang berumur > 60 tahun.

Paralisis motorik terjadi pada 5% pasien, terutama jika virus mengenai

saraf kranialis.