LAPORAN JAGA

IDENTIFIKASI

No. Reg/RM : RI14033478/899403

Nama : Tn. RO

Umur : 19 thn

Pekerjaan : Pelajar

Alamat : Jl.Kirab Remaja, Talang Jawa No 42, Lahat

Tanggal masuk : 2 Juli 2013(16.56) Yasmin A 1.1

KELUHAN UTAMA

Bengkak pada pergelangan kaki kiri sejak 1 bulan SMRS

RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

1 bulan SMRS

Os mengeluh bengkak di pergelangan kaki kiri (+), nyeri (+), kemerahan (-), demam (-), benturan sebelumnya (-), warna kebiruan (+), BAB dan BAK biasa, os masih bisa berjalan dan melakukan aktifitas sehari-hari, perdarahan lambat berhenti kalau timbul luka (-).Os belum berobat.

RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

2 minggu SMRS

Os kembali mengeluh bengkak pergelangan kaki kiri bertambah (+), nyeri (+), demam (-), memar-memar kebiruan dikulit (+), BAB dan BAK biasa, nafsu makan biasa, os masih bisa melakukan aktifitas sehari-hari

Os kemudian berobat ke SpPD, KHOM dan disarankan rawat inap di RSMH, Selama dirawat os diberi suntikan ko-ate selama 6 hari berturut-turut → os kemudian pulang dengan perbaikan, nyeri dan bengkak os berkurang (tapi os tetap sukar untuk berjalan)

RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

3 hari SMRS

Os rencana mau suntik koate yang kedua, bengkak pergelangan kaki kiri (+),nyeri (+), demam (-), memar-memar kebiruan dikulit (+), BAB dan BAK biasa, nafsu makan biasa, os masih bisa melakukan aktifitas sehari-hari. Os lalu berobat ke RSMH.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU DAN KEBIASAAN

Riwayat perdarahan sukar berhenti disangkal

Riwayat kebiruan atau bercak kehitaman di bawah kulit (-)

Riwayat kencing manis disangkal

Riwayat sakit jantung disangkal

Riwayat sakit hipertensi disangkal

RIWAYAT PENYAKIT DALAM KELUARGA

Riwayat keluarga menderita sakit yang sama disangkal

PEMERIKSAAN FISIK

Tampak sakit sedang

Sensorium : kompos mentis

TD : 120/80 mmHg

Nadi : 93 x/m, reguler, isi dan tekanan cukup

RR : 20 x/m

Temp : 36.5 ºC

TB : 150 cm

BB : 80 kg

VAS : 4

PS : 80 %

LPB : 1,75

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Spesifik

Kepala: konjungtiva palpebra pucat (-), sklera ikterik (-), perdarahan gusi (-), mimisan (-)

Leher : JVP (5-2) cmH2O, pembesaran KGB leher (-)

PEMERIKSAAN FISIK

THORAX

Cor

I : Iktus kordis tidak terlihat

P : Iktus kordis tidak teraba

P : Batas atas jantung ICS II, batas kanan jantung LS dextra, batas kiri jantung LMC sinistra ICS V

A : HR 93 x/menit, reguler, murmur (-) gallop (-)

PEMERIKSAAN FISIK

Pulmo

I : Statis dinamis simetris paru kanan dan kiri

P : Stemfremitus paru kanan = paru kiri

P : sonor di seluruh lapangan paru

A : Vesikuler (+) normal, ronkhi (-), wheezing (-)

PEMERIKSAAN FISIK

Abdomen

I : datar,

P : lemas, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (-)

P : timpani

A : bising usus (+) normal

PEMERIKSAAN FISIK

Ekstremitas

Edema pretibial (-)

Palmar pucat (-), ptekiae (-), ekimosis (-), purpura (-)

Regio ankle sinistra :

1. Inspeksi : bengkak (+), hematoma (+)

2. Palpasi : nyeri (+), hangat (+)

3. ROM : aktif ekstensi, fleksi luas

EKGTanggal 2-7-2015

SR, axis normal, HR 93 x/mnt, gel P normal, PR interval 0.12 sec, QRS kompleks 0,06 detik, R/S di V1 <1, SV1 + RV5V6 < 35, ST T change (-)

Kesan : Normal EKG

LABORATORIUM

Hb : 8,7 g/dL

Leukosit : 10.100 /mm3 BSS : 145 mg/dl

APTT : 48,4 (33) LED : 65 mg/dl

Hematokrit : 26% LDH : 506 mg/dl

Trombosit : 290.000/mm3 Ca : 13.7 mEq/l

DC : 0/1/73/17/9

Asam urat : 7,50 mg/dl SGPT: 48 U/L

Ca : 8,9 mEq/l SGOT: 24 U/L

Ureum : 28 mg/dl

Kreatinin : 0,62 mg/dl

DAFTAR MASALAH

Hemofilia A

Hematoma regio ankle sinistra

Anemia

Hipokalsemia

PENGKAJIAN MASALAH

• Dari anannesis didapat R/Hematoma regio ankle sinistra, riwayat bengkak pada ankle sinistra (+),nyeri (+), kebiruan (+), R/ Hemofilia A (+)Dari PF didapatkan : Ext : regio ankle sinistra : Hematoma (+), ROM baik, hangat (+), dari lab didapatkan : APTT : 48,8

PENGKAJIAN MASALAH

• Dari anannesis didapat R/Hematoma regio ankle sinistra, riwayat bengkak pada ankle Hematoma (+), ROM baik, hangat

PENGKAJIAN MASALAH

• Dari anamnesis didapat Pusing (-), lemas (-), pandangan berkunang-kunang (-), Dari PF didapatkan : conjungtiva palpebra pucat (-), palmar pucat (-), dari lab didapatkan : Hb : 8,7 mg/dl

PENGKAJIAN MASALAH

• Dari anamnesis didapat ,Dari PF didapatkan : dari lab didapatkan : Ca : 8,9 mg/dl

DIAGNOSIS SEMENTARA

Hemofili A dengan Hematoma regio ankle sinistra+ +Anemia Perdarahan+Hipokalsemia

DIAGNOSIS BANDING

Hemofili A dengan Hematoma regio ankle sinistra+Anemia penyakit kronis +Hipokalsemia

PENATALAKSANAAN

Non-farmakologis

• Istirahat

• Diet NB TKTP

• Edukasi

PENATALAKSANAAN

Farmakologis

• Injeksi faktor VIII 2000 iu iv

• Asam tranexamat 3x500 mg tab

• Natrium diclofenac 2x50 mg tab

RENCANA PEMERIKSAAN

Cek labor MCV, MCH, MCHC, retikulosit, gambaran darah tepi

Cek darah samar

Follow up 3 Juli :

S : Keluhan nyeri ankle kaki kiri (+)

O : T: 120/70 N : 84x S:36,5 P : 20x

A : Hemofili A dengan Hematoma regio ankle sinistra+ +Anemia Perdarahan+Hipokalsemia

P : PENATALAKSANAAN

Non-farmakologis

• Istirahat

• Diet NB TKTP

• Edukasi

PENATALAKSANAAN

Farmakologis

• Injeksi faktor VIII 2000 iu iv

• Asam tranexamat 3x500 mg tab

• Natrium diclofenac 2x50 mg tab