PENDAHULUAN

Virus hepatitis akut adalah infeksi sistemik yang dominan menyerang hati. Hampir semua hepatitis virus akt disebabkan salah satu dari 5 jenis virus yaitu virus hepatitis A,virus hepatitis B, virus hepatitis C, virus hepatitis D, dan virus hepatitis E. smua jenis hepatitis virus yang menyerangmanusia merupakan virus RNA kecuali virus hepatitis B yang merupakan virus DNA. Walaupun virus-virus tersebut berbeda dalam sifat molekuler tapi, semua jenis virus tersebut memperlihatkan kesamaan dalam perjalanan penyakitnya.(3)Hepatitis A merupakan salah satu penyakit yang bersifat sel-limited, dan jarang menimbulkan hepatitis fulminant dan kematian.Penyakit ini ditransmisikan secara fekal-oral sehingga sanitasi dan lingkungan yang kurang hygienis akan meningkatkan resiko hepatitis A. (4)Insidensi hepatitis A terbanyak ditemukan dinegara berkembang seperti Asia, Afrika, Mediterania, dan Amerika Selatan dimana anak yang berusia sampai 5 tahun mengalami infeksi virus hepatitis A (HAV) dalam bentuk subklinis sehingga lebih dari 75 % memiliki anti HAV (+).(1) Adanya perbaikan sanitasi lingkungan akan mengubah epidemiologi hepatitis A sehingga kasus infeksi bergesar dari usia muda pada usia yang lebih tua, diikuti konsekuensi timbulnya gejala klinis. Infeksi pada anak menunjukkan gejala yang lebih ringan atau subklinis, sedangkan infeksi pada dewasa memberikan gejala yang lebih berat.(1)Pada anak yang terinfeksi HAV, hanya 30% yang menunjukkan gejala klinis (simtomatis), sedangkan 70% adalah subklinis (asimtomatis). Bentuk klasik yang meliputi 80% penderita simtomatis biasanya akut dan sembuh dalam waktu 8 minggu, tetapi dapat terjadi bentuk yakni protacted, relapsing, fulminant, cholestatic, autoimmune trigger dan manefestasi ekstrahepatik seperti gagal ginjal, efusi pleural dan perikardial, gangguan neurologis, vaskulitis, artritis. (1)

I. DEFINISI Hepatitisvirus A merupakan penyakit self-limiting dan memberikan kekebalan seumur hidup.Virus ini dapat menyebabkan infeksi hepar tersering dan peyebarannya melalui fekal oral atau kontak langsung.Hepatitis virus A sering juga disebut:Infectious hepatitis, Epidemic hepatitis, Epidemic jaundice, Catarrhal jaundice.(1)(2)(4)

II. ETIOLOGI Virus hepatitis A berasal famili Picornavirus dan merupakan virus RNA single strand. Virus ini berdiameter 23-32 nm dan virionnya tidak memiliki enveloped. Hepatitis virus bersifat thermostabil, tahan asam, dan tahan terhadap lisis karena virus ini tidak mempunyai kapsul lipid. Sifat yang terakhir inilah yang menyebabkan virus ini efisien melakukan transmisi fekaloral dari satu orang ke orang lain melalui makanan atau minuman yang terkontaminasi (2)

Gambar 1. Gambaran mikroskopik Virus Hepatitis A

III. EPIDEMIOLOGIInsidensi tertinggi hepatitis A terdapat di negara berkembang dengan sanitasi yang buruk seperti Afrika, Asia dan Amerika Selatan.Infeksi yang terjadi pada anak-anak biasanya bersifat asimtomatik atau infeksi ringan. Insidensi penyakit ini berkisar 150 per 100.000 orang per tahun.(4)Di Indonesia prevalensi di Jakarta, Bandung dan Makassar berkisar antara 35-45% pada usia 5 tahun, dan mencapai lebih dari 90% pada usia 30 tahun. Pada tahun 2008 terjadi outbreak yang terjadi disekitar kampus Universitas Gajah Mada yang menyerang lebih dari 500 penderita, yang diduga berasal dari pedagang kaki lima yang berada disekitar kampus. (1)

Gambar 2. Distribusi Hepatitis A di dunia(4)

IV. PATOGENESISHepatitis A virus (HAV) masuk ke dalam hati dari saluran pencernaan melalui aliran darah, menuju hepatosit dan melakukan replikasi di hepatosit yang melibatkan RNA- dependent polymerase. Proses replikasi ini tidak terjadi di organ lain. Pada beberapa penelitian HAV diikat oleh Imunoglobulin A(IgA) spesifik pada mukosa saluran pencernaan yang bertindak sebagai mediator antara HAV dengan hepatosit melalui reseptor glikoprotein pada hepatosit. Selain IgA, fibronectin dan alfa-2-makroglobulin juga dapat mengikat HAV. Dari hepar HAV dieliminasi melalui sinusoid, kanalikuli, masuk ke dalam usus sebelum timbulnya gejala klinis dan laboratorium.Mekanisme kerusakan sel hati oleh HAV sepenuhnya belum dimengerti namun diduga akibat imunohepatogenik. Tubuh mengeliminasi HAV dengan melibatkan proses netralisasi oleh IgM dan IgG, hambatan replikasi oleh interferon dan apoptosis oleh sel T sitotoksik. (1)

V. MANIFESTASI KLINIS Pada bayi dan balita biasanya besifat ringan, jarang dikenali dan jarang terjadi ikterik.Hepatitis A dibedakan menjadi 4 stadium yaitu ;1. Masa inkubasi berlangsung 18-50 hari2. Masa prodromal : terjadi 4 hari sampai 1 minggu atau lebih. Gejalanya adalah fatigue, malaise, nafsu makan berkurang, mual,muntah, rasa tidak nyaman didaerah kanan atas, demam ( biasanya< 390C), merasa dingin, sakit kepala, gejala seperti flu. Tanda yang ditemukan hepatomegali ringan dengan nyeri tekan. 3. Fase ikterik, dimulai dengan urin yang berwarna kuning tua, seperti teh, diikuti feses yang berwarna seperti dempul, kemudian warna kulit dan sclera perlahan-lahan menjadi kuning. Gejala anoreksia, lesu, mual dan muntah bertambah berat. Fase ini muncul 10 hari setelah gejala awal timbul.4. Fase penyembuhan, ikterik menghilang dan warna feses kembali normal dalam 4 minggu setelah onset. (1)Gejala klinis terjadi tidak lebih 1 bulan, sebagian besar pasien sembuh total, tetapi relaps dapat terjadi dalam beberapa bulan. Tidak dikenal adanya petanda viremia persisten maupun penyakit kronis.Terdapat 5 macam gejala klinisdiantaranya(1) ; 1. Hepatitis A klasik Penyakit timbul secara mendadak didahului gejala prodromal sekitar 1 minggu sebelum jaundice. Sekitar 80 % dari penderita yang simtomatis mengalami gejala ini. IgG anti-HAV pada bentuk ini mempunyai aktivitas yang tinggi dan dapat memisahkan IgA-HAV, sehingga dapat dieleminasi oleh sistem imun, untuk mencegah tejadinya relaps. 2. Hepatitis A relapsTerjadi pada 4-20% penderita simtomatis.Timbul 6-10 minggu setelah sebelumnya dinyatakan sembuh secara klinis.Kebanyakan terjadi pada umur 20-40 tahun. Gejala klinis dan laboratorium dari serangan pertama bisa sudah hilang atau masih ada sebagian sebelum timbulnya relaps. Gejala relaps lebih ringan dari bentuk pertama 3. Hepatitis A kolestatik Terjadi pada 10% penderita simtomatis. Ditandai dengan pemanjangan gejala hepatitis dalam beberapa bulan disertai panas, gatal-gatal dan jaundice. Pada saat ini kadar AST (aspartate aminotransferase), ALT (alanine aminotrasferase, dan ALP (alkaline phosphatase) secara perlahan turun kearah normal tetapi kadar bilirubin serum tetap tinggi. 4. Hepatitis A ProtractedPada bentuk ini terjadi 8,5 %, clearance dari virus terjadi perlahan sehingga pulihnya fungsi hati memerlukan waktu yang lebih lama, dapat mencapai 120 hari. Pada biopsi hepar biasanya ditemukan inflamasi portal5. Hepatitis A fulminantTerjadi pada 0,35% kasus. Bentuk ini paling berat dan dapat menyebabkan kematian.Ditandai dengan memberatnya ikterus, ensefalopati,dan pemanjangan waktu protrombin.Biasanya terjadi minggu pertama saat timbulnya gejala.Penderita berusia tua yang menderita penyakit hati kronis (HBV dan HCV) berisiko tinggi untuk terjadi bentuk yang fulminant ini.(1)VI. PENEGAKKAN DIAGNOSISPenegakkan diagnosis hepatitis A dapat dilakukan dengan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang.Pada anamnesis dapat ditanyakan gejala prodromal misalnya demam,malaise, mual,muntah.Pada pemeriksaan fisik dapat ditemukkan nyeri tekan pada hepar dan hepatomegaly.Diagnosis pastihepatitis A ditegakkan dengan tes darah.Tes darah ini mencari dua jenis antiboditerhadap virus, yang disebut sebagai IgM dan IgG. Pertama, dicari antibodi IgM yangdibuatoleh sistem kekebalan tubuh 1- 2minggu setelah terinfeksi, dan biasanyahilang dalam enam bulan.Tes juga mencari antibodi IgG, yang menggantikan antibodi IgM. Antibody IgG muncul 5-6 minggu setelah terinfeksi, bertahan sampai beberapa dekade, memberi proteksi terhadap HAV seumur hidup.(1)(2)

Gambar 3. Kurva tipe serologis hepatitis A Bila tes darah menunjukkan negatif untuk antibodi IgM dan IgG, pasien kemungkinan tidakpernah terinfeksi HAV, dan sebaiknya mempertimbangkan untuk divaksinasi terhadap HAV. Bila tes menunjukkan positif untuk antibodi IgM dan negatif untuk IgG, pasien kemungkinan tertular HAV dalam enam bulan terakhir ini, dan sistem kekebalan sedangmengeluarkan virus atauinfeksi menjadi semakin parah. Bila tes menunjukkan negatif untuk antibodi IgM dan positif untuk antibodi IgG, pasien mungkin terinfeksi HAV pada suatu waktu sebelumnya, atau pasien sudah divaksinasikan terhadap HAV. Pasien kemungkinan kebal terhadap virus hepatitis A.

VII. PENATALAKSANAAN Tidak ada pengobatan anti virus spesifik untuk HAV.Infeksi akut dapat dicegah dengan pemberian immunoglobulin dalam 2 minggu setelah infeksi atau menggunakan vaksin. Penderita hepatitis A akut dirawat secara rawat jalan, tetapi 13% penderita memerlukan rawat inap, dengan indikasi muntah hebat, dehidrasi dengan kesulitan masukkan peroral, kadar ALT-AST > 10 kali nilai normal, koagulopati dan ensefalopati. (1)Pengobatan meliputi istirahat dan pencegahan terhadap bahan hepatotoksik, misalnya asetaminofen.Pada penderita tipe kolestatik dapat diberikan kortokosteroid dalam jangka pendek. Pada tipe fulminant perlu perawatan intensif dengan evaluasi waktu protombin secara periodik. (1)Terapi sebaiknya bersifat suportif dan meningkatkan asupan nutrisi misalnya dengan mengkonsumsi 1 g/kg protein, dan 30-35 cal/kg). Telur,susu dan mentega dapat memenuhi asupan kalori, tidak dianjurkan untuk mengkonsumsi lemak berlebihan. Konsumsi alkohol sebaiknya dihindari karena bersifat hepatotoksik.(4)

VIII. PENCEGAHAN Pencegahan yang dapat dilakukan dapat meliputi ; nasehat kepada pasien yaitu Perbaikan hygiene makanan dan minuman Perbaikan sanitasi lingkungan dan pribadi serta isolasi pasien (sampai dengan 2 minggu sesudah timbul gejala). Pencegahan khusus dengan cara imunisasi. Terdapat 2 bentuk imunisasi yang dapat diberikan yaitu imunisasi pasif dengan immunoglobulin (Ig) dan imunisasi aktif dengan inactived vaccines (Havrix, Vaqta dan Avaxim)

Imunisasi Pasif Indikasi pemberian imunisasi pasif1. Semua orang yang kontak serumah dengan penderita 2. Pengawai dan pengunjung tempat penitipan anak yang didapatkan seorang keluarganya menderita hepatitis A 3. Semua pengawai jasa boga dimana salah satu pengawai diketahui menderita hepatitis A4. Individu dari negara dengan endemitas rendah yang melakukan perjalanan ke negara endemitas sedang sampai tinggi dalam waktu 4 minggu. Ig juga diberikan pada usia dibawah 2 tahun yang ikut berpergian sebab vaksin tidak dianjurkan untuk anak dibawah 2 tahun. Dosis yang dapat diberikan adalah 0,02 ml/kgBB untuk perlindungan selama 3 bulan, 0,06 ml/kg untuk perlindungan selama 5 bulan yang diberikan intramuskular dan tidak boleh diberikan dalam waktu 2 minggu setelah pemberian live attenuated vaccines (MMR dan varisella) sebab Ig akan menurunkan imunogenitas vaksin.

Imunisasi aktif Vaksin hepatitis A diberikan pada daerah yang terpajan. Disamping vaksin Hep A monovalent yang telah kita kenal, saat ini telah beredar vaksin kombinasi HepB/HepA. Vaksin ini diberikan pada anak usia lebih dari 2 tahun. Dosis pediatrik 720 ELISA unit diberikan 2 kali dengan interval 6-12 bulan secara intamuskular di musculus deltoideus. Sedangkan kombinasi Hepatitis B dan A (berisi HepB 10gr dan HepA 720 ELISA unit) dalam kemasan Profilled syringe 0,5 ml secara inramuskular.(1)Indikasi pemberian imunisasi aktif1. Individu yang akan bekerja ke negara lain dengan prevalensi HAV sedang sampai berat2. Anak-anak 2 tahun ke atas pada daerah endemis tinggi atau periode outbreak3. Homoseksual 4. Pengguna obat terlarang injeksi maupun non-injeksi karena banyak golongan yang mengidap hepatitis C kronis 5. Peneliti HAV6. Penderita dengan penyakit hati kronis, penderita sebelum dan sesudah transplantasi hati, karena kemungkinan mengalami hepatitis fulminant meningkat. 7. Penderita gangguan pembekuan darah (defisiensi factor VIII dan IX)(1)

IX. PROGNOSIS Parameter klinis untuk prognosis yang kurang baik adalah : (1) Pemanjangan waktu protrombin lebih dari 30 detik, (2) umur penderita kurang dari 10 tahun atau lebih dari 40 tahun, dan (3) kadar bilirubin serum lebih 17 mg/dl atau waktu sejak dari ikterus menjadi ensefalopati lebih dai 7 hari. (1)

DAFTAR PUSTAKA1. IDAI. Buku AjarGastroenterohepatologi. Jakarta ; Penerbit Buku IDAI. 2008. Pp 287-2932. Committee on Infectious Disease Pediatrics. 2007.Hepatitis A Vaccine Recommendations.Pediatrics,Official Journal of the AmericanAcademy of Pediatrics.Availabelhttp://pediatrics.aappublications.org/cgi/reprint/120/1/189.Accessed on November, 1, 20103. Sanityoso A.,Buku Ajar Penyakit Dalam Jilid 1. Dalam Aru Sudoyo W. Jakarta ; Pusat Penerbit Ilmu Penyakit Dalam FKUI. 2006. Pp 427-4324. WHO.2000.Hepatitis A. Departemen of Communicable Disease Survailance and Response. Acsessed from :. 28 January 2014.pp 20-30.

1