Hasil Fungsional Iskemik dan Hemorrhagic StrokePasien Rawat Inap Setelah RehabilitasiPerbandingan cocokStefano Paolucci, MD, Gabriella Antonucci, PhD, Maria Grazia Grasso, MD, PhD;Maura Bragoni, MD, PhD, Paola Coiro, MD, Domenico De Angelis, MD;Francesca Romana Fusco, MD, Daniela Morelli, MD, Vincenzo Venturiero, MD, PhD;Elio Troisi, MD, Luca Pratesi, MD

Latar Belakang dan Tujuan-Tujuan dari penelitian ini adalah untuk menilai pengaruh spesifik etiologi stroke pada hasil rehabilitasi. Metode-Penelitian ini merupakan studi kasus-kontrol dari 270 pasien rawat inap dengan gejala sisa stroke pertama yang dibagi subgroup homogen dan sesuai tingkat keparahan stroke, cacat basal, usia (dalam waktu 1 tahun), jenis kelamin, dan interval onset masuk (dalam 3 hari) yang hanya berbeda pada asal stroke, infark dibandingkan perdarahan. Kami membandingkan lama rawatan grup, efisiensi dan efektivitas pengobatan, dan persentase tinggi dan rendah responden pasien. Odds Rasio dari lepas pengobatan dan tinggi rendahnya respon pengobatan juga diukur. Hasil-Dibandingkan dengan pasien iskemik, pasien hemoragik memiliki Skala Neurologis Kanada lebih tinggi secara signifikan dan skor Rivermead Indeks Mobilitas yang lebih tinggi saat keluar, efektivitas dan efisiensi yang lebih tinggi pada Skala Neurologis Kanada, Indeks Barthel, dan Rivermead Indeks Mobilitas, dan persentase yang lebih tinggi dari responden pada Indeks Barthel. Pasien Hemoragik menunjukkan probabilitas respon pengobatan yang tinggi pada Indeks Barthel yaitu 2,5 kali lebih besar daripada pasien iskemik (odds rasio, 2,48; 95% confidence interval, 1,19-5,20, akurasi prediksi, 87,06%). Kesimpulan-Hasil penelitian ini memberikan bukti lebih lanjut pada prognosis fungsional yang lebih baik pada penderita stroke dengan stroke hemoragik. (Stroke. 2003;. 34:2861-2865) Kata Kunci: measures, outcome, rehabilitation, stroke

Stroke dapat secara luas diklasifikasikan sebagai hemoragik atau nonhemorrhagic. Perdarahan intraserebral (ICH), diklasifikasikan baik sebagai primer atau sekunder, terjadi pada 10% sampai 15% dari semua stroke dan dikaitkan dengan risiko lebih tinggi kematian dibandingkan dengan infark serebral (CI). ICH Primer, mulai dari 78% sampai 88% dari semua perdarahan, berasal dari pecahnya spontan kapal kecil yang rusak akibat kronis hipertensi atau amiloid angiopathy. ICH sekunder terjadi pada sebagian kecil pasien dalam hubungan dengan kelainan pembuluh darah, tumor, atau gangguan koagulasi. Sekitar satu setengah dari semua pasien dengan ICH primer meninggal dalam bulan pertama setelah kejadian akut.Mengenai pemulihan, umumnya percaya bahwa hemoragik penderita stroke memiliki neurologis dan fungsional yang lebih baik prognosis dari penderita stroke nonhemorrhagic, tapi ini data yang tersedia tidak definitif menjawab semua pertanyaan. Dalam studi kasus-kontrol, pasien stroke hemoragik menunjukkan keuntungan fungsional agak lebih cepat dari iskemik pasien, namun data mereka dalam perselisihan dengan orang-orang dari sebelum study. Dalam hasil studi lain, prognostik lainnya faktor-faktor seperti tingkat keparahan stroke, usia, dan onset-masuk interval (OAI) menunjukkan untuk menjadi faktor prognostik yang relevan dalam fungsional outcome. Namun, model multivariat, digunakan dalam kebanyakan studi hasil, cenderung spesifik, tetapi kurang sensitif dan tidak memungkinkan evaluasi yang cermat terhadap peran spesifik masing-masing faktor dalam menentukan hasil fungsional.Oleh karena itu, untuk mendapatkan karakterisasi yang jelas tentang peran faktor prognostik potensial pada hasil fungsional, seharusnya diperlukan untuk melakukan studi kasus-kontrol, dengan kelompok-kelompok cocok dengan sejumlah besar variabel, untuk menghindari, meminimalkan, atau kontrol untuk peran beberapa faktor risiko yang diakui.Keparahan stroke dianggap prognosis yang paling kuat Faktor karena kecacatan merupakan konsekuensi dari keparahan neurologis impairment. Demikian pula, hubungan positif yang kuat antara ketidakmampuan awal dan kemudian adalah terkenal. Shah et al melaporkan bahwa awal kecacatan adalah prediktor kuat dari debit Barthel Indeks (BI) mencetak gol, dan Oczkowski dan Barreca menemukan bahwamasuk skor mengukur kemandirian fungsional mutlak prediktor terbaik dari kecacatan hasil dan tempat pembuangan.Hubungan positif yang kuat antara bertambahnya usia dan cacat baik established. Baru-baru ini, itu dinilai bahwa pasien >85 tahun memiliki risiko rendah respon dalam aktivitas sehari-hari (ADL) itu 10 kali lebih besar daripada pasien muda. Demikian pula, OAI yang pendek telah diakui sebagai menguntungkan yang relevan faktor prognostik, dan telah dilaporkan bahwa rehabilitasi pengobatan dimulai dalam waktu 20 hari dikaitkan dengan probabilitas 6-kali-besar respon yang tinggi dibandingkan dengantreatmentyang tertunda.Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengklarifikasi apakah hasil rehabilitasi berbeda antara iskemik dan pasien hemoragik cocok untuk beberapa faktor lain dan hanya berbeda dalam asal stroke. Keparahan stroke, cacat basal,usia, jenis kelamin, dan OAI dikendalikan dalam penelitian ini untuk mengesampingkan pengaruh faktor-faktor prognostik yang relevan.

MetodePemilihan subjekPasien direkrut dari penderita stroke yang bertahan hidup dirawat inap Unit rehabilitasi kami (50 tempat tidur) untuk rehabilitasi dari gejala sisa stroke pertama mereka. Bangsal tempat rehabilitasi kami adalah sebagian besar, berdiri sendiri, universitas yang berafiliasi dengan lembaga rehabilitasi. Hal ini tidak terkait dengan rumah sakit umum akut. Penerimaan adalah mungkin bagi semua yang baru terkena stroke yang selamat dengan cacat fungsional atau kemunduran kognitif (Klasifikasi International dari Penyakit, revisi kesembilan, kode diagnosis 431 sampai 438) tanpa kondisi medis yang parah yang kontraindikasi terapi fisik. Permintaan khusus untuk masuk harus dibuat oleh rumah sakit umum perawatan akut. Secara khusus, ambang batas kriteria untuk masuk rumah sakit termasuk kemungkinan yang berpartisipasi aktif dalam rehabilitasi dan mentoleransi pengobatan intens sehari-hari. Dokter berhati-hati dalam mengevaluasi kondisi medis dari semua pasien sebelum mereka dirawat. Staf rehabilitasi meliputi dokter (psikiater, ahli saraf, ahli jantung, ahli penyakit saluran kencing, dan ahli tht), neuropsikolog, perawat, ahli fisioterapi, okupasi dan terapis bicara, manajer perawatan pelayanan sosial, ahli gizi, dan staf pendukung. Stroke didefinisikan sebagai tiba-tiba, nonconvulsive, Defisit neurologi fokal yang bertahan selama > 24 hours.22Pada penerimaan, pasien diserahkan ke klinik, neurologis, pemeriksaan neuropsikologi, dan pemeriksaan fungsional. Semua pasien juga diserahkan kepada pemeriksaan neuroradiological. CT scan dilakukan pada semua pasien karena dianggap paling sensitif dan tes khusus untuk mengevaluasi ICH.2 Dalam beberapa kasus, MRI juga dilakukan.Pasien dengan adanya lesi otak pada CT scan atau MRI dikeluarkan untuk menghindari mendaftarkan pasien dengan serangan iskemik transien. ICH didefinisikan sebagai homogen,-didefinisikan dengan baik hyperattenuation pada CT scan. Di antara pasien ICH, kami terdaftar hanya pasien dengan gejala sisa perdarahan primer. Pasien dengan gejala sisa sekunder perdarahan (defisit neurologis setelah dekompresi bedah perdarahan atau trauma, perdarahan tumor, atau operasi yang berhubungan) dikeluarkan.Juga dikecualikan adalah pasien dengan perdarahan subarachnoid, pasien dengan stroke sebelumnya (termasuk pasien dengan klinis penuh remisi), dan mereka dengan lainnya patologi menonaktifkan kronis (yaitu, penyakit Parkinson yang berat, polineuropati, jantung parah, hati, atau gagal ginjal, dan kanker). Pasien dipulangkan setelah stabilisasi status fungsional, diungkapkan oleh 2 berturut-turut evaluasi BI dilakukan setiap 2 minggu.

Klasifikasi NeuroradiologicalDari temuan CT dan / atau MRI, stroke pasien diklasifikasikan sebagai ICH atau CI. CT scan dan MRI dibacakan secara independen dan oleh 2 neuroradiologists rumah sakit, terlepas dari apakah pasien itu termasuk dalam sampel ini. Hasilnya dibandingkan. Dalam kasus perselisihan pendapat, interpretasi akhir dicapai oleh konsensus.CI diklasifikasikan, menurut Bamford dan rekan kerja, 23 sebagai infark total sirkulasi anterior, infark parsial sirkulasi anterior, infark sirkulasi posterior, dan infark lakunar. ICH dibagi menjadi perdarahan dalam dan lobar .2 Perdarahan dalam termasuk perdarahan putaminal dan thalamic; pendarahan lobar termasuk frontal, parietal, temporal dan perdarahanparietooccipital.

Neurologis, neuropsikologis, dan Penilaian FungsionalUntuk mengukur tingkat keparahan stroke, kami menggunakan Skala Neurologis Kanada (SSP), direvisi dan divalidasi versi dengan cutoff skor 11,5 untuk pasien biasa.24 Data Fungsional termasuk lama tinggal (LOS) rehabilitasi, tingkat otonomi dalam ADL (dievaluasi oleh BI), 25 Status mobilitas (Dievaluasi oleh Rivermead Mobility Index [RMI]), 26 efektivitas, efisiensi, dan rendah dan tinggi persentase responden terhadap pengobatan. BI banyak mengunakan skala ADL, dengan skor berkisar dari 0 sampai 100. Skor tertinggi menyiratkan kemandirian fungsional penuh, belum tentu status normal. Yang RMI adalah pendek, skala sederhana divalidasi oleh Rasch analysis27 yang menilai 15 pergerakan harian umum. Skala tersebut memberikan skor mulai dari 0 (benar-benar mampu) sampai 15. SSP, BI, dan RMI yang diadministrasikan saat masuk dan dikeluarkan.Efisiensi adalah jumlah peningkatan dalam skor rating setiap skala dibagi dengan durasi lama tinggal rehabilitasi; itu merupakan kenaikan Rata-rata per hari diperoleh terapi.8 Efektivitas adalah proporsi dari perbaikan potensi dicapai selama rehabilitasi, dihitung dengan rumus berikut: (skor keluar - skor awal) / (Skor maksimal - Skor awal) x 100,8 Oleh karena itu, jika seorang pasien mencapai skor tertinggi setelah rehabilitasi, efektivitas 100%. Efektivitas dan efisiensi telah digunakan dalam beberapa studi terbaru pada rehabilitasi stroke.11, 28,29Seperti dilaporkan sebelumnya, 11 pasien yang pengobatannya efektivitas pada ADL dan mobilitas lebih rendah atau lebih tinggi dari rata-rata SD yang dianggap responden rendah atau tinggi. Model ini sesuai dipelajari untuk konsep bahwa, dalam distribusi normal, rata-rata SD umumnya mencakup dua pertiga dari semua pengamatan. Dalam sampel akhir, distribusi efektifitas ADL (diukur dengan BI) adalah normal; nilai rasio condong untuk nilai standar error adalah 0,61 (0.093/0.152).Semua pasien dievaluasi oleh neuropsikolog untuk mendeteksi gangguan kognitif. Secara khusus, kerusakan otak kiri pasien diuji mengenai kehadiran afasia, sedangkan baterai khusus untuk mendeteksi mengabaikan spasial sepihak diberikan kepada semua kerusakan otak kanan pasien.30

MatchingDari hasil skrining neuroradiological pada saat masuk, pasien stroke dibagi menjadi 2 kelompok, iskemik dan hemoragik, sesuai dengan keparahan stroke basal (sama dengan skor SSP), kecacatan basal (sama dengan skor BI), usia (dalam waktu 1 tahun), jenis kelamin, dan OAI (Dalam waktu 3 hari). Pencocokan dilakukan oleh dokter bangsal terlepas dari apakah pasien dilibatkan dalam sampel saat ini. Para dokter bangsal tidak menyadari dari kedua rancangan penelitian dan hasil pasien.

PengobatanRehabilitasi FisikRencana rehabilitasi, pada dasarnya berdasarkan keterampilan praktis ADL, dirancang oleh physiatrist yang sama untuk semua pasien. Fisioterapi individu dilakukan selama 60 menit dua kali sehari (hanya sekali pada hari Sabtu) selama 6 hari seminggu. Pengobatan rehabilitasi dimulai dalam waktu 24 jam penerimaan. Setiap pasang pasien dirawat oleh terapis yang sama. Jika perlu, pasien memiliki akses ke pelatihan harian untuk mengabaikan spasial unilateral atau terapi wicara atau pelatihan individu untuk menelan, usus, dan disfungsi kandung kemih.

TABEL 1. Karakteristik dasar dari 2 Subkelompok Setelah dicocokkan menurut Umur dan OAIICH CI P

N135135NA

Age, y66.2210.5766.2410.47NS

OAI, d35.9017.8435.9717.67NS

Male sex, %53.353.3NA

CNS score at admission (meanSD)5.602.075.602.07NA

BI score at admission (meanSD)25.4820.07 25.4820.07 NA

RMI score at admission (meanSD)1.642.091.832.14NS

Brocas aphasia, %11.111,9NS

Wernickes aphasia, %6.73.7NS

Global aphasia, %12.617.8NS

Unilateral spatial neglect, %23.724.4NS

Urinary incontinence, %37.036.3NS

Hypertension, %60.044.4NS

Heart disease, %12.628.1NS

Diabetes, %8.919.3NS

Post-stroke seizures, %11.111.9NS

PSD, %40.035.6NS

PSD indicates poststroke depression.

Fisioterapi dan pengobatan bahasa berlanjut selama tinggal di rumah sakit. Pelatihan untuk pengabaian sepihak berlangsung 8 minggu berturut-turut.

Data dan Analisis StatistikPertama, kami membandingkan demografi, data klinis, neuroradiological, dan fungsional dari 2 sub kelompok usia yang cocok menggunakan analisis parametrik atau nonparametrik. Kemudian, kami melakukan 4 regresi logistik untuk mengukur kemungkinan respon terapi yang buruk atau baik, risiko keluar, dan pulang paksa. Kami menganggap "tidak ada pasien pulang" yang dirawat di perawatan institusional setelah keluar atau bangsal rehabilitasi lainnya. Jika tidak pernyataan, variabel diberi kode 1 atau 0, tergantung pada ada atau tidak adanya kejadian tersebut. Variabel independen adalah sebagai berikut: keparahan stroke (1= skor CNS